El masivo uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) -los protectores en términos vulgares, incluidos los médicos- provoca la necesidad de realizar análisis de su acción conjunta con otros medicamentos. No solo debemos ver el "efecto protector", también el efecto deletéreo que su uso pueda provocar. Tras muchos años en el mercado, ahora aparecen trabajos que buscan dar respuestas a preguntas cotidianas sobre eficacia y seguridad. Millones de personas están asociando omeprazol o cualquier otro IBP al ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg o 300mg en uso como prevención cardiovascular. ¿Este hecho modifica el efecto antiagregante plaquetario protector de alguna manera?
Con acceso libre, el BMJ ha publicado un estudio observacional retrospectivo realizado en Dinamarca: Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular events in aspirin treated patients with first time myocardial infarction: nationwide propensity score matched study donde evaluaban los episodios cardiovasculares posteriores, en pacientes de edad superior a 30 años que habían sufrido su primer infarto y sobrevivían los 30 días después de haber sido dados de alta. Se evaluaba los que usaban aspirina con o sin IBP entre 1997 y 2006. La dosis estándar de AAS en Dinamarca es 75mg al día. El objetivo primario del estudio era la muerte o la readmisión hospitalaria por nuevo IAM o Ictus. El seguimiento era 1 año después del alta. Se evaluaba el hazard ratio en base a dos métodos estadísticos. En los pacientes tratados con aspirina e IBP se produjo un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares.
¿En qué bases fisiopatológicas se basa esta posible interacción?: Los IBP protegen la barrera de la mucosa gástrica suprimiendo la producción de ácido gástrico. Bajo condiciones fisiológicas ácidas, la aspirina es absorbida en estado lipídico por difusión pasiva a través la membrana de la mucosa gástrica en función del pH. Los IBP ejercen su efecto antiácido mediante la inhibición del intercambio de ATP-asa de las células parietales gástricas, lo que aumenta el pH intragástrico. De hecho, el pH sube por encima del potencial pKa (3,5) del AAS, lo que reduce la lipofilia de la aspirina y por lo tanto, la absorción del medicamento. Estos cambios químicos pueden poner en peligro la biodisponibilidad y la eficacia terapéutica de la aspirina. Como todos los IBP afectan al pH aproximadamente en la misma medida, la interacción entre la aspirina y estos medicamentos puede representar una efecto de clase. Otro estudio encontró que los pacientes tratados con IBP tenían una respuesta plaquetaria reducida a la aspirina en términos de aumento de la agregación plaquetaria residual y activación de las plaquetas en comparación con los pacientes no toman IBP.
El estudio analiza los posibles factores de confusión que pueden afectar a un estudio observacional retrospectivo, así como las limitaciones del propio estudio. Pero aún así, las conclusiones son relevantes para la práctica diaria: el uso concomitante de AAS e IBP produjo un incremento del riesgo de episodios cardiovasculares. El aumento en el riesgo no se observó en los pacientes tratados con antiH2.
Los pacientes que usan AAS en prevención cardiovascular secundaria tienen un ligero aumento del riesgo de hemorragia digestiva. La generalización del uso de IBP para evitar este efecto en pacientes tratados crónicamente se ha extendido. Debemos saber, el balance beneficio/riesgo de esta práctica, si es más segura que no asociar IBP o usar antiH2. Es una pregunta muy relevante para la práctica diaria y necesita ser contestada adecuadamente.
Aunque se trate de una inmodestia por mi parte, esa es una vieja teoría mía que me atreví a presentarla en sesión a los médicos de mis centros de salud allá por mediados de los años 90. Como nadie ha explorado experimentalmente la cuestión no he insistido con el tema porque cualquier conjetura de este tipo, obviamente se tiene que verificar. Pero mi elucubración va más allá y sería relativa a todos los AINE, ya que todos son medicamentos ácidos, lo cual quiere decir que tienen un pKa muy bajo, y requieren un ácido más fuerte para que no estén ionizados y por tanto tengan las condiciones de lipofilia adecuadas para absorberse, circunstancia que se produce en medio gástrico siempre y cuando no exista un tratamiento concomitante que inhiba la secreción gástrica obviamente. Según esta teoría, la eficacia de los AINE se vería comprometida en el caso de que se asocien IBP, aunque la cuestión es que en esas circunstancias lo que se suele medir es la seguridad pero no la eficacia y así no se puede demostrar nada.
ResponderEliminarEn realidad esto ocurriría con cualquier medicamento ácido cuya absorción esté condicionada por la presencia de otro ácido más fuerte para poder absorberse, dígase por ejemplo bifosfonatos que son ácidos cuya que se absorben (en condiciones testadas experimentalmente, o sea sin IBP) por debajo del 1% ¿qué ocurre con las señoras que tienen el IBP asociado?
Demasiadas dudas y creo que poco interés por resolverlas.
Me surgen ciertas dudas con la explicación de la hipótesis que se propone. Por un lado existe en el mercado acido acetilsalicílico en comprimidos o cápsulas gastroresistentes (Obviaré nombrar marcas, pero tienen gran difusión tanto en nuestro pais como en el resto de europa) a dosis cardiovasculares, este recubrimiento entérico significa que hasta que no pasa el comprimido o contenido de la cápsula al intestino delgado no comienza su liberación y por ende su absorción. Por otro lado el AAS y su metabolito activo el ácido salicílico sufren un efecto de primera pasada en el intestino y el hígado mediante reacciones de conjugación, oxidación e hidroxilacíón. Si aceptamos que no se ha observado un menor efecto terapéutico en pacientes tratados con presentaciones gastroresistentes, quizás tendriamos que plantear la hipótesis de que el efecto observado en el estudio se deba más a un mecanismo metabólico, ya que dada la pequeña dosis usada en esta indicación, pequeños cambios en la indución de cualquiera de los metabolismos expuestos pueden traducirse en una menor biodisponibilidad del fármaco y a su vez reflejarse en una menor eficacia terapéutica del tratamiento.
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