Despidiendo el año

Hoy es un día especial, en el que cada año se realizan resúmenes de lo pasado y lo vivido. Muchos compañeros y amigos de la blogosfera realizan el esfuerzo de resumir la actividad propia y la de los demás. Meritorio esfuerzo que yo no realizo. Vivimos mirando hacia atrás y hacia delante, y yo cada vez prefiero no mirar hacia atrás. El tiempo pasado queda en la experiencia, y a veces en la nostalgia. 

¿Y el futuro? Los cambios sociales (tasa de paro, recortes salariales, desánimo general) planean en el inmediato futuro sanitario un panorama no muy halagüeño. Sería un buen momento y oportunidad para hacer cambios profundos que trajeran de nuevo ilusión a los profesionales, con nuevas formas de gestión-retribución, comunicación con los pacientes y con el resto de profesionales, financiación auténticamente selectiva de los medicamentos, eliminación de herramientas obsoletas (incapacidad laboral, recetas..), entre otras. Sin embargo, las personas que pueden decidir estos temas, siempre hacen balance entre el beneficio y el riesgo (el de ellos, no el de todos) y nada cambia. El tiempo dirá, mientras podamos verlo y contarlo.

Hoy es el último día del año, en el que todos, con mayor o menor gana, haremos deseos para que el próximo sea mejor que el anterior: para que las personas que están en paro encuentren un trabajo (por su economía, por su dignidad, por su autoestima), para que el mazazo de la enfermedad no entre en nuestros hogares, para que cada uno encuentre la pizca de felicidad que todos necesitamos para sobrevivir.

Y mi último pensamiento del año estará con las personas que están trabajando hoy, de todo tipo y condición. Trabajando, para mantener la rueda de esta sociedad delasmejoresdelmundo.

La gripe ya ha venido ¿Debemos resignarnos?

La gripe ya ha llegado. Los casos empiezan a aparecer de forma significativa en los centros de salud y las urgencias hospitalarias. Los pediatras, tras sufrir al virus sincitial respiratorio como todos los años, empiezan a recibir cientos de niños con síndrome gripal. La estadística muestra, como siempre, que la población infantil es la primera en sufrir y difundir el virus gripal. Los menores de 14 años tienen un espectacular incremento de los casos en la última semana epidemiológica. En el magnífico blog Diario de una mamá pediatra nos lo han comentado. El virus predominante, como cabía esperar es el AH1N1. Veremos si hay un comportamiento diferente al del año pasado. ¿Habrá casos graves en pacientes sin riesgo, pocos, pero significativos? La distribución de este año es típicamente estacional, coincidiendo este pico con las temporadas previas al 2009-2010. 

En las próximas 4 a 6 semanas veremos la sobresaturación de los servicios sanitarios: consultas, urgencias, partes de baja,etc. Parece una maldición. A lo largo del invierno, una parte importante de la población: niños, jóvenes y adultos sanos sufren la afectación del virus gripal. Este años, no se ha hecho ni la más mínima campaña para reducir la extensión de virus. Igual que se hizo el año pasado, hubiera sido una excelente oportunidad para seguir trabajando en los hábitos de higiene que reducen la transmisión. El año pasado, en los colegios: vasos individuales para beber agua, lavarse las manos periódicamente. Como he leído en diversos comentarios, este año no se ha hecho nada. Recomendar a la población que use pañuelos desechables de un solo uso, se lave las manos unas 8 veces al día y estornude sobre su manga y no sobre la mano son excelentes acciones para reducir la transmisión viral de cualquier virus respiratorio.

Seguiré atentamente la evolución de la gripe en EEUU. Han alcanzado cotas altas de cobertura vacunal tras su recomendación de vacunar a todos los mayores de 6 meses. Veremos la incidencia. En España, este año ha sido la cobertura más baja de los últimos años (país de péndulo): 56.7% de los mayores de 65 años.

La Colaboración Cochrane ha publicado las revisiones de la vacunación antigripal en adultos sanos, niños y ancianos.

1.-  Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD001269.

Modesto efecto de la vacunación, Evalúa ensayos hasta 2007. En la población no vacunada, el 4% desarrollaban gripe, el 1% en los vacunados. 

2.- Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004879.

Las vacunas contra la gripe son eficaces en niños mayores de dos años, pero hay pocas pruebas disponibles para los niños menores de dos años.  

3.- Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD004876.

La vacunación contra la gripe se recomienda en todo el mundo a las personas mayores de 65 años, dado su mayor riesgo de complicaciones, hospitalizaciones y muertes por gripe. Esta revisión analizó las pruebas de estudios experimentales y no experimentales llevados a a lo largo de 40 años de vacunación contra la influenza. Se incluyeron 75 estudios. Los resultados se basan principalmente en los estudios observacionales, que están sujetos a un mayor riesgo de sesgo. No hay muchos ensayos de buena calidad disponibles. La vacuna trivalente inactivada es la más utilizada. Debido a la mala calidad de la evidencia disponible, las conclusiones sobre los efectos de vacunas contra la gripe para las personas mayores 65 años o más no se puede definir. El perfil de seguridad de las vacunas parece ser aceptable.

Resumiendo: las vacunas, a pesar de su difusión, parecen tener un impacto no muy evidente sobre la enfermedad y sus consecuencias. Por ello, la difusión masiva de la vacunación a la población sana infantil o adulta, parece estar basada más en la voluntad que en la evidencia.

¡Largo invierno nos espera! 

Donde comen dos, comen tres...

El exceso siempre tiene malas consecuencias. Los excesos navideños en comida y bebida son recordados estas fechas e incluso algún médico de familia aconseja intercalar el exceso con la austeridad (si hoy come mucho, mañana poquito) y así ir compensando la dieta. El exceso en el trabajo también es malo, pero en nuestra sociedad lo llamamos "aumento de la productividad", ya que la cantinela bancaria, empresarial y gubernamental es que en España somos "pocos productivos". Nadie tiene exceso de trabajo sino una mala gestión del tiempo que se dedica a este trabajo. Cuando nos implantaron en Madrid la Agenda de Kalidad, el objetivo era introducir aumentos de productividad para atender más pacientes por día. Si a eso yo lo llamo exceso de pacientes, se contesta que hay que gestionar mejor el tiempo, lo que en su mente quiere decir que hagas más en menos tiempo. Claramente, se fueron de la consultas hace mucho, muuuucho tiempo, los que se atreven a opinar sin saber. 

Pero, los adalides de la libertad en un sistema como el nuestro siempre ven la libertad de una forma muy asimétrica. Todos tenemos un cupo oficial de paciente asignados, el real es desconocido siempre: cambios de pacientes entre comunidades y poblaciones que no son actualizados en tarjeta sanitaria, emigrantes, trabajadores que no cotizan que son dados de baja sin ser avisados.... Si este número es superior a lo recomendado por sus cuentas, los pacientes que solicitan ser asignados son rechazados por el médico, pero deben ser atendidos por el nuevo, no por el antiguo, hasta que reciba la notificación de la gerencia de su rechazo y deberían volver al antiguo médico o pedir otro o...., volver a pedir el mismo y empezar de nuevo en un bucle sin fin. ¿A que es ingenioso? No creo que no se hayan dado cuenta, serían demasiado torpes. 

Y si hay exceso de pacientes, es que hay mala planificación, pero eso ¿a quién le importa?. ¿Cómo solucionarlo? Lo van a estudiar.

Los tiempos siempre pueden ir a peor, para unos más que para otros, como siempre. Por eso, a pesar de todo, DA MUCHA TRANQUILIDAD VIVIR EN LA COMUNIDAD DE MADRID.

Muy recomendable el artículo de Enrique Costas Lombardía: Hacer que se hace.

No seas inocente

¿Cuál de las dos noticias es menos "inocente"?

Las últimas aportaciones al Wikipotorio

El Wikipotorio sigue aumentando sus imágenes. Aquí están las últimas.

La fiebre del soldado herido según Francisco Ayala: Cazador en el alba (1930)

Francisco Ayala falleció hace un año tras una larga vida de 103 años. Lúcido e irónico, es el último de los escritores de la generación del 27 que ha llegado hasta nuestro días. Autor de numerosos relatos cortos y de ensayos sobre temas sociales, filosóficos y políticos, disfrutó en los últimos años de su vida del reconocimiento público. Sin embargo, sus relatos no son muy conocidos. Uno de ellos (Cazador en el alba - 1930) tiene un estilo vanguardista y onírico. Un soldado herido sueña entre accesos febriles un paraíso deseado:

El soldado Antonio Arenas ignoró lo que oculta el vientre de los estanques, la lucha de clases y la selección natural de Darwin, hasta que la fiebre le fue mostrando sus descabalados trozos de film, desplegó ante su vista sus catálogos y le ofreció a prueba sus mercancías.

Entonces comprendió el soldado Antonio Arenas que las realidades puras sólo son visibles a la temperatura de 40 grados centígrados, y que cuando Dios quiere hacerse escuchar, derriba del caballo a los jinetes, aunque no siempre ocurra el accidente en el camino de Damasco.

Con la cabeza despavorida, inflamada, pueden atarse los vientos tránsfugas, las imágenes rotas, las ideas sueltas. Y su cabeza pendía de una garganta reseca, tan reseca como una caña tronchada: pensamientos sin bridas ni freno arrastraban su cuerpo, estribado, por la tierra amarilla, negra, ocre.

La sangre le trotaba en las arterias; pez cautivo, quería romper a coletazos la red circulatoria, y evadirse. Patrullaban por sus venas flechillas de «aire comprimido»: ahora lentas, ahora disparadas.

Gritos lejanos le perseguían en su involuntaria fuga. Sus ojos y los de su caballo sacaban astillas a los perfiles de los edificios, estremecían los árboles y desgarraban las zaleas del cielo.

(...) Ella, desvelada y ondulante como las playas, miraba con plácido asombro la cabeza abandonada por la resaca en sus rodillas. El mismo aire delgado que mueve las ramas tiernas del bosque, revelándola en la fuga, sacudió su cuerpo de gacela. 

Entonces despertó Antonio. Había sufrido un repeluzno semejante al de las cuatro treinta de la madrugada. Había sentido en las sienes los dedos fríos de esa hora a que los cazadores suelen apostarse en el alba.

 Foto: Man Ray

Los regalos de Navidad de...los pacientes

Me siento muy afortunado por recibir una gran cantidad de regalos de mis pacientes por Navidad. Son una muestra de agradecimiento desinteresada, sí, desinteresada, de mi trabajo hacia ellos. Abundan las botellas (cava, vino, licores, orujos caseros), bombones, embutidos, los clásicos y agradecidos jamones, cestas con una miscelánea de turrones, frutos secos y escarchados, cerámicas y frutas frescas. Hay días que tengo que hacer varios viajes desde la consulta al coche para poder llevar todo lo que me han traído. Y lo agradezco de verdad.

Los pacientes sufren, junto a nosotros, las dificultades de un sistema sanitario burocratizado e ineficiente en muchas ocasiones (partes, recetas, volantes, "que me han dado la cita dentro de 4 meses"...) Ponerse de su lado, actuar como "defensores del paciente" en el maremágnum en que se convierte a veces conseguir algo que tú no has podido realizar en la consulta, permite la identificación de intereses y objetivos entre los pacientes y sus médicos de familia. Y esos regalos de agradecimiento consuelan de los sinsabores y de la fatiga que provoca el trabajo diario.

Por ello, gracias.

Llegó la Navidad

Llegó la Navidad from Vicente Baos on Vimeo.
Música de Danny Elfman. BSO Charlie y la fábrica de chocolate.

Feralganes y catiles de 1 gramo

A raíz de la publicación en el BMJ de un artículo breve refiriendo dos casos de insuficiencia hepática por paracetamol a dosis máximas en pacientes de bajo peso, los amigos de Hemos leído han publicado un comentario sobre la utilización de la dosis máxima recomendada de 4 gramos por día en nuestro país. La dosis de 1 gramo por comprimido entero, efervescente o sobre se ha popularizado en nuestro país de la mano de dos populares marcas. De una de ellas, precisamente la única dosis financiada por el SNS es la de 1 gramo, habiendo pasado a especialidad publicitaria el resto de dosis.

El consumo de paracetamol es masivo en cualquier país desarrollado. En España, según el Observatorio del Uso de Medicamentos de la Agencia Española del Medicamento con datos hasta 2006, el consumo en DDD se ha triplicado entre el año 1992 a 2006. 

Desde hace muchos años, se viene advirtiendo sobre la necesidad de minimizar el posible daño hepático de este medicamento al ser consumido por grandes poblaciones heterogéneas, en peso, hábitos y a cualquier edad. En el 2009, la FDA publicó un informe, que en Hemos Leído recuerdan, donde se efectuaban recomendaciones muy adecuadas a este problema. La falta de difusión y de aplicación de estas recomendaciones son un buen ejemplo de cómo la difusión de buenos documentos, que deberían modificar las pautas de muchos prescriptores, no se conocen y pasan al olvido. Una labor de las agencias reguladoras y de la gestión de los servicios sanitarios sería destacar este tipo de informes, y difundirlos de una manera que lleguen a todos. ¡Esfuerzo e imaginación, amigos gestores sanitarios, a todos los niveles!

-  limitar la dosis máxima por toma en adultos a un máximo de 650 mg.

- disminuir la dosis máxima diaria en adulto de 4000 mg a no más de 3250 mg (menor en caso de consumo crónico de alcohol).

- limitar los comprimidos de liberación inmediata para adultos a dosis de 325 mg.

- limitar las formulaciones líquidas pediátricas a una única concentración media.

- eliminar el paracetamol de las asociaciones con otros medicamentos. 

- utilizar en el etiquetado fuertes advertencias sobre las dosis a utilizar .

Rafa Bravo en 2006 ya nos avisaba de este problema. 

Es un tema que no debe caer en el olvido. Todos debemos revisar nuestra actuación y evaluar en los pacientes las dosis que están usando de forma aguda o crónica y tener en cuenta todas estas recomendaciones. 

El Wikipotorio

Sin duda, influenciado por Wikileaks, me propongo realizar un Wikipotorio (palabro inventado por mí, mezcla de wiki, repositorio y supositorio) donde recoger las imágenes "chocantes", es decir: ridículas, divertidas, denunciables sobre nuestro sistema sanitario.
Todos los que queráis enviar alguna imagen lo podéis hacer a mi correo del blog vbaosvicente@yahoo.es.
Las fuentes que no quieran figurar serán siempre protegidas y los autores que sí quieran aparecer serán referidos.
Gracias.

El Poder del Sintrom

El acenocumarol se comercializa con el nombre comercial de Sintrom. Hay marcas que nunca podrán ser sustituidas en el saber popular, y el Sintrom es una de ellas. El Seguril y el Gelocatil son otras, pero poco a poco van cayendo por sus versiones genéricas.
Sabiendo la gran importancia de su nombre, un hospital público del País Vasco ha decidido no poner en sus carteles algo así como Consulta de Anticoagulación Oral  y han preferido llamarlo Consulta SINTROM.
No se pierde ni uno, aunque ¿por qué no se lo hacen en su centro de salud?

El Asma según Mario Benedetti: El fin de la disnea

Mario Benedetti, uruguayo fallecido a los 88 años en mayo de 2009, vivió en España largas temporadas a raíz de su exilio por la dictadura militar uruguaya. Toda su vida convivió con el asma, nadie mejor que él puede hacer una descripción entre realista e irónica del sufrimiento que esta enfermedad crónica produce. Maestro de la poesía, la novela y, especialmente, del relato corto, nos relata en El Fin de la Disnea sus sensaciones asmáticas y su experiencia médica con el asma.

Yo mismo soy, pese a mis treinta y nueve años, aún no cumplidos, un veterano de la disnea. Dificultad de respirar, dice el diccionario. Pero el diccionario no puede explicar los matices. La primera vez que uno experimenta esa dificultad, cree por supuesto que llegó la hora final. Después uno se acostumbra, sabe que tras esa falsa agonía sobrevendrá la bocanada salvadora, y entonces deja de ponerse nervioso, de arañar empavorecidamente las sábanas, de abrir los ojos con desesperación. Pero la primera vez basta advertir, con el correspondiente pánico, que el ritmo de espiraciones e inspiraciones se va haciendo cada vez más dificultoso y entrecortado, para de inmediato calcular que llegará un instante en que los bronquios clausuren su última rendija y sobrevenga la mortal, definitiva asfixia. No es agradable. Tampoco es cómodo para los familiares o amigos que presencian el ahogo; su desconcierto o su impotencia se traducen a veces en auxilios contraproducentes. Lo mejor que se puede (o se podía) hacer, frente a un asmático en pleno ataque, es dejarlo solo. Cada uno sabe dónde le aprieta el pecho. Sabe también a qué debe recurrir para aliviarse: la pastilla, el inhalador, la inyección, la cortisona, el cigarrillo con olor a pasto podrido, a veces un simple echar los hombros hacia atrás, o apoyarse sobre el lado derecho. Depende de los casos.

 La verdad es que el asma es la única enfermedad que requiere un estilo, y hasta podría decirse una vocación. Un hipertenso debe privarse de los mismos líquidos que otro hipertenso; un hepático debe seguir el mismo tedioso régimen que otro hepático; un diabético ha de adoptar la misma insulina que otro diabético. O sea (si queremos elevar el caló alopático a un nivel de metáfora): todos los islotes de Langerhans pertenecen al mismo archipiélago. Por el contrario, un asmático no perderá jamás su individualidad, porque la disnea (lo decía mi pobre médico de mutualista, para disimular decorosamente su ignorancia profesional sobre el escabroso tópico) no es una enfermedad sino un síntoma. Y aunque para llegar a la disnea haya que pasar previamente por la aduana del estornudo, lo cierto es que hay quien empieza el jadeo a partir de un sándwich de mariscos, pero hay otros que llegan a él mediante el polvillo que levanta un plumero, o al mancharse los dedos con papel carbónico, o al registrar en las fosas nasales la vecindad de un perfume, o al exponerse excesivamente a los rayos del sol, o tal vez al humo del cigarrillo. Para el asma, todo eso que Kant llamaba Ding an sich puede ser factor determinante. De ahí el sesgo casi creador de la disnea.

Foto: Mesa de trabajo de Mario Benedetti con inhalador

Receta médica: declaraciones en Diario Médico

El mismo día de aparición del RD sobre receta médica me pidieron unas declaraciones en Diario Médico. Volví a defender la multiprescripción y que cada uno haga sus recetas. 

Pestañas como escarpias

Érase una vez una chica muy mona que protagonizó una película muy original. Su rostro ha ido cambiando. Ahora, con 31 años ha querido imprimir un nuevo rumbo a su vida cambiando su imagen. Para ello ha participado en la promoción del primer medicamento que consigue que tengas las pestañas más largas, negras y espesas que hayas podido imaginar. Casi, casi....como escarpias.

Nueva regulación de la receta médica: De lo que no se habla

A bombo y platillo, se ha presentado el nuevo Real Decreto sobre receta médica y órdenes de dispensación aprobado hoy por el Gobierno. Tenéis la posibilidad de leer el texto en estos dos enlaces: Real Decreto y Anexo

¿Qué aspectos tiene de interés o frustración?

1.- Receta electrónica

El nuevo RD está fundamentalmente dirigido a legalizar las recetas electrónicas que se están desarrollando en las diversas autonomías, cada una al ritmo que sus gobernantes quieren y sin garantizar su interoperabilidad. El Ministerio la garantiza por RD, veremos en la práctica si se armoniza. No introduce nuevos elementos y se limita a describir lo que se ha hecho. A este aspecto se refieren todas las bondades referidas en la presentación.

2.- Receta en papel

La receta en papel va a seguir siendo necesaria en mucho lugares, incluso conviviendo con la receta electrónica. La atención a domicilio, los fallos de conexión o cualquier otra circunstancia que impida entrar en el sistema con la certificación electrónica. Falta definir quién accede a la receta electrónica. Habla de médicos, enfermeros, odontólogos y podólogos. ¿Todos y en cualquier ámbito de la asistencia pública pueden introducir medicamentos en el circuito electrónico? ¿solo los médicos de primaria lo vamos a hacer? Ciertamente, sería bueno definirlo desde el principio, porque por ahora solo en primaria se contempla la receta electrónica.

La receta en papel sigue teniendo colorines: rojo, verde, azul...Da la potestad a las comunidades autónomas que supriman los colores mientras que se identifique claramente el régimen de pago o no pago. ¿Tanto costaba abolirlo por RD? No voy a insistir en la pérdida de tiempo de los cambios de papeles de colores que implica. Por pura lógica lo deberían suprimir, dado que en la impresión queda muy claro el régimen contributivo del paciente. Demasiada revolución para un gobierno "progresista"

La receta en papel sigue manteniendo la ridícula limitación de un envase una receta, salvo los antibióticos parenterales y los viales de insulina que ya no se usan. Llevan copiando y pegando esta cantinela en todos los RD desde que la Seguridad Social de Franco se lo inventó. Cada receta tiene espacio para 4 cupones precinto ¿por qué no usarlos? Las propuestas de recetas multiprescripción existentes en la mayoría de los países europeos no les parece viable y condenan a miles de médicos y de pacientes a la pesadilla de la impresión hoja a hoja de múltiples recetas. ¡Qué pérdida de tiempo y energía! ¡Manteniendo el mar de papeles en la consulta! Y por supuesto, hace falta la firmita a mano.

En resumen, NO HA CAMBIADO NADA A MEJOR en la receta de papel. Y lo escribo desde Madrid, donde no se sabe para cuando habrá receta electrónica.

3.- Receta privada

Me parece bien que se exija un documento normalizado para las recetas médicas realizadas en el ámbito privado. Ahora era muy fácil falsificar una receta. Las condiciones de uso son las mismas que en la pública, por lo que va a ser gracioso ver salir de ilustres consultas de médicos privados o de sociedades al paciente con un ramillete de hojas para tratamientos múltiples. Se acabó la hoja con membrete para prescribir. ¡Todo el mundo a gastar hojas!

4.- El prescriptor y el enfermero y la enfermera

En los anexos podemos ver los modelos de hojas a utilizar. Llama la atención que ha desaparecido la palabra médico de una de las hojas, siendo sustituido por el término prescriptor que se supone incluye a médicos y médicas, odontólogos y odontólogas y podólogos y podólogas. Asimismo, la enfermería que está compuesto por enfermeros y enfermeras tiene su nombre bien claro. ¡Curioso! Tarjeta rosa al Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad por no haber puesto prescriptor/a en su normalización del lenguaje de género.

5.- Lo que debería ser la autentica receta médica

El último anexo del RD es la Hoja de medicación activa e información al paciente. Es la hoja que se imprime con la receta electrónica. Éste modelo debería ser la auténtica receta para rellenar a mano o a máquina. Es multiprescripción y recoge lo necesario que un médico debe comunicar a un paciente. Así de sencillo, todo junto, poner un medicamento, una dosis, un tiempo de uso. Después, los farmacéuticos y el SNS deberían ponerse de acuerdo para ver como se paga y, no haber tenido y seguir teniendo a miles de médicos esclavos de la porquería de modelo de receta médica que ha habido y sigue habiendo en España. El vale-descuento sigue siendo la forma para que las oficinas de farmacia tengan los cupones precintos bien pegados con celofán a las recetas de cada cajita y facilitar el pago y el cobro. Que los albaranes no los tengan que hacer los médicos. Se ha dicho mil veces a los responsables ministeriales del PP y el PSOE desde hace muchos años y, a ninguno, le ha dado la gana cambiarlo. Gracias, por su esfuerzo.

Espero que la receta electrónica cumpla sus expectativas, se extienda en todo el territorio y su cumplimentación no sea lenta, pesada y llena de clics. Mientras tanto, mi cansado brazo de tanto cambiar recetas de colores en la bandeja de la impresora y extender firmas en las miles de recetas que hago cada mes, se acordará de los responsables de que yo lleve 26 años, desde que empecé la residencia, haciéndolo y lo que me queda. Gracias.

...tras una larga enfermedad

Cuando una persona relevante o conocida en los medios de comunicación fallece de, probablemente, un cáncer, los periódicos suelen emplear el término: ...tras una larga enfermedad o cualquier otro eufemismo similar. No nombrar, pero sin embargo, intuir tras esas palabras el origen tumoral de la muerte, sigue siendo una norma no escrita de lo socialmente correcto.
No hace falta. Las personas fallecen de diversas causas, a edades tempranas o tardías, por tumores, infartos o demencias. Si se quiere recordar la figura o su obra, los periodistas deberían dar noticia de su muerte y de los hechos por los que es relevante su persona, sin nombrar la larga o corta enfermedad que ha provocado su fallecimiento. Afortunadamente, no todos los periodistas caen en el tópico.
Con todo el respeto a la fallecida, de mi misma edad, cosa que siempre te da un ligero escalofrío.

Alfombrando el Colegio de Médicos

Una de las grandes ventajas de ser un miembro del Ilustre Colegio de Médicos de Madrid es disponer de "maaaaagníficas" ofertas.

¡A quién no le viene bien comprarse una alfombra cuando las ponen a los pies de los ilustres colegiados!

Uso adecuado de los servicios sanitarios. Una campaña con medias verdades

La campaña lanzada por el Ministerio de Sanidad y otros temas "Con responsabilidad, ganamos en salud" pretende reducir el número de visitas a los servicios de urgencias hospitalarios, muchas veces saturados de pacientes que no requerirían sensu estricto de la atención en urgencias de un hospital. Estoy de acuerdo, pero lanzar un mensaje de mayor responsabilidad, y no hacer el más mínimo análisis de porqué ocurre la irresponsabilidad, es un algo insuficiente.

La publicidad pone a los centros de salud y a los que trabajamos en ellos por las nubes:

"Los profesionales de atención primaria en los centros de salud, están muy cualificados para ejercer su trabajo en estrecha proximidad a los pacientes y a sus familias. Esta relación médico-paciente genera un trato personal de mutua confianza, en la que se potencia la capacidad de escucha y el seguimiento de los problemas de salud a lo largo de toda la vida del paciente. 

Los servicios de urgencia de atención primaria ofrecen una asistencia excelente y están dotados de profesionales y medios adecuados para atender la mayor parte de las urgencias médicas que se presentan habitualmente".

¡Qué bonito! El problema es que, con tanta escucha y cercanía, trabajamos mucho, con "agendas de calidad" muy apretadas y con disponibilidad para que el paciente que desee o necesite se vea atendido sin cita, urgente en el centro o a domicilio. Es decir, si tengo pacientes cada 5 minutos y viene una "urgencia", ese paciente se mete entre los demás y todo se trastoca. Así, cada día. El paciente que acude al centro de salud por fiebre de media hora de evolución, "que tengo la tensión un poco alta en la farmacia", "que me hice daño en la espalda hace 3 días y como no se me quita vengo de urgencias", considera que hace lo adecuado al usar los servicios sanitarios urgentes del centro de salud o del hospital, y eso es muy difícil de parar en nuestro sistema. 

Es un problema de dimensiones. No se puede hacer todo. Si los centros de salud deben y pueden atender una gran cantidad de "urgencias" no graves, deben tener una organización y unos recursos adecuados que no se dan en estos momentos. Durante años, en el centro de salud donde trabajaba, lejos del Hospital de referencia, atendíamos por turno más de 45 personas urgentes, alguna de ellas graves. Era imposible repartirlas entre los médicos por el desorden absoluto que producía en las consultas normales. Cada día nos turnábamos para cubrir ese puesto y al día siguiente nuestra consulta "normal" era la que se desbordaba. Desbordamiento por todos lados. Esa es la consecuencia de querer hacer y ofrecer todo sin tener en cuenta la realidad. A nadie le importa, solo a los que cada día trabajan en dichas condiciones.

Y por supuesto que los hospitales están para la patología grave. Si por ejemplo, las pruebas diagnósticas se realizaran en tiempo razonable, si las interconsultas se hicieran en tiempo razonable ¿no creen que habría menos gente que va a Urgencias porque no puede esperar más? Ejemplos: rodillas lesionadas esperando una RNM para dentro de 3 meses; rectorragia pendiente de colonoscopia para dentro de 2 meses y si sangra mucho venga a urgencias, etc.

Uso adecuado de los servicios sanitarios, por supuesto. 

Desmedicalizando Bilbao

Rafa Olalde ha tenido la amabilidad de invitarme este próximo martes 14 a un debate sobre la Medicalización de la Vida en el Colegio de Médico de Bilbao. Espero que sea un debate interesante a todos los que podías asistir.

La dignidad y el tiempo

La frase de Julian Tudor Hart sobre la dignidad y el tiempo de consulta es acertada y definitoria de la gran cantidad de cosas que tienen que cambiar en nuestro sistema sanitario público, a todos los niveles, para hacer un trabajo de calidad y pausado.

Consultas de cinco minutos son más propias de la atención veterinaria que de la atención médica. Supone tratar a las personas como si fueran ganado. 

Julian. Tudor Hart. Médico General.

Por ello, estará situada en la barra lateral de este blog.

El que quiera descargar el código embed puede hacerlo aquí http://bit.ly/i8yKjd . Otra versión desarrollada por JAS http://bit.ly/i8JBC3

La escucha terapéutica según el padre de Charles Darwin: Autobiografía

Saber escuchar. Dedicar tiempo a ello. Son dos de los retos que tenemos cada día en la consulta. Las angustias y sufrimientos, los síntomas mal definidos, el paciente quiere decirlo, aunque no sepa cómo. Si dejamos que las palabras fluyan, éstas provocarán un efecto terapéutico. La medicina de finales del siglo XVIII y principios del XIX ya lo sabía.

Charles Darwin cuenta en su Autobiografía varias anécdotas de su padre médico.

Mi padre solía explicarme muchas menudencias que le habían sido útiles  en la práctica de la medicina. Por ejemplo, que las señoras lloraban mucho cuando le contaban sus problemas, haciéndole perder así gran parte de su precioso tiempo. No tardó en descubrir que, si les suplicaba que se dominaran y contuvieran, las hacía llorar aún más, así que a partir de entonces las animaba siempre a seguir llorando, diciéndoles que eso las aliviaría más que ninguna otra cosa, con el resultado invariable  de que enseguida dejaban de llorar y él podía oír lo que tuviesen que decirle y darles su consejo. 

Una sonrisa para el fin de semana

Descubierto gracias a Alai Marian


Validation en Español. from neuromanagement on Vimeo.

La Gripe en este momento: poca vacunación y, por ahora, pocos casos

Este año, la gripe ha desaparecido del debate público y de los medios de comunicación. Parece que una velada cortina de indiferencia, forzada o espontánea, ha cubierto el tema de la gripe. Tras el atracón del año pasado, la población ha visto con indiferencia la vacunación antigripal, alcanzándose cifras inferiores a las de otros años anteriores a la pandemia del 2009AH1N1. Según la página web Gripómetro, solamente el 56.7% de las personas mayores de 65 años se han vacunado. Desconocemos el grado de vacunación por otros grupos de riesgo y edades. Este dato, pone de manifiesto la poca credibilidad de las autoridades sanitarias ante la población: ni los mensajes alarmistas del año pasado ni la ausencia de mensajes públicos de este año han conseguido calar en la población y que vean los beneficios de la vacunación.

Hoy se ha confirmado la destrucción de 6 millones de dosis de vacuna monovalente del virus pandémico, con un importe de 40 millones de euros. 

Los casos de gripe van apareciendo con cuentagotas. En mi consulta, en las dos últimas semanas, he atendido unos 3-4 casos semanales de pacientes jóvenes sanos con clínica de síndrome gripal y buena evolución clínica. Según el Instituto Carlos III, los casos recogidos por el Sistema de Vigilancia son mínimos, con una tasa por debajo del umbral epidémico predefinido. Leve ascenso, pocos casos por ahora. ¿Qué pasará en las siguientes semanas? No lo podemos saber, pero si vemos las curvas ascendentes previas a la pandemia del año pasado, por ejemplo, la temporada 2008-09, podemos intuir que empezará a subir a partir de ahora, alcanzándose el pico epidémico en las fiestas de navidad. El virus predominante sigue siendo el 2009AH1N1 con un comportamiento aparentemente estacional.

El informe de la última semana disponible (semana 48 del año) nos detalla el seguimiento de los casos graves y el perfil de los pacientes. Este seguimiento se puso en marcha el años pasado. Son pacientes que no están en edades avanzadas, y solo dos de los cinco tenían algún factor de riesgo.

En la semana 48/2010 se ha notificado un caso grave hospitalizado confirmado de virus de la gripe AnH1N1 de 42 años que no presentaba factores de riesgo; fue admitido en UCI el 29 de noviembre, desarrolló múltiples complicaciones y falleció el día 1 de diciembre. 

Desde el inicio de la temporada 2010-20110 se han notificado cinco casos graves hospitalizados confirmados de gripe, todos hombres, uno en el rango de 15-44 años y cuatro en el de 45-64 años. Cuatro de ellos han sido confirmados de virus AnH1N1 y el quinto de virus de la gripe AH3N2. 

Solo uno de los casos de infección por AnH1N1 no necesitó admisión en UCI. Con la información disponible hasta el momento se observa que tres de los casos no presentaban ningún factor de riesgo, todos desarrollaron neumonía, tres de los casos presentaron coinfección bacteriana, dos síndrome de distrés respiratorio agudo y uno fallo multiorgánico. 

Ninguno de los casos notificados estaba vacunado de la vacuna antigripal de la temporada 2010-2011. 

Todos han recibido tratamiento antiviral con oseltamivir. El tiempo entre el inicio de síntomas y el inicio del tratamiento antiviral ha sido mayor de 48 horas en cuatro de los casos. 

Dos de los casos han fallecido; uno de ellos presentaba múltiples factores de riesgo y el otro ninguno; ninguno estaba vacunado y el inicio del tratamiento con oseltamivir se realizó más de 48 horas después del inicio de síntomas. 

La pregunta sobre por qué pacientes jóvenes desarrollaban cuadros graves fue resuelto recientemente. Sin haber leído el artículo, la prensa nos informa de que una respuesta inmunitaria excesiva producía el cuadro de complicaciones graves que llevó a la muerte a personas sin factores de riesgo y jóvenes. ¿Que ocurrirá este año?

Cada país ha hecho una política respecto a al extensión de la vacuna. Los EEUU han promovido la vacunación universal de toda la población mayor de 6 meses. Con un tono casi épico de lucha colectiva contra un enemigo insidioso, los CDC han promovido su vacunación. Los datos disponibles en la web de los CDC son de principios de Noviembre, por lo que su cobertura de vacunación realizada era baja, pero en su estimación de vacunación alcanzaban el 59.3% (ver intervalos de confianza en el original) de la población general; 81.5% de los niños de 6meses a 4 años; 66.5% de los niños de 6m-17 años; 57% de todos los adultos y el 80.7% de los mayores de 65 años. Unos porcentajes de cobertura probablemente únicos en este país y superiores a los de los países como España que no ha hecho nada especial o intenso para fomentar la vacunación y obtener altas tasa de coberturas. Será interesante comparar los datos finales de dos estrategias tan diferentes. 

Como el año pasado, seguiré con especial atención a los amigos polacos. No he podido encontrar información sobre su plan de vacunación de este año. Recuerdo que el año pasado no vacunaron a nadie con la vacuna pandémica. 

Conflicto de intereses: Yo sí me he vacunado este año. 

Gestionando el futuro: Apretaditos

Actualmente trabajo en un centro de salud que se inauguró en 2003. Su construcción se realizó en ...7 años. Es decir fue planificado y autorizado en 1996. Cada médico de familia atiende alrededor de 2000 pacientes individuales y cada día se incorporan nuevos pacientes. No hay sitio para nadie más y nadie habla de poner más médicos, a pesar de que el Director General de Atención Primaria de Madrid dice que la media en Madrid es de 1527 pacientes por médico de familia. Tengo que creerle, aunque nuestra desviación de la media debería preocuparle a él y al resto de gestores.
Y como parece que a Madrid sigue viniendo gente, y en 2015 seremos 7 millones de personas bien apretaditas, y como seguro que se ponen malos y quieren que les vea un médico, sería más que conveniente que vayan pensando donde meterles.
¡Ah, que hay crisis y no se van a hacer centros de salud! Vaya, no había caído. O sea, que nos tocan más. Bueno es saberlo, con tiempo, que es como se planifican las cosas de la salud.
Podíamos hacer un cartel a la entrada de las carreteras y aeropuertos que dijera.

Vender móviles en las oficinas de farmacia. ¡Lo que faltaba!

Estamos acostumbrados a ver los abigarrados mostradores de las oficinas de farmacia llenos de cremas y otros potingues de vistosos anuncios. Hasta hemos visto horrorosos zapatos, pero saber que se van a vender teléfonos móviles, supera lo previsible de un servicio "sanitario".

Según la Ley 16/1997 que define las funciones de las oficinas de farmacia:

Artículo 1. Definición y funciones de las oficinas de farmacia.

 En los términos recogidos en la Ley 14/1986, General de Sanidad, de 25 de abril, y la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, las oficinas de farmacia son establecimientos sanitarios privados de interés público o, sujetos a la planificación sanitaria que establezcan as Comunidades Autónomas, en las que el farmacéutico titular-propietario de las mismas, asistido, en su caso, de ayudantes o auxiliares, deberá prestar los siguientes servicios básicos a la población:

La adquisición, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos y productos sanitarios.

La vigilancia, control y custodia de las recetas médicas dispensadas.

La garantía de la atención farmacéutica, en su zona farmacéutica, a los núcleos de población en los que no existan oficinas de farmacia.

La elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficiales, en los casos y según los procedimientos y controles establecidos.

La información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes.

La colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos, a fin de detectar las reacciones adversas que puedan producirse y notificarlas a los organismos responsables de la farmacovigilancia.

La colaboración en los programas que promuevan las Administraciones sanitarias sobre garantía de calidad de la asistencia farmacéutica y de la atención sanitaria en general, promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad y educación sanitaria.

La colaboración con la Administración sanitaria en la formación e información dirigidas al resto de profesionales sanitarios y usuarios sobre el uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

La actuación coordinada con las estructuras asistenciales de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas.

La colaboración en la docencia para la obtención del título de Licenciado en Farmacia, de acuerdo con lo previsto en las Directivas Comunitarias, y en la normativa estatal y de las Universidades por las que se establecen los correspondientes planes de estudio en cada uno de ellas.

No veo ningún apartado donde encajar la venta de un móvil en sus funciones sanitarias.

Si la manera de ganar dinero la oficina de farmacia es meter estas "ofertas de venta exclusiva en farmacia", lo que hay que hacer es separar claramente la zona de medicamentos y la zona de centro comercial con chucherías electrónicas o no. Sería una manera de no mezclar las chucherías de "venta exclusiva en farmacias" con los medicamentos, que es para lo que están.

No se deben cortar los parches de fentanilo

Me alegra enormemente que los pacientes me consulten antes de iniciar un tratamiento prescrito en el Hospital. Es bueno que seamos los controladores aéreos de los pacientes en sus viajes por las consultas externas hospitalarias.

Introducir un opiáceo en el dolor crónico de un paciente artrósico debe ser una decisión bien valorada. Iniciar dicha terapia con fentanilo también; siempre será más adecuado iniciar opiáceos de acción corta para calcular la dosis efectiva y pasar a una forma retad, ¿por qué no también oral? Pero si aún así, se decide usar fentanilo, por favor, que la familia o los pacientes no manipulen el parche cortando cuarto y mitad o mitad del mismo, dado que los sistemas de liberación progresiva pueden verse gravemente alterados en su cinética y producir graves riesgos en su absorción. La ficha técnica lo expresa con claridad.
De paso, recordad, que el ibuprofeno de liberación prolongada se administra como 2 comprimidos en una única dosis diaria después de la comida.

De la Idea al Hecho

La Fiesta de las Mejores Ideas del Año de Diario Médico premia, urbi et orbe, a una gran cantidad de organizaciones sanitarias públicas y privadas. Felicitaciones, homenajes, despedidas, sentidos abrazos y parabienes mutuos llenan de satisfacción a los asistentes. Seguro que la mayoría de ellos, premios merecidos.

Por mi especial interés en los temas de medicamentos veo que ha sido premiado el Observatorio de la Prescripción de la OMC, creado a principios de año. Sin embargo, me ha sido imposible encontrar ningún documento, análisis u otro dato evaluable y de interés para saber que, la Idea de hacer un observatorio haya sido una gran Idea.

¿Cuánto tiempo se espera para que una Idea se convierta en Hecho?

Un paciente cumplidor

Interesante entrevista a Víctor García de la Concha sobre el español y su futuro. Y además, buen cumplidor del tratamiento prescrito.

La flatulencia y el retortijón según Gabriel García Márquez: El amor en los tiempos del cólera

El amor en los tiempos del cólera es ya un clásico de la literatura. Abundan las descripciones de enfermedades, de los temas de salud pública a cargo de uno de los protagonistas, el doctor Juvenal Urbino. El amor, el sexo, el calor caribeño, las convenciones sociales combinadas con la sensualidad que favorece el clima tropical crean un fresco novelado de gran entretenimiento y diversión.
Los temas escatológicos son un gran recurso y en esta novela se plasman escenas muy divertidas. Florentino Ariza siempre ha padecido problemas intestinales con "crisis de estreñimiento" notables. Se va a reencontrar con su amada Fermina Daza, tras la muerte de su esposo. La situación, le genera una gran inquietud. Su intestino no se queda ajeno:

Florentino Ariza había esperado en la puerta de la calle, ardiendo bajo el sol infernal de las tres, pero con las riendas en el puño. Estaba preparado para no ser recibido, así fuera con una excusa amable, y esa certidumbre lo mantenía tranquilo. Pero la decisión del recado lo estremeció hasta el tuétano, y al entrar en la sombra fresca de la sala no tuvo tiempo de pensar en el milagro que estaba viviendo, porque las entrañas se le llenaron de pronto con una explosión de espuma dolorosa. Se sentó sin respirar, asediado por el recuerdo maldito de la cagada de pájaro en su primera carta de amor, y permaneció inmóvil en la penumbra mientras pasaba la primera racha de escalofrío, resuelto a aceptar cualquier desgracia en ese momento, menos aquel percance injusto. Se conocía bien: a pesar de su estreñimiento congénito, el vientre lo había traicionado en público tres o cuatro veces en sus muchos años, y las tres o cuatro veces había tenido que rendirse. Sólo en esas ocasiones, y en otras de tanta urgencia, se daba cuenta de la verdad de una frase que le gustaba repetir en broma: “No creo en Dios, pero le tengo miedo”. No tuvo tiempo de ponerlo en duda: trató de rezar cualquier oración que recordara, pero no la encontró. Siendo niño, otro niño le había enseñado unas palabras mágicas para acertarle a un pájaro con una piedra: “Tino tino si no te pego te escarabino”. La probó cuando fue al monte por primera vez, con una honda nueva, y el pájaro cayó fulminado. De un modo confuso, pensó que una cosa tenía algo que ver con la otra, y repitió la fórmula con fervor de oración, pero no surtió el mismo efecto. Una torcedura de las tripas como un eje de espiral lo levantó en el asiento, la espuma de su  vientre cada vez más espesa y dolorosa emitió un quejido, y lo dejó cubierto de un sudor helado. La criada que le llevaba el café se asustó de su semblante de muerto. Él suspiró: “Es el calor”. Ella abrió la ventana, creyendo complacerlo, pero el sol de la tarde le dio de lleno en la cara, y tuvieron que cerrarla de nuevo. Él había comprendido que no soportaría un minuto más, cuando apareció Fermina Daza casi invisible en la penumbra, y se asustó de verlo en semejante estado.

-Puede quitarse el saco -le dijo.

Más que la torcedura mortal, a él le hubiera dolido que ella alcanzara a oír el borboriteo de sus tripas. Pero logró sobrevivir un instante apenas para decir que no, que sólo había pasado a preguntarle cuándo podía recibirle una visita. Ella, de pie, desconcertada, le dijo: “Pues ya está aquí”. Y lo invitó a seguir hasta la terraza del patio donde habría menos calor. Él se negó con una voz que a ella le pareció más bien un suspiro de lástima.

-Le ruego que sea mañana -dijo.

Ella recordó que mañana era jueves, día de la visita puntual de Lucrecia del Real del Obispo, pero le dio una solución inapelable: “Pasado mañana a las cinco”. Florentino Ariza se lo agradeció, le hizo una despedida de emergencia con el sombrero, y se fue sin probar el café. Ella permaneció perpleja en el centro de la sala, sin entender qué era lo que acababa de ocurrir, hasta que se extinguió en el fondo de la calle el petardeo del automóvil. Florentino Ariza buscó entonces la posición menos dolorida en el asiento posterior, cerró los ojos, aflojó los músculos, y se entregó a la voluntad del cuerpo. Fue como volver a nacer. El chófer, que después de tantos años a su servicio ya no se sorprendía de nada, se mantuvo impasible. Pero al abrirle la portezuela frente al portal de la casa, le dijo:

-Tenga cuidado, don Floro, eso parece el cólera.

El Amor en los tiempos del Caos

El Suplente

Pasar una consulta médica, al menos en atención primaria, es algo más que preguntar lo que pasa al paciente, explorar las zonas afectadas, pedir alguna prueba o tomar una decisión terapéutica directamente. Para muchas patologías agudas, puede ser suficiente y lo puede hacer cualquier médico, igual que en la atención a urgencias. Pero el trabajo del médico de familia necesita de la continuidad, de la confianza, de la comunicación para tener, en sí mismo, un alto valor terapéutico. Al mismo tiempo, somos trabajadores por cuenta ajena y necesitamos vacaciones, días de asuntos propios y descansar cuando nos ponemos enfermos. Y cuando no vamos a la consulta, por alguna de estas razones, no por cabreo ante las decisiones de los gestores como los controladores, necesitamos que otro médico cubra nuestro puesto, dado que el reparto de pacientes más de un día o dos es un absoluto caos para todos.

El médico suplente, bien formado, espera durante años la posibilidad de un contrato estable -"las nuevas acciones" lo llaman- que nunca llega, yendo de un lado a otro poniendo parches. Actualmente en Madrid, da igual la duración del periodo que tienen que cubrir: bajas laborales, vacaciones, son pagados día a día y no se les abona el fin de semana que incluye. Si van a cubrir del 1 al 15 de Diciembre unas vacaciones, no les van a pagar el periodo de 15 días sino exclusivamente los días laborales. Solo les falta a los gestores descontarles los minutos de ir al servicio entre paciente y paciente. 

La figura del médico suplente no debería existir. Esos contratos miserables y pagados a un precio casi igual al del trabajo doméstico por horas es un insulto. Si las plantillas por centros (al menos el mío) no tuvieran unos ratios impropios de un país desarrollado, las ausencias serían asumibles con una organización que no esté al 110% de su capacidad, sino al 70%. Los picos asistenciales - ya veremos las próximas navidades gripales -, las vacaciones o cualquier otro incremento frecuente sería asumible.

Los trabajos estables permiten un desarrollo profesional y clínico, junto a una mejor asistencia. 

Si no es así, el deterioro, la fuga de personas cualificadas no ha hecho más que empezar. Si hay que cambiar muchas cosas en la asistencia sanitaria, que empiece ya. Los profesionales tenemos ideas, si no lo hacen despóticamente, podemos colaborar en la busca de un nuevo modelo que satisfaga a todos. Hay experiencias en otros países europeos que nos pueden ayudar: en la receta, en la baja, en la retribución, en la relación entre niveles. Si se quiere se podrá. Pero si lo único que se pretende en desmantelar lo existente, repartir el dinero público para que el "mercado": Capio y otros se lo queden y lo hagan como les dé la gana, el futuro será complicado. Pongamos que hablo de Madrid.

Foto de Jean Mohr para el libro Un Hombre Afortunado de John Berger.

El tabaco dentro de los "cubículos"

El avance de la Ley, popularmente llamada antitabaco, es lento y lleno de dificultades. Sus señorías los senadores, con una amplia representación de médicos como Jesús Aguirre e Ignacio Burgos del PP, han votado para rebajar las exigencias previas, permitiendo la existencia en bares de "cubículos" para que se encierren y ahumen a conciencia los fumadores que salen a divertirse. El ridículo de esa medida es absoluto. La misión pedagógica de la limitación de las zonas públicas donde se puede fumar pierde todo el sentido. Los empresarios de hostelería, que consideran que sin tabaco no hay alcohol y viceversa, se han salido con la suya. ¡Enhorabuena! La visión cortoplacista de estas medidas populistas es un buen ejemplo de la toma de decisiones políticas y de salud pública que se hacen hoy en día. Siempre intentando contentar a todos, al final las decisiones se destiñen por el oportunismo.

Meterse en cubículos especiales debería provocar inquietud a los fumadores. Una de las películas de "suspense" más impactantes que he visto ha sido CUBE. Siete extraños aparecen, sin saber cómo, en un cubo con diversas salidas. Encontrar la manera de salir...con vida, será el objetivo. El que no conozca la película, aconsejo que la busque. No le dejará indiferente. Desde entonces no me gustan los "cubículos". En la calle estarían mejor fumando, y más seguros. 

En los momentos de tribulación...piensa en esto

Vivimos inmersos en los problemas que nos rodean, aquellos que determinan nuestra cotidianidad, las esperanzas o las desesperanzas. Nos afanamos en nuestras disputas, nuestros pequeños intereses; muchas veces llenos de insatisfacción y frustración.
A pesar de que sabemos que...somos una pequeña mota en la inmensa oscuridad cósmica.




La ciencia salvó mi alma. Vídeo conocido a través de Amazings

La mano que se apoya en el bastón

El uso de bastones y muletas es poco explicado en las consultas médicas. Al usar un solo elemento de apoyo, la tendencia habitual es a usarlo en el lado afectado cuando es lo contrario. El uso de muleta aumenta la estabilidad del elemento, por tener varios puntos de apoyo y porque la base de goma es más amplia que la mayor parte de los bastones. Desde luego no tiene la misma elegancia que el bastón, pero es más útil.
Si hay dudas de cómo se usan los elementos auxiliares de apoyo, ver esta página de fisioterapeutas.
Pero si el paciente opta por el bastón, preferentemente que no sea una empuñadura metálica, corre el riesgo de desarrollar un intenso eccema de contacto.