sábado, 9 de junio de 2012

El irresistible atractivo del Inzitan

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Foto original de Vicente Baos
- Llevo varios días con este dolor y no se me acaba de quitar, ¿por que no mi pincha ya algo? Ha venido un chico joven a revisarme el gas y me ha escrito en este papel lo que le pusieron a él y le fue magnífico.

Esta conversación real la he tenido en varias ocasiones con diferentes matices, todos laudatorios para el uso inyectado intramuscularmente de la combinación de 4mg de dexametasona, 60mg de lidocaína junto a tiamina y cianocobalamina. La utilización de corticoesteroides ha sido y sigue siendo controvertida en la lumbalgia aguda. 

El UpToDate nos ilustra en Treatment of Acute Low Back Pain:

Glucocorticoids — There are remarkably few clinical trials that specifically address the use of systemic steroids for acute low back pain. A number of small, early trials had negative findings for the effectiveness of systemic steroids for radicular pain, but the sample sizes were small. A subsequent trial found only transient pain reduction with bolus intravenous methylprednisolone for patients with radicular findings. A small randomized placebo-controlled trial of parenteral methylprednisolone in patients presenting to the emergency department with non-traumatic low back pain and a negative straight leg raise found no benefit. The 2007 joint guidelines from the ACP and APS recommend against use of systemic glucocorticoids because of lack of proven benefit over placebo.
In light of these findings, we do not recommend systemic corticosteroids in acute low back pain. If they are used, especially in high doses, patients should be advised of adverse effects, particularly insomnia, mood lability, and poor glycemic control in those with diabetes
o bien en Acute Lumbosacral Radiculophaty: Prognosis and Treatment: 
Systemic glucocorticoids — In the clinical experience of some of the authors, systemic glucocorticoid treatment may provide partial pain relief for select patients with acute lumbosacral radiculopathy. However, it has not been evaluated for this indication in large randomized controlled trials. The available evidence from small trials suggests that systemic glucocorticoid therapy has either limited benefit or no benefit. A 2007 practice guideline from the American Pain Society and the American College of Physicians reviewed four small trials and concluded that systemic glucocorticoids are ineffective for low back pain with sciatica (ie, with radicular symptoms). A 2012 meta-analysis of three small trials in patients with acute sciatica concluded that pooled estimates showed no effect of glucocorticoids in the immediate term (two weeks or less after randomization) but a significant benefit of glucocorticoids in the short term (two weeks to three months from randomization). The quality of evidence was considered moderate.
Acknowledging that any benefit is likely modest, one author of this topic sometimes employs a course of oral  prednisone (60 to 80 mg daily) for five to seven days for patients with acute lumbosacral radiculopathy who do not respond well to analgesics and activity modification. This is followed by a rapid taper to discontinuation over the following 7 to 14 days. However, the other authors generally do not use systemic glucocorticoids in this setting.
Major side effects associated with systemic glucocorticoids include elevated blood pressure, mood disorders, psychosis, insomnia, gastritis, ulcer formation, gastrointestinal bleeding, hyperglycemia, bone loss, and heightened risk of typical infections. Some of these side effects are both dose and duration dependent, and are more likely to occur with long-term glucocorticoid use.
Patients taking glucocorticoids in combination with NSAIDs may require prophylaxis against gastrointestinal bleeding.
Sin embargo, la experiencia subjetiva de los pacientes que han usado el medicamento es muy positiva, y he de reconocer que es así cuando he optado por utilizarlo. ¿Efecto placebo? ¿Efecto "es que lo pinchado es mucho mejor"?


17 comentarios:

  1. La verdad es que nos da mucho juego hablar del tema. Hace un par de meses publicamos esto en Cosas del PAC http://atencioncontinuada.blogspot.com.es/2012/04/el-inzitan.html
    Un saludo

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  2. Sin embargo, la experiencia subjetiva de los pacientes que han usado el medicamento es muy positiva, y he de reconocer que es así cuando he optado por utilizarlo. ¿Efecto placebo? ¿Efecto "es que lo pinchado es mucho mejor"?

    En mi experiencia como enfermera creo que que son "algunos pacientes" los que tienen esta atracción por el Inzitan. En muchos casos es pura automedicación. LLegan con la caja comprada directamente de la farmacia, pasan por el mostrador preguntando: vengo a pincharme este medicamento, entonces pasan por la cita de incidencias y llegan a la clínica con el volante para Inzitan inyectable IM, 1 caja diaria y 1 caja dias alternos. Las razones son muchasy las verbalizan, los he visto llegar a pincharse con el maillot y han dejado la bici en la puerta del centro de salud.
    A todas las personas no les sienta igual de bien, en ocasiones te dicen que les ha producido insomnio, nerviosismo y otras alteraciones caracter, elevación TA y alteración cifras glucemia. Estos pacientes no vuelven a pedirlo.

    Para terminar, leí en una carta al director en la revista Atención primaria relacionado con la administración de Optovite IM que concluia "siempre que se administre un fármaco por vía intramuscular habrá que valorar riesgo y beneficios de lo que supone una inyección intramuscular".

    Saludos

    Tona

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  3. Me gustaría añadir un comentario sobre un tema relacionado, la administración correcta de un fármaco por vía IM.

    En muchos casos se utiliza el glúteo para inyecciones IM, o se considera el área preferente. Debemos saber que esta zona no nos asegura la administración correcta del fármaco por multiples circunstancias, por ejemplo es necesario valorar la distribución grasa corporal, perdida de masa muscular, desarrollo muscular insufiente. Por esta razón las enfermeras utilizamos otras zonas, como son el musculo deltoides y la zona ventral. En estas últimas tendremos en cuenta el volumen a inyectar, máximo unos 2,5-3 ml.

    Gracias

    Tona

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  4. Placebo los corticoides en dolor agudo?? Como médico y paciente de una hernia discal que me "tumbó" 8 meses en 2009, los únicos días que viví sin dolor intenso fueron las dos semanas de cortís...los AINES, y Gabapentina nada de nada, estos si que en este tipo de dolor poco hacen en fases aguda. Este año tuve una recaída que al saber que se trataba, a los 20 minutos estaba con Cortis endovenosos, y luego orales, en 10 días estaba en pie y con RMN se comprobó que la profusión era aún mayor que la original pero los corticoides inmediatos evitaron la cronificación de la inflamación.
    En urgencias para lumbalgias severas ni lo dudo. Saludos y felicitaciones por el Blogg !

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    1. Apoyo total a tus conclusoines/experiencias, Alez. La experiencia clínica, insisto, es un grado, diga lo que diga "El UpToDate nos ilustra en Treatment of Acute Low Back Pain o el Acute Lumbosacral Radiculophaty: Prognosis and Treatment"

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  5. No sé si efecto placebo o no, yo nunca lo he usado. Recuerdo que ya hace años la AEMPS publicó una alerta desaconsejando su uso. En realidad es lo único que he leído sobre el Inzitán, quizá porque por mi edad, era ya un medicamento en desuso. Pero lo mismo funciona... y yo no beneficio a mis pacientes.

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  6. Sorprende el efecto de las cosas pinchadas... por ejemplo, un antiTNF http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20506391 (Adalimumab in severe and acute sciatica: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial)
    No se atrevieron a comparar con Inzitan...
    A menudo digo que las lumbalgias que ve el reumatólogo son las resistentes a Inzitan, porque una gran parte de los que llegan lo han recibido (sin mejorar), y muchas veces en automedicación como bien dice Tona.

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  7. Coincido, tambien como paciente, en que mas allá del miedo irracional a los corticoides, son estos -solos o en compañia de otros- los mas eficaces antinflamatorios y analgesicos en lumbalgias y cervicalgias agudas.
    Al igual que para otros procesos agudos bronquiales, tumorales etc.., tal vez entre otras razones porque van mas a la raiz etiológica del dolor, que es la inflamación.

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  8. A mí nunca me ha gustado por ser inyectable y por tener alerta de seguridad desde 2005. Creo que muchas veces la magia de su efecto se debe a que se utiliza como último recurso, es decir, ya han probado AINES, analgésicos y cuando por su evolución natural, la lumbalgia tiende a remitir, se pincha el famoso Inzitán y ¡Oh, milagro! ésto funciona.
    Por supuesto tú quedas fatal por no quitarle el dolor al paciente ( dichosas guías y evidencias) y el que pone el Inzitan queda como Dios.Ah, c'est la vie!.

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  9. Pues como se soluciona es con un buen estudio, bien diseñado, cegado, con comparadores claros. ¿No podría ser que el efecto euforizante de los bolos de mtp produzca un efecto analgésico general? Porque esto de los dolores tiene mucho que ver con otros factores, no estrictamente con la lesión física. Eso está claro en los dolores de espalda crónicos, y a lo mejor también en los agudos.
    Yo he visto pacientes con inzitan (yo no lo he recetado), y algunos sí y otros no. Pero no me fío de mi experiencia personal. ¿Y si simplemente coincide el uso del inzitan con la mejoría natural de la enfermedad?
    En cuanto a la propia experiencia personal, que quieres que te diga. No tengo hernias, pero cuando he tenido un lumbalgia han sido 3-4 días con dolor, que han requerido analgésicos para poder dormir, pero que al final se han quitado solos a base de ejercicio moderado.
    Bueno, a ver si alguien se anima y organiza un buen ECA o un cuasiexperimental sobre el asunto...
    Gracias por el excelente blog.
    Marcos Margarit

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  10. Qué buen tema para discutir. Hace solo 1 año la guía de actuación terapéutica de semfyc recomendaba prednisona oral si el paracetamol y luego el ibuprofeno no habían mejorado la Ciatalgia. Esso sí con un grado de evidencia C. Esto me llevo a utilizar prednisona oral (no inzitan) en muchos pacientes con ciática. HOY al ver tue entrada he vuelto a la edición digital de la guía que se actualiza periódicamente y me encuentro con que ahora los corticoides no están indicados porque no hay evidencias. ¡joder con la medicina!. Sería un buen tema de investigación.
    Saludos.

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  11. En este caso, Vicente, lo que se pincha es una mezcla de una combinación de dexametasona, lidocaína,tiamina y cianocobalamina.
    Asi que no sabemos en realidad de quien, por quien, efecto de la mezcla...podria actuar.
    Despues de ver como han tratado el tema de los neutrinos y la velocidad de la luz, un magnifico ejemplo de como funciona el metodo cientifico (por falsacion continua) reflexiono sobre la utilizacion del mismo metodo para problemas tremendamente subjetivos y que ni se explican ni se entienden bien solo con este metodo cientifico.
    Tambien yo tengo problemas de lumbalgia y tuve que operarme a pesar mio y de mi medico y amigo que me ayudaba hace ahora 17 años. La perdida de fuerza en EID y sobre todo el dolor neuropatico constante, incluso por la noche y que solo cedio con infusion por peridural y autoadministracion pulsada (tambien tengo otro amigo anestesista) fueron los determinantes de la decision quirurgica.
    Presumo de tener la mejor bibliografia y referencias sobre la lumbalgia. Sin embargo, todavia me cuesta mucho entender a muchos pacientes y honestamente no se que pautarles o como ayudarles.
    Metemos en el mismo saco muchos problemas, espaldas , personas y dolores distintos!!
    ¿Que es lo que mas me ayudó a mi despues de la intervencion? Por orden de impacto: 1-La rehabilitacion y la relacion de confianza con una terapeuta de la espalda, 2-perder el miedo al dolor. 3-Recobrar la esperanza si tenia algun bajon y/o nuevo dolor y "saber" que volveria a recuperarme 4-Minimo reposo en cama y poner en marcha las estrategias de mi año y pico de rehabilitacion.
    Tema muy complejo y del que poco sabemos porque insisto, nos acercamos desde un modelo poco apropiado.

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  12. Ojo al parche y mucho cuidado. Tengo un paciente con una demanda contra la administración por vía civil por presentar necrosis de cadera por uso y abuso de inzitan. No lo prescribí yo pero el paciente está ya con una prótesis de cadera.

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  13. Me atrevo a comentar que el inzitan es un medicamento demasiado utilizado como automdecación. He visto en consulta dos pacientes con historial de lumbalgia crónica, no discapacitante, que solían "ponerselas" cuando les empezaba a doler. Resultado: Fractura vertebral. No es la causa directa, pero fué un factor importante. Estoy de acuerdo con el uso de CC de manera aguda y en sala, pero para el control del dolor es mejor usar la escalera de la OMS. Las lumbalgias asociadas a hernias discales pueden ser derivadas a unidades del dolor, sin que eso implique agravamiento, simplemente uso de los recursos. (No tengo experiencia en esa área, pero es lo que me parece). Lo mejor es seguir las pautas marcadas por la MBE y no la medicina basada en la experiencia. Creo que es una de las patologías más difíciles de manejar en AP, por la subjetividad de los síntomas, especialmente en pacientes sin afectación neurológica alguna. Un saludo!

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  14. Tengo 5 hernias discales L2 L3 L4 L5 S1 S2 .....
    lumbalgias ??
    dolor y perdida de fuerza en una o ambas piernas ??
    Qué me van a contar a mi..
    Inzitan...fué de las primeras en recetarme..." una y no más santo Tomas " ..
    os puedo hacer un largo recorrido sobre los medicamentos..pero
    PERDER EL MIEDO AL DOLOR Y APRENDER A CONVIVIR CON ÉL..
    CUIDAROS A VOSOTROS MISMOS CON REHABILITACION DIARIA !!
    Un saludo a tod@s

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  15. Vaya, veo que el inzitan causa todo tipo de controversias, esta es mi experiencia;

    www.inzitan.blogspot.com



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