Aprender de la tragedia

Explorando a un niño en Kuwonku (Gambia)

El reciente fallecimiento por difteria de un niño no vacunado ha conmocionado a una sociedad que pensaba, mayoritariamente, que esto no podía suceder. La vacunación sistemática de la mayoría de la población infantil ha conseguido que en más de 30 años no haya existido ningún caso clínico de difteria en España. Las tasas de cobertura vacunal en nuestro país son buenas pero mejorables. Por ejemplo, la tasa de cobertura de la triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis) es en toda España del 93% (se necesita igual o mayor del 95% para plantear la erradicación del sarampión y hay comunidades con tasas más bajas).

En estas semanas se ha hablado de las razones para que, familias que viven en un entorno tecnológico y científico que ha traído una gran bienestar a nuestra sociedad, cuestionen la necesidad de la vacunación. Y no es un problema de información o de no saber valorar el denominado beneficio/riesgo, sino de una ideología imbuida de prejuicios o de errores de bulto sobre el funcionamiento de la inmunidad humana, de creencias -es decir, no sujetas a la interpretación racional- sobre las "energías vitales" y demás catálogo de discursos pseudocientíficos. 

Las enfermedades infecciosas básicas que la sociedad lleva años -por supuesto, en los países desarrollados- controlando gracias a la vacunación masiva, siguen campando a sus anchas en los numerosos países pobres de nuestro planeta. Vivir y morir sin tener acceso a ninguna intervención científica que mejore la salud y las condiciones de vida de sus habitantes, todavía es posible en numerosos lugares. Las personas que cuestionen la vacunación generalizada deberían pasar un tiempo en dichos lugares. Esa vida "natural", es decir, solo con la naturaleza que pone y quita la vida es enormemente dura y evolutivamente inmisericorde. La ciencia ha conseguido modificar el rumbo de la historia "natural" y somos afortunados por vivir en esta época.

A continuación os adjunto el comunicado que hemos redactado en la asociación a la que pertenezco, uno de cuyos objetivos es la denuncia de las pseudociencias y la divulgación del pensamiento crítico y científico en nuestra sociedad.

Comunicado de prensa de ARP-Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico y Círculo Escéptico sobre la deplorable muerte de un niño por difteria

Desde ARP-Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico y Círculo Escéptico queremos expresar nuestro pesar por el fallecimiento del niño de seis años enfermo de difteria, pero también debemos hacer una llamada a la reflexión.

ARP-Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico y Círculo Escéptico, junto con otras entidades y con el trabajo desinteresado de muchos divulgadores, han multiplicado sus esfuerzos para hacer llegar a la sociedad información sobre los peligros de las pseudociencias o las terapias sin base científica, pero la muerte de un niño a causa de una enfermedad que podría haber evitado si hubiese sido vacunado demuestra que nuestro esfuerzo no es suficiente. Los poderes públicos no pueden seguir mirando hacia otro lado ante la propaganda de grupos antivacunas o de vendedores de terapias ineficaces y hasta peligrosas. Las instituciones educativas deben negarse a ofrecer cursos o jornadas pseudocientíficas, que solo sirven para dar a esos mensajes una apariencia de respetabilidad que no merecen. Y los medios de comunicación tienen que reflexionar sobre su responsabilidad: la excusa de la equidistancia no debe servir para poner la charlatanería a la misma altura que la información científica y rigurosa; no es veraz, no es ético y, como se ha puesto de manifiesto hoy, puede tener consecuencias mortales. La muerte de un niño es siempre un drama familiar, pero en este caso también es el síntoma de un grave problema social. Intentemos remediarlo entre todos.

Omeprazol "el protector" y los otros prazoles. De reyes a villanos

Lamentablemente, el omeprazol y el resto de IBPs están sometidos a un vaivén de noticias alarmantes mezcladas con una banalización de su consumo por parte de profesionales y pacientes, también alarmante. ¿Por qué?

La aparición del omeprazol fue una gran noticia hace muchos años. Las limitaciones de los antiH2 (ranitidina, cimetidina, famotidina, sobre todo) en la curación y alivio de la úlcera gastroduodenal, el reflujo gastroesofágico y la gastritis erosiva por consumo de AINEs, dio paso a los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) que producían un claro alivio sintomático de estas enfermedades. La identificación del Helicobacter pylori como factor determinante en diversas enfermedades gastroduodenales y su posibilidad de erradicación mediante la asociación de IBPs y antibióticos, supuso otro aval incuestionable al alto valor terapéutico de estos medicamentos.

Pero de su éxito vino su abuso. Realizar una gastroprotección efectiva de las hemorragias digestivas asociada al uso de AINEs en varios grupos de riesgo, conseguir un alivio y una prevención de las complicaciones del reflujo gastroesofágico han motivado que, el uso masivo de los prazoles, sobre todo en estas dos circunstancias, se haya generalizado. Y no solo un uso masivo, sino eterno.

Un gran número de personas usan crónicamente los IBPs para la "prevención" continuada de problemas digestivos, no solo los asociado a los AINEs -muy poca gente los toma de forma continuada- sino para evitar "molestias gástricas" atribuidas a la polimedicación. Y poco a poco, boca a boca, sin evidencias científicas que lo apoyen, basado en el "por si acaso", cualquier persona, de cualquier edad, condición o patología, asocia un omeprazol a la toma de cualquier AINE y a otras muchas circunstancias que no están indicadas, como por ejemplo, el uso de amoxicilina/clavulánico y otros medicamentos "fuertes". 

Asimismo, dado que el reflujo gastroesofágico (ERGE) es muy prevalente en nuestra sociedad, llena de obsesos y sobrepesos, con una alimentación inadecuada en horarios, cantidad y calidad e inflados por bebidas gaseosas a todas horas; se ha generalizado la necesidad de tomar omeprazol para evitar el reflujo ocasionado. Es increíble que nuestro país sea el mayor consumidor de omeprazol por habitante.

Todos somos culpables por haber banalizado el omeprazol: los médicos, por hacer una medicina defensiva, y los pacientes, por resistirse a modificar estos hábitos y no asumir ningún riesgo por posibles efectos adversos. Una sociedad a la que le cuesta entender a veces el concepto beneficio/riesgo.

Pero todo puede cambiar de un día a otro: a golpe de titular periodístico. Cuando se relacionó el uso prolongado de IBP con una menor absorción de vitamina B12 en personas mayores, hubo una avalancha de abandonos. Y el omeprazol no es fácil de abandonar bruscamente. Están muy bien descritos los síntomas de hiperacidez tras su retirada. Ahora, serán los infartos los que generarán numerosas preguntas y dudas. No es bueno pasar de rey a villano.

Ha aparecido en Plos One un artículo titulado: Proton Pump Inhibitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction in the General Population que presenta datos de asociación entre consumo de IBPs e incremento del riesgo cardiovascular. La prensa lo ha recogido rápidamente: Omeprazol y otros antiulcerosos se asocian a mayor riesgo de infarto (Este grupo de fármacos se asocia con un aumento de hasta un 21% del riesgo de infartos. En España su consumo ha aumentado en más de un 500% en tan solo 12 años. El uso vinculado a la ingesta de AINES y una falsa seguridad, detrás de este aumento) 

El artículo recoge un estudio de farmacovigilancia que utiliza "big data". Casi tres millones de personas escrutadas con 19 millones de registros clínicos buscando una posible asociación en el uso de IBPs y un mayor riesgo de infarto de miocardio. La indicación de IBPs prolongado era por reflujo gastroesofágico. Fuera de España, es la indicación principal para el uso de omeprazol de larga duración.

El trabajo describe muy bien la metodología del estudio y sus limitaciones. Es un estudio observacional que puede generar hipótesis, no es una evidencia final e indiscutible de que los IBPs aumentan el riesgo de infarto de miocardio en sus usuarios. A pesar de estas consideraciones, encontramos que los pacientes con reflujo gastroesofágico (ERGE) expuestos al uso de IBP tenían un incremento de 1,16 veces de asociación (CI 95% 01/09 a 01/24) con el infarto de miocardio.  El análisis de supervivencia en una cohorte prospectiva encontró un hazard ratio (asociación de daño) de 2 ( CI 95% 1,07-3,78; P = 0,031) de aumento de mortalidad. Esta asociación era independiente del uso de clopidogrel. Asimismo, los antiH2 no se asociaron con un mayor riesgo cardiovascular.

La hipótesis del efecto negativo cardiovascular a través de mecanismos relacionados con el óxido nítrico necesita de más estudios clínicos que avalen dicha hipótesis. Asimismo, el seguimiento de los pacientes para establecer una relación de causalidad necesita de más estudios apropiados. La farmacovigilancia general hipótesis, y ésta es de gran interés.

Mientras tanto, los profesionales debemos hacer un doble esfuerzo de adecuación a las indicaciones aprobadas del fármaco y evitar la sobreexposición de pacientes a los AINEs y a los "protectores" no bien indicados. Asimismo, debemos incrementar los esfuerzos para mejorar la alimentación de la población que evite las causas que hacen del ERGE una enfermedad tan prevalente.

Twitter para médicos. Mi visión

En el contexto del 35º Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria impartí la charla titulada: Twitter, virtudes y defectos a la hora de comunicar donde plasmo mi visión de Twitter para los médicos en general.

¡Espero que sea de vuestro interés!