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sábado, 25 de enero de 2014

Las prisas en la consulta, más allá del cansancio

Procedente de Images Of The History of Medicine
Recuerdo muy pocos días de mi vida profesional en los que haya pasado la consulta diaria con tranquilidad. Hablo de tranquilidad y no de pocos pacientes, que tampoco. Pasar una consulta tranquila es aquella en la que los tiempos dedicados a cada paciente son adecuados y cómodos para ambos: médico y paciente; así como, saber que en la puerta no se están acumulando pacientes con un notable retraso, o que en la pantalla del ordenador siguen apareciendo nuevos pacientes "urgentes", además de los ya citados.
Dedicar 6 horas y media o 7 horas de consulta ininterrumpida - a veces puedo tomar un café rápido - atendiendo a muchas personas es cansado, para cualquiera. La percepción objetiva de la presión ambiental de cada paciente que está deseando ser atendido y "tiene prisa", más la presión autoimpuesta por controlar cada entrevista para dedicarle el tiempo "justo" tiene consecuencias. 
Por un lado, el paciente tiene unas expectativas sobre su problema y las respuestas que el médico da deben coincidir en un punto de acuerdo satisfactorio para ambos. También, cuando el médico diga al paciente que alguno de los temas propuestos no se puede tratar en ese momento, debe aceptarlo de buen grado. Por otro lado, la necesidad de indagar lo que hay detrás de unos síntomas vagos e inespecíficos, de abordar con empatía el duelo de un familiar, de tranquilizar rápidamente con la palabra al que relata su sufrimiento afectivo o bien explicar las ventajas y desventajas de alguna intervención terapéutica -¿y usted qué haría? -, llenan el escaso tiempo y desplaza la "gestión del tiempo" siempre hacia el retraso y el consiguiente aumento de la presión. 
Creo que estas sensaciones se pueden tener en cualquier ámbito de la medicina, pero en el momento actual, es en las consultas de medicina de familia y pediatría de los centros de salud y en los servicios de urgencias hospitalarios y puntos de atención continuada donde son muy importantes. Debo reconocer que en mi experiencia de urgencias hospitalarias de hospital privado recientemente finalizada, la sensación de opresión superaba aún más el umbral del centro de salud. Mientras estaba atendiendo un problema complejo, me presentaban otro y además me decían que hay gente que lleva más de dos horas esperando.
El dilema siempre se ha planteado como una dicotomía entre la falta de recursos humanos y "el estilo del médico" que sería demasiado asequible y no sabe "gestionar la demanda". No voy a entrar a detallar que el envejecimiento, la complejidad patológica, los objetivos de excelencia que todo paciente desea y tiene derecho, chocan con una realidad evidente de insuficiencia en muchas áreas de la medicina asistencial. Los recortes, la insuficiencia presupuestaria, la "crisis", etc. argumentos que he oído en las vacas gordas y en las flacas, no modifican la obstinada realidad . Y las consecuencias las pagan los pacientes y los trabajadores.
Añoro y veo en mis sueños una jornada laboral tranquila, dedicando un tiempo razonable a un número razonable de pacientes. Por favor, no más de 35 cada día, sin 10 o 15 más sin cita. Hablando, explicando, comprendiendo, escuchando..... Sin correr, sin abrir la puerta para llamar al siguiente mientras se pone el abrigo el anterior, sin pedir - a veces los hago - que cuando hay tanta gente que atender solo me planteen un único problema y con concreción. 
Soñar estas cosas es casi pedir el sueño de los justos.

19 comentarios:

  1. Vicente, llevo como tú bastantes años en primaria y llevo luchando varios últimamente por algo tan elemental como hacer que se cumpla lo que en las reuniones de "área" proclaman con retintín y autosuficiencia : que somos un equipo; pero el equipo cualquiera de esas mañanas que tú comentas no aparece por ningún lado: porque equipo no es pasar automáticamente cualquier paciente que entra por la puerta directamente a la agenda; el equipo no es que en la agenda de tu enfermera haya 7 o 9 pacientes apuntados ( y de ellos algunos autopuestos para rellenar datos importantísimos para sus DPO). En 25 años que llevo en centros de salud sólo una enfermera ha trabajado verdaderamente en equipo: esto es usando los 2 despachos a la vez, ordenándolos según gravedad, ayudando a desvestir, sujetar niños pequeños para poder mirar oídos o gargantas y haciendo educación para la salud con las mascarillas o siplemente explicando bien la medicación que han de tomar, aunque no sea una tarea específica de nuestros selectos diplomados que proclaman cada 2 semanas que deben de ser independientes de nosotros y que emiten diagnósticos y que no pueden duplicar visitas por que les castigan. O porque ellas/ellos sí pueden autogestionarse las agendas con sus compañeras y administrativas ( es fácil si nunca superan los 12-15 pacientes a las estadísticas oficiales me remito ). etc... no sé si me comprendes... también en mi CAP hay médicos que se van a las 9 de la noche en vez de a las 8 legales porque no han acabado, pero el resto del equipo ya no está.... Sólo sé que su sindicato sin hacer un sólo día de huelga hace unos años consiguió exactamente lo mismo que nosotros los médicos. Creo que si tu cupo fuera visitado por el equipo del que muchos coordinadores hablan en las reuniones con arengas de rancio cariz pseudopsicólogico de ayuda, podrías visitarlo con más calma. Es un tema tabú, en el que muchos médicos por un mal entendido compañerismo o falta de ganas de entrar en conflicto con otro colectivo mucho más unido que el nuestro, no entran: hacer que las agendas de los 2 miembros del equipo sean similares y encima el sueldo sea casi el mismo, trabajando menos, con muchísima menos responsabilidad y en muchos casos, supervisando las historias por falta de labor asistencial para decirte que no lo haces bien y que sus DPO se verán perjudicadas.... Creo que ambos extremos son malos: el de hace 30-40 años en el que la enfermera sólo hacía de secretaria del médico, escribiendo rectas y llamando a los pacientes, al extremo actual en el que tienen órdenes claras y superiores de evitar al médico, de no compartir espacios y tener las agendas "ahuecadas" ( literal y escrito desde la gerencia ) para poder atender demanda no esperada. Pero la realidad es que muy pocos enfermeros/as ven más de 12-15 pacientes y los domicilios los ven las interinas contratadas por rueda cada día de la semana. Tú hablas de un café rápido, pero yo he visto 3 desayunos de media hora mínimo cada uno a lo largo de la mañana y no un día ni dos....

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    1. sobre enfermeras ociosas de AP, se me ocurre que se les podía asignar el triaje de los 10-15 diarios sin cita

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    2. Mi experiencia con enfermería es satisfactoria y trabajamos conjuntamente sin problemas para sacar a delante todo el trabajo, el organizado y el urgente.

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    3. Gracias por tu respuesta, y celebro que sea así, y yo mismo también he tenido etapas con profesionales de enfermería serios y responsables , pero en general, lo que sucede es que desde "arriba" no quieren que así se haga y en los 4 últimos años, les "obligan" a visitar las demandas urgentes ( triaje lo llaman ahora) pero no para solucionarlas ( lógico pues no pueden emitir diagnósticos médicos ni tratarlos -de momento- aunque hay mucha corriente hacia ese sentido ) sino para diferirlos para una hora : hacen de administrativos y te lo insertan en tu agenda del mismo día o diferirlos para la tarde o para el día siguiente o simplemente te lo insertan en 10 minutos en tu propia agenda, dejando su despacho libre lo antes posible, en vez de llamarte para, una vez desvestido el paciente y tomadas sus constantes, lo obligan a salir a la sala de espera y de nuevo el médico tiene que desvestir, volver a preguntar ..etc.. con lo que no se ha ganado operatividad sino que se ha mareado al paciente y conozco un centro de salud donde todas las enf. están en un piso y los médicos en otro, haciendo subir y bajar al paciente de un profesional a otro. Creo que el debate de la enfermería de primaria y su papel en relación con el del médico es muy importante pero nadie entra en él. Ellos crearon y aprobó la gerencia, sin ningún tipo de consenso con nosotros los médicos, una extensa guía de triaje donde les incitan a auscultar, a tratar geas, etc...Su carrera profesional es automática y en la práctica es una antigüedad mientras que en el estamento médico el cuarto nivel es prácticamente inalcanzable por la cantidad de puntos que piden...etc... El objetivo es el mismo: tratar bien al paciente, pero ellos/as siempre proclaman en sus escritos y publicaciones que su tiempo es de mayor calidad ( claro con 10 pacientes para una mañana) y que son independientes y autónomos de nosotros.

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    4. Cada autonomía es diferente en esto también. Por ahora solo veo como salida hablar en cada equipo como organizar mejor la asistencia con la colaboración de todos. No está en el debate del sistema sanitario modificar esto.

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  2. sobre tu experiencia privada hablas de la demanda y de la sensacion de presión asistencial pero no del reconocimiento por el empleador de dicha presión mediante las correspondientes compensaciones, económicas o de otro tipo : el problema de la sanidad pública es que el inoperante gerente no solo no reconoce el esfuerzo y paga lo mismo, sino que pone como ejemplo al "aligerador" y fomenta el escaqueo...cosa que en la empresa privada no sucede tanto (allí se fomenta lo contrario . la produccion de actos médicos y el cash de honorarios

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    1. Lamentablemente, en la privada que he conocido, la baja remuneración era la norma, por lo que el binomio esfuerzo/recompensa no era equlibrado. La gestión privada se basa en la explotación laboral. Prefiero no dar detalles.

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  3. Se trata, como bien dices Vicente, de un problema endémico y crónico que padecemos los médicos de a. primaria de este país, pero no necesariamente irresoluble ni se trata de "una maldición biblica", puesto que no pasa en otros paises y en cuanto se pasa medio metro la frontera.
    El problema se reduce a un simple problema de gestión de recursos humanos: de su eficacia y distribución, en definitiva de la ausencia casi total de responsabilidad en uno o varios estamentos de la cadena.
    Tampoco parece depender de que la gestión sea publica puesto que los nuevos centros que han pasado a ser gestionados por empresas privadas caen en los mismo o mas graves errores y perversiones, por ejemplo consultas de ginecología de mas de 50 pacientes, a menos de 5 minutos por cada una.
    Por otro lado también existen hospitales y centros de gestión publica ( como SUAP) que funcionan perfectamente disponiendo de tiempos dignos y seguros para todos, simplemente contando del suficiente número de médicos y que el resto de personal sanitario y no sanitario no asume posiciones parasitarias.

    La solución aunque no es fácil, puesto que llevamos muchos años aguantando y ensayando algunas respuestas (desde la famosa "plataforma diez minutos", a varias huelgas) pero, al margen de nuestros desahogos personales de pasillo o de blog, muchos seguimos creyendo que la solución y la repuesta –aun no ensayada- pasa inexorablemente por la vía judicial.

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  4. Hola a los dos:
    lamento profundamente que esa sea vuestra realidad, pero hay otras formas de trabajar. En la comarca interior de osakidetza desde hace años se está intentando organizar la atención primaria en pequeñas unidades asistenciales compuestas por 2 médicos, 2 enfermeros y un administrativo de familia. Los tres estamentos realizan un completo triaje y se les oferta, no se les impone, a los ciudadanos diferentes opciones, diferentes puertas de entrada. La administrativo que trabaja con nosotros sale más tarde que nosotros y pelea cada cita porque sea lo mas eficiente posible. Lucha por que todo el trabajo administrativo quede fuera de la consulta y es raro que entre algún papel en ella.
    Por otro lado las enfermeras del modelo triAP se han responsabilizado de 5 procesos autolimitados (sindrome febril, diarrea, resfriado común , odinofagia y lumbago agudo), que pueden ser resueltos con el uso de un sencillo botiquín casero,( se busca la educación en autocuidados, no sustituir médicos por enfermeras) , atendiendo a más de 1400 pacientes con esos procesos entre 12 enfermeras a lo largo de un año, con resolución muy alta y alta satisfacción de los pacientes.
    Todo ese trabajo en verdaderos equipos permite liberar tiempos para docencía, introducción de ecografía en AP, ..o sea dejar de hacer para hacer.
    Sería largo de explicar todo el proceso, pero en la última reunión de las unidades asistenciales que estan modulando la intervención se oyeron palabras como ilusión, compromiso, reto,..
    Existen otros caminos y por ello cuando leo experiencias como la de Vicente me entristece por que los pacientes y los profesionales podemos vivir otra realidad más satisfactoria.
    Un abrazo para la atención primaria. Agur.

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    1. Muy interesante perspectiva. Gracias por tus ideas y palabras.En Madrid, la única innovación que se les ocurre son programas informáticos y "gestión"

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  5. Defines bien el problema. Se puede planificar los recursos humanos de manera adecuada. Para que se trabaje bien y sin escaqueos. No lo he visto en la vida. Después de tantos años dándole vueltas, me quedo con escribirlo en el blog. Un abrazo

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  6. No se trata de pedir imposibles. En otros sistemas de salud, el médico de Atención Primaria atiende 15-20 pacientes por día. Realiza una anamnesis y exploración correctas y le explica al paciente el diagnóstico y el tratamiento. El paciente acepta que ya le ha visto el médico y no exige ni complementarias ni consulta con el especialista. ¿Por qué esto no ocurre en España?¿Por qué no es una rareza que el médico de Atención Primaria tenga 50 o 70 pacientes citados?¿Sobrecarga burocrática?¿Hiperfrecuentación de la población?¿Percepción de que el médico de Atención Primaria es el paño de lágrimas sobre el que toda la problemática sanitaria, social, laboral, administrativa se intenta resolver? Nadie en la administración intenta resolver el problema, una solución que partiría de un correcto diagnóstico sobre por qué en España la solicitud de consulta médica es tan masiva. Mientras, nos encontramos en una huida hacia delante que no lleva más que al precipicio. Primaria desbordada, Especializada desbordada, el gasto farmacéutico desbordado, la petición de complementarias desbordada. ¿Cómo es posible que nuestros políticos no lo vean?

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    1. Se han hecho análisis, libros blanco, planes... pero ninguno aborda como tú bien defines el problema y la "peculiaridad" española. Y parece que todo el debate es la "gestión público-privada"

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  7. Dos apuntes sobre el tema.

    Tuve la suerte de, durante mi residencia, pasar dos semanas en un Centro de Salud de "la tierra prometida" (véase UK). Huecos mínimos de 10min, con posibilidad de aumentarlos a 20 o 30 si el paciente lo requiere. Trabajo en equipo real, no sólo en cuanto a medicina-enfermería sino en cuanto a médicos. Se acepta que los pacientes son del centro y no del médico, que si un médico es experto (el famoso "special interest") en Urología, es él y no el especialista hospitalario la persona a quien acudir cuando el resto de médicos no son capaces de resolver el problema. TODAS las derivaciones a otros niveles asistenciales se discuten a diario en sesión clínica, no sólo sobre si debe o no ser remitido el paciente sino también a dónde (libre elección de especialista). Esto parece, sin tener ni idea de gestión (pero sí algo de idea de "sentido común") más barato que mandar pacientes al hospital a que se les haga el tac toracoabdominopélvico antes de darles los buenos días. Parece más barato que sobrecargar los servicios de urgencias.

    Porque, y este es el segundo apunte, soy de esa especie que llamamos "contrato de continuada". Tanto en primaria como en hospitalaria. Y veo, con demasiada frecuencia, pacientes que acuden a urgencias porque han solicitado cita en su médico y no pueden ser atendidos hasta la semana que viene. Quizás necesitemos cupos más pequeños y menos gente haciendo guardias.

    Y, el tercer apunte, es cuando hago de malo. Supongamos que hacemos todo esto. 10-15min por paciente, libre elección de especialista, objetivos reales y con repercusión salarial, etc... ¿están los pacientes, tan acostumbrados al "especialista", dispuestos a aceptarlo? Y, lo que es más grave, ¿están todos los médicos de familia dispuestos a este sistema?

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    1. Es un cambio muy relevante. Creo que las nuevas generaciones se merecen este tipo de cambios revolucionarios en nuestro país. Hay que hacerlo consensuándolo para que sea aceptado. O por lo menos, intentarlo.

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  8. A diario todos nos olvidamos de cumplir el código deontológico y de exigir su cumplimiento a los gestores.

    Código deontológico.
    Artículo 21.3.
    El tiempo necesario para cada acto médico debe ser fijado por el criterio profesional del médico, teniendo en cuenta las necesidades individuales de cada paciente y la obligación de procurar la mayor eficacia y eficiencia en su trabajo.

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  9. La reforma de Atención Primaria en España fue el mayor timo que nos dieron a los médicos de Familia en España..Me alegró que aparezcan experiencias como las que relatan en Euskadi .Que las próximas generaciones de facultativos aprendan la lección de los errores de esta ,que ya se encamina hacia la jubilación.

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  10. La relación médico-paciente debe ser de total confianza y fidelidad. El tiempo dedicado es esencial para que la persona que acude a la consulta quiera volver ya que se queda con la sensación de que el especialista puede solucionar su problema.

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  11. !Qué razón!,
    Cupo de tarde, con Medico que no pasa por su Plaza desde hace varios años, contrataos en el que soy ya la 3ª, los pacientes cansados, nosotros también: cada uno hace su Hª a su manera...procesos a medias....diagnósticos.....
    Yo llevo peor, las llamadas inoportunas de los administrativos, en medio de cualquier discurso de un paciente, o culaquier comentario, o mismo un silencio, lleno de significado.
    Y los avisos urgentes por teléfono, si ir o no ir a domicilios, valorar una urgencia....teniendo 7 esperando, !qué difícil, se hacen aveces las consultas!
    Pero...sale el trabajo, y al día siguiente igual...
    Un BLog estupendo, el tuyo.
    Garcias por estar ahí.

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