domingo, 23 de septiembre de 2007

¿Financiar medicamentos o el aislamiento térmico de las viviendas?

Cuando se debate la financiación de nuevos medicamentos o vacunas y surge la controversia, siempre se aduce la necesidad de cubrir muchas necesidades con un presupuesto limitado. El Informe Abril Martorell describía en los años 80 la necesidad de modificar la aportación de los pacientes pensionistas al coste sanitario, compensando con un aumento del poder adquisitivo para mejorar sus condiciones de vida. Nada se ha hecho y las medicinas, las que sean y al precio que sea son gratuitas para los pensionistas. Sin embargo, necesidades básicas como la calefacción en invierno, una casa digna, una alimentación variada no está garantizada ni por el monto de la pensión media en España ni por otra medida social como sería la subvención de parte del consumo eléctrico. Mejorar las condiciones de vida ayuda a mejorar la salud, algo que podemos comprobar empíricamente con este trabajo publicado en el British Medical Journal del que hace una recensión el magnífico FOROAPS argentino: El aislamiento térmico de las viviendas reduce los síntomas respiratorios y sus consecuencias. La inversión en aislamiento térmico de pacientes de Nueva Zelanda disminuía sus problemas de salud y mejoraba su bienestar, ahorrando en otros costes como la calefacción. El aumento de la temperatura interior de la casa y la reducción de la humedad eran altamente beneficiosas.

viernes, 21 de septiembre de 2007

Iniciando la insulina en la Diabetes tipo 2. El estudio 4-T

El NEJM publica hoy on line y de acceso gratuito los resultados a 1 año del estudio Treating to Target in Type 2 Diabetes (4-T). En este estudio se valoran diferentes abordajes de iniciación de la insulina en pacientes con diabetes tipo 2 que no alcanzan los objetivos de HbA1c de 7% o menos y que están usando las dosis máximas de dos antiadiabéticos orales (metformina y sulfonilureas). La oferta actual de insulinas es muy amplia y la acción de las diferentes monofásicas la podemos ver en el gráfico adyacente procedente del NEJM. La estretegia del estudio era comparar la iniciación de la insulina de tres formas y siempre con las insulinas proporcionadas por el patrocinador (Novo Nordisk): insulina aspartato bifásica dos veces al día, insulina aspartato (acción rápida) tres veces al día o insulina basal detemir una vez al día o dos si era necesario. Los resultados al año no son muy alentadores e inferiores a los realizados con otras insulinas. Solo una minoría de pacientes alcanzaron el objetivo de reducir su HbA1c menos de 7: El 17% de los pacientes incluidos en la insulina aspartato bifásica, el 24% en el grupo de insulina aspartato monofásica o rápida y el 8% en el grupo basal con insulina detemir. El editorial que lo acompaña ilustra los detalles de estos resultados y hace unas recomendaciones juiciosas y acertadas: Por ahora, las recomendaciones para el inicio de la terapia insulínica en la diabetes tipo 2 no necesitan ser cambiadas. Para los pacientes con hemoglobina glicada mayor del 7% con las dosis máximas de 2 antidiabéticos orales, la mejor opción es continuar con metformina y añadir insulina basal, las sulfonilureas no son sinérgicas con la insulina y deben ser interrumpidas.
Nota: Como sabéis se intenta retirar la insulina NPH y el fabricante recomienda sustituir por la insulina detemir. ¿Está justificado con los resultados de este estudio, además del precio? Ver http://vicentebaos.blogspot.com/2007/06/los-cambios-en-las-insulinas.html

jueves, 20 de septiembre de 2007

Perlas sobre la vacuna VPH (Con comentarios)

DIARIO MÉDICO

"El Ejecutivo pretende que se desarrollen campañas de educación sanitaria para evitar que la vacunación cree una excesiva percepción de seguridad en los adolescentes que fomente un aumento de prácticas sexuales de riesgo".

Hay que trabajar para desarrollar una "moderada" sensación de seguridad

Sergio Montero, director general de Sanofi Pasteur MSD, ha expresado su satisfacción por la decisión del Consejo de Ministros. "Compartimos el compromiso del Ministerio de Sanidad con la salud de la mujer y esperamos la mejor de las decisiones para facilitar el acceso a la vacuna al mayor número de mujeres españolas posible".

¿En cúantos euros calculamos la satisfacción de lo que se va a llevar este señor al calcular los beneficios de la empresa?

Al margen del calendario, varias autonomías, entre ellas Navarra, se han adelantado ya a lo que pueda pasar en el Interterritorial, anunciando que aplicarán la vacuna aunque no reciba financiación estatal. País Vasco, Madrid y La Rioja incluso han aprobado ya el presupuesto necesario para hacerlo. La última ha sido Canarias, cuya consejera de Sanidad, Mercedes Roldós, acaba de anunciar que ya tiene lista una reserva de 3,5 millones de euros para administrar la vacuna aunque no se incluya en el calendario oficial.

El populismo combinado con las campañas mediáticas que crean necesidades a la población sin realizar análisis rigurosos está creando esta extraña alianza entre consejeros/consejeras e industria farmacéutica. ¿O no tan extraña?

martes, 18 de septiembre de 2007

La FDA crea una nueva publicación: Drug Safety Newsletter

Existen numerosas publicaciones que transmiten informaciones sobre la seguridad de los medicamentos. La FDA producía numerosas notas que a partir de ahora van a agrupar en una nueva publicación. Con su formato en PDF accedemos a revisiones de seguridad de diversos medicamentos y a la agrupación de las notas emitidas en los últimos meses. Para cualquier persona interesada en las novedades sobre los medicamentos será una interesante fuente de información.
Drug Safety Newsletter
Si queréis suscribiros, éste es el enlace https://list.nih.gov/archives/fda-dsn.html,

lunes, 17 de septiembre de 2007

Cerveza y Salud ¿Incentivar el consumo moderado?

Tras el fracaso de la Ley que regulaba el consumo de alcohol entre menores y que la Industria del Alcohol consiguió parar en el Ministerio de Sanidad, a pesar del apoyo de los colectivos médicos, tendremos próximamente una campaña (Un dedo de espuma, dos dedos de frente)para fomentar el consumo responsable de la cerveza patrocinado por la Asociación de Cerveceros de España y el apoyo de distintas instituciones, incluido el Ministerio de Agricultura.
Evidentemente, el límite del famoso consumo moderado de la cerveza justifica la promoción de una bebida alcohólica alabando sus grandes propiedades.

!! Moderación, en tu nombre cuántas cosas se dicen ¡¡

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sábado, 15 de septiembre de 2007

Estreno de la versión en inglés de El Supositorio

Aún sabiendo que cometeré errores en la versión inglesa de este Blog, me he lanzado a traducir o adaptar los comentarios que realizo. No existe tanta producción de blogs médicos que intentan dar información de calidad tanto en español como en inglés, y por ello, los que dedicamos parte de nuestro tiempo libre a esta labor debemos hacer un esfuerzo para aumentar nuestra presencia en los foros de Internet en el idioma mayoritario de comunicación general para todos, y especialmente en el área médica.

Por ello os presento:

The-Suppository

El tratamiento de la Epicondilitis lateral

Frecuentemente atendemos en nuestras consultas pacientes con Epicondilitis: trabajadores manuales, amas de casa. El abordaje terapéutico habitual suele dar resultados pobres, dado que la mayoría no modifican sus actividades habituales que causan el problema, salvo que éste sea incapcitantes.

La excelente revista American Family Physician nos ofrece una revisión del tema y aporta un interesante algoritmo terapéutico.

jueves, 13 de septiembre de 2007

¡ Qué cosas investigan !

La cafeína protege del melanoma si se acompaña de ejercicio.

30/07/2007. DIARIO MÉDICO

Pese a que las recomendaciones dietéticas para llevar una vida sana siempre pasan por una reducción o eliminación de la cafeína, junto al ejercicio moderado, parece que podrían existir excepciones a la regla. Un estudio del Centro Nacional del Cáncer, en Estados Unidos, ha demostrado que dosis diarias moderadas de cafeína, si son acompañadas de ejercicio, protegerían frente al melanoma.
"La combinación de la cafeína y el ejercicio es útil frente al efecto agresivo de la radiación ultravioleta procedente del sol, responsable de la degeneración maligna de las células dérmicas", explica Allan Conney, director del laboratorio Rutgers Cullman de la Universidad de Nueva Jersey, y coordinador del proyecto. En concreto, ambos factores interactuarían para destruir las células precancerígenas cuyo ADN haya sido dañado previamente por la radiación solar.
El trabajo, que publica hoy la revista Proceedings of the National Academy of Sciences, ha sido realizado en ratones con escaso vello, que por lo tanto resultaban más vulnerables a la radiación solar........


¿A quién interesa esto? ¿Cúal va a ser la consecuencia para la prevención en pacientes reales?

SOLUCIÓN: Tomár más café y salir a correr por la noche para que no te den las radiaciones ultravioletas.

miércoles, 12 de septiembre de 2007

Borrador de la guía NICE sobre el Síndrome del Intestino Irritable

El magnífico y, a veces atacado, National Institute for Clinical Excellence (NICE) ha publicado el borrador de su guía para el Síndrome del Intestino Irritable (IBS en inglés). Es de agradecer este tipo de documentos en las patología frecuentes y donde la actitud terapéutica es variopinta y poc estructurada. Este es un documento donde se aborda qué tipo de pruebas realizar y como ordenar los tratamientos a los pacientes.
El resumen terapéutico es el siguiente:

NICE has issued draft guidelines on irritable bowel syndrome (IBS) for consultation from 16th August to 11th October 2007.

Some of the preliminary recommendations with regards to treatment by primary care clinicians are as follows:

• Do not discourage people with IBS from trying specific probiotic products; if people with IBS choose to do this, it should be for at least 4 weeks, and they should monitor their effect.

• Discourage the use of aloe vera in the treatment of IBS.

• Consider prescribing antispasmodic agents, to be taken as required, alongside dietary and lifestyle advice.

• Laxatives should be considered for the treatment of constipation in people with IBS, but they should be actively discouraged from taking lactulose.

• Loperamide should be considered as first-line treatment for diarrhoea in people with IBS.

• Advise people with IBS how to adjust laxative or anti-motility agent doses according to clinical response; the dose should be titrated according to the stool consistency with the aim of achieving a soft well formed stool.

• Consider the benefit of prescribing tricyclics as second-line treatment for people with IBS; treatment should be initiated at a low starting dose (5–10 mg equivalent of amytriptyline), once at night, and should be reviewed regularly. The dose can subsequently be increased, but does not usually need to exceed 30 mg.

• Consider prescribing SSRIs only when tricyclics have been shown to be ineffective.• Consider reported side effects when prescribing tricyclics or SSRIs and follow up patient after 4 weeks and then at 6–12 monthly intervals thereafter.

• Consider referring for behavioural therapies people with IBS who do not respond to first line therapies after 12 months and who develop a continuing symptom profile (refractory IBS).

• Do not encourage the use of acupuncture or reflexology in the treatment of IBS

domingo, 9 de septiembre de 2007

¿Qué es esto del síndrome postvacacional?


Desde todos los medios de comunicación (prensa, radio y TV) nos bombardean cada día con la noticia del síndrome postvacacional y sus terribles consecuencias. Por supuesto, siempre sale algún experto, médico o psicólogo, a explicarnos las mejores estrategias para adaptarse a las terribles consecuencias de volver al trabajo, al colegio o a fregar la casa después de las vacaciones. Hasta mi estimada semFYC nos ilustra con un folleto los consejos que debemos dar.

Los médicos de familia aconsejan adoptar una "aptitud positiva" en la vuelta al trabajo y al colegio
El síndrome postvacacional se ha convertido en motivo frecuente de consulta médica

El retorno al trabajo puede conducir a un estado de irritabilidad caracterizado por la falta de adaptación a la actividad laboral tras finalizar las vacaciones estivales; puede producirse el llamado síndrome postvacacional. Para algunos puede parecer una simpleza, pero la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) ha decidido tomar cartas en el asunto tras comprobar el incremento de casos que se venía produciendo por estas fechas por parte de pacientes que se presentaban con una sintomatología muy similar: fatiga, dolores musculares, ansiedad, mareos, taquicardias, falta de apetito etc.
Con el fin reconducir estas molestias, los médicos de familia han iniciado una campaña en la que, entre otros consejos, recomienda tener una aptitud positiva para ir adaptándose poco a poco al cambio y evitar así la ansiedad que supone volver a la rutina. Los doctores son partidarios de establecer una transición entre el último día de las vacaciones y el primero de retorno al trabajo, al tiempo que quieren dejar claro que "no se trata de ninguna enfermedad y que las molestias deben asumirse, a poder ser, sin tomar ningún medicamento".
Los médicos de familia sí aconsejan, sin embargo, acudir a la consulta si los síntomas no remiten en dos semanas y también sugieren una planificación de las actividades y tratar de disponer de tiempos de ocio repartidos a lo largo de todo el año. Respecto a los niños, también señalan que pueden experimentar el síndrome postvacacional al concluir los días vacacionales y acercarse la vuelta del colegio. En este caso, el consejo médico a los padres es que empiecen el horario escolar cuatro o cinco días antes del curso.

Pero, yo me pregunto, ¿existe este dichoso síndrome? ¿quién se lo ha inventado?.

Si uno busca en Pubmed sin límite temporal la palabra post holiday syndrome, que es como los periódicos de habla inglesa lo titulan (sí, esta es una enfermedad global), en PUBMED no sale absolutamente ninguna publicación.

En fin, a todos nos fastidia volver al trabajo, pero hacerlo un síndrome ya es una exageración y a ese trapo populista y de medios de comunicación también caemos los "científicos"

martes, 4 de septiembre de 2007

Los riesgos de los parches de Fentanilo

El uso del fentanilo transdérmico ha sido muy importante en nuestro país. Sus riesgos han sido minimizados en aras de su "supuesta comodidad". Como bien sabemos, muchos médicos y Unidades del Dolor han recomendado este tratamiento como primera línea antes de usar otros opioides.
La FDA nos recuerda sus riesgos en este didáctico video.



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lunes, 3 de septiembre de 2007

La Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano. Una visión crítica

Un experimentado médico de familia/general, Juan Gervás ha escrito un texto crítico sobre la vacuna del virus VPH y la desinformación que circula sobre la controvertida introducción de esta vacuna en el calendario vacunal. Por su interés y para divulgar una visión alternativa al discurso general de la vacuna lo incluyo con su permiso en este Blog.

LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESPAÑA

Juan Gérvas
jgervasc@meditex.es
Médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid) España
Equipo CESCA, Madrid, España


La infección
El virus del papiloma humano se transmite por contacto (no por los fluidos sexuales), durante las relaciones sexuales. El uso del preservativo disminuye el contagio sexual, pero no lo elimina.
Algunos tipos de virus del papiloma humano tienen capacidad oncogénica, y provocan mitosis sin control, displasia, carcinoma in situ, y cáncer de cuello de útero. El virus es causa necesaria, pero no suficiente. La pobreza, el tabaquismo, y otros factores desconocidos son clave para el desarrollo de la enfermedad.
Las mujeres se contagian al comienzo de sus relaciones sexuales coitales, pero en la mayoría de los casos la infección se elimina por medios naturales, espontáneamente. Importa la infección que se mantiene por más de dos décadas.
La infección permanente es lenta, pues lleva hasta diez años para producir lesiones precancerosas, y otros diez años para producir carcinoma in situ.
Se dice que el 70% de las mujeres sexualmente activas habrá tenido infección por el virus del papiloma a lo largo de su vida, y que el 1% de ellas desarrollará cáncer in situ, pero esos cálculos llevarían a una incidencia masiva de carcinoma in situ, que no se ve ni siquiera en el país del mundo con más alta tasa de infección del mundo, Haití (no por casualidad también el más pobre del mundo).
España es de los países del mundo con menor prevalencia de la infección por el virus del papiloma, en torno al 3% en mujeres de más de 30 años. Superan en mucho esa tasa las prostitutas, las mujeres encarceladas, y las mujeres con SIDA.

La magnitud del problema
En España hay unos 2.000 casos de cáncer de cuello de útero al año, y unas 600 muertes por esta causa. Es decir, el 99,7% de las mujeres que mueren en España no muere por cáncer de cuello de útero.
En España la mortalidad anual es de unas 2 mujeres por cada cien mil. Hay gran variabilidad entre comunidades autónomas, con mayor incidencia en las regiones costeras e insulares turísticas, quizá por la mayor promiscuidad asociada al turismo.
La mortalidad por cáncer de cuello de útero ha disminuido en España, el 0,7% anual entre 1986 y 2000. Pero en las mujeres de 20 a 39 años ha aumentado.
La edad media del diagnóstico del cáncer de cuello de útero en España es de 48 años. La edad media de muerte, de 60 años. La sobrevivencia a los cinco años, del 69%.

La prevención secundaria
La citología de cuello de útero es el método más antiguo de cribado que existe, el primero que se implantó (en 1941). Es, también, el menos evaluado científicamente (faltan ensayos clínicos aleatorizados y enmascarados).
En España es muy popular la citología, y el 75% de las mujeres se hace una al menos cada tres años. Se aplica en exceso peligroso (por los falsos positivos, especialmente) a las mujeres que menos lo necesitan (sanas, jóvenes, cultas, ricas, urbanas).
Entre las 600 muertes anuales por cáncer de cuello de útero, no se había hecho citología al 80% de las mujeres.
La clasificación de las citologías lleva a gran confusión a las mujeres y a los médicos generales/de familia. La displasia leve (SIL de bajo grado actual, antiguamente conocido como CIN 1) es totalmente irrelevante, una variación de la normalidad, no patológica.
El SIL de alto grado agrupa los previos CIN 2 (displasia moderada) y CIN3 (displasia grave y carcinoma in situ).
El primero (CIN2), es una displasia moderada que hasta en el 40% cura espontáneamente.
Al diagnosticar HSIL (SIL de alto grado) se mezclan displasias de muy distinto pronóstico.
En una población de mujeres entre 30 y 65 años con tres citologías consecutivas normales la incidencia de cáncer de cuello de útero baja a cero. Se puede esperar tan sólo un caso de displasia. Por ello, las citologías en este grupo de mujeres tienen un valor predictivo positivo de menos del 1% (en el 99% son errores los resultados anormales).
Los nuevos métodos de determinación previa del ADN de virus del papiloma humano permitirían excluir de las citologías a todas las mujeres que den negativo y tengan más de 30 años.
Las propuestas de cambios en el programa de cribado de cáncer de cuello de útero en el siglo XXI siguen con las mismas carencias de base experimental que en el siglo XX (no hay ensayos clínicos al respecto, sólo “consensos” y “expertos”).

La vacuna
La vacuna contra el virus del papiloma humano, tiene actualmente dos presentaciones, tetravalente (contra el carcinoma y contra las verrugas genitales) y bivalente (contra el carcinoma). En ambos casos se vacuna contra dos (2) de los quince (15) virus de alto poder oncogénico. Son los tipos 16 y 18, que se asocian al 70% de los carcinomas.
Es una vacuna “profiláctica”, no terapéutica. Se vacuna contra la cápsula, no contra las proteínas oncogénicas. No se modifica la inmunidad celular (que permite eliminar las células infectadas), tan sólo se producen anticuerpos (que eliminan el virus).
Se recomienda en niñas de 9 a 12 años.
Se administra por inyección intramuscular (una forma extraña de presentar antígenos en una infección que se contagia por contacto).
Son tres dosis, con cierta flexibilidad en su calendario.
Se ha demostrado su posible administración simultánea con la vacuna contra el virus de la hepatitis B.
Lleva como adyuvante el hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo.
No lleva timerosal (ni mercurio, por tanto).
No se ha demostrado problema alguno en casos de sobredosis.
Es compatible con los anticonceptivos orales.
No se ha demostrado daño en caso de embarazo, ni de lactancia, pero no se recomienda su administración en estos casos (infrecuentes, además, en las edades recomendadas).
No sabemos la correlación entre las cifras de anticuerpos en sangre y la eficacia de la vacuna. Desconocemos, pues, el resultado del binomio seroconversión-protección.
Su eficacia está demostrada a/ con resultados intermedios, no finales (disminución de displasias, no de cánceres de cuello de útero ni de muertes por el mismo), b/ con resultados que no distinguen entre CIN2 y CIN3, c/ en grupos muy seleccionados en ensayos clínicos, y d/ con mujeres de 16 a 26 años.
No está demostrada su eficacia en el grupo de población que se propone vacunar, niñas de 9 a 12 años. En este caso sólo se ha demostrado su capacidad inmunogénica (producción de anticuerpos en sangre).
No está demostrada su eficacia en niños (varones).
Está demostrada su ineficacia en mujeres no vírgenes.
No hay datos de efectividad (en la práctica habitual, en población general).
La duración demostrada de su eficacia es de cinco años. En la ficha técnica, en el Ministerio de Sanidad, se reconocen cuatro años y medio.
En los cálculos matemáticos sobre efectividad y coste (hechos en Canadá, con el triple de prevalencia de infección que en España), a/ si la duración de la inmunidad es de menos de treinta años, sus posibilidades preventivas del cáncer de cuello de útero bajan del 61% al 6%, b/ el número necesario de niñas a vacunar para evitar un caso (no una muerte) de cáncer de cuello de útero pasa de 324 a 9.088, y c/ el coste pasa de unos 100.000 euros a unos 3.000.000 de euros por cáncer evitado (no por muerte evitada).
En EEUU, donde el cáncer de cuello de útero es muchísimo más frecuente que en España, se ha calculado que la vacuna podría añadir al conjunto de la población de mujeres vacunadas unos cuatro días de vida ajustados por calidad.
Cabe la posibilidad de que la inmunidad contra los virus 16 y 18 dé mayores oportunidades a otros tipos del virus, que aprovechen el “nicho vacante”. En ese sentido apunta algún dato de uno de los ensayos clínicos. Desconocemos el impacto de la vacuna en la historia natural de la infección.
Los efectos adversos en los ensayos clínicos fueron frecuentes y sin importancia (dolor en el punto de la inyección, por ejemplo). Pero sólo se ha empezado su aplicación generalizada, a toda la población. En EEUU, sobre 7 millones de dosis administradas en seis meses, a 30 de junio de 2007, se habían declarado 2.531 posibles efectos adversos (incluyendo siete muertas, y 13 casos de polineuritis de Guillain Barré; las primeras parecen no tener asociación con la vacuna, y sólo se han confirmado dos Guillain Barré probablemente inducidos por la vacuna). El 4% de los efectos adversos se dio en mujeres (¡y varones!) fuera de la población de vacunación recomendada; desde niñas de 3 meses de edad a ancianas de 77 años. Los efectos adversos fueron más graves cuando se asoció la vacuna contra el papiloma a la vacuna contra la meningitis.
La efectividad de la vacuna y las estrategias de su aplicación dependen de sus objetivos. No sabemos los objetivos del Ministerio de Sanidad en España (ni de las consejerías) al respecto. Se puede pretender: 1/ evitar la infección en las vacunadas, 2/ erradicar la infección en la población (exigiría vacunar a los varones), 3/ evitar las displasias, 4/ evitar el cáncer invasivo, y/o 5/ evitar la mortalidad por cáncer de cuello de útero.
En España y en los países desarrollados de la OCDE el gasto público en salud pública es apenas el 2% del total, incluyendo las vacunas. Si se introduce la nueva vacuna contra el virus del papiloma humano, a unos 300 euros las tres dosis, habrá que destinar la mitad de dicho 2% para su compra (sin contar los gastos de organización y tiempo de profesionales clínicos). Si los políticos deciden añadir ese gasto, no restarlo, en el futuro la salud pública verá muy mermada las posibilidades de mejora en su financiación (“¡ya ha aumentado su presupuesto en el 50%, ¿cómo se puede en pedir más?!”).

Algunas cuestiones generales
La vacuna contra el virus del papiloma humano es la primera que se refiere a una conducta personal sexual.
No sabemos en qué forma afectará a la percepción del riesgo en ambos sexos y en las distintas formas de sexualidad humana.
Asombra el entusiasmo y el apoyo a favor de la vacuna de organizaciones políticas conservadoras (el PP en España, y los grupos que le apoyan, siendo banderín la Comunidad de Madrid, cuyo entonces consejero de sanidad, Lamela, ya anunció en marzo de 2007 que se incluiría la vacuna en el calendario cuando se aprobase), ante una vacuna que tiene que ver con conductas sexuales que habitualmente rechazan o reprueban (ni las mujeres vírgenes ni las que tengan pareja monógama perfecta se infectarán nunca). La vacunación reconoce, de facto, que la promiscuidad sexual es la norma, no la excepción.
También sorprende el interés de grupos políticos no relacionados con la salud, que han promovido la comercialización y aplicación de la vacuna. Por ejemplo, la Comisión Mixta Congreso-Senado sobre Derechos de la Mujer e Igualdad de Oportunidades, que al inicio de 2007 instó por unanimidad al Gobierno a favor de la vacuna y de su comercialización.
En EEUU ha sido muy comentado el caso del gobernador del estado de Tejas, republicano, que ordenó la vacunación obligatoria. Se demostró posteriormente su conflicto de interés con la industria farmacéutica productora de la misma. Esa misma industria financia un grupo de legisladoras de todos los estados estadounidenses, Women in Government.
En España sobre estas cuestiones no sabemos nada.
Las vacunas son un tesoro sanitario, lo que más ha hecho por la salud de la población tras la educación general obligatoria y el suministro y depuración del agua potable. Las primeras tenían una eficacia y efectividad asombrosa. Por ejemplo, ante la difteria, que podía matar a uno de cada cinco pacientes en las epidemias. O ante el sarampión, con sus cientos de miles de casos anuales, y una muerte por cada 2.500 pacientes, y una encefalitis cada 1.000.
La vacuna contra el virus del papiloma humano es bien distinta. Su bajo impacto en salud puede contribuir al desprestigio de las vacunas en general.
Ya hay problemas reales con las vacunas como la de la gripe (Guillain Barré), la triple vírica (trombocitopenia), la anti-neumocócica (selección de nuevos serotipos agresivos) y la inyección de mercurio (por el uso de timerosal como conservante; hasta 37 microgramos con el calendario vacunal en conjunto).
Y hay problemas “imaginarios”, pero graves, como la asociación del autismo con la triple vírica, o la esclerosis múltiple con la de la hepatitis B, o la colitis ulcerosa con la vacuna contra el sarampión.
Conviene ser cautos y prudentes con las nuevas vacunas, para no perder “el tesoro” sanitario que representa el conjunto previo.
Por otra parte, sorprende que una vacuna del siglo XXI se aplique mediante inyección, cuando las inyecciones han prácticamente desaparecido en atención primaria. Necesitamos nuevas vías de administración.
Necesitamos calendarios vacunales más científicos, basados en la efectividad probada, y al menos “europeos” (una recomendación de la Unión Europea acerca de calendario, agrupación de vacunas y demás, basado en hechos, en conocimientos empíricos).
Necesitamos estudios de investigación de servicios para conocer el impacto de los calendarios vacunales en el trabajo y organización de la práctica clínica diaria. Sobre ello apenas sabemos nada.
Necesitamos un sistema de monitorización de la vacunación y de sus efectos adversos.
Es urgente mejorar la política global en torno a los problemas que conlleva la sexualidad (enfermedades asociadas, violencia, embarazos no deseados y abortos, por ejemplo).
Es muy imprudente hablar de “vacuna contra el cáncer”, o “contra el cáncer de útero”, o “contra el cáncer del cuello de útero”, como se ha hecho. Es falso. Es la vacuna contra el virus del papiloma humano (contra una proteína de su cápsula, para ser exactos).
Si el Ministerio de Sanidad, las asociaciones científicas médicas y algunos profesionales abren la puerta a las “vacunas contra el cáncer” están abriendo las puertas a esas vacunas de charlatanes que se venden y difunden por Internet y otros medios alternativos, para enfermos terminales. De paso se desprestigia el verdadero esfuerzo contra el cáncer a través de vacunas, como es el caso en el melanoma.
El mercado vacunal ha pasado en apenas unos años del abandono, por su escaso rendimiento comercial (hemos llegado al desabastecimiento, tanto en España como en otros países), a una actividad febril, especialmente en torno al cáncer y a las vacunas personalizadas. En los seis primeros meses del 2007 Merck, la compañía fabricante de la primera vacuna (tetravalente) autorizada y aplicada ha tenido beneficios en este campo de 2.000 millones de dólares, equivalente al total de 2006, y casi el doble que en todo 2005.
Resultan científicamente inentendibles las decisiones del Ministerio de Sanidad, y las prisas de las distintas consejerías autonómicas. También resultan sorprendentes las declaraciones y “consensos” de asociaciones científicas médicas. Algunas veces son increíbles por su sobre-simplificación y banalización (por ejemplo, es de risa que siempre hablen de la incidencia mundial, más de medio millón de casos anuales, y de la mortalidad mundial, más de un cuarto de millón de casos anuales, como si nos quisieran asusta con “El Coco”, pues se refieren a países pobres, donde reside la mayoría de la población mundial, que ni siquiera tienen para comer ni para las vacunas básicas, aunque allí tendría gran efectividad la vacuna contra el virus del papiloma).
Para terminar, conviene que los profesionales de atención primaria “protejamos” a las niñas y adolescentes, hasta ahora sanas y no necesitadas de más cuidados que el verlas crecer. La medicalización anexa a su vacunación “contra el cáncer” puede dar pie a la implantación de “unidades de menarquia”. Es un aviso para navegantes que ya di hace una década y que ahora sobrevuela como realidad cercana amenazante.

Conclusiones
No hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunación contra el virus del papiloma humano.
No hay razones científicas que avalen las prisas por vacunar.
No se han definido los objetivos de la vacunación.
Desconocemos mucho, y esencial, sobre la historia natural del cáncer de cuello de útero.
No sabemos el impacto sobre la percepción del riesgo de enfermedades de transmisión sexual.
Vamos de extrapolación en extrapolación (de grupos de edad en grupos de edad, de seroconversión a eficacia, de resultados intermedios a resultados finales, de duración probada del efecto a supuestos de por vida) y con ello se pierde en seguridad y en ciencia.
Conviene la prudencia.
Si las autoridades políticas introducen la vacunación, conviene que los profesionales y la población conozcan sus beneficios y riesgos. En último término, cabría plantear el consentimiento informado a las adolescentes.
Sin olvidar la necesidad de estudios que permitan valorar el impacto y la seguridad de tal decisión.

Conflicto de intereses y otras cuestiones
Ningún conflicto de interés, más allá del deseo de ofrecer lo mejor a mis pacientes de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid), España.
El tiempo para obtener la información y escribir el texto es tiempo no clínico, tiempo libre del firmante.
La institución pública en la que trabajo como médico rural es totalmente inocente del contenido del texto. De hecho, no tiene responsabilidad alguna respecto a lo que me dedique en mis horas libres.
He manejado la mejor información publicada y accesible del mundo, tanto en España como en EEUU, Canadá y otros países desarrollados. Pudiera haber algún error menor, pues soy médico general, no especialista en vacunas. Cualquier error estoy presto a corregirlo, pero puedo sostener y sostengo que no hay errores mayores.
En Buitrago del Lozoya (Madrid), España, a uno de septiembre de 2007.