Del irrefrenable deseo de pedir una resonancia ante un dolor de espalda (médicos y pacientes)

Minas Sierra Pelada (Sebastiao Salgado)

El dolor de espalda es un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria y en urgencias (hospitalarias y no hospitalarias). Se estima que algo más de 2/3 de la población adulta lo sufrirá a lo largo de su vida. Si el paciente está muy afectado o el dolor persiste más allá del tiempo habitual que la mayoría parte de los pacientes y médicos considera razonable de una semana, las solicitudes de pruebas de imagen: radiología simple, TAC y RNM se realizarán de forma masiva. En la sanidad pública española, dadas las limitaciones impuestas a la atención primaria, la petición de Rx es lo habitual y si no hay mejoría, la derivación "preferente" al traumatólogo para que solicite una RNM. En la sanidad de las aseguradoras privadas, la petición de una RNM de espalda será casi inmediata al inicio del dolor: una lumbalgia aguda atendida en un hospital de aseguradoras recibirá su tratamiento analgésico, una cita con el traumatólogo o neurocirujano y una RNM en el mismo paquete. ¿Será porque se factura de uno en uno y hay que repartir el trabajo y el beneficio?

Muchos pacientes presionan a sus médicos para la realización de la RNM. Dicha prueba tiene un alto grado de popularidad y una imagen social de que "se ve todo por dentro" muy importante. Manejar clínicamente el dolor lumbar agudo sin criterios de alarma genera insatisfacción en muchos pacientes e inseguridad en muchos médicos. 

Encontrar en los informes radiológicos de pacientes con dolor lumbar agudo, palabras como "degeneración discal", "hipertrofia facetaria" o "protusión discal" es, para muchos médicos y pacientes, la explicación de la causa del dolor. Desde hace tiempo, hay numerosos trabajos que muestran la existencia de estos mismos hallazgos en un porcentaje muy alto de personas asintomáticas. 

El estudio

Con el objetivo de evaluar este aparente desacuerdo entre la causalidad o no de los hallazgos radiológicos en la interpretación y manejo del dolor de espalda, se ha publicado en el American Journal of Neuroradiology: Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations (acceso gratuito). El objetivo fue realizar una revisión sistemática de las publicaciones existentes para determinar la prevalencia por edad de los diversos hallazgos encontrados en las pruebas de imagen, asociados a la enfermedad degenerativa de la columna vertebral en individuos asintomáticos. Se buscaron las descripciones de: disminución de la señal del disco, pérdida de altura del disco, protrusión discal, degeneración faceta, espondilolistesis y otras. 

Revisaron los estudios publicados en inglés que determinanran la prevalencia de los hallazgos por edades y excluyeran a pacientes con dolor leve de espalda. Se analizaron 33 estudios que incluían a 3.110 individuos con los criterios de inclusión necesarios para la revisión sistemática. El número de participantes en los estudios variaba desde 8 hasta 412 individuos. Treinta y dos trabajos estaban realizados con RNM y uno con TAC.

Los resultados

La prevalencia de la "degeneración de disco" osciló entre el 37% de los individuos asintomáticos a los 20 años al 96% a 80 años de edad. La "disminución de la señal del disco estaba igualmente presente en más de la mitad de los individuos mayores de 40 años de edad, a los 60 años fue del 86%. La "disminución de la altura del disco" fue moderadamente frecuente entre los individuos más jóvenes, con una estimación de prevalencia que aumentaba aproximadamente un 1% por año. La protrusión del disco y las fisuras anulares fueron moderadamente prevalentes en todas las categorías de edad, pero no aumentó sustancialmente con la edad. En paciente jóvenes, la degeneración facetaria era poco habitual (4%-9% a los 20 y 30 años de edad), aumentando la prevalencia con la edad. La espondilolistesis no se encontraba en los individuos asintomáticos hasta los 60 años, siendo la prevalencia del 23%, aumentado posteriormente a los 70 y 80 años.

Este trabajo nos sugiere que los hallazgos de cambios degenerativos como: la degeneración del disco, la pérdida o disminución de la señal de disco, la pérdida de altura del disco, la protuberancia discal y la artropatía facetaria son parte del proceso normal del envejecimiento, en lugar de hallazgos patológicos que requieran una intervención médica o quirúrgica. Que > 50% de los individuos asintomáticos de 30-39 años de edad tengan esas imágenes sugiere que, incluso en los adultos jóvenes, los cambios degenerativos pueden ser incidentales y no tener una relación causal con la presentación de los síntomas. Asimismo, los resultados de esta revisión sistemática indican claramente que cuando estas imágenes degenerativas de la columna vertebral son encontrados en el contexto de una prueba realizada por un motivo diferente, dichos resultados deben ser considerados como relacionados con la edad y no procesos patológicos.

Parece importante destacar la necesidad de tener precaución y conocimiento de la prevalencia de las alteraciones degenerativas en los individuos asintomáticos de edad similar, a la hora de interpretar la significación clínica de dichos hallazgos en pacientes con dolor lumbar.

Limitaciones 

Este estudio tiene varias limitaciones recogidas por los autores. Muchos de los individuos incluidos en los estudios fueron reclutados como voluntarios y puede dar lugar a un sesgo de selección. Los voluntarios no son necesariamente representativos de la población general. Otra limitación sería que muchos estudios incluidos en este análisis no utilizaron múltiples observadores, por lo que es difícil determinar el grado de acuerdo inter e intraobservador.

Conclusiones 

El hallazgo de imágenes compatibles con datos de enfermedad degenerativa en la radiología de la columna vertebral es común en los individuos asintomáticos y aumenta con la edad. Estos hallazgos sugieren que muchas de las características degenerativas pueden ser parte del envejecimiento normal y no estar asociados con los procesos dolorosos de la espalda. Y por supuesto, no olvidar que las pruebas de imagen debe interpretarse en el contexto de la clínica del paciente.

En la misma línea de este trabajo, la Sociedad Española de Radiología Médica [SERAM] ha publicado las Recomendaciones SERAM de "NO HACER" para médicos prescriptores, radiólogos y pacientes. Un excelente documento que conviene difundir. 

Nota: He tenido conocimiento de este artículo gracias a un tuit de Jonathon Tomlinson @mellojonny  GP británico