1 de cada 3 no está.......ni trombosado ni sangrando

La batalla por la anticoagulación en los pacientes con fibrilación auricular crónica no cesa. Hay millones de euros en juego y continuamente salen iniciativas que buscan como objetivo "educar a los pacientes anticoagulados y a los profesionales de la salud sobre la importancia de un buen control del tratamiento anticoagulante para prevenir un ictus", Loable misión que suena a mantra repetido sobre los desinformados que están los pacientes, los médicos y la sociedad en su conjunto, por lo que necesitan campañas de "concienciación". 

Boehringer- Ingelheim presenta una nueva campaña llamada: Ictus, tú eres el protagonista que con gran despliegue harán presentaciones, ruedas de prensa y todo el ruido mediático posible.

Contundente inicio. 1 de cada 3 no está bien controlado y están en riesgo aumentado de tener ictus o hemorragia grave... y esta afirmación está basada en un estudio.  

El trabajo, del que solo se dispone de un resumen presentado como comunicación  mini-oral en el congreso de la SEC de 2012 presenta unos datos con el siguiente texto:

Objetivos: Estudiar la adecuación del tratamiento antitrombótico y el grado de control de los pacientes con fibrilación auricular (FA) atendidos en la práctica habitual de Atención Primaria en España.

Métodos: Estudio descriptivo de ámbito nacional, multicéntrico y transversal de pacientes con diagnóstico establecido de FA permanente o no permanente, atendidos en centros de atención primaria en el último año. El riesgo embólico se estimó con la escala CHADS2 y el riesgo hemorrágico mediante la escala HEMORR2AGES.

Resultados: Tras la aleatorización de un total de 3.759 pacientes con registro documentado de FA, se incluyeron finalmente 2.070 pacientes, con una edad media de 74,10 ± 11,04 (49% mujeres). El 22,3% de los pacientes reciben tratamiento antiagregante, siendo más frecuente entre quienes tienen una FA no permanente (37,9%) que en aquellos con FA permanente (17,4%) (p 0,001). El tratamiento anticoagulante lo reciben el 84% de los pacientes (91,1% con FA permanente vs 59,7% con FA no permanente; p 0,001), siendo más frecuente entre aquellos con CHADS2 de 3 puntos (90,6%) y 2 puntos (85,7%), que con CHADS2 de 1 punto (80,8%) o 0 puntos (67,4%) (p 0,001). Este tratamiento se utiliza sin diferencias en los pacientes con riesgo hemorrágico elevado (82%) y no elevado (84,1%) (p = 0,476). En cuanto al grado de control de la anticoagulación, el 32,4% de los pacientes tienen sus 3 últimos INR en rango óptimo, sin diferencias en la FA permanente (32,7%) y FA no permanente (30,8%) (p = 0,49); un 37% presentan 2 de los 3 controles en rango y un 30% ninguno o 1 de los 3 controles en rango.

Conclusiones: Los pacientes con fibrilación auricular no permanente reciben con más frecuencia antiagregantes y con menos frecuencia anticoagulantes que los que tienen FA permanente. El tratamiento anticoagulante es muy frecuente en el global de pacientes con FA, aumentando esta frecuencia a medida que aumenta el riesgo embólico, sin observar reducción al aumentar el riesgo hemorrágico.

Viendo los datos vemos que la mayoría están anticoagulados por FA permanente con un CHADS2 de 3 puntos, lo que parece bien indicado. En los últimos 3 controles, aproximadamente 1/3 estaban bien en los tres controles, otro 1/3 en 2 de 3 y otro 1/3 no lo estaba. Las conclusiones del trabajo describen la situación y no entran a juzgar la adecuación o no del tratamiento y por supuesto no dan ni un solo dato sobre si se han producido eventos clínicos en los pacientes que estaban fuera de rango.

Pero he aquí que llegan los encargados de hacer un titular y usando los resultados  de 1/3 se descuelgan con el leitmotiv de la campaña: 1 de cada 3 anticoagulados no está bien controlado.

Cualquiera que haga controles de INR en paciente anticoagulados con dicumarínicos sabe que las múltiples circunstancias que influyen en la famacodinamia del medicamento provoca que periódicamente haya que hacer modificaciones de dosis, menores en la mayoría de los casos, sin que ello provoque la aparición inmediata de complicaciones hemorrágicas o trombóticas. Incluso INR de 6 o 7 sin sangrado, aplicando vitamina K y haciendo un ajuste de dosis o tratando una enfermedad de base que provoque el cambio, se corrige el problema sin que el paciente sufra un percance clínico.

Lo importante son la aparición o no de complicaciones clínicas para valorar la eficacia y seguridad del medicamento. Pero aquí no estamos hablando de la comparaciones entre dabigatran y acenocumarol, sino de campañas que usan datos aislados y exagerados. 

La nota de prensa de Boehringer-Inhelheim (BI) usa el 1 de cada 3 con esa intención, y a la promoción de dicha nota se suman la Sociedad Española de Cardiología, la semFYC y la hematóloga asesora de la Federación Española de Pacientes Anticoagulados. BI no fabrica acenocumarol sino una alternativa como dabigatran. 

Los datos que se utilizan provienen del ámbito de los centros de salud. Estaria bien ver los resultados en  servicios de Hematología que todavía realizan control de INR. No creo exagerado que serán similares.

Trabajar con los pacientes para hacer un uso más seguro y eficaz es una tarea permanente y continua. 

La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) está implicada en esa tarea y dentro del convenio firmado entre semFYC y BI ya se apuntaba la participación en esta campaña. Hablar de las implicaciones del Ictus y su manejo es importante. Para eso no hace falta retorcer los "estudios" y buscar un titular "alarmante". O....¿de eso se trata?

Nota: El artículo completo está pendiente de publicación en Medicina Clínica. Se puede leer completo en:. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0025-7753(13)00266-2.pdf
Gracias a Ana por la información