La globalización de los ensayos clínicos

Tradicionalmente, la industria farmacéutica de EEUU, la Unión Europea y Japón desarrollaba los ensayos clínicos de sus medicamentos en sus países, con la salvedad de Japón que exige por sus peculiaridades genotípicas y fenotípicas que los medicamentos autorizados en su país hayan sido ensayados en Japón. Actualmente esto está cambiando a una gran velocidad. La página web del gobierno norteamericano Clinicaltrials.gov tiene registrados unos 50,000 ensayos en marcha y el 10% se realizan fuera de los países citados anteriormente. La proporción de investigadores principales registrados en los ensayos evaluados por la FDA de fuera de estos países se incrementó de un 5% en 1997 al 29% el último año. El crecimiento más rápido proviene de India, China, Rusia y Argentina.
Las razones aducidas son los costes y las "facilidades", así como la necesidad de ampliar los mercados de las economías emergentes. El negocio farmacéutico mundial se mueve así.
El Financial Times, periódico nada sospechoso de "antiglobalización" describe en su artículo New Lease on Life The ethics of offshoring clinical trials las características de esta última forma de globalización. Literalmente, el articulista describe las razones de la siguiente manera:

Los mercados emergentes ofrecen buenas y mejoradas infraestructuras sanitarias, al menos para una parte significativa de la población, con una plantilla de médicos bien formados disponibles por una cantidad menor que en los países desarrollados, incluyendo doctores que hablan inglés y parcialmente educados en el USA y Europa. Esto puede reducir los costes directos de los ensayos a la mitad.

Detrás de estas facilidades, quedará la duda sobre la ética en la selección de los pacientes y la información que reciben. No está de más recordar las dudas existentes sobre el tráfico de órganos en las prisiones chinas o el cese y posterior condena a muerte del director de la agencia del medicamento china no hace tanto tiempo por fraude.

Sería terrible que las multinacionales, en base a la eficiencia permitieran la investigación bajo condiciones no éticas.

Para empezar, la FDA ha abierto una delegación en Beijing.

La guía GOLD para la EPOC actualizada

La enfermedad pulmonar obstructuva crónica tiene una guía de referencia que es la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). En el mes de diciembre han actualizado su informe. Su lectura es muy recomendable para una actualización sobre el tema. Como todas estas macroorganizaciones, está patrocinada por todas las multinacionales que tiene intereses en este área. Desde el año 2001 se ha ido publicando una actualización anual. Ésta última se ha publicado en diciembre de 2007
Sin grandes novedades, supone una excelente revisión de un problema muy prevalente en nuestras consultas

Muerte súbita tras la vacunación por VPH. ¿Cómo demostrar si hay o no relación?

Las noticias relacionadas con las muertes tras la administración de la vacuna VPH en Europa (2, una en Austria y otra en Alemania) y 3 en EEUU que se han publicado en la prensa en los últimos días me ha llevado a la reflexión sobre cómo atribuir si existe o no una relación entre ambos hechos. La explicación oficial de la EMEA y sin disponer de ningún dato directo, es que no se ha podido explicar la causa de las muertes. Esta afirmación es chocante en sí misma. Cualquier muerte súbita en una persona, y más si es joven, requiere la realización de una autopsia judicial para descartar razonablemente la posibilidad de muerte provocada, y si no es así para buscar una explicación hacia la causa de muerte súbita cardíaca: ateromatosis coronaria precoz o algún tipo de malformación cardíaca que predisponga a la aparición de una arritmia. Además, en estos casos, estamos hablando de pacientes no deportistas, es decir su muerte no ha ocurrido en el contexto del ejercicio físico y de mujeres, donde la incidencia de muerte súbita es mucho menor.

Según in informe de la OMS: Sudden cardiac death. Report of a WHO Scientific Group. World Health Organ Tech Rep Ser, 1985. 726: p. 5-25, se calcula que aproximadamente el 12,5% de las defunciones que se producen de forma natural son muertes súbitas y, de estas, el 88% son de origen cardíaco. Según un informe de la Organización Mundial de la Salud, la mortalidad por muerte cardíaca súbita en la primera hora en personas de 20 a 64 años varía, según los países, entre 19 y 159 por 100.000 en varones y entre 2 y 35 por 100.000 en mujeres. La muerte coronaria es rara entre los 25 y 44 años (menos de 2 por 100.000) y aumenta a partir de esa edad.

La realización de la autopsia permite descartar la presencia de hemorragia intracraneal, anomalías cardíacas (valvulopatías, miocardiopatía hipetrófica, ateromatosis coronaria, etc) que permitirían atribuir una causa de muerte. La ausencia de todas ellas y la relación temporal de la administración de la vacuna contra VPH debe hacer poner a ésta como elemento sospechoso y no decir que no se ha encontrado causa y por eso la vacuna es "inocente". lamentablemente, la ausencia de una causa reconocible genera más inquietud todavía. Esa interpretación "exculpatoria" para no crear "alarma social" es demasiado simplista. ¿Cuantos casos son necesarios, fuera del ensayo clínico, para hablar de "exceso de muertes"? Ese es el trabajo de la farmacovigilancia, necesario para establecer los riesgos en su justo término. Ojala que las chicas fallecidas hubieran tenido una causa imprevisible de su muerte dentro de su cuerpo y que no se hubiera podido detectar. Sería más tranquilizador para su familia y para el sistema sanitario.

Resumiendo: una muerte súbita sin causa reconocible en un paciente que haya recibido una dosis de un fármaco o de una vacuna es algo nada tranquilizador.

La seguridad de la vacuna contra VPH

La vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) sigue generando noticias y controversias. El comité de expertos del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) acaba de publicar un documento titulado: Guidance for the introduction of HPV vaccines in EU countries. Se trata de un informe bastante simple sin ningún dato novedoso escrito por un grupo de expertos del que desconocemos si hay algún conflicto de intereses, dado que no lo citan. Tras las alabanzas habituales a lo largo del documento, deja una frase final donde al menos deja una puerta abierta a un análisis a lo largo del tiempo sobre la vacuna:

There are only five-year follow-up data on the HPV vaccines and many questions still need to be answered. This guidance note, made on the basis of current knowledge will probably need to be re-evaluated in six to 12 months.

Mientras tanto la EMEA publica una nota aclaratoria sobre la notificación de dos muertes inexplicadas de jóvenes a las que se había administrado Gardasil en Austria y Alemania. El texto traducido dice lo siguiente:

La Agencia Europea del Medicamento ha recibido informes de muertes de mujeres tratadas con Gardasil, la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH). Los informes incluyen el fallecimiento súbito y no esperable de dos mujeres jóvenes de Austria y Alemania. En ninguno de los dos casos se pudo determinar la causa del deceso y por tanto no se estableció una relación causal entre la administración de Gardasil y el óbito. Dada la evidencia disponible, el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMEA considera que los beneficios de Gardasil “siguen superando con mucho sus riesgos”, por lo que no ha reclamado cambios en la información relativa a este producto. No obstante, la EMEA “seguirá monitorizando de cerca la seguridad de Gardasil y tomará las acciones oportunas si aparecen nuevas informaciones con impacto en el balance beneficio-riesgo del fármaco”. Se estima que alrededor de un millón y medio de mujeres han recibido la vacuna en toda Europa.

Sin conocer ningún detalle más sobre estos fallecimientos, parece bastante extraño hoy en día no ser capaz de determinar la causa de la muerte súbita de dos mujeres jóvenes, se supone que sanas. Me gustaría conocer la epidemiología de la muerte súbita de mujeres jóvenes en ausencia de ejercicio en Europa. Me imagino que muy, muy pocas, pero aparecen dos tras vacunarse. ¿Es esto una agregación casual aleatoria de mortalidad?.

Seamos prudentes con la vacuna, no hay prisa, dejémosla que demuestre con más tiempo su seguridad y su eficacia a largo plazo. No estamos ante una urgencia epidemiológica.

Una moratoria sería lo más prudente.

Pero mientras, nuestras autoridades siguen extendiendo la utilización de la vacuna.

Lavarse las manos

Entre vómitos, diarreas, catarros y gripe pasamos cada día la consulta. VIRUS, VIRUS, VIRUS....

¿Qué tal si invirtiéramos un tiempo incentivando el lavado de manos frecuente en nuestros pacientes?

Aquí tenéis unas imágenes que ayudan y un excelente video mexicano.

Mayor riesgo de complicaciones con EVRA (parche anticonceptivo semanal ) que con los ACOs por vía oral

En base a nuevos datos, la FDA ha modificado el perfil de riesgo de Evra (Ortho Evra en EEUU).

Nuevos estudios espidemiológicos han encontrado que las usuarias del parche semanal tienen un mayor riesgo de sufrir tromboembolismo venoso y embolismo pulmonar. Los datos provienen del Boston Collaborative Drug Surveillance Program. Estos datos eran ya conocidos desde la aparición de medicamento y con esta noticia se refuerza la idea. Parece que la dosis circulante de etinilestradiol es 10 veces superior con el parche que con la vía oral.

Sería conveniente que la decisión de usar el parche semanal no se tomara de una manera frívola.

Es interesante buscar en la página web del fabricante alguna información al respecto. Dado que no se encuentra, dan buenos consejos sobre el uso de medicamentos.

Es necesario analizar la evidencia de todos los ensayos: positivos y negativos

El último número del New England Journal of Medicine nos trae un interesante dato: cerca de 1/3 de los ensayos clínicos de los antidepresivos que fueron remitidos a la FDA para la evaluación de dichos medicamentos no fueron nunca publicados, y los estudios publicados eran mayoritariamente con resultado positivo. Por ello, las revisiones y metaanálisis que sustentan la evidencia de la terapia están claramente sesgados e incompletos.
Todos los ensayos remitidos a la FDA para apoyar la autorización de un medicamento deben ser registrados previamente, incluyendo los detalles en los que se basará su análisis. Los resultados deben ser remitidos completos a la FDA para realizar su propio análisis. De esta manera, se evitan análisis selectivos post-hoc. Dichos datos son conocidos posteriormente a la licencia del medicamento a través de la web de la agencia. Los autores compararon los análisis de la FDA con la de los datos publicados de 12 antidepresivos desde 1987 a 2004. Hubo 74 estudios resgistrados en la FDA con 12,564 participantes. De ellos,23 (31%, 3,449 participantes) no fueron nunca publicados. La publicación o no del estudio se asociaba al resultado del mismo. Este hecho afectaba a los 12 medicamentos estudiados. Al menos 1 estudio de cada medicamento acabó como no publicado.
De esta forma, la eficacia real de los medicamentos sería inferior a la anunciada.
Podéis leer un amplio resumen del artículo en la británica NeLM
Instructivo análisis de la realidad.

La controversia por los resultados del ENHANCE: simvastatina sola o con ezetimiba

El estudio ENHANCE era un ensayo clínico en paciente con Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota con cifras muy elevadas de LDL-colesterol basales. Comparaba la utilización de 80mg de simvastatina sola versus 80mg de simvastatina + 10mg de ezetimiba en una población de alto riesgo cardiovascular donde no se suelen conseguir reducciones importantes de LDL-colesterol a pesar de usar dosis máximas de estatinas. El objetivo primario no era clínico, era la medición mediante ECO del grosor de la capa intíma-media de la carótida, utilizando esta medición con objetivo subrogado de la progresión de la placa arterioesclerótica. Los resultados, hechos públicos mediante noticias de prensa, refieren a la ausencia de diferencias en ambos grupos. La controversia ha surgido por el retraso sobre la fecha prevista de anuncio de los resultados de casi 1 año.
Una opinión sobre este tema interesante es la del Dr. Nissen (cardiólogo de la Cleveland Clinic) que destapó el tema del incremento del riesgo cardiovascular de los COX2.

Las epidemias invernales de Norovirus

Estas semanas las consultas de los Centros de salud están llenas de pacientes jóvenes con un cuadro de vómitos y diarrea de fácil contagio entre personas. La causa más probable, una vez descartada la sospecha de la intoxicación alimentaria, es la infección por los Norovirus. Los Norovirus son también llamados 'small round structured viruses' (SRSV), o 'Norwalk-like virus'. La "Gripe estomacal" es una infección frecuente en invierno aunque puede ocurrir en cualquier parte del año. La duración de los síntomas es breve (12-60 horas) y la recuperación ocurre en 1 o 2 días. No requiere ningún tratamiento especial que el dietético salvo complicaciones.

Existen muchas páginas de divulgación para el paciente acerca de estos virus, y sobre todo, la importancia de lavarse las manos a menudo y adecuadamente.

The Hamdy Questions. Cómo revisar la polimedicación en ancianos

A través de una revisión del American Family Physician titulada: Minimizing Adverse Drug Events in Older Patients he conocido un original cuestionario de preguntas para evaluar la polimedicación en un paciente anciano. Me parece especialmente útil y relevante en este tema, tan común en nuestras consultas.

Me he permitido traducirlas a continuación:

1.- ¿La indicación para la cual la medicación fue prescrita sigue estando presente?
2.- ¿Hay duplicaciones en la terapia farmacológica (ej: misma clase terapéutica)? ¿La terapia puede ser simplificada?
3.- ¿El régimen terapéutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro medicamentos? Si es así, ¿puede el medicamento original ser suspendido?

4.- ¿Las dosis utilizadas pueden ser subterapéuticas o tóxicas en relación a la edad del paciente o su función renal?

5.- ¿Hay alguna interacción significativa medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad en este paciente?

Hamdy RC, Moore SW, Whalen K, Donnelly JP, Compton R, Testerman F, et al. Reducing polypharmacy in extended care. South Med J 1995; 88:534-8.

Investigaciones que cambian el futuro de la humanidad

Tener un dedo índice más corto que el anular podría ser un factor de riesgo independiente de artrosis de rodilla
La proporción entre el dedo índice y el anular (2D y 4D, respectivamente, en alusión a su posición con el dedo pulgar) parece indicar cierto riesgo de artrosis, según concluye un estudio que se publica en el número de enero de Arthritis & Rheumatism.
Diario Médico 08/01/2008
El trabajo revela que tener un dedo índice más corto que el anular es un riesgo independiente de artrosis de rodilla, sobre todo entre las mujeres, puesto que en ellas normalmente estos dedos tienen una longitud similar.
Esta hipótesis se sostiene con un análisis de 2.049 pacientes del Departamento de Reumatología de la Universidad de Nottingham, en el Reino Unido, donde se ha realizado el estudio. Bajo la coordinación de Michael Doherty, profesor en la citada universidad, se reclutaron pacientes que no estuvieran diagnosticados con una artrosis de rodilla o cadera, ni presentaran síntomas de la enfermedad en el momento del estudio. Se realizaron radiografías de estas articulaciones, así como de las manos de todos los participantes para poder obtener datos sobre la longitud de los dos dedos.
Tras cotejar la información obtenida por las radiografías, los científicos vieron que los sujetos cuyo índice era menor que el anular tenían el doble de riesgo de sufrir gonartrosis. Menos sorprendente fue la constatación de que los varones eran 2,5 veces más propensos que las mujeres a tener esta proporción digital. De ahí que las féminas con índices menores tuvieran un riesgo mucho más acusado que los varones.
"La proporción de la longitud de ambos dedos parece un nuevo factor de riesgo independiente de la artrosis de rodilla según nuestro estudio", asegura Doherty. "Las mujeres que tienen este modelo masculino de dedos son además más propensas".

Algunos médicos no saben qué hacer para publicar

Las recomendaciones preventivas de los médicos de familia estadounidenses

La American Academy of Family Physicians ha actualizado sus recomendaciones preventivas en la práctica clínica. Son una adaptación de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Estas recomendaciones son un excelente ejemplo de organización y evaluación de la efectividad y evidencia de la recomendaciones. Por ejemplo:

Cáncer de mama: La AAFP recomienda que en la mujer de 40 años y más se deberá realizar un despistaje del cáncer de mama con mamografía cada 1 o 2 años tras escuchar el consejo de su médico de familia acerca de los potenciales riesgos y beneficios de este procedimiento.

Las consideraciones en www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsbrca.htm:

The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommends screening mammography, with or without clinical breast examination (CBE), every 1-2 years for women aged 40 and older.

Rating: B recommendation

Rationale: The USPSTF found fair evidence that mammography screening every 12-33 months significantly reduces mortality from breast cancer. Evidence is strongest for women aged 50-69, the age group generally included in screening trials. For women aged 40-49, the evidence that screening mammography reduces mortality from breast cancer is weaker, and the absolute benefit of mammography is smaller, than it is for older women. Most, but not all, studies indicate a mortality benefit for women undergoing mammography at ages 40-49, but the delay in observed benefit in women younger than 50 makes it difficult to determine the incremental benefit of beginning screening at age 40 rather than at age 50.
The absolute benefit is smaller because the incidence of breast cancer is lower among women in their 40s than it is among older women. The USPSTF concluded that the evidence is also generalizable to women aged 70 and older (who face a higher absolute risk for breast cancer) if their life expectancy is not compromised by comorbid disease. The absolute probability of benefits of regular mammography increase along a continuum with age, whereas the likelihood of harms from screening (false-positive results and unnecessary anxiety, biopsies, and cost) diminish from ages 40-70. The balance of benefits and potential harms, therefore, grows more favorable as women age. The precise age at which the potential benefits of mammography justify the possible harms is a subjective choice. The USPSTF did not find sufficient evidence to specify the optimal screening interval for women aged 40-49

¿Qué tienen en común las patatas Pringles y la disfunción sexual femenina?

La acción de las grandes multinacionales no tiene límite y un ejemplo es Procter&Gamble, la multinacional americana líder en productos de limpieza, higiene y asquerosas falsas patatas como las Pringles (100 gramos casi 500 calorías) que, por supuesto, también comercializa medicamentos con receta, desde un risendronato, un calcio, un moxifloxacino y otros productos; y por lo que vemos ahora, también tiene interés en la Disfución sexual femenina. En el Diario Médico se ha ofrecido este interesante curso. Probablemente camino de "alguna solución sabrosa" como el Intrinsa, el Viagra Rosa

Comercializado en EEUU y en algunos países de la Unión Europea, ver la evaluación de la FDA.

Próximamente en nuestras pantallas

Los médicos descuidamos nuestra propia salud

Somos los peores pacientes. Nos preocupamos poco, consultamos poco a otros compañeros, estamos obesos o "sobrepesados", hacemos poco ejercicio... La noticia Diferentes estudios advierten de que los médicos descuidan su salud recoge una realidad de la que somos conscientes. ¿Y porqué es así?. No creo que haya una respuesta simple y específicamente ligada a nuestro trabajo, creo que representamos, ni más ni menos, lo que le pasa a la mayoría de la gente de nuestra edad, con la salvedad que estar todo el día oyendo las quejas de los demás, y en muchos casos desmontando miedos y "molestias" sin trascendencia. Por ello, cuando nosotros percibimos algo anormal en nosotros mismos pensamos: !! Otra tontería, ya se pasará ¡¡ La mayor parte de la veces es así, pero ¿y si no?

Diferentes estudios advierten de que los médicos descuidan su salud Consumer.es EROSKI
Recientes estudios ponen de manifiesto que los médicos españoles no predican con el ejemplo y descuidan mucho su salud. Aunque resulte un tanto paradójico, lo cierto es que se trata de un problema de hondo calado, tanto que ha hecho saltar las alarmas en la profesión. En algunas ciudades ya se han establecido programas de detección y ayuda para los médicos enfermos.
Una encuesta del Colegio Oficial de Médicos de Madrid señala que casi cuatro de cada diez médicos reconocen padecer niveles patológicos de estrés; el 26% se confiesa sedentario; el 16% toma psicofármacos (somníferos, tranquilizantes y antidepresivos); el 28% es fumador, y el 15% es bebedor habitual. Además, sólo el 55% toma medidas para prevenir los riesgos laborales y únicamente el 26% pasa revisiones médicas.
Un informe de la Fundación Galatea incide en el consumo de psicofármacos por parte de los facultativos. Sitúa la tasa de los que los toman en un 17% y apunta que la mayoría (un 85%) los ingieren por iniciativa propia. Este estudio también revela el alto porcentaje de sobrepeso y obesidad entre el colectivo (el 63% de los hombres y el 30% de las mujeres), así como su bajísimo nivel de actividad física.
Otro informe, éste del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, hace hincapié en la despreocupación generalizada del colectivo por su salud. Sólo la mitad de los facultativos contaban con un médico personal y de estos, únicamente la mitad tenían historia clínica. Además, el 20,5% consultó su problema con un colega en el pasillo de su lugar de trabajo o por teléfono. Ni la mitad siguen las recomendaciones terapéuticas, mientras que la autoprescripción alcanza el 81,6%.