domingo, 8 de septiembre de 2013

Vacunación contra la varicela. Por qué parece imposible un consenso científico.

Varicela en adulto no complicada
La decisión razonada de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de restringir la distribución en oficinas de farmacia de la vacuna VARIVAX (Sanofi Pasteur) para evitar su aplicación individualizada, fuera de las recomendaciones oficiales, ha abierto una caja de los truenos con argumentaciones cruzadas entre sociedades de pediatría y de vacunas, pediatras relevantes en las redes sociales y médicos de familia, a favor o en contra de la decisión tomada.
La decisión de la AEMPS no ha llegado por una nota oficial sino a través de un documento interno publicado por una revista médica. 
La vacuna de varicela en España se lleva usando desde 1998 a grupos de población considerados de riesgo y a sus contactos inmediatos susceptibles. En 2005, la Comisión de Salud Pública del CISNS, amplió la recomendación de vacunación de varicela a una cohorte, elegida por cada Comunidad Autónoma entre las edades de 10-14 años, en aquellas personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Las Comunidades de Madrid y Navarra y las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla han incorporado (entre los años 2006 y 2008) la vacuna de varicela en su calendario infantil a los menores de dos años, alejándose del modelo general. El resto de CCCA han seguido las recomendaciones en vigor del CISNS y no vacunan sistemáticamente a la población pediátrica de menores de dos años, haciéndolo sólo en adolescentes. Esta ausencia de un modelo general en toda España con un calendario vacunal único es uno de los ejemplos más patéticos y estúpidos del nivel de gestión localista y oportunista de los políticos españoles.
La Asociación Española de Pediatría siempre se ha pronunciado a favor de la vacunación de la varicela en la edad infantil lo que ha motivado que, en las CCAA que no financian la vacuna en su calendario oficial hasta los 12 años, muchos pediatras han recomendado a los padres comprarse las dos dosis.
Las razones para no incluir la vacunación de la varicela a los dos años en el calendario oficial general -salvo las CCAA que van a lo suyo- son de índole científica: dudas sobre la necesidad a largo plazo de una tercera vacuna, baja mortalidad de la infección natural, modificación del patrón epidemiológico del herpes zoster en adultos... (ver hoja de AEMPS)
La decisión tomada por la AEMPS ha sido mal explicada y comentada, La reacción de la Asociación Española de Pediatría  no entra en el debate científico de las bondades, riesgos o incertidumbres a largo plazo de aplicar la vacuna en estas edades. La vacunación pediátrica no es solo un problema de la salud de los niños sino de esos mismos niños cuando sean adultos y del resto de la sociedad. 
Javier Padilla en Médico Crítico nos aproxima al concepto global del impacto de la vacunación y a los datos comparados de la vacuna de la varicela en el resto de los países europeos. 
No debería existir esta controversia. La vacunación poblacional es un asunto de riesgo individuales y colectivos. No pueden ir separados. Los pediatras deben asumir que sus decisiones no son solo para los niños y que debe haber una decisión colectiva. Las CCAA no pueden ir a su aire. No es posible un argumento científico y epidemiológico para Toledo y diferente para Madrid. Todo eso es ridículo y crea situaciones esperpénticas como la que vivimos. La financiación o no de una vacuna debe ser un proceso transparente basado en la argumentación científica y en la utilidad social. Ejemplos de que esto no se cumple tenemos de sobra (véase la vacuna VPH y otras, por financiación o por falta de ella). 
Las discusión científica no es una pelea entre especialidades sino la argumentación global que permita llegar a una conclusión común. A veces parece imposible porque cada uno parece mirar por el agujero estrecho de sus propios intereses, no digamos el laboratorio que puede ver frenada de repente una buena fuente de ingresos. Datos, evidencias, incertidumbres a largo plazo...todo ello en conjunto debería llevar a una conclusión adecuada y admitida por todos.

8 comentarios:

  1. No entiendo porqué la AEMPS, en este caso, utiliza Gaceta Médica como canal de información, en vez de la página web oficial ¿?

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  2. Dos aspectos que creo interesantes resaltar respecto a la repercusión de la vacunación infantil en el adulto son, que por un lado no me parece dramático tener que repetir una dosis hipotéticamente (ya se hace con el tétanos....) y por otro, que la mayoría de adultos que se contagian lo hacen en su domicilio a través del contacto con sus hijos y no por el contacto entre adultos infectados.
    Minimizar la morbimortalidad en la infancia simplemente porque es inferior a la del adulto no me parece un buen argumento.
    Supongo Vicente que me leiste, ya sabes que mi opinión es contundente y opino como pediatra de a pie....ni me caso con la AEP ni con ningún laboratorio farmacéutico....
    Un saludo

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    1. Hola Amalia. He leído todas las entradas que has hecho sobre el tema. De verdad, no tengo un criterio claro sobre lo más oportuno, pero si parece que el tema está abierto al debate y parece que las posturas no se pueden acercar. Y eso me parece extraño en temas tan trascendentes como las vacunas.
      En una vacuna tan poco controvertida como la triple vírica, hemos visto la necesidad de revacunación por los numerosos casos de parotiditis debido a una cepa poco inmunógena que nos enteramos 20 años después.
      La evolución a largo plazo de la inmunidad es una incertidumbre que solo el tiempo resuelve.
      Creo que la morbimortalidad en la infancia si es un argumento. No tiene nada que ver la polio con la varicela. Es un dato más a tener en cuenta.
      De ahí la variedad de calendarios vacunales. Por ejemplo en UK solo pacientes de riesgo, ni niños ni adolescentes, entre otros países. En USA sí. Muy claro no debe estar.
      Un abrazo

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  3. Si la AEPS utiliza una vía atípica para su comunicado, lo que nos está diciendo es que es un comunicado atípico. Yo creo que por eso es todo tan "atípico". Creo que hay bastante parte de la información que se nos está ocultando y que, desde luego no obedece a factores científicos.

    Las últimas decisiones respecto a vacunas han sido garrafales y poco defendibles desde el punto de vista médico: ¿Cómo puede ser que un paciente ecuatoriano acuda a mi consulta con una vacuna frente a Rotavirus que se retiró del mercado en nuestro país hace dos años y en estos paises esté dentro de su cobertura básica? ¿cómo puede se que esta misma vacuna esté comercializada en el resto de Europa con toda normalidad?

    Por otro lado es totalmente atípico mantener edades de vacunación diferentes según comunidades. Unas vacunan al año, otras a los 15m y otras a los 12 años.
    Un efecto beneficioso de la vacunación en masa de la población infantil ha hecho que baje la incidencia de varicela entre la población de más edad por el mero hecho de la inmunidad de rebaño generada.

    En paises serios, lease Alemania, la vacuna frente a varicela se administra en dos dosis al año y a los cuatro años. No creo que sus niños sean muy diferentes de los nuestros. Supongo que esta homogeneización permitirá por aquellos lares hacer estudios epidemiológicos con cara y ojos y de cierta potencia estadística. Si limitamos un estudio al sur de Gredos y al norte de los Montes de Toledo la conclusiones pueden ser muy "localiastas".

    La pérdida de inmunidad es un dato generalizado en todas mucha vacunas, no sólo la varicela: ha pasado con la parotiditis, pasa con el tétanos y también pasa con la tos ferina: nuevas vacunas, mejores porque son menos reactógenos, pero que a la larga generan pérdida de inmunidad y bolsas de adultos que pueden contagiar a los niños.

    En realidad ello no difiere de cualquier otro tratamiento médico: los antitumorales hacen que los pacientes sobrevivan más años, pero obligan a nuevas pautas de seguimiento y control del paciente, generando, a su vez nuevas situaciones antes no conocidas. Los antibióticos generan resistencias (...)

    En todo este debate se echa en falta la presencia de los números, el antes y el después, los costes. Creo que nunca llegaremos a saber cual es la realidad del problema. Toda la información es muy esprúrea.

    Enhorabuene a Vicente y Amalia por vuestros respectivos blogs.
    Soy seguidor habitual.

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  4. Agencia española de sus propios intereses, que el laboratorio unte mas como con el VPH y veras como la evidencia demuestra en grado cinco neperiano...que la necesitan hasta los perros. Esto de la financiación pública es un esperpento desde hace décadas, ese es el verdadero problema. Si Tony Blair no vacunaba a sus hijos...

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  5. Como pediatra con 25 años de experiencia, puedo decir claro y alto que la varicela sigue causando ingresos hospitalarios en niños que no estaban vacunados. Si la vacunación alcanzara al 90-100 % de la población infantil, haríamos desaparecer en un futuro a la varicela y al herpes zoster , tanto la del niño como la del adulto , como ha pasado con la polio, el sarampión ( casi desaparecido ) etc.... Sigo los dictados -no pueden ser más lógicos- del comité asesor de vacunas de la AEP, porque veo que un comité serio y porque coincide con mi experiencia. Los de la AEMPS a lo suyo y los pediatras a lo nuestro. Zapatero a tus zapatos...Les invitaría a hablar con los padres de los niños que han estado ingresados varios días y a los que les quedará secuelas.

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  6. Esta diferencia entre CCAA en España es otro claro ejemplo de que si hay un político por medio no puede haber nada bueno.

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  7. Respecto al tétanos y su "revacunación", hace más de 30 años que sabemos es innecesaria. Ese es el problema, el nivel científico en que nos movemos
    http://zl.elsevier.es/es/revista/medicina-clinica-2/profilaxis-antitetanica-urgencias-13111815-cartas-al-editor-2007
    Desde luego, en todo caso el tétanos no da "oportunidad" por sí mismo a "crear resistencia" de por vida, pues casi el 100% muere si no está vacunado. Casi lo opuesto a la varicela, que da oportunidad a "crear resistencia" de por vida y casi el 100% no mueren. De hecho, en España, la mortalidad por varicela es de 0,31 por millón de habitantes y año.
    Hay datos españoles publicados por doquier, con los que se pueden tomar decisiones; por ejemplo en
    http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272009000500012&script=sci_arttext
    https://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/63009-vacunacion.pdf
    http://scielo.isciii.es/pdf/gs/v18n4/original4.pdf
    La vacuna contra la varicela es un "caso" de colusión de intereses privados contra la salud pública, de "daño al rebaño".
    http://www.actasanitaria.com/noticias/actualidad/articulo-la-comision-de-vacunas-de-la-reap-cuestiona-los-planteamientos-sobre-la-vacunacion-de-la-varicela.html
    En el Reino Unido son más precavidos
    Gobierno Reino Unido. Libro Verde. la vacuna de la varicela sólo en situaciones específicas. No cobertura universal. 2013.
    UK Government. Varicella Chickenpox Vaccine: Only for specific situations. No universal coverage. 2013.
    https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/148515/Green-Book-Chapter-34-v2_0.pdf
    En fin.
    Un abrazo, Vicente, y gracias por el comentario sobre este grave problema. Juan Gérvas

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