martes, 31 de mayo de 2011

Se vive mejor sin humo

No suelo celebrar ni notificar el Dia de.., salvo que lo considere muy importante, y hoy, Día Mundial Sin Tabaco, sí me lo parece.
La Ley Antitabaco española ha recibido, y sigue recibiendo tantos ataques, que merece la pena decir de nuevo que el tabaco es uno de los principales causantes de enfermedad y muerte y que luchar contra la adicción al mismo, es un objetivo sanitario de primer orden. Los espacios públicos han sido, hasta hace muy poco, unos lugares infectos y apestosos provocado por el humo de los fumadores. La prohibición de fumar en ellos se ha seguido de una forma ejemplar por la población, fumadora o no, y esto es un signo de madurez social. La posible reducción de ingresos en la hostelería tiene más que ver con la crisis económica y de consumo que con la posibilidad de fumar o no en los locales. Aún así, todavía hay recalcitrantes que siguen arremetiendo contra la ley y solicitan su cambio. No hay vuelta atrás. Los espacios libres de humo son una conquista irreversible.
Que los fabricantes hagan lucha de precios para mantener el consumo es más un signo de debilidad que de fortaleza. Contra eso, cada fumador que deje de fumar habrá ganado: su salud y la de todos.

¿Qué es la Nodding Disease?

Asomarse a la Medicina Tropical es descubrir una medicina diferente. Preparando mi estancia de este verano en Uganda en un proyecto educativo, estudiando el Oxford  Handbook of Tropical Medicine, descubro que soy un médico occidental de los factores de riesgo cardiovasculares, del abordaje de la ansiedad-depresión de nuestra satisfecha sociedad, de dolores degenerativos e infecciones mayoritariamente banales. Por supuesto, también descubro tumores y neumonías, pero la mayor parte de nuestra actividad está basada en patología "occidental", alejada de las necesidades de salud de las poblaciones pobres de los países tropicales. Va a ser mi primera experiencia africana y por los comentarios de los que han estado en estos países, será intensa.
La Nodding Disease es una enfermedad sorprendente de la que todavía no está definida su etiología. Comenzó en los años 80 en el sur de Sudán y se ha extendido al norte de Uganda, lejos de la zona donde voy a trabajar: Fort Portal, cercana a la frontera de la República Democrática del Congo. Sin embargo, ha despertado mi curiosidad.
Niños con un desarrollo previo normal, entre los 5 y 15 años desarrollan un cuadro de epilepsia y retraso mental por las frecuentes crisis que sufren, típicamente al principio, cuando comen. La malnutrición posterior y las crisis repetidas minan su salud y acaban con su vida. Las crisis, en el vídeo adjunto, parecen ser de ausencia típica, aunque posteriormente se hacen generalizadas. Sin tener una explicación clara, la enfermedad parece relacionarse con el parásito que causa la ceguera del río: Onchocerca volvulus. Si se busca en Pubmed el término Nodding Disease, aparecen muy pocos trabajos sobre la enfermedad. Por ello, el CDC está realizando un trabajo de campo para aclarar esta enfermedad.





En el vídeo que se muestra en este enlace se puede ver un ejemplo de la convulsión.

martes, 24 de mayo de 2011

La España de las Mil Caras

Mantener la frescura y la intensidad es difícil en cualquier proyecto. Permanecer en la calle, en forma de campamento durante mucho tiempo, es complicado: los vecinos, el cansancio, ocuparse de la vida diaria. Todos son factores que tienden a agotar a los participantes. Es la hora más difícil para el movimiento #15M. 

Ahora mismo, la realidad es vista por los españoles con muy diferentes caras: 
la conformista
la reaccionaria
la iracunda
la de salvesequiénpueda
la futbolera de que subo a primera, bajo a segunda, campeoooones
la prepotente
la de creerseenposesióndelaverdad
la de la telemierda
la de túalotuyo
la de sitodoesunascoquelevasahacer....

A mí me siguen gustando estas caras.

Recomendaciones de la National Physicians Alliance: más que razonables

La National Physicians Alliance (NPA) es un grupo de médicos estadounidenses organizados bajo los principios del servicio al paciente, la integridad y la profesionalidad. Basta leer su declaración de principios para mostrar simpatía por este grupo dentro de la organización sanitaria de los EEUU. La campaña The Unbranded Doctor salió de su interior.
En el último número del Archives of Internal Medicine han publicado unas conclusiones de sus grupos de trabajo denominadas: The "Top 5" lists of Primary Care: Meeting the Responsability of Professionalism.  Para los que no puedan acceder al texto completo de la revista, pueden leerse también aquí

Top 5 list: Medicina de Familia
  1. No hacer Rx en la lumbalgia durante las primeras seis semanas, a menos que aparezcan señales de alarma.
  2. No se deben recetar antibióticos para la sinusitis aguda leve a moderada, a menos que ciertos síntomas duren por lo menos siete días, o tras mejorar, a continuación, empeoren.
  3. No realizar un ECG anual o de detección cardíaca a pacientes de bajo riesgo que no presentan síntomas.
  4. No realice pruebas de Papanicolau en los pacientes menores de 21 años de edad o en mujeres que tuvieron una histerectomía por una enfermedad benigna.
  5. No utilice la DEXA para la valoración de la osteoporosis en mujeres menores de 65 años o en hombres menores de 70 sin factores de riesgo

Top 5 list Medicina Interna Todo lo anterior más:
  1. No realizar análisis de sangre o de orina para la detección de patología en adultos sanos que no presenten síntomas.
  2. Use solamente las estatinas genéricas al iniciar el tratamiento hipolipemiante.
Top 5 list Pediatría
  1. No prescribir antibióticos para el dolor de garganta, a menos que el paciente fuera positivo en un test rápido para el estreptococo.
  2. No realizar Rx para el diagnóstico en traumatismo leves en la cabeza sin pérdida de conciencia o de otros factores de riesgo.
  3. No derivar los pacientes al ORL por la existencia de líquido detrás del tímpano en el oído medio desde el principio, a menos que existan otras señales de alarma (como problemas de aprendizaje o problemas estructurales). 
  4. Asesorar a los pacientes para no utilizar medicamentos en el tratamiento de la tos y el resfriado (me imagino que se refieren a la amplia variedad de medicamentos asociados de venta libre)
  5. Uso de corticosteroides inhalados para controlar el asma adecuadamente.
Éstas son sus propuestas. Pueden parecer muy simples, pero es una sistematización de prácticas comunes que son innecesarias, y desde luego, trasladables a nuestro país. 

lunes, 23 de mayo de 2011

Otra sanidad: Perú

Atender pacientes de otras latitudes enriquece como profesional. Es una fuente de información continua sobre otras realidades, casi siempre peores que las que tenemos en nuestro país.
Una paciente peruana me trae las pruebas que se ha realizado durante una estancia en Lima. Se trata de un estudio tiroideo donde le han sugerido la necesidad de una biopsia tiroidea, en mi opinión, totalmente innecesaria.
El Hospital Nacional Arzobispo Loayza parece un hospital adecuadamente dotado que realiza esta prueba por el importe de 12 nuevos soles, no incluido los insumos. Y aquí está lo peculiar: el paciente debe aportar de fuera del Hospital los distintos materiales: guantes, aguja, lámina de vidrio, vaso desechable, alcohol, etc.


viernes, 20 de mayo de 2011

La irresistible atracción del #Sol


En el centro de Madrid, en el Km 0 de la red radial de carreteras, en el lugar más cosmopolita de la ciudad, se está cociendo, hirviendo, bulliendo algo nuevo que arrastra a miles de personas. Con la capacidad de contagio de una epidemia, han conseguido anular, hasta hacerlas irrelevantes, las proclamas cansinas y repetitivas de la clase política tradicional de nuestro país. Lo que el domingo fue una manifestación algo marginal se ha convertido en un movimiento aglutinador del malestar, de la indignación, de la desesperación o de la posibilidad de crear un clima emocional que saque lo mejor de cada uno para ponerlo en función de una idea colectiva. El entusiasmo que es capaz de sacar una generación, necesitaba de un cauce utópico que empujase hacia delante, que moleste a los poderosos, que les haga darse cuenta de que un movimiento pacifista y numeroso es capaz de generar una ola de entusiasmo que ningún otro método puede conseguir. ¿Qué consecuencias puede tener? ¿Qué final espera o de qué es inicio esto? Nadie lo puede responder, pero la creatividad de los eslóganes, la voluntariedad solidaria, la sensación de que mucha gente unida puede cambiar realidades, aparentemente inamovibles, está muy presente en estas horas. Creo que nadie meterá la pata: ni los aprovechados extremistas violentos, ni unas decisiones policiales que puedan ser peligrosamente irresponsables. La clase política tiene que mirar con respeto el fenómeno, con oídos atentos y sacando lecciones y consecuencias, si no, ni la victoria de los probables será feliz, ni la derrota de los incapaces será liberadora. Si no aprenden que sus herramientas, discursos, promesas, mentiras, insultos, prepotencias, ignorancias e ineptitudes están siendo cuestionadas y un nuevo horizonte político tiene que aparecer, estarán demostrando que, como dice un cartel colocado en Sol: Los políticos son nuestros empleados y estamos haciendo un ERE. 

Dedicado a mis hijos de 20 y 17 años. 

miércoles, 18 de mayo de 2011

Un texto inédito en español de Julian Tudor: Generalistas y Especialistas

Diego Reverte Cejudo es un médico internista jubilado que fue el traductor al español de la primera edición de La Economía Política de la Sanidad: una perspectiva clínica de Julian Tudor Hart en el año 2009. Dicho libro está disponible en esta dirección. La segunda edición del libro apareció en inglés en septiembre de 2010, publicado por la editorial The Policy Press, y no ha sido traducida y editada en español.
Varios capítulos son nuevos, en este texto ya clásico. Diego Reverte ha efectuado la traducción del capítulo 4: Generalist and Specialist, que ha puesto a mi disposición para su publicación en este blog.
La traducción es propiedad de Diego Reverte. La editorial The Policy Press nos ha dado autorización para la publicación en castellano de este capítulo. La referencia original del libro es: Julian Tudor Hart. The Political Economy of Health Care (Second Edition). The Policy Press. ISBN 9781847427823. Published: 01 Sep 2010. 
"En el ámbito internacional, la mayoría de la gente espera que los médicos que más éxito tengan sean los especialistas. Si usted tiene que admitir que es tan sólo un médico general, van a pensar que se ha caído del escalón más alto de la escalera de la ambición".
Así empieza este ameno capítulo de lectura obligada.

lunes, 16 de mayo de 2011

¿Asociar inhibidores de la bomba de protones al AAS tras el infarto de miocardio aumenta el riesgo cardiovascular?


El masivo uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) -los protectores en términos vulgares, incluidos los médicos- provoca la necesidad de realizar análisis de su acción conjunta con otros medicamentos. No solo debemos ver el "efecto protector", también el efecto deletéreo que su uso pueda provocar. Tras muchos años en el mercado, ahora aparecen trabajos que buscan dar respuestas a preguntas cotidianas sobre eficacia y seguridad. Millones de personas están asociando omeprazol o cualquier otro IBP al ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg o 300mg en uso como prevención cardiovascular. ¿Este hecho modifica el efecto antiagregante plaquetario protector de alguna manera? 
Con acceso libre, el BMJ ha publicado un estudio observacional retrospectivo realizado en Dinamarca: Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular events in aspirin treated patients with first time myocardial infarction: nationwide propensity score matched study donde evaluaban los episodios cardiovasculares posteriores, en pacientes de edad superior a 30 años que habían sufrido su primer infarto y sobrevivían los 30 días después de haber sido dados de alta. Se evaluaba los que usaban aspirina con o sin IBP entre 1997 y 2006. La dosis estándar de AAS en Dinamarca es 75mg al día. El objetivo primario del estudio era la muerte o la readmisión hospitalaria por nuevo IAM o Ictus. El seguimiento era 1 año después del alta. Se evaluaba el hazard ratio en base a dos métodos estadísticos. En los pacientes tratados con aspirina e IBP se produjo un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares.

¿En qué bases fisiopatológicas se basa esta posible interacción?: Los IBP protegen la barrera de la mucosa gástrica suprimiendo la producción de ácido gástrico. Bajo condiciones fisiológicas ácidas, la aspirina es absorbida en estado lipídico por difusión pasiva a través la membrana de la mucosa gástrica en función del pH.  Los IBP ejercen su efecto antiácido mediante la inhibición del intercambio de ATP-asa de las células parietales gástricas, lo que aumenta el pH intragástrico. De hecho, el pH sube por encima del potencial pKa (3,5) del AAS, lo que reduce la lipofilia de la aspirina y por lo tanto, la absorción del medicamento. Estos cambios químicos pueden poner en peligro la biodisponibilidad y la eficacia terapéutica de la aspirina. Como todos los IBP afectan al pH aproximadamente en la misma medida, la interacción entre la aspirina y estos medicamentos puede representar una efecto de clase. Otro estudio encontró que los pacientes tratados con IBP tenían una respuesta plaquetaria reducida a la aspirina en términos de aumento de la agregación plaquetaria residual y activación de las plaquetas en comparación con los pacientes no toman IBP.
El estudio analiza los posibles factores de confusión que pueden afectar a un estudio observacional retrospectivo, así como las limitaciones del propio estudio. Pero aún así, las conclusiones son relevantes para la práctica diaria: el uso concomitante de AAS e IBP produjo un incremento del riesgo de episodios cardiovasculares. El aumento en el riesgo no se observó en los pacientes tratados con antiH2.

Los pacientes que usan AAS en prevención cardiovascular secundaria tienen un ligero aumento del riesgo de hemorragia digestiva. La generalización del uso de IBP para evitar este efecto en pacientes tratados crónicamente se ha extendido. Debemos saber, el balance beneficio/riesgo de esta práctica, si es más segura que no asociar IBP o usar antiH2. Es una pregunta muy relevante para la práctica diaria y necesita ser contestada adecuadamente. 

domingo, 15 de mayo de 2011

La puerta trasera de la salud: el frío


"Vivir con frío es un riesgo para la salud"
Así comienza el informe titulado: The Health Impacts of Cold Homes and Fuel Poverty, editado por el Marmot Review Team y la ONG Friends of the Earth. En el Reino Unido (UK) se estima que el 18% de la viviendas viven con un entorno casero frío por las dificultades económicas para financiar la calefacción de su casa. La OMS recomienda que la temperatura de una casa se mantenga a 21º en las zonas comunes y a 18º en las habitaciones durante al menos 9 horas al día. En España, la climatología es muy diversa, pero en pleno invierno, apenas las Islas Canarias o ciertas zonas del sur de España pueden permitirse el lujo de no disponer de ninguna calefacción. En un informe fechado en 2006 (Prisciliano del Cordero, Situación Social de las Personas Mayores en España -Universidad del León- ) estimaba que el 62,9% de las personas mayores no disponían de calefacción en su domicilio. Otra estadística más reciente, reduce al 46% las personas mayores que no tienen calefacción. Además, un correcto aislamiento de las viviendas redundaría, de forma clara, en la reducción del coste para la climatización. 
El impacto directo sobre la salud de vivir en un entorno frío se ha establecido en diferentes trabajos mediante el exceso de mortalidad invernal de casi un 40% superior al veraniego en UK. Independientemente del aumento general de las infecciones respiratorias, las causas atribuibles al entorno frío, como determinante de un aumento de la incidencia de infecciones respiratorias y eventos cardiovasculares, han sido bien establecidas. Se estima que del exceso de muertes invernales, podemos atribuir un 40% a las causas cardiovasculares y un tercio a las infecciones respiratorias; caídas y otros episodios completarían la estadística. Se estima que los residentes del 25% de casas frías tienen un 20% más de riesgo de sufrir el exceso de mortalidad invernal que los habitantes de casas más templadas. Las personas mayores termorregulan peor su organismo. Por cada reducción de 1º de la temperatura ambiente, se asocia con un aumento 1,3 mm Hg de la presión arterial, debido a las extremidades frías y a la disminución de la temperatura corporal central. Curiosamente, los países más fríos del norte de Europa tienen un menor exceso de mortalidad invernal. Probablemente, el estándar de construcción y su nivel de calidad de vida y servicios sociales provoquen esta paradoja.
Los niños, los enfermos crónicos y los adultos, en general, también sufren los efectos del ambiente domiciliario frío, a través del incremento de las infecciones respiratorias, asma, la patología cardiovascular, el dolor articular y otros.
El precio de la energía se está incrementando en los países desarrollados. En España, los derivados del petróleo, el gas y la energía eléctrica están subiendo a una velocidad, casi directamente proporcional al empobrecimiento de la población más vulnerable, por la tasa de paro y el estancamiento y la reducción de las pensiones de las clases pasivas. Estos hechos tienen efectos sobre la salud y la desigualdad social. En las políticas de salud, estos temas pasan desapercibidos o son considerados "de otro departamento".
La puerta trasera de la salud tiene muchas caras. 

sábado, 14 de mayo de 2011

No he hecho ninguna "unireceta" de unidosis

Un mes después de su aprobación todavía no me he estrenado haciendo una receta de unidosis o sixdosis (máximo 6 unidades por receta). ¿Por qué? Porque nadie me lo ha pedido y no he visto la necesidad. Desconozco el volumen de envases que hayan podido vender, y cuántos de ellos con receta oficial, pero sospecho que sea mínimo. Entre dar 6 o 3 pastillas de un paracetamol o ibuprofeno y dar un envase de 20 no hay una diferencia económica sustancial. Si consideramos a estos medicamentos como analgésicos básicos para su uso en el botiquín familiar, no tiene sentido una restricción de su disponiblidad por razones de seguridad del medicamento, a diferencia de los antibióticos. 
Se supone que aparecerán otros principios activos en la modalidad unidosis, veremos su utilidad, dado que la adecuación del tamaño del envase a la duración del tratamiento, por ejemplo en los antibióticos, obvia su necesidad. 
Otro asunto diferente que no se está planteando, son los envases personalizados utilizando unidosis en todos los tratamientos como en los países anglosajones. Parece que aquí, supondría mucho más trabajo para la oficina de farmacia sin mayor beneficio, por lo que ni se plantea.
La política farmacéutica debe ir dirigida a extender la receta electrónica y la adecuación del tamaño de los envases a las necesidades clínicas y de organización. Nos lo pondría a todos más fácil. 

El vuelo del polen


El vuelo del polen from Vicente Baos on Vimeo.

Grabado con un teléfono Nokia N95.
NOTA: El título correcto de la Cantata es Ich Habe Genug.

viernes, 13 de mayo de 2011

La puerta trasera de la salud: la pobreza

Repetición del texto que por problemas técnicos, Blogger ha perdido.

La vorágine de las elecciones y las desgraciadas noticias de cada día, van dejando en la sala oscura a la que se accede por la puerta trasera, muchos de los problemas de nuestra sociedad. Una gran parte de viudas que no han cotizado previamente (la mayoría de las mujeres de esa generación se dedicaron a la casa y la familia) perciben el 52% de la pensión que percibiera el marido. De un plumazo, ven reducida su pensión a niveles que hacen muy, pero que muy difícil, la subsistencia. Establecer que al morir una persona, los gastos de la unidad familiar se van a reducir un 48% son de una malicia hipócrita insuperable. Sin embargo, así es.
La campaña 574euros.com busca concienciar sobre esta realidad. La crisis económica obliga a congelar las pensiones y dificultar su acceso futuro. La alta tasa de paro, la inestabilidad laboral, los bajos salarios "para ser más competitivos", la reducción de las prestaciones sociales ligadas a los municipios arruinados tras la hecatombe inmobiliaria, la disgregación familiar que reducirá el "efecto colchón" de las familias españolas, dibuja un panorama bastante desolador. Y las primeras víctimas serán los más desprotegidos.

martes, 10 de mayo de 2011

Como dar mal una información médica: los IECAs por la noche. De la rata a la Humanidad

Las noticias que se publican en la prensa especializada sanitaria o en la general, adolecen en muchos casos, de una evaluación crítica por personas que puedan analizar dicha información y ponerla en contexto. He comentado en repetidas ocasiones la gran labor que hacen los británicos con la sección Behind the Headlines, comentando desde una perspectiva científica las noticias sanitarias de la prensa generalista.
Se podría hacer un blog específico de "tontinoticias" y de "tontiestudios", pero no quiero dedicarle tanto tiempo. De vez en cuando, alguna información me "impresiona" especialmente y por ello, la comento.


Al leer esta noticia, uno puede sacar una conclusión: debemos administrar los IECAs por la noche, dado que su acción nocturna es superior y eso supondrá ventajas clínicas claras. Al leer esta noticia, muchos médicos estarán pensando en cambiar mañana mismo a sus pacientes el horario de administración.
Si vamos al estudio original vemos que:



El estudio está realizado en ratones en un modelo experimental de remodelación cardíaca. Se aplica captopril intraperitoneal a diferentes horas del día y del sueño para observar las diferencias.
De este estudio ¿se puede inferir que la administración nocturna de los IECAs en la población hipertensa "humana" va a obtener beneficios clínicos relevantes? Parece que no.
En la noticia inicial, no se hace ninguna referencia al origen del estudio, a ser un investigación pre-clínica, a la imposibilidad del establecer ninguna validez externa general. Las citas que se hacen al autor principal continuamente hablan de pacientes, algo que no tiene ninguna relación con el estudio.
En resumen, un mal ejemplo de noticia médica. Falta de rigor, no leer las fuentes originales, reproducir noticias de agencias que sacan comentarios de estudios como churros, inducir al error profesional si no andas con cuidado. Creo que la Asociación Nacional de Informadores de la Salud debería hacer un decálogo sobre este tema.

lunes, 9 de mayo de 2011

Dar Fe de Vida

Suena bonito dar Fe de Vida. Mejor que dar Fe de Muerte (certificado de defunción) o dar Fe de Resurrección  (por ejemplo un paciente que se recupera de una RCP). También damos Fe de Nacimientos, Fe de Dependencia o Fe de Enfermedad.
Según el RAE, Fe, en su octava acepción es: documento que certifica la verdad de algo. Me siento muy importante dando Fe, que no testimonio de Fe, de la otra, de la que va de la primera a la tercera acepción.
También me gusta que me equiparen al Registro Civil o a un Organismo Público como RTVE, aunque creo que en este caso sería un Ente. Prefiero ser un Organismo. Soy una Autoridad en la certificación de la Fe de la Verdad, de la que si yo lo digo y lo firmo, un paciente está vivo, muerto o perjudicado por una enfermedad. Y además, mis actos de Fe dan puntos para entrar en Residencias, Centros de Día y viajes del Inserso.
Por todo ello, he sentido un gran placer en dedicar unos minutos de mi escaso tiempo en firmar una Fe de Vida a un paciente mío para que siga cobrando un seguro que la multinacional Allianz le solicita a la autoridad más cercana al pueblo: su "médico de cabecera"

De la investigación a la aplicación: 23 años no son nada en atención primaria

La faringoamigdalitis aguda es una patología muy prevalente en la consulta de Medicina de Familia y Pediatría. El sobreuso de los antibióticos es un tema recurrente de investigación y de preocupación entre los profesionales sanitarios. El Streptococus pyogenes es la bacteria más frecuente (responsable del 20-40% de los episodios de faringitis aguda en la edad pediátrica y del 2-26% de los casos en adultos). Otros estreptococos betahemolíticos, pertenecientes a los grupos C y G, también se han asociado con brotes de faringitis, pero se desconoce su importancia en los casos esporádicos. El papel de S. pyogenes en la faringitis aguda está claramente establecido, aunque también existen portadores asintomáticos, en particular entre convivientes de un caso índice de infección estreptocócica. A pesar de que S. pyogenes es la causa bacteriana más frecuente de faringitis, sólo un pequeño porcentaje de pacientes están infectados. S. pyogenes es la única causa frecuente de faringitis que requiere tratamiento antibiótico específico, cuyos principales objetivos son: prevenir las complicaciones supurativas locales (principalmente absceso periamigdalar, linfadenitis cervical y mastoiditis) y las no supurativas (fiebre reumática aguda y glomerulonefritis). Además, el tratamiento antibiótico mejora la sintomatología, disminuye la infectividad del paciente y por tanto la transmisión de la infección. Por lo tanto en un paciente con faringitis aguda es necesario descartar la presencia de S. pyogenes como agente etiológico. Diferenciar entre la necesidad de tratar o no tratar con antibióticos en la consulta de atención primaria y tomar una decisión rápida adecuada, está en el origen de que históricamente, se ha tratado con antibióticos a todos los pacientes que presentaban, al menos la presencia de fiebre, odinofagia y exudado faringoamigdalar, y muchas veces a todo el que le dolía "solo" la garganta, sin otro dato añadido. Consecuencia: un gran consumo de antibióticos, la mayoría innecesarios. 
La posibilidad de realizar un cultivo del exudado faríngeo y esperar los resultados días después es poco realista. La posibilidad de realizar test rápidos faríngeos, y a partir de sus resultados, tomar una decisión de uso o no de antibiótico, está desarrollada desde hace muchos años. En 1988, junto a mis compañeros del Centro de Salud de Pozuelo, publicamos en Medicina Clínica un trabajo que avalaba la utilidad de los test rápidos. Nunca más, en los diversos lugares que he trabajado, he tenido la posibilidad de realizar un test rápido. Nunca ha recibido el apoyo generalizado de los gestores de la sanidad, una manera tan eficaz de reducir el uso innecesario de antibióticos. La cantidad de trabajos existentes sobre el tema siempre han avalado su utilidad.

En el último número del British Jounal of General Practice se publica un nuevo trabajo realizado en Cataluña sobre el tema: Impact on antibiotic prescription of rapid antigen detection testing in acute pharyngitis in adults: a randomised clinical trial. British Journal of General Practice 2011;61(586):244-251. Su lectura me ha traído el recuerdo y la melancolía de que en Atención Primaria las cosas no cambian nunca o tan lentamente que 23 años después del trabajo que yo hice, se siguen realizando el mismo tipo de trabajos para avalar algo que ya está sobradamente avalado pero que no se aplica, por algo tan simple y claro: los test de diagnóstico rápido para la faringitis estreptocócicas no se usan porque los gestores no han comprado, no se compran y me temo, no se comprarán para su uso en atención primaria. 

domingo, 8 de mayo de 2011

Higiene de manos para profesionales en The New England Journal of Medicine

El pasado 5 de Mayo se celebró el Día Mundial del Lavado de Manos. Tanto para los profesionales sanitarios como para la población general, el lavado de manos constituye la mejor y fácil manera de reducir el riesgo de contagiar o ser contagiado por los agentes infecciosos. Nunca es excesivo hablar de este tema.

video

El NEJM ha puesto a disposición de sus lectores, de forma gratuita, en internet un vídeo sobre la higiene de manos de excelente calidad, que aquí reproduzco.

sábado, 7 de mayo de 2011

Hay que seguir operando la Apendicitis

La evolución del cuerpo humano nos ha ido dejando unos restos anatómicos que solo nos producen dolor y sufrimiento. Los cálculos biliares y sus complicaciones son la primera causa de cirugía abdominal programada, y se puede vivir sin vesícula biliar sin ningún problema; el apéndice ileocecal y su inflamación producen una gran morbilidad y es la primera causa de cirugía abdominal urgente. Se puede vivir perfectamente una vez extirpado el apéndice. La apendicitis aguda ha sido causa de muerte a lo largo de los siglos hasta que la cirugía avanzó de forma segura y eficaz, como bien sabemos, no hace tanto tiempo. En países que no poseen una adecuada organización quirúrgica sigue siendo una enfermedad de alto riesgo en las edades infantiles y juveniles donde se produce mayoritariamente. 
El último número de The Lancet nos presenta un interesante estudio para valorar la posibilidad de un tratamiento antibiótico en lugar de la cirugía en la apendicitis aguda no complicada: Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial
Se asignó aleatoriamente a 243 pacientes con apendicitis no complicada -confirmado por TAC- la cirugía o el tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico a la dosis de 3 gramos al día durante 8 a 15 días. El criterio de valoración principal fue la aparición de peritonitis postintervención en un plazo de 30 días después del tratamiento. 
De los 243 pacientes aleatorizados, 123 fueron asignados al grupo de antibióticos y 120 al grupo de apendicectomía. Cuatro fueron excluidos del análisis debido al abandono antes de recibir la intervención, quedando 239 (120 al grupo de antibióticos, 119 al grupo de apendicectomía) pacientes para realizar el análisis por intención de tratar. La aparición de peritonitis en el plazo de 30 días después de la intervención fue significativamente más frecuente en el grupo de antibióticos (8%, n=9) que en el grupo de apendicectomía (2%, n=2; diferencia de tratamiento 5,8, IC95% 0.3-12,1). En el grupo de apendicectomía, a pesar del TAC para descartar complicaciones de la apendicitis, en 21 (18%) de 119 pacientes, se identificó durante la cirugía la existencia de apendicitis complicada con peritonitis. Este dato puede cuestionar, en mi opinión, la clasificación de apendicitis no complicada versus complicada mediante una prueba de alta irradiación como es el TAC abdominal. En el grupo de los antibióticos, 14 (12% [7,1-18,6]) de 120 pacientes tuvieron que someterse a una apendicectomía durante los siguientes 30 días, 13 por apendicitis recurrente y uno por adherencias fibrosas. Otros 30 pacientes sometidos a tratamiento antibiótico (29% [21,4-38,9]) tuvieron que someterse a una apendicectomía entre un mes y una año después de la toma de los antibióticos, de ellos 26 tenían una recurrencia de la apendicitis aguda (tasa de recidiva del 26%, 18,0-34,7) y 4 por adherencias fibrosas.
El artículo también referencia el aumento de la resistencia de Escherichia coli a la amoxicilina / ácido clavulánico.
Los datos parecen hablar muy poco a favor de la opción del tratamiento antibiótico en la apendicitis aguda "no complicada". Por ello, me sorprende el comentario final de los autores en el abstract:
Amoxicillin plus clavulanic acid was not non-inferior to emergency appendicectomy for treatment of acute appendicitis. Identification of predictive markers on CT scans might enable improved targeting of antibiotic treatment.

miércoles, 4 de mayo de 2011

El uso de...en EEUU ¿Nos parecemos a ellos? Parte 3: Los estadounidenses van cada vez menos al médico

"Patients often experience physicians as being too busy to listen and too distant to care" 

Siguiendo el informe The Use of Medicines in the United States: Review of 2010, vemos un dato novedoso: Las visitas a las consultas médicas han descendido un 4.2%. Las razones argumentadas en el informe son previsibles: crisis económica, pérdida del aseguramiento de empresas al perder el trabajo, mayor cuidado en los gastos, incluidos los sanitarios. Todo eso parece razonable, pero, justo hoy recibo a través de Twitter @DrVes otra posible razón: los pacientes observan a menudo que los médicos están demasiado ocupados para escuchar y demasiado distantes para atender. Terrible frase. El empleo del tiempo que cada paciente necesita parece ser una clave en la satisfacción del paciente y una necesidad para ayudarles. Por otro lado, los médicos, tanto en un sistema público masificado como en otro privado tienen la sensación de que no llegan, van apresurados y eso provoca distanciamiento y peor calidad percibida. ¿Cómo equilibrar la balanza?
En nuestro país, la frecuentación es alta, y en mi opinión, claramente inducida por las disfunciones del sistema: recetas, partes de baja, justificantes, financiación de medicamentos de uso común, entre otras, que provoca un número de visitas innecesarias y burocráticas sin valor clínico. Liberar tiempo disponible de esas tareas debería ser un objetivo prioritario de las administraciones, no una reclamación eternamente desatendida de los profesionales de atención primaria. Pero, los que deciden no van nunca ni sufren en su carne dichas incompetencias. 

martes, 3 de mayo de 2011

El uso de...en EEUU ¿Nos parecemos a ellos? Parte 2: Los fármacos más prescritos

Siguiendo con el informe de IMS que comenzamos ayer, el número 1, el líder, el medicamento que se lleva 131.2 "millions" de prescripciones es...: la combinación de acetaminophen-hydroxicodone, en imparable crecimiento desde 2006. Si a esto le sumamos la combinación entre acetaminophen-oxycodone, situado en el puesto 21, por delante del ibuprofen, nos podemos hacer una idea del uso de los analgésicos en EEUU. Desde el punto de vista español, es, al menos, sorprendente. Algo que modula la estadística es la necesidad de receta para esta combinación, por ello aparece en esta estadística, a diferencia del acetaminophen que se vende sin receta. En España, al estar financiado el paracetamol, éste es el número 2 en número de prescripciones. En España, la combinación de paracetamol con codeína o con tramadol, no alcanza estos niveles de utilización, y en mi opinión, es algo razonable. La utilización masiva de hidroxicodona o oxicodona para el tratamiento de pacientes con dolor, fundamentalmente articular, inducirá una gran cantidad de efectos adversos y de dependencia de uso (gracias a la serie HOUSE conocemos bien este problema estadounidense).
La presencia de medicamentos cardiovasculares es habitual entre los medicamentos más prescritos. Llama la atención como el lisinopril es el más utilizado, cuando en España es anecdótico, mientras que el enalapril se lleva la palma. 
También es llamativo que la azitromicina sea más prescrita que la amoxicilina. Por grupos terapéuticos, los hipolipemiantes y los antidepresivos encabezan la lista, seguidos de los opiáceos. 


En España, el Ministerio de Sanidad ha dejado de actualizar la información sobre las prescripciones. Solo se publican el listado por importe a PVP, no por número de envases. Los últimos datos publicados: Subgrupos ATC y Principios activos de mayor consumo en el Sistema Nacional de Salud en 2009 están ordenados por importe a precio venta al público. Mirando el detalle del número de envases, el campeón es el omeprazol, que casi duplica el número de envases del paracetamol, en segundo lugar. ¿Tiene alguna lógica que en España, el mayor número de envases prescritos en receta oficial sea el omeprazol? Los campeones de la gastroprotección. 

lunes, 2 de mayo de 2011

El uso de los medicamentos en EEUU ¿Nos parecemos a ellos? Parte 1: Los medicamentos genéricos

El pasado mes de Abril, el IMS Insitute for Healthcare Informatics ha publicado el informe: The Use of Medicines in the United States: Review of 2010, donde se recogen las grandes estadísticas del consumo y coste del uso de los medicamentos en los EEUU. 
Como bien sabemos, el sistema sanitario estadounidense y su fragmentación no tiene nada que ver con el español. El sistema de financiación de los medicamentos tampoco, por lo que establecer comparaciones directas ni es fácil ni sería correcto metodológicamente. Pero aún así, las prescripciones farmacológicas deberían tener una cierta similitud, dado que los problemas clínicos no son tan diferentes. En este primer comentario vamos a ver cómo usan los genéricos en el mercado estadounidense.
Actualmente, la prescripción de genéricos supone el 78% de todas las prescripciones y recetas estadounidenses.   Sí, parece irreal, pero es así. Un 4% más que en 2009. Ya en 2006, los genéricos suponían el 63% del mercado total. El coste de los medicamentos no es ajeno al ciudadano americano. Tanto si lo paga de su bolsillo, como si es financiado por una aseguradora o el Medicaid, hay una tendencia clara a pasar a los medicamentos genéricos. Cuando un medicamento pierde su patente, el genérico de este producto copa el 80% de las prescripciones en los siguientes 6 meses. Hay una rápida sustitución de la marca por el genérico. Una de las medidas habituales de los fabricantes para mantener la prescripción de la marca como son los pequeños cambios farmacológicos (flas, etc.) no parecen funcionar mucho allí, dado que en la cuota de las marcas se incluyen estas variaciones no sujetas a genéricos. Aún así, la prescripción de marcas cae abruptamente. Las razones económicas y una aparente ausencia de "reparos" hacia los fabricantes de genéricos, parecen ser las causas de este éxito. 


En España, los genéricos suponen el 26% de las prescripciones por receta del SNS y la disponibilidad de los mismos no es menor que en EEUU. Los "reparos", los bulos sobre su calidad y la falta de implicación directa de los pacientes pueden ser las razones en nuestro país. Los grandes consumidores de fármacos (la población pensionista) no observa ninguna diferencia, dado que no abona cantidad alguna. Esto, unido al intercambio continuo del fabricante del genérico por parte de la oficina de farmacia y la falta de homogeneidad en el diseño son las que provocan, en mi opinión, el menor uso de estos medicamentos. En España, donde el Estado es el gran financiador de los medicamentos no aplicamos presión sobre el consumidor (su aportación es mínima) sino al prescriptor (médico de familia de la sanidad pública, el hospitalario se sigue librando mayoritariamente) que tiene que convencer al paciente de uno en uno sobre los cambios de marca a genérico con el consiguiente empleo de energía y tiempo, cada vez más escasos en las consultas de la sanidad pública. Hay una medida implacable que provocaría el paso automático a genérico sin discusión ni esfuerzo ninguno. El día de expiración de la patente de un medicamento de marca, éste deja de ser financiado. Solo se financia el genérico que lo sustituye a un menor precio. Se acabó la discusión. ¿Por qué no se atreven?

domingo, 1 de mayo de 2011

El Doctor Arrowsmith y la investigación

Mirar hacia atrás en Medicina puede ser terrible o glorioso. Terapias ineficaces o crueles sin el más mínimo sentido científico se han aplicado hasta fecha reciente. Sin embargo, el siglo XX supuso la explosión del conocimiento científico de las bases de numerosas enfermedades, y principalmente, de las infecciosas. Se ha reeditado en fechas recientes la novela de Sinclair Lewis : Doctor Arrowsmith, escrita en 1925, donde se narra la historia de un médico vocacional en el mundo de la investigación, sus grandezas y sus miserias, las ambiciones y presiones que aparecen en ese ámbito. El protagonista no acepta fraudes ni anuncios precipitados de los descubrimientos científicos y mantiene una apuesta ética por la investigación. Todo esto en el año 1925, donde no había convenciones internacionales sobre la ética de la investigación.
John Ford dirigió en 1931 una adaptación cinematográfica de la novela. Unos de los fragmentos disponible en You Tube nos puede servir de ilustración de lo que era la difteria infantil en aquellos años. La vacunación contra la difteria es uno de los momentos gloriosos de la historia de la Medicina.