miércoles, 8 de octubre de 2014

El protocolo y el error.


Turbulentos días nos esperan hasta que se dé por controlada la primera infección de Ébola producida en nuestro país. Desde que se conoció el doble positivo de la auxiliar de enfermería contagiada -en el curso de la atención del segundo caso repatriado desde Liberia a nuestro país en la última quincena de septiembre- es difícil abstraerse de la vorágine de información, desinformación, rumores y comentarios tertulianos que están ocurriendo en estos momentos.

Se insistió mucho desde el principio de la epidemia que nuestro sistema sanitario estaba preparado para atender un enfermo con uno de los virus más peligrosos conocidos. ¿Era cierto o un deseo? Nunca, ni siquiera los expertos en enfermedades infecciosas de nuestros hospitales, habían atendido a un paciente portador de este virus en nuestro país. Solamente, aquellas personas que se han desplazado a la zona infectada (Liberia, Sierra Leona y Guinea Conakry) y han trabajado con los protocolos de seguridad reales tienen esa experiencia. Podemos conocer mucho de la enfermedad y podemos saber qué hacer para intentar dar el adecuado tratamiento de soporte al paciente, pero trabajar bajo medidas de bioseguridad avanzadas no se despacha con unos carteles en las paredes sobre cómo se pone y se quita el traje de seguridad. Por la sencilla razón de que aquí nunca se ha hecho.

En cualquier hospital o centro de salud nunca se han realizado prácticas con este equipamiento. Las actividades de protección NBQ (nuclear, biológica, química) estaban reservada a militares, bomberos y miembros de los servicios de emergencia del SUMMA. Sin embargo, con una charla, unas imágenes en las paredes y la supervisión de alguien tan inexperto como el usuario, los profesionales sanitarios han tenido que atender a pacientes altamente contagiosos como eran los dos sacerdotes en la fase final de la enfermedad. Realmente, las personas que trabajan habitualmente en laboratorios de alta bioseguridad - en España los hay - son los que deberían haber supervisado aceleradamente el proceso de formación de las personas que iban a entrar en contacto con los enfermos.

Las excusas políticas y administrativas hablan continuamente de que España tiene los mismos protocolos que el resto de países y sigue las recomendaciones de la OMS. El papel recoge todo perfectamente, la realidad no.

El seguimiento telefónico de la auxiliar de enfermería infectada durante los días que comienza a sentirse mal se ve claramente deficiente. Si al aparecer síntomas vagos, el protocolo dice que se haga vida normal, el protocolo peca de confianza y es erróneo. Ahora están ingresando a cualquier persona que haya estado en contacto y tiene "algún malestar", antes no. La enferma, sin unas instrucciones claras, fue de acá para allá, incluido su centro de salud, donde fue tratada como una más de los miles de casos de viriasis respiratorias y digestivas que afectan a la población al inicio del otoño. Que la enferma no indicara que había sido parte del equipo que atendió a los enfermos de Ébola, parece coherente con los mensajes que se le daban desde el responsable de su seguimiento: "que hiciera lo normal". 
Argumentar que no se hizo nada antes porque el protocolo dice que: si la temperatura no es superior a 38.6ºC no tiene criterios de posible caso, es muy pueril y muy escapista de las responsabilidades por decisiones erróneas, vistas a posteriori.Y los criterios clínicos no pueden ser blanco o negro, son claramente insuficientes.

No hay protocolo perfecto e infalible, ni hay posibilidad cero de cometer un error. Pero los errores en sanidad siempre están mediatizados por las estructuras. La falta de formación adecuada y experiencia son las más habituales, y en este caso, espero que lo reconozcan públicamente. Recuerdo especialmente la triste historia de la enfermera que confundió la nutrición enteral y la vía intravenosa cuando la gripe A.


El debate sobre si fue adecuado o no repatriar a los enfermos es difícil de resolver. Pero, ciertamente a posteriori, parece que desplazar a la zona equipos de ayuda "bien preparados y entrenados" es la opción más adecuada para ayudar al enfermo grave "español" de Ébola. 

Y por supuesto, no olvidar que mientras el problema en origen no se resuelva, no hay frontera, ni medida de seguridad, ni protocolo que garantice el riesgo cero.

10 comentarios:

  1. Vicente, creo que no se debería haber llevado a cabo la repatriación HASTA no disponer del material adecuado (al parecer los trajes no lo eran), no contar con personal bien informado y formado (un cursillo de 10 minutos y unos cartelitos no son suficientes) ni estar seguros de que se podían hacer las cosas bien, tanto por los pacientes como por el personal sanitario y el resto de la población. Pero se hizo porque nuestros políticos se querían colgar la medalla y sacar pecho.
    Lo más grave de todo esto es que los políticos siguen mirando para otro lado, sin querer reconocer que ayudar a África a controlar ese brote es ayudarnos a nosotros mismos; no hay beneficio económico por medio, no hay petróleo, no hay nada que llevarse a cambio a corto plazo y como la mentalidad es cortoplacista y electoral, se mira para otro lado hasta que tenemos el problema en casa. Una vez que tenemos el ébola aquí, nuestros políticos se ponen nerviosos, no saben dar una rueda de prensa digna que tranquilice, no saben informar bien a la población acerca de los mecanismos de transmisión de la enfermedad...¿esperan a que esto afecte a la economía, al turismo, a las encuestas de intención de voto...?

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    1. Sophie entiendo que en igual situacion tu te hubieras quedado voluntariamentde alli.
      Yo estoy orgullosa de la repatriacion es lo minimo que se merecen.

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  2. En cuanto al protocolo en si, creo que uno de los principales fallos ha sido el empecinamiento en la temperatura de 38,6 grados para activar el ingreso de la paciente, cuando la temperatura es un parámetro muy variable de persona a persona que puede variar hasta 0,8 grados según si es axilar, bucal o rectal y que además sigue un ritmo circadiano en que disminuye por el día y aumenta por la tarde-noche.
    Por ello creo que poner lo de los 38,6 grados casi como condición "sine qua non" es un error notable

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  3. Ahora apareció otro virus...en Kampala ... http://actualidad.rt.com/actualidad/view/142531-virus-marburgo-ebola-extenderse

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  4. Hola Vicente, tras leer tu post atentamente, me surgen algunas dudas en relación al equipamiento de los profesionales ante un caso de ébola.

    Hablas de equipamiento tipo NBQ, sin embargo en las guías del CDC (http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/infection-prevention-and-control-recommendations.html) el equipo recomendado para pacientes con ébola son: guantes, bata o traje impermeable, protector ocular y mascarilla. Si el paciente presenta hemorragia, vómitos, etc. se añade otra capa de guantes y perneras y protector de pies.

    El equipamiento es más complejo en el caso de que se hagan procedimientos que generen aerosoles (BIPAP, intubación, broncoscopia, etc) y ya se usa una mascarilla más segura y se debe hacer en una habitación con presión negativa. Sin embargo, tampoco son necesarios trajes tan complejos como los NBQ de nivel máximo. O eso creo entender de la guia que te comento.

    La formación es necesaria, ahora y siempre. Pero creo que el problema es que nadie recuerda (la organización la primera) las medidas de seguridad hasta que vemos el peligro a la vuelta de la esquina. Un buen ejemplo es la limpieza del fonendo: ¿se da formación sobre como limpiar el fonendo? ¿todo el mundo limpia su fonendo a diario? ¿o solo lo recordamos y lo hacemos ahora?

    Tras lo que estoy viendo y leyendo estos días, está claro que quitarse y ponerse la ropa de riesgo de cualquier tipo es complicado si no se practica. Quizás haya que pensar en algún curso obligatorio de carácter anual para profesionales sanitarios en estas cosas que, son tan esenciales, que se dejan a un lado. y no digo por parte del profesional, sino de la organización.

    Un tema dificil, sin duda. Gracias por lo que cuentas en el blog. Creo que estos días van a ayudar mucho a repensar algunas cosillas sobre el papel de nuestros profesionales, en todos los sentidos. Y como decía Tip y Coll, la próxima semana hablaremos del gobierno :)

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    1. Ah lo olvidaba... Igual he metido la pata, ya que como sabes, no me dedico a atender pacientes (afortunadamente para ellos). Pero creo que mi obligación es leer, escuchar y aprender en estos temas que si afectan a mi área de trabajo (seguridad, prevención, etc).
      Gracias de nuevo

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    2. Mi experiencia en esto es cero y hablo de "leídas"
      En todo esto veo contradicciones. Por ejemplo, la manipulación en laboratorio de muestras de virus Ébola se lleva a cabo en laboratorios de seguridad 4 y se pide una menor seguridad con el manejo de los pacientes vivos con una carga viral elevada. Posiblemente, extender el uso de trajes de nivel 4 sea inviable por caro y complejo, pero en vista de lo que ha ocurrido aquí y en África habría que pensarlo.
      Los primeros médicos y enfermeras africanos que sucumbieron a la enfermedad eran expertos en ella y usaron lo que tenía a mano y murieron cientos. En MSF se ve que usan los trajes que se usan aquí y su tasa de infección es de una sola persona y miles de atendidos. Parece ser que la disciplina y el cuidado extremo sistematizado es lo que más influye (es decir, entrenamiento)
      Creo que la OMS y el CDC, todos, deben de seguir estudiando el tema y efectuando recomendaciones.

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    3. eso espero: mas recomendaciones. El NHS dice que esa protección es para nivel 4, yo ya me pierdo. Cada día más...

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    4. Yo no soy medico ni sanitario, pero si el nivel de riesgo es IV, (dentro de los protocolos normalmente se recurría al ABSA http://www.absa.org/riskgroups/ lo indico en pasado pues estoy fuera de servicio desde hace años), se utilizan trajes de presion positiva NBQ. Otra cosa es que no tengas medios y recursos y realices una "ñapa" para salir del paso poniendo en riesgo la vida, y utilices unos guantes de fregar, chubasquero, botas de caucho, y cinta de embalar.

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