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miércoles, 30 de abril de 2014

Los médicos y las universidades tenemos mucho que aprender de los estudiantes de medicina


Tras pasar un mes compartiendo mi consulta, le pedí a Yuki, una excelente y brillante estudiante de cuarto de medicina, que escribiera unas reflexiones sobre su estancia. 
Mucho deberíamos aprender, los médicos en ejercicio y los encargados de la organización de la docencia universitaria médica, de las fundadas opiniones de estudiantes como Yuki, que evalúan críticamente el sistema docente y tienen mucho que aportar al futuro de la Medicina.
Mi nombre es Yuki Sepúlveda y soy un estudiante de cuarto curso de Medicina en Madrid. Tras todos esos años de asignaturas pasando por mi cabeza sin pena ni gloria decidí que era hora de hacer algo al respecto y aprovechar el tiempo así que me puse en contacto con Vicente Baos para vivir el día a día de una consulta de Atención Primaria.
¿Pero por qué Atención Primaria? Dicen que los tres primeros años de la carrera son básicos, así que nos hacen recitar de arriba abajo los nervios del cuerpo y todas las vías metabólicas habidas y por haber, aún espero el día en el que pueda aplicar mi vasto conocimiento sobre el Ciclo de Krebs. Después de ahogar nuestra inocencia en un océano de datos que terminan en algún agujero recóndito del cerebro, llegan los años “clínicos” donde nos enseñan cosas tan importantes como Cardiología, Ginecología, Digestivo e incluso Anatomía Patológica (porque no hay nada más útil que saber las formas celulares de las variaciones del tipo menos común de tumor que se pueda dar en el cuerpo humano) No obstante, uno se sorprende echando en falta una cosa. Dentro de toda esta amalgama de especialidades, ¿dónde queda la Atención Primaria? La respuesta es simple: en ningún sitio, pues en el currículo actual del Grado de Medicina no existe. Sólo pasamos una rotación de un mes durante sexto por un Centro de Salud. Eso es todo lo que la tan venerada carrera de Medicina tiene que decir sobre la Atención Primaria.
Da que pensar, pues da la sensación de que la única Medicina es la hospitalaria, y hay mucha gente que ve los Centros de Salud como un mero pase administrativo hacia el Hospital. Siempre me llamó la atención la idea de “Médico General”, el que sabe de todo y hace de todo, y lo más cercano que tenemos a eso en nuestro modelo sanitario es, supuestamente, el Médico de Familia, así que como estaba cansada de las (poco útiles) clases magistrales, decidí aprovechar ese tiempo en algo más productivo y ver lo que realmente es un Médico de Familia, y no me he arrepentido.Me llevo muchas cosas positivas de esta experiencia. En la carrera es fácil perder el horizonte y no diferenciar entre la patología común y la rara, la fútil y la grave, todo entra en el examen y todo es importante. Al final, el resultado es que por insistir en que sepamos todo de todo, acabamos olvidando gran parte de ello. No obstante, la consulta te pone los pies en el suelo, hay gente de todo tipo y patología de lo más variada pero al final los patrones se repiten y aprendes qué es lo más frecuente, y que aunque cierta patología sea sencilla y en clase no se le diese tanta importancia como a otra más grave, esa puede ser mucho más prevalente y causar un gran sufrimiento al paciente, con fácil solución si se sabe detectar.
Sin embargo, lo más impactante de la consulta han sido las personas que han pasado por ella. Hay gente que cree que los Médicos de Familia sólo están ahí para diagnosticar catarros y recetar los fármacos que ha prescrito el especialista, pero la realidad es mucho más compleja. La consulta de Atención Primaria es un espejo de nuestra sociedad. Una sociedad para mí rota, enferma por un modelo de pensamiento individualista que ha llevado a muchos de sus miembros a sentirse desplazados. La cantidad de gente con problemas de índole psicológica que aparece en la consulta no tiene nombre y el Médico de Familia debe saber manejar estas situaciones. Quien quiera que idease el currículum de nuestra carrera se le debió de olvidar ese pequeño detalle, puesto que lo único de Humanidades que contiene es una única asignatura que dimos en primero, y que al parecer es suficiente para aprender a tratar con personas. Nadie nos enseña qué hacer cuando una paciente tiene dolores sin causa orgánica pero reales, derivados del dolor psicológico por las circunstancias de la vida (aparte de ahogarle a analgésicos), ni cómo tratar con el adolescente que sospechas que su patología tiene un origen menos simple del que cuenta o incluso cuando es el maltratador el que está en la consulta.
La Atención Primaria es básicamente todo lo que yo entiendo por Medicina y el objetivo de los estudiantes al graduarse debería ser salir de la Universidad siendo lo más parecido posible a un Médico de Familia. Alguien que sepa diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes y que sepa tratar con las personas, empatizar con ellas y guiarlas en su sufrimiento. Me parece que es lo mínimo que se le debería exigir a cualquier médico, sea Cardiologo, Dermatólogo o especialista en Hallux valgus (alias juanetes).
Me parece que la carrera de Medicina es un carril alejado de la realidad, donde empleamos seis años aprendiendo terminología y miles de datos pero nadie nos enseña a ser médicos. Una carrera donde no existe la asignatura de la especialidad más básica de todas, mientras sí que nos imparten Cirugía Maxilofacial o Medicina Física, y donde las Humanidades brillan por su ausencia. Si la mitad de las rotaciones que se hacen por Cirugías y Especialidades médicas fuesen por Atención Primaria, de la Universidad saldría algo más parecido a un Médico. Es intolerable que la enseñanza de la “verdadera” Medicina comience en la Residencia, que haya alumnos de sexto que no sepan cómo tratar una amigdalitis estreptocócica, leer una radiografía o diagnosticar un neuroma de Morton, y que se haya olvidado que aunque la Medicina tiene mucho de Ciencia, también lo tiene de Humanidades. 
PD: quiero agradecer a Vicente Baos el haberme dejado colarme en su consulta durante este tiempo, y aunque probablemente sea la consulta más estresante y llena que haya visto, sin duda es un ejemplo de que dentro de lo mal que funciona el sistema, se puede intentar hacer las cosas de forma decente, aunque al final eso suponga más trabajo y poco beneficio a cambio. Es un placer saber que aunque pocas, hay gente que se esfuerza por hacer lo correcto y no lo fácil. 


lunes, 28 de abril de 2014

Tengo el corazón....


Se ha hablado en numerosas ocasiones de la participación de las sociedades científicas profesionales médicas en la venta y promoción de productos de consumo. En mi opinión, es totalmente inadecuado que bajo el paraguas de una "educación sanitaria" llena de tópicos y frases alusivas a temas muy repetidos: la "dieta mediterránea", "haga usted ejercicio", bla, bla; se escondan prácticas publicitarias de productos de consumo a las que se liga el concepto de campaña educativa poblacional, con el aval de...

Como ejemplo de dichas campañas, veamos los que nos ofrece SEMERGEN y la Fundación del Corazón, dos sociedades que participan activamente en numerosas campañas, por lo que espero se lleven cuantiosos beneficios por dar la imagen, las ruedas de prensa, etc. que son necesarias para estas campañas promocionales.



Después de hacer el test, te dan unos consejos simplones y, si puedes, te compres PULEVA Omega3 que te pondrá el corazón contento.


Para esta simplezas no hace falta el aval sesudo de una sociedad científica. Son utilizadas para justificar el mensaje publicitario ligado a la salud, y quién mejor, que los médicos.
Si el afán recaudatorio no fuera tan evidente, invitaría a la reflexión a las sociedades, todas, del tipo que sean, a no participar en estas "mascaradas educativas"

sábado, 26 de abril de 2014

Los "milagros" en Medicina

Durante este fin de semana, todos los medios de comunicación se ven inundados de las noticias relativas a las canonizaciones de dos papas: Juan XXIII y Juan Pablo II. Que una religión quiera honrar a sus personas más señeras parece lógico y natural - el "culto a la personalidad" es inherente a las ideologías y fes basadas en las creencias y en la adhesión inquebrantable sin atisbo de crítica -, pero que toda la parafernalia festiva, peregrinación de fieles y la asistencia piadosa de representantes de estados aconfesionales se base en "milagros médicos", roza el esperpento y el ataque a la lógica y a la razón. Pero ¿qué podemos esperar de una religión?

Nombrar a una persona "santa" supone acercarla a la divinidad, es decir a la capacidad de realizar actos de un poder antinatural: sanar sin explicación, resucitar de entre los muertos - de forma literal, no figurada - todas esas cosas que los creyentes aceptan sin entender y asumen como ciertas por efecto de su adhesión a la religión. Que una persona cure de alguna enfermedad solo por haber pensado, soñado o quizás, sufrido alguna alucinación visual y auditiva de que un Papa le daba ánimos y esperanza en la curación, supone un milagro para la Iglesia Católica.

"Capitani fue operada en Nápoles el 30 de octubre de 1965, pero el 14 de mayo del año siguiente su estómago se perforó, provocando una grave hemorragia. El sacerdote le impartió la extremaunción. “Cuando parecía que ya quedaba poco, ella y yo - recuerda Adele - empezamos a rezar una novena y pusimos una reliquia del Papa Juan XXIII sobre la fístula”. Según contó Capitani en la memoria, “mientras estaba dormitando percibí una mano rozándome la herida y una voz que me llamaba desde atrás: ‘¡sor Caterina!’... vi de pie, al lado de la cama, al Santo Padre con un rostro muy bello y sonriente. Me dijo: ‘Caterina: han rezado tanto, tú y tus hermanas. ¡Me arrancaron del corazón este milagro! Ahora estás bien. Toca el timbre, llama a tus compañeras que están en la capilla rezando y una que otra se ha quedado dormida. Que te pongan el termómetro si no confían, pero tú no tienes fiebre. Estás sanada’”. Sor Adele recuerda cómo el timbre de la moribunda empezó a sonar como loco y cómo ella y las otras se precipitaron  a su habitación y la vieron parada en la cama gritando: ‘¡estoy bien, estoy bien!’. “Nosotros pensamos que estaba alucinando. Pidió comida, ya que llevaba 12 días sin ingerir nada porque tenía el estómago lacerado”. La fístula estaba cerrada, “(El doctor) Giuseppe Zanini -cuenta Adele- sacudía la cabeza y dijo: ‘Esta monja es medio rara’. Confundido, dejó la habitación”. Zanini redactó el reporte sobre una curación que no tenía explicación científica".
Desde luego, la curación espontánea de una hemorragia digestiva es más que posible. Un paciente crítico presenta, en numerosas ocasiones, trastornos alucinatorios. Al leer este relato, el milagro fue la buena suerte de la paciente en la época en que no había ni cimetidina, ranitidina u omeprazol. 



La única información que se puede leer y escuchar es aquella que describe simplemente, en un tono de completa credulidad, el relato de los protagonistas. La desaparición brusca y definitiva de los síntomas parkinsonianos de una paciente tras 5 días de supresión de la medicación y la escritura dificultosa del nombre del papa Juan Pablo II es algo claramente inesperado. La enferma presentaba un parkinsonismo muy evolucionado a los 46 años, de una duración de unos 10 años. Con tales datos, no parece que ninguna explicación racional aparezca. Si es así, ¿por qué no permitir la lectura completa de los documentos médicos, tratamientos, pruebas realizadas, curso evolutivo, etc, para que pudieran ser revaluados?
Pero, la rigidez y los temblores de esa monja de 36 años ¿eran la enfermedad de Parkinson? Hoy en día, el diagnóstico no se realiza exclusivamente por la clínica de un paciente. En aquellos casos dudosos o atípicos, las nuevas formas de evaluación de la vía dopaminérgica como el Ioflupano I131 apoyan o descartan la enfermedad.
La versión actual del "levántate y anda" es el llamado trastorno de conversión. Como vemos en el vídeo, la hermana Marie Simon está estupendamente. Cualquier explicación es válida menos que la sustancia nigra se cargue milagrosamente de dopamina
El oscurantismo sobre algo de lo que deberían presumir: una curación milagrosa, es contradictorio. Si realmente las leyes biológicas se han roto de una manera inexplicable, si hay alguna posibilidad de que un conjunto de monjas rezando intensivamente consigan que su dios modifique el cuerpo humano y lo sane, deberían abrir los archivos y todo su material para que los no creyentes lo conociéramos. A lo mejor, conseguían unos cuantos nuevos adeptos.

3.- Floribeth Mora Díaz, milagro atribuido a Juan Pablo II


La paciente lo explica bien: aneurisma sangrante, buena evolución, desaparición del aneurisma. ¿Es ésto posible? Si, mediante una trombosis espontánea del aneurisma. Realmente, no es muy difícil encontrar casos similares: .

Cuánto nos gustaría a los médicos, cada día en cada persona, sin rezos ni adhesiones a religiones, que las personas que sufren enfermedades y mueren tuvieran una intervención "divina" que les paliara el sufrimiento y alejara la muerte. 

La ciencia avanza lentamente, todavía no es capaz de "curar muchas enfermedades", como mucho reducir el sufrimiento de las personas y retrasar la llegada de muerte. Aún así, ahora, con dioses o sin dioses, se ha conseguido - a pesar de la rémora histórica negativa de la religión católica en Occidente - avanzar hasta grados de bienestar y curación no conocidos previamente por la humanidad. Y a pesar de esto, todos debemos saber que moriremos y que no habrá medicina o milagros de santos que lo evite. Es nuestro destino biológico. Y el que crea en "otra vida", mejor para él, porque de la muerte en ésta nadie le va a salvar. 

lunes, 21 de abril de 2014

La Fibromialgia, una revisión del JAMA


Cada día, en la consulta de atención primaria atendemos algún paciente con fibromialgia, esa enfermedad mal comprendida que hace sufrir a miles de personas. Desde el diagnóstico basado en criterios clínicos y exploratorios hasta un tratamiento frustrante y de enorme variabilidad en su respuesta, la enfermedad supone un reto para el médico y para el paciente que la sufre. 
Leer una revisión global de la enfermedad: Fibromyalgia, A Clinical Review,  nos ayuda a poner en orden y actualizar el conocimiento y manejo de la enfermedad en base a la mejor evidencia disponible. 
De su lectura puedo destacar numerosas ideas claves:
- Los nuevo criterios diagnósticos del 2011 ponen más énfasis en la globalidad de los síntomas que en los "puntos gatillo".
- Se considera una patología basada en el "dolor centralizado". Centralizado se refiere a que tiene su orígen en el sistema nervioso central mediante una amplificación del dolor. Este término no implica que la entrada nociceptiva periférica (es decir, el daño o la inflamación de las regiones del cuerpo) no está contribuyendo al dolor de estas personas, sino más bien que sienten más dolor del que normalmente se esperaría en función del grado de impulso nociceptivo.
- La patología se asocia a procesos de dolor repetidos a lo largo de la vida con una asociación frecuente con la cefalea, intestino irritable, endometriosis, alteraciones del sueño, fatiga, dolor de espalda y cuello, entre otros. Las alteraciones del ánimo son muy frecuentes y actúan como desencadenantes.
- Las terapias farmacológicas están enfocadas en aquellos moduladores de la transmisión del dolor: tricíclicos, gabapentinoides (gabapentina y pregabalina), inhibidores selectivos recaptación serotonina/noradrenalina. Su elección irá dirigida según la patología concomitante, siendo necesaria frecuentemente la asociación. Los opioides son ineficaces. Los analgésicos simples y AINEs pueden ser usados temporalmente para el dolor disruptivo. En estudio con datos positivos las dosis bajas de naltrexona.
- La terapia no farmacológica tiene bien establecida su eficacia con el ejercicio, la terapia cognitiva conductual y la educación acerca de la enfermedad. 

sábado, 19 de abril de 2014

Semana Santa

Procesión del Santo Entierro. San Lorenzo de El Escorial. 2014
Procesión del Santo Entierro. San Lorenzo de El Escorial. 2014
Concertinas
Lo más parecido a una corona de espinas que podemos ver en la España de 2014 son las cuchillas instaladas en las vallas de Ceuta y Melilla para desgarrar a los africanos que intentan pasar a Europa. A Jesucristo, le pusieron las espinas alrededor de su cabeza para aumentar su dolor y sufrimiento. Ahora, muchos de los que deciden usar las concertinas son cristianos devotos. Las concertinas no disuaden a los que quieren pasar de forma desesperada.

viernes, 4 de abril de 2014

El virus Ébola en el Oeste de África


Desde hace varias semanas, la aparición del virus Ébola en el Este de África, lejos de los sitios donde anteriormente había provocado varias epidemias: República Democrática del Congo, Uganda, República Centroafricana, provoca inquietud y tragedia a las zonas afectadas. Habitualmente, las epidemia se habían localizado en área rurales y pequeñas aldeas, sin haberse extendido a grandes ciudades o haber afectado simultáneamente zonas geográfica distantes como las actuales. En el mapa interactivo de la imagen http://umap.openstreetmap.fr/fr/map/esov-suivi-epidemie-ebola_6356#7/8.966/-9.174 se observan los distintos lugares y los fallecidos por la enfermedad. 

- Guinea: 127 casos sospechosos, 35 confirmados por PCR, 85 muertos. En la capital, Conakry, hay 12 casos con 4 muertos. 14 trabajadores sanitarios han confirmado la enfermedad la enfermedad y 8 han fallecido. Hay 375 contactos bajo observación.
- Liberia: 8 casos confirmados, 5 muertos.
- Sierra Leona: 2 muertos de una misma familia que murieron en Guinea y cuyos cuerpos fueron trasladados a Sierra Leona.
A esto hay que añadir la noticia de hoy de 3 casos sospechosos en aislamiento en Bamako, capital de Malí.
Las noticias de aparición de nuevos focos es continua. Lo anterior es lo confirmado por la Organización Mundial de la Salud.
Nos encontramos con un virus más agresivo que las habituales enfermedades en estos países. La ausencia de tratamiento específico o de vacuna genera más incertidumbre, pero no hay que olvidar que la mortalidad habitual en estos países con sistemas de salud mínimos es muy alta por enfermedades básicas. La propia OMS no plantea, en este momento, ninguna restricción a los movimientos viajeros.
A pesar de su gravedad, el contagio requiere el contacto persona-persona, lo que provoca que su posible expansión esté más limitada.
Esperemos que el brote se controle en breve. Así ha sido en otras ocasiones. Y también, porque ya tengo los billetes para ir en el mes de Agosto a la zona del sur de Senegal marcada en rojo.