Choosing Wisely in Headache Medicine: The American Headahce Society´s List of Five Things Physicians and Patients Should Question es una nueva aportación al movimiento Choosing Wisely, patrocinado por el American Board of Internal Medicine Foundation, para revisar muchas de las actividades cotidianas en distintas especialidades y su adecuación a la medicina basada en pruebas y su conocimiento. La popularidad de este movimiento ha sido muy rápida. La revista American Family Physician publicó las 30 recomendaciones dirigidas a la atención primaria.
Como la traducción española de "Elegir sabiamente" o "Elegir con prudencia" creo que tiene poco gancho, utilizo el término inventado por Vicente Martorell y referenciado por Rafa Bravo de "Chusinguay" que creo no dejará a nadie indiferente, además de ser muy original.
La American Headache Society se une a la lista de sociedades científicas y elabora su propio top five de recomendaciones:
1.- No realice pruebas de neuroimagen a pacientes con cefaleas estables que cumplan criterios de migraña.
Hay numerosas evidencias que aportan que el diagnóstico de la migraña es un diagnóstico basado en la historia del paciente, una exploración clínica que descarta signos de alarma y el cumplimiento de unos criterios clínicos bien establecidos. En la práctica real, el temor de los pacientes, la inseguridad del médico que realiza el diagnóstico o la presión social, lleva a solicitar pruebas de imagen con una alta exposición a las radiaciones ionizantes (TAC). La realización de TAC en gente joven y en niños se ha relacionado con un incremento del cáncer en Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography – an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med. 2007;357:2277-2284.
Esta recomendación va dirigida a aquellos pacientes con claros criterios de migraña. Lamentablemente, en cefaleas, el diagnóstico y su etiqueta no siempre es fácil, o aparecen datos contradictorios. El buen juicio clínico deberá tomar la decisión. Hay que recordar que muchas de las recomendaciones chusinguay van dirigidas a la seguridad radiológica, potente herramienta diagnóstica pero con unos riesgos hasta ahora infracuantificados.
2.- No realice TAC para cefaleas cuando una RNM esté disponible, salvo en Urgencias.
La RNM es preferible al TAC, excepto en Urgencias cuando hay sospecha de hemorragia, accidente cerebrovascular
agudo o traumatismo craneal. La RNM es más sensible que el TAC para la detección de tumores, patología vascular, lesiones de fosa posterior y cervicomedulares, patología por elevación o descenso de la presión intracraneal. EL TAC de la cabeza está asociado con una importante exposición a la radiación que pueden elevar el riesgo de cánceres posteriores, mientras que no se conocen riesgos biológicos asociados a la RNM. A pesar de esta realidad, en la mayoría de los hospitales se siguen solicitando previamente, y a veces ambas pruebas, un TAC previo a una RNM. Parece que el concepto de seguridad en la exposición radiológica debe ser implementado en todo el mundo.
3.- No recomiende intervención quirúrgica de los puntos gatillo de la migraña fuera de un ensayo clínico.
Realmente me ha sorprendido este punto, dado que por estos lares, la cirugía de la migraña no parece ser nada común. Se necesitan estudios amplios para determinar la utilidad y seguridad de estas técnicas.
4.- No prescriba opioides o medicamentos que contengan butalbital como primera línea en el tratamiento de las cefaleas recurrentes.
El butalbital desapareció en España hace años de diversas combinaciones de analgésicos que lo contenían. Es bien sabido que el uso de analgésicos a dosis bajas en combinación, por ejemplo de paracetamol, codeína y butalbital está en el origen de muchas migrañas crónicas y cuadros de cefalea crónica diaria, grave problema clínico. Estos medicamentos, junto con los ergóticos, deben ser desterrados de su uso como primera línea en el uso de pacientes con cefalea de tensión y migraña. Los opioides tienen efectos secundarios que pueden afectar a la actividad de personas jóvenes, y por otras causas sanas. En EEUU, el uso de este tipo de medicamentos sigue siendo un problema nacional de salud pública.
Los triptanes y los AINEs constituyen la primera línea en la cefalea de tensión y la migraña
5.- No recomiende el uso prolongado y recurrente de los medicamentos publicitarios para la cefalea.
Como decía antes, la oferta estadounidense es mucho más amplia que la española de medicamentos OTC, con todo tipo de combinaciones casi aberrantes, estando relacionadas con la cefalea por abuso de analgésicos. Es un problema aquí y allí. La automedicación desordenada de estos medicamentos o de analgésicos simples en pautas irregulares o a dosis insuficientes para ser eficaces conlleva una baja efectividad y un alto riesgo de efectos adversos. El paciente debe tener un plan analgésico para saber qué hacer ante la aparición del dolor, así como la utilización preventiva de medicamentos que reduzcan el riesgo de evolución a la cronicidad.
Es muy positiva esta iniciativa para reconsiderar actividades médicas bajo el prisma de la evidencia y la seguridad de los pacientes.
El problema de la automedicación en cefaleas es considerable. Al menos en España no hay conciencia de que la migraña es una enfermedad más que necesita tratamiento para evitar esas crisis tan fuertes que pueden conducirte a urgencias. Es allí, cuando el neurólogo desesperado por tu relato puede acabar prescribiendo más pruebas de las necesarias, como dicen en el post. Queda mucho camino por recorrer en la prevención y en el tratamiento de la migraña.
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