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lunes, 9 de mayo de 2011

De la investigación a la aplicación: 23 años no son nada en atención primaria

La faringoamigdalitis aguda es una patología muy prevalente en la consulta de Medicina de Familia y Pediatría. El sobreuso de los antibióticos es un tema recurrente de investigación y de preocupación entre los profesionales sanitarios. El Streptococus pyogenes es la bacteria más frecuente (responsable del 20-40% de los episodios de faringitis aguda en la edad pediátrica y del 2-26% de los casos en adultos). Otros estreptococos betahemolíticos, pertenecientes a los grupos C y G, también se han asociado con brotes de faringitis, pero se desconoce su importancia en los casos esporádicos. El papel de S. pyogenes en la faringitis aguda está claramente establecido, aunque también existen portadores asintomáticos, en particular entre convivientes de un caso índice de infección estreptocócica. A pesar de que S. pyogenes es la causa bacteriana más frecuente de faringitis, sólo un pequeño porcentaje de pacientes están infectados. S. pyogenes es la única causa frecuente de faringitis que requiere tratamiento antibiótico específico, cuyos principales objetivos son: prevenir las complicaciones supurativas locales (principalmente absceso periamigdalar, linfadenitis cervical y mastoiditis) y las no supurativas (fiebre reumática aguda y glomerulonefritis). Además, el tratamiento antibiótico mejora la sintomatología, disminuye la infectividad del paciente y por tanto la transmisión de la infección. Por lo tanto en un paciente con faringitis aguda es necesario descartar la presencia de S. pyogenes como agente etiológico. Diferenciar entre la necesidad de tratar o no tratar con antibióticos en la consulta de atención primaria y tomar una decisión rápida adecuada, está en el origen de que históricamente, se ha tratado con antibióticos a todos los pacientes que presentaban, al menos la presencia de fiebre, odinofagia y exudado faringoamigdalar, y muchas veces a todo el que le dolía "solo" la garganta, sin otro dato añadido. Consecuencia: un gran consumo de antibióticos, la mayoría innecesarios. 
La posibilidad de realizar un cultivo del exudado faríngeo y esperar los resultados días después es poco realista. La posibilidad de realizar test rápidos faríngeos, y a partir de sus resultados, tomar una decisión de uso o no de antibiótico, está desarrollada desde hace muchos años. En 1988, junto a mis compañeros del Centro de Salud de Pozuelo, publicamos en Medicina Clínica un trabajo que avalaba la utilidad de los test rápidos. Nunca más, en los diversos lugares que he trabajado, he tenido la posibilidad de realizar un test rápido. Nunca ha recibido el apoyo generalizado de los gestores de la sanidad, una manera tan eficaz de reducir el uso innecesario de antibióticos. La cantidad de trabajos existentes sobre el tema siempre han avalado su utilidad.

En el último número del British Jounal of General Practice se publica un nuevo trabajo realizado en Cataluña sobre el tema: Impact on antibiotic prescription of rapid antigen detection testing in acute pharyngitis in adults: a randomised clinical trial. British Journal of General Practice 2011;61(586):244-251. Su lectura me ha traído el recuerdo y la melancolía de que en Atención Primaria las cosas no cambian nunca o tan lentamente que 23 años después del trabajo que yo hice, se siguen realizando el mismo tipo de trabajos para avalar algo que ya está sobradamente avalado pero que no se aplica, por algo tan simple y claro: los test de diagnóstico rápido para la faringitis estreptocócicas no se usan porque los gestores no han comprado, no se compran y me temo, no se comprarán para su uso en atención primaria. 

10 comentarios:

  1. Qué pena me ha dado leer este post. Comprobar cómo la administración púbica destruye las ilusiones y la creatividad que muchos trajimos al empezar. Al fin y al cabo no creo que todo esto sea algo distinto en esencia al proceso de esterilización social e intelectual que produjeron el capitalismo más furibundo o el comunismo corrompido. Da igual lo que hagas, el resultado va a ser el mismo. Que pena, Vicente... Un abrazo

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  2. En mi centro de salud los pediatras disponen del test para la garganta y para las fisuras anales, que no sabía yo que también se pueden producir por el bichito. Y vuelven los antibióticos para las sobreinfecciones respiratorias infantiles sin fiebre, tras el virus. No hay como tener ninios para aprender primaria. Jo, tíos, todo el día estudiando. (palabra captcha: undionc. Se los juro)

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  3. Sec realizó un estudio a nivel europeo "audit", a pesar de los resultados, nos movemos en la misma incertidumbre.
    Un saludo

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  4. en nuestro centro de salud , llevamos 3 años que nos lo suministran y puedo decir que en todos los PAC de Gipuzkoa los hay, no solo los pediatras, los m de familia tb hacemos uso de ellos.

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  5. Excelente entrada . El artículo al que te refieres ha sido escrito por personas que conozco. Concretamente la Dra. M. Gómez fué residente mía en su rotación por ORL. Gran profesional. Ya en esa época (no tan lejana que es muy joven), le intentaba explicar lo difícil que resulta no tratar con antibióticos procesos faríngeos sólo con un diagnóstico clínico. De disponer de RADT en nuestras consultas (también en las de ORL) podríamos reforzar las conductas terapéuticas conservadoras que son las indicadas en las etiologías víricas.
    Lo dicho que 23 años no son nada como diría el tango...

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  6. Excelente entrada . El artículo al que te refieres ha sido escrito por personas que conozco. Concretamente la Dra. M. Gómez fué residente mía en su rotación por ORL. Gran profesional. Ya en esa época (no tan lejana que es muy joven), le intentaba explicar lo difícil que resulta no tratar con antibióticos procesos faríngeos sólo con un diagnóstico clínico. De disponer de RADT en nuestras consultas (también en las de ORL) podríamos reforzar las conductas terapéuticas conservadoras que son las indicadas en las etiologías víricas.
    Lo dicho que 23 años no son nada como diría el tango...

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  7. Juanan: me alegro que dispongáis de ellos. En Madrid, no.
    Xavier: como bien dices, educar a la población en el buen uso de los antibióticos es importante y estas herramientas ayudan, más que: "a mí me parece que es vírico y no le doy antibióticos".
    Gracias por los comentarios a todos.

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  8. Y ni siquiera la presencia de fiebre, odinofagia y exudado amigdalar es específico de infección bacteriana.

    Diferenciar el agente etiológico por la clínica es casi como jugar a la ruleta.

    Quizás haya que preguntarse cuánto vale un test rápido y cuánto una caja de antibióticos.

    Qué chapuza.

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  9. Hola, Vicente:

    En la reciente 8ª edición del Curso de Actualización de la Asociación Española de Pediatría de AP hubo una comunicación sobre lo que la evidencia dice al respecto de la faringoamigdalitis estreptocócica... tratar o no tratar. Sin negar un debate rico e interesante, parece que más de una y de dos guías se decantan más bien por la opción de no tratamiento en nuestro medio, dado el relativamente NNT para las mejoras que se le atribuyen al tratamiento antibiótico (incluyendo una muy baja incidencia de fiebre reumática en nuestro entorno).

    Por si tienes (tenéis) interés, te dejo el enlace a la comunicación.

    http://cursosaepap.exlibrisediciones.com/Amigdalitis-estreptoc%C3%B3cica--tratar-o-no-tratar--esa-es-la-cuesti%C3%B3n/_sWJvXRj0FypAzACeLc9XvtCcatvY_tODRF-wKne35Oq_MmWs-Qz55A

    Un saludo, ;-)

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  10. En Asturias (creo que en la mayoría de las áreas) se utilizan los test rápido para streptococos al menos desde hace 5 años porque lo solicitaron los pediatras en su momento aportando la documentación justificativa de la utilidad de uso. A veces pasa tiempo sin comprarse (o no se compran nunca) determinadas herramientas diagnósticas (o terapéuticas) de utilidad como ésta porque nadie se preocupa de hacer una solicitud formal.
    A veces las cosas son más sencillas de lo que parecen y existiendo tantas herramientas diagnósticas o terapéuticas, el profesional que la usa debe preocuparse también de seleccionar apropiadamente y además "convencer", aunque tenga que someterse a un procedimiento de supervisión porque en ocasiones se generan conflictos respecto a lo que cada cual consideran útil.

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