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domingo, 25 de enero de 2015

Un gripetuiteo












jueves, 22 de enero de 2015

El dextrometorfano debería ser un medicamento con receta





El dextrometorfano es el isómero dextro-metilado del levorfanol, un análogo de la codeína. Es el antitusígeno más utilizado en nuestro país y es accesible en las farmacias sin receta médica. Es componente habitual de numerosos medicamentos que combinan analgésicos y otros productos como anticatarrales y antigripales. La forma pura (la marca más conocida es Romilar de Bayer) ha estado financiada hasta la  retirada de los antitusígenos de la financiación pública.

A las dosis recomendadas, el dextrometorfano se considera que tiene menos efectos secundarios que la codeína, de ahí su uso preponderante. Sin embargo, desde hace años se ha ido extendiendo por nuestro país, el uso del dextrometorfano como droga para provocar una sobredosificación voluntaria y sus efectos sobre el sistema nervioso central. Beber botellas de Romilar como forma de intoxicación voluntaria se ha ido convirtiendo en algo habitual por su bajo coste y su fácil acceso sin receta en cualquier farmacia. En la consulta, una joven de 20 años me confesaba el uso del Romilar de esta manera en su entorno de amigos desde hace al menos 6 años. 
En EEUU, la notificación de muertes debidas a la intoxicación por dextrometorfano se realiza desde hace más de 10 años.

La Organización Mundial de la Salud elaboró en 2012 un informe completo sobre el dextrometorfano:  Dextromethorphan, Pre-Review Report, Expert Committee on Drug Dependence donde podemos conocer todas las características del fármaco y de su toxicidad.

Al sobrepasar la dosis máxima especificada, el dextrometorfano actúa como un alucinógeno disociativo. Su mecanismo de acción es similar a un antagonista del receptor de NMDA, con efectos similares a los de la ketamina y la fenciclidina (PCP).
En este momento, el dextrometorfano no aparece en las listas de la Convención de las Naciones Unidas sobre Estupefacientes de 1961.
Por vía oral, el dextrometorfano se absorbe rápidamente en el tracto digestivo alcanzando niveles séricos máximos entre 2 y 2,5 h. Cruza la barrera hematoencefálica aproximadamente un 33-80%. La actividad antitusiva tiene una duración aproximada de 5-6 horas con una semivida plasmática de 2-4 horas. Es rápidamente metabolizado por el hígado produciendo dextrorfano como metabolito activo. El citocromo P450 en la isoenzima 2D6 inactiva el dextrometorfano. Se elimina por vía renal sin cambios o como un metabolito desmetilado. Aproximadamente el 10.5% de las personas de etnia blanca europea carece de CYP2D6, lo que puede conducir a niveles tóxicos agudos de dextrometorfano cuando se dan "megadosis" (5 a 10 veces las dosis recomendadas). Dextrorfano, el metabolito principal, es farmacológicamente activo con una semivida de aproximadamente 3,5 a 6 h y es un potente antagonista de NMDA.El dextrometorfano produce una amplia gama de toxicidades dependiendo de la dosis o de los componentes de la formulación específica que se ingiere. A las dosis recomendadas, los efectos adversos se presentan en menos del 1% de las personas, incluyendo: somnolencia, mareos, coma, depresión respiratoria, náuseas, molestias gastrointestinales, estreñimiento, malestar abdominal, taquicardia, sensación de calor, incapacidad para concentrarse, sequedad de boca y garganta.


Si se administra entre 5 a 10 veces la dosis recomendada, los efectos adversos son similares a los observados para la ketamina o fenciciclidina (PCP) e incluyen: confusión, estado de ensoñación, despersonalización, distorsión motora y del habla, desorientación, estupor, somnolencia, hiperexcitabilidad, ataxia, nistagmo, alteración del tono muscular, anestesia disociativa, alucinaciones visuales (alucinaciones de hojas, remolinos y manchas de color) y psicosis tóxica. Los efectos tóxicos son dosis dependientes en diversas "mesetas"

Su consumo recreativo por parte de adolescentes y de adultos jóvenes me parece motivo de preocupación. La disponibilidad sin receta, su legalidad, un precio barato y una fácil y extensa información en sitios web coloca, en mi opinión, como un potencial problema que puede crecer. 
Sería deseable la reevaluación del estatus legal del dextrometorfano para situarlo como fármaco que precisa receta médica. 

martes, 20 de enero de 2015

Hoy es el día de que el própolis es muy bueno para gripes y catarros


Como cada invierno, empresas homeopáticas y de "productos naturales" ofrecen remedios maravillosos para aliviar las infecciones respiratorias y los bolsillos de los incautos en las farmacias y herbolarios.

Hoy ha tocado en los medios de comunicación al própolis. En 20 minutos: El propóleo: antiséptico, antiviral y antiinflamatorio, nada más y nada menos. Han deducido todo esto de un trabajo presentado hoy del Centro de Investigación sobre Fitoterapia. Del trabajo no se lee nada pero parece casi milagroso. ¡Mi felicitaciones a las abejas!


En el ridículo programa Saber Vivir de TVE han contribuido a difundir la buena nueva con su habitual desparpajo para las simplezas y para la divulgación de banalidades. A partir del minutos 26. 

¿Y qué dice la European Food Safety Authority? Que nada de nada


jueves, 15 de enero de 2015

Danos hoy la gripe nuestra de cada año...


Empezamos temporada con la gripe estacional. Cada año, como las olas de calor en verano, como las heladas en invierno, la gripe y su fiebre, sus dolores, sus cefaleas, su "vengo a que me dé una antibiótico", su "vengo a que me dé la baja que me piden aunque sea por un día", su "¿y no tendré una neumonía? " y otras muchas circunstancias acompañantes, llega con las navidades y el principio del Feliz Año Nuevo, Feliz Agobio Sanitario Viejo diría yo.
Viene con sus clásicas noticias de "urgencias colapsadas por la gripe" y por las chusqueras "prevenciones homeopáticas" del Oscillococcinum del hígado de pato a la dilución universal.
Pero también viene acompañado de ciencia.

La FDA acaba de aprobar un estupendo antiviral peramavir en infusión IV de 600mg que tiene el extraordinario poder de reducir el tiempo de síntomas 21 horas y de duración de la fiebre de 12h.
Se administra en infusión a pasar en 15-30 minutos. El precio de 3 viales es de más de 1000 dólares.

El uso de antivirales se promocionó como salvador en la epidemia gripal de AH1N1 2009, aún sabiendo que con los datos elaborados por la Collaboration Cochrane: Tamiflu & Relenza: how effective are they? (actualizado a Abril 2014) , su eficacia era cuestionable. Y siguen siéndolo. Es interesante repasar la colección global de trabajos sobre la gripe: Influenza:Evidence from Cochrane Reviews.

Para este año, Public Health England ha publicado un documento en Noviembre de 2014: The use of antiviralsfor the treatment and prophylaxis of influenza PHE summary of current guidance for healthcare professionals  donde propugna el uso de antivirales en determinadas situaciones: 
  • There is good evidence that antivirals can reduce the risk of death in patients hospitalised with influenza.
  • In the light of this evidence it is important that doctors treating severely unwell patients continue to prescribe these drugs where appropriate.
  • PHE continues to support the early use of antivirals for patients with proven or suspected seasonal influenza who are in high-risk groups or who are considerably unwell, (even if not in a high-risk group).
La recomendación del uso en pacientes que ingresan en el hospital con gripe confirmada con test rápido influenza A y deterioro clínico se basa en un reciente trabajo publicado en The Lancet Respiratory: Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1 pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014 May;2(5):395-404. 

Se realizó un meta-análisis (financiado por Roche, fabricante de oseltamivir) con 78 estudios observacionales en 38 países con más de 29.000 pacientes hospitalizados con infección por el virus de la influenza 2009 H1N1 durante la pandemia de 2009-10. 
Se recogieron estudios con datos desde 1/3/2009 (México) o 1/4/2009 (resto del mundo) hasta la declaración de la OMS del final de la pandemia (10/08/2010). Se incluyeron datos de estudios hasta el 14/03/2011 de estudios en curso.

El meta-análisis incluyó los datos de cada participante de forma individual para evaluar la asociación entre el tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa y la mortalidad (resultado primario).

En comparación con ningún tratamiento, el uso de los inhibidores de la neuraminidasa (independientemente del tiempo) se asoció a una reducción en el riesgo de mortalidad (OR ajustado 0.81; IC 95%: 0.70 - 0.93; p = 0.0024). Comparando con un tratamiento temprano y uno de inicio posterior, el tratamiento temprano (dentro de los 2 días de la aparición de los síntomas) se asoció con una reducción en el riesgo de mortalidad (OR ajustada 0.48; IC 95%: 0.41 - 0.56; p <0.0001). El tratamiento temprano versus ningún tratamiento también se asoció con una reducción en mortalidad (OR ajustada 0.50; IC 95% 0.37 - 0.67; p <0.0001). Estas reducciones del riesgo de mortalidad fueron menos claras y no significativas en niños. Hubo un incremento de la tasa de riesgo de mortalidad con cada día de retraso del inicio del tratamiento hasta el día 5, en comparación con el tratamiento iniciado dentro de los 2 días de la aparición de los síntomas (HR ajustado 1.23 IC 95% 1.18 - 1.28] ; p <0.0001) para el aumento del HR con cada día de retraso.

Ante la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad, los datos de este metaanálisis de estudios observacionales apoya la utilización en pacientes que requieren ingreso con gripe confirmada. 

La mayoría de los pacientes no van a precisar terapia antiviral alguna y sí las medidas de soporte y alivio habituales. Evidentemente, detectar pacientes con agravamiento y complicaciones debe ser una tarea de cualquier médico clínico que atiende pacientes con síndrome gripal 

lunes, 5 de enero de 2015

Les rogamos, en la medida de lo posible....


Un bienintencionado cartel colocado en un centro de salud madrileño causó "escándalo político" y rechazo por parte de la administración. En el texto se expresaba claramente "en la medida de lo posible" y "para una mejor atención", se evitasen las visitas al centro de salud.
Todos los que trabajamos en un centro de salud sabemos a qué se referían. Visitas programadas que no sean patologías agudas podían esperar. En los hospitales, sin carteles, hacen lo mismo. Mucha actividad quirúrgica y de consultas se paraliza, igual que en verano cierran plantas y retrasan actividad cotidiana. Las urgencias siguen activas todo el tiempo. 

En Atención Primaria somos urgencias y consulta normal siempre, y sin demora. Y esto provoca, en los picos vacacionales o epidémicos, importantes "colapsos". Algo que no es noticia, solo es noticia cuando se "colapsan las urgencias hospitalarias" por la "gripe"

La inadecuada dimensión de las plantillas del personal de atención primaria en todos los estamentos provoca importantes desbordamientos. Si siempre se trabaja al 100% de las posibilidades, la ausencia de un compañero o un incremento de casos epidémico provoca el desbordamiento.
Los pacientes habituales del centro entendieron perfectamente lo que el cartel quería decir y no se escandalizaban por ello. Los pacientes conocen bien cuando su médico está sobrecargado y empatizan contigo: "vaya lío que tiene usted hoy", te dicen con conmiseración.

Un torpe diputado de Izquierda Unida lo lanza a las redes sociales, la Comunidad se indigna con los autores, una periodista dice simplezas: Los pacientes del ambulatorio de la calle General Fanjul, en el madrileño barrio de Aluche, se han encontrado estos días con un cartel invitándoles a tomarse una suerte de vacaciones médicas durante las Navidades.

Los autores del cartel querían solicitar la colaboración de sus pacientes para un mejor uso de los servicios sanitarios. La prensa y otros que ignoran el tema, manipulan y critican. Y las autoridades, regañan. 

Como ejemplo, pongo mi consulta de hoy. Cuenten cuántos pacientes he atendido y las "urgencias" con los comentarios puestos en el triaje.