La "reorientación" de la atención al paciente crónico (I)

Desde hace años llevamos oyendo hablar del paciente crónico. Frases como "necesitamos adaptar el modelo sanitario a los cambios demográficos y sociales", "el actual modelo no es sostenible", " los pacientes crónicos provocan la mayoría de las consultas en atención primaria, más de la mitad de los ingresos hospitalarios, la mayor parte del gasto farmacéutico", etc. etc. son comunes y se publican en todos los documentos sobre el tema. He revisado los planes de distintas autonomías y son prácticamente calcados. Me voy a permitir revisar lo que hasta ahora ha presentado la Comunidad de Madrid, dado que me afecta directamente. 

Y sobre todo, con el plan previsto se "prevé reducir un 30% de los ingresos hospitalarios". Desde luego, la apertura de nuevos hospitales y las concesiones a 30 años, van a ser ruinosas si este plan tiene éxito.
El documento disponible es una presentación de 15 páginas a modo de resumen de un texto amplio, supongo. Tras la identificación de las áreas prioritarias y la clásica pirámide de riesgo bajo, medio y alto, junto a sus correspondientes niveles de autogestión, gestión de la enfermedad y gestión del caso, podemos ver como se definen los roles para conseguir tan encomiables objetivos.

Esta tabla resumen (pinchad en la imagen para ver los detalles) es un bufé de opciones.

Cuando repasamos los ROLES, vemos que define al Centro de Salud como el eje de la atención al crónico. Imagino que incluye a los médicos de familia, dado que no los nombra ni una sola vez su figura. Veamos las otras figuras que aparecen:

- Enfermera educadora / entrenadora en Autocuidados:
La enfermería de los centros de salud ya realiza esa labor. ¿Se dedicará alguien en exclusiva? ¿Cómo se distribuyen los tiempos y las tareas?

- Paciente activo.
Los pacientes cada vez más participan de las decisiones que afectan a su tratamiento y cuidado. Esa terrible palabra del "emponderamiento" está llena de buenos deseos y pocas realidades. Por ejemplo: la educación diabetológica se realiza en los centros de salud por el médico de familia y la enfermera, desde siempre. ¿Alguien sabe el tiempo que requiere entrenar a un paciente adulto que se inicia en el uso de insulina? Bastante, y se está haciendo.

- Especialista consultor - especialista hospitalario de referencia.
¿Alguien puede explicar como se articula? ¿Cuál es su papel más allá de la consulta externa o el responsable de un ingreso hospitalario? Se ha intentado numerosas veces mejorar y facilitar la relación directa entre el médico de familia y el médico hospitalario para facilitar una consulta rápida sobre un paciente concreto. O bien no hay tiempo, o no hay la estructura. La actual "teleconsulta" en el programa SELENE de mi hospital de referencia es una herramienta muy incómoda y no se ha desarrollado el simple correo electrónico para agilizar estas situaciones. Por cierto. Ni una sola vez en mi vida he recibido una llamada o pregunta de un médico de hospital para conocer las circunstancias clínicas o sociales de un paciente ingresado. Le podía ser muy útil. O bien, igual que yo leo la historia del hospital sin problemas ¿por qué nadie ha pensado en que los médicos y enfermeras del hospital puedan leer la historia del centro de salud?

- Enfermera gestora de casos / enfermera de enlace hospitalaria.
Creo que la enfermería se comunica con la enfermería del centro de salud mediante el informe de alta. ¿Cuáles son las funciones de estas enfermeras? ¿les van a llamar a casa a los pacientes para ver su evolución fuera del hospital? ¿van a intervenir directamente? ¿van a supervisar si en el centro de salud "lo hacemos bien"?

-Equipos multidisciplinares:
Bien

Todo esto tan teórico me gustaría que me lo explicasen con ejemplos concretos para no perdernos en las palabras y los deseos. 

En los días próximos analizaré las herramientas y los servicios.