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lunes, 30 de abril de 2012

Reformas necesarias para sacar a España.....

- Hola, vengo para la baja porque ya me han operado del hombro.
- ¿Estás bien?
- Sí, apenas he tenido que tomar analgésicos.
- Mejor
- Te operaron el viernes ¿verdad?
- Si
- ¿Sigues en la misma empresa?
- No...bueno, me echaron el lunes pasado porque me iban a operar y así pueden poner un sustituto.
- Entonces ¿en la empresa tengo que poner el INEM?
- Todavía no he podido ir a darme de alta en el paro. En la empresa me han dicho (dedicada a la educación) que probablemente me llamen en septiembre, que mientras esté en el paro.
- Pero, si no estás en la empresa y no has ido al INEM ¿qué pongo para darte la baja?
- Pues no lo sé. Luego vuelvo, doctor y se lo digo
Era el INEM
Joven profesor que trabaja en colegio concertado que se ha operado de luxación recidivante de hombro.
Con empresas así, con reformas así, con el Estado asumiendo estos costes ¿alguien piensa que todo va a ir mejor?

sábado, 28 de abril de 2012

¿Es usted el médico de los pobres? Homenaje a los médicos de asistencia pública domiciliaria (APD)

Balcón de fiesta en Villahermosa (Ciudad Real)
Foto original de Vicente Baos
Desde hace tiempo la figura del antiguo médico de APD había quedado integrada en los equipos de atención primaria. Sin embargo, su historia, su sacrificio teniendo unas condiciones de trabajo de aislamiento y pocos recursos, nunca ha sido bien reconocido. El nuevo Real Decreto finiquita sus existencia administrativa. 
Manuel Comesaña, en un mensaje mandado a la lista MEDFAM-APS resume en pocas líneas una época y un estilo de hacer la Medicina, el suyo propio, pero también reflejo de otros muchos.
Publicado con permiso del Dr. Comesaña.
Aun guardo, como oro en paño, el acta que levantó el Secretario del Ayuntamiento de mi pueblo de mi toma de posesión, como médico de APD, en mi pueblo de Badajoz. En ella puede leerse, en tono oficial, que el Alcalde se congratulaba de que iniciase mi andadura profesional en la misma localidad donde mi padre había desarrollado tan digna profesión y donde había transcurrido mi infancia y juventud y sigue diciendo que, a continuación, me entregó el Padrón de las personas acogidas a la Beneficencia Municipal.Pasado el tiempo, me vine a La Alberca, primero por concurso de traslados a escala nacional y luego por concursillo local. Aquí fue la primera vez donde ya no estaba solo y había otros médicos en el mismo consultorio, pero yo seguía siendo el APD y el encargado de la Beneficencia donde se empezaban a incluir la punta de lanza de los inmigrantes. Y de aquel entonces es la anécdota que recuerdo con emoción. Un día en el pasillo, se me acerca un señor y me pregunta. "¿Es usted el médico de los pobres?" Tardé un par de segundos en comprender todo el alcance de aquella duda, los necesarios para hinchar el pecho y contestar con orgullo que sí. Tal vez detrás de este orgullo no hubiese más que la novelería de Sinué, el egipcio (lectura obligatoria de juventud) que fue "médico de los pobres y vivió solitario todos los días de su vida" y el recuerdo de los grandes maestros que ejercieron de lo mismo.Luego el Seguro nos igualo, aparentemente, a todos. Pero vuelven enhoramala los pobres y ahora de "toda raza, religión y lengua". No me interesa el tenor literal de ese decreto que me extingue pero traigo a colación aquella anécdota para volver a contestar que sí, que sigo siendo "el médico de los pobres" claro que bastante más viejo y cansado que entonces.
Manuel ComesañaCentro de Salud de La Alberca-MURCIA

viernes, 27 de abril de 2012

El asfixiante ambiente

En los toros, 2010
Foto original de Vicente Baos
Las noticias se suceden de forma inmisericorde. Más paro, más impuestos, más recortes, más limitaciones, más frustración. La consulta no es ajena a la realidad. Inevitablemente, las personas mayores comentan en la consulta después de hablar de sus problemas concretos, sobre las recetas, lo que van a tener que pagar, cómo se va a hacer. Los médicos de familia somos los interlocutores sanitarios de la población. Y se habla en términos no abstractos sino concretos: sumando el 10% del coste de todos los medicamentos que toma un anciano a lo largo del mes comparado con el porcentaje de su pensión. En muchos casos, más de 4 cafés. Cuando saben que tendrán que ir pagándolo y que luego se lo devolverán cada 6 meses, sonríen.
El pesimismo social es muy dañino. Hace un año, en marzo escribía sobre ello. Nada ha cambiado, incluso ha empeorado. ¿Horizonte? Muy negro. 
La respuesta profesional a través de las redes sociales, con todo su sesgo de usuarios motivados, ante la restricción a la atención sanitaria de inmigrantes ilegales ha sido unánime: no se puede dejar a nadie sin ayuda. Es establecer en la sanidad el máximo nivel represivo y de exclusión ante esas personas. No pueden echarlas y pretenden que el sistema sanitario les deje tirados. Es muy cobarde pretender eso. 
Nunca pensé que para relajar mi ánimo del asfixiante ambiente me sirviera el borrador NICE de la próxima guía sobre Cefaleas. Eso y la buena música de Tarrus Riley

miércoles, 25 de abril de 2012

Una mosquitera por cada 120 hashtags. La solidaridad pija empresarial

Las mosquiteras impregnadas de insecticida de larga duración salvan vidas. Nadie lo duda. La tragedia es que no se donan o no se financia su compra en los países que las necesitan. 


Propaganda, abuso de la buena voluntad de la gente para retuitear un mensaje vacío pero que contiene su hashtag #vacunasparavida, rueda de prensa para que se vea lo "solidarios" que son, celebración de comida "solidaria" donde se donó la increíble cantidad de 3.000 euros y 350 mosquiteras, nada más y nada menos.
Y además, con todos los que retuiteen su mensaje darán 1 mosquitera por cada 120 hastags.
¡Basta ya de solidaridad-propaganda pijo-empresarial!
Si quieren ayudar que se gasten 1 millón de euros en mosquiteras y lo hagan en silencio, sin publicidad, sin comidoncias solidarias con instituciones de Naciones Unidas y sociedades científicas. Tanta publicidad les sale muy barata. 

¿Una BOEfetada?

¿Cómo puede ser que los jóvenes españoles de más de 26 años que no hayan trabajado y cotizado queden fuera de la asistencia sanitaria?

¿Cómo puede ser que a mi paciente diabética tipo 1 marroquí sin tarjeta solo le ponga insulina en situación de cetoacidosis? 

¿Gazapo o estupidez?: " «Artículo 85 ter. Exclusión de la prestación farmacéutica de medicamentos y productos sanitarios. d) Que el principio activo cuente con un perfil de seguridad y eficacia favorable y suficientemente documentado a través de años de experiencia y un uso extenso.

¿Quién lo va a decidir? : "Tampoco se financiarán los medicamentos indicados en el tratamiento de síndromes y/o síntomas de gravedad menor, ni aquellos que, aun habiendo sido autorizados de acuerdo a la normativa vigente en su momento, no respondan a las necesidades terapéuticas actuales, entendiendo por tal un balance beneficio/riesgo desfavorable en las enfermedades para las que estén indicados.»

La financiación selectiva de medicamentos ya estaba aprobada y nunca se efectuó. ¿Ahora va a ser en serio? ¿Quién lo va a decidir? EL HISPANICE que no existe:
"La inclusión de medicamentos en la financiación del Sistema Nacional de Salud posibilita mediante la financiación selectiva y no indiscriminada teniendo en cuenta criterios generales, objetivos y publicados y, concretamente, los siguientes:
a) Gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías para las que resulten indicados.
b) Necesidades específicas de ciertos colectivos.
c) Valor terapéutico y social del medicamento y beneficio clínico incremental del mismo teniendo en cuenta su relación coste-efectividad.
d) Racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica e impacto presupuestario en el Sistema Nacional de Salud.
e) Existencia de medicamentos u otras alternativas terapéuticas para las mismas afecciones a menor precio o inferior coste de tratamiento.
f) Grado de innovación del medicamento"

Armonizar las bases de datos de la Seguridad Social, Hacienda y las tarjetas sanitarias para establecer los niveles de pago por la prestación farmacéutica es una complejidad importante. Ahora mismo, las modificaciones de la tarjeta sanitaria por nuevas adscripciones, cambios de domicilio, teléfono u otros datos tardan semanas en hacerse efectivas. ¿Cuánto dinero va a costar y en qué plazo se van a realizar?

Parece una broma decir que los pensionistas que superen el pago máximo por mes van a ser reembolsados a los 6 meses. Es decir seguirán pagando aunque superen el máximo y luego les devuelven ¿en la pensión? Gestión burocrática compleja que suena a chiste. 

Artículos y entradas de blogs imprescindibles:
1.-Sostenibilidad de la sanidad pública: ¿soluciones, propaganda o intereses? http://publicaysostenible.com/2012/04/24/recortes_sanida/

La lectura del BOE ha generado un gran flujo de información y comentarios y bastante desazón. Quizá influido por la visión ayer de la película "La Pianista" de Michael Haneke, esperemos no ver este final.

domingo, 22 de abril de 2012

Doctor, ¿qué leche me recomienda?

Publicidad recibida por correo en el Centro de Salud

La guerra de las leches "enriquecidas" llega a todos los lados. Hay tanta oferta que cada fabricante intenta ganar adeptos y "recomendadores" por todos lados. Leche con esteroles, fibra o jalea real se llenan de propiedades maravillosas y sus fabricantes consideran que los médicos debemos recomendarlas en la consulta como parte de nuestra labor.
Pues ahí va mi recomendación: 
"Tome leche desnatada, siempre que no sea intolerante a la lactosa, y si es así, puede usted tomar como todo el mundo, yogures y quesos frescos desnatados que son muy nutritivos. Y no se gaste ni un céntimo de euro más en adornos."
Y por supuesto, no haga caso a esta guapa. Estar así no depende de lo que dice que toma. 


viernes, 20 de abril de 2012

Yo no apoyo el copago farmacéutico por renta

Reparto de medicamentos en Honduras y ya sé que no es lo mismo que en España.
Foto original de Vicente Baos
Estaría bien dejar claro desde el principio si lo que se pretende con las reformas propuestas es recaudar más dinero o gastar menos desincentivando el uso de medicamentos, supuestamente excesivo que hacen los pacientes y sobre todo, los pensionistas.

Las medidas que ahorran claramente no se toman y pasan inevitablemente por la financiación selectiva de los medicamentos en función de su utilidad y coste-efectividad. Decisiones claras y firmes en este campo, ayudarían sobremanera en esta época. Habría muchos ejemplos, pero voy a poner uno simple y no de los más sangrantes: Si el Estado financia por igual la parte que le corresponde de un antihistamínico como la bilastina que cuesta 12.8 euros y de la loratadina que cuesta 3.11 euros; o bien financia por igual la budesonida nasal de 64 pcg a 3.12 euros que la fluticasona 27,5 mcg nasal a 16.03 euros, se está, estamos,  pagando y repagando entre 4 y 5 veces más por ninguna diferencia clínica o una diferencia clínica (¿?) que no se puede permitir un país a punto de ser intervenido económicamente. Si revisáramos grupo a grupo, si tuvieran la valentía de establecer estándares por grupos haciendo una financiación clara: esto sí, esto no, de forma radical, el Estado ahorraría muchísimo más, sin perder los pacientes ni dinero ni eficacia. Si estamos tan mal como anuncia el Gobierno y no tiene reparos en subir las tasas universitarias a niveles de exclusión social para muchos estudiantes y familias, vamos a jugar a ser duros de verdad. ¿A qué no se atreven?

Implantar electrónicamente en las tarjetas sanitarias la clasificación del nivel de copago va a llevar tiempo y dinero. Se cruzarán los datos de la Seguridad Social y Hacienda (enhorabuena defraudadores que vosotros pagaréis los que menos) y se etiquetará numéricamente o con dígitos la tarjeta sanitaria para que la farmacia, electrónicamente o en el papel, adjudique un nivel de copago. ¿Cada cuanto se revisará? Las situaciones económicas no son permanentes en muchos casos: parado, nivel de ingresos fluctuantes, etc.

Ninguna de estas medidas son desincentivadoras para el consumo de medicamentos. Los médicos y los usos sociales son los que han creado muchas de las necesidades farmacológicas de la población que son innecesarias, pero que ellos consideran imprescindibles. Es muy viejo hablar de que las consultas invariablemente aceleradas de nuestro sistema sanitario provocan un mayor consumo de medicamentos. ¿Alguien piensa que se podría reducir el consumo de fármacos con una atención primaria sosegada? Aburre insistir en este argumento, pero lo único que nos espera en el inmediato futuro es la masificación eterna de las consultas, las prisas, la sensación de que con muchos pacientes podrías tener una mayor comunicación que evitaría el uso de medicamentos. ¿Han oído hablar del poder terapéutico de la comunicación médico-enfermo?
Los propios médicos somos responsables de una gran parte del consumo de medicamentos. El rigor en las indicaciones y aprender a desprescribir en muchos pacientes debería ser una reflexión útil y una toma de posición en todas las especialidades médicas y quirúrgicas. Distinguir con rigor y honestidad profesional lo útil y lo inútil, ayudaría más que cualquier modificación del porcentaje de repago. ¿Invitan las autoridades a los profesionales a participar en las decisiones que faciliten la viabilidad económica del sistema? No, te regañan, te ponen horas gratuitas que no están dedicadas a una mayor atención a los pacientes sino a suplir compañeros para no gastar dinero, condenando a jóvenes médicos al trabajo más que precario o a la emigración.

lunes, 16 de abril de 2012

Cuidado con las similitudes en los principios activos

El nombre de lorazepam y lormetazepam son muy similares. En la farmacia es posible la equivocación de dar uno por otro. En la consulta he detectado un error de este tipo.
Los problemas de identificación con los principios activos de nombres similares pueden ser muy comunes.
Todo el mundo debe estar atento.

domingo, 15 de abril de 2012

Escenas nicaragüenses

Escena nicaragüense 1
Foto original de Vicente Baos
Escena nicaragüense 2
Foto original de Vicente Baos

Bici taxi en Rivas
Foto original de Vicente Baos

Herramientas informáticas seguras para mejorar la atención de los pacientes


En pocas semanas, mi centro adaptará el programa AP-Madrid para la gestión de las historias clínicas y demás tareas. Durante meses, se han comentado en diferentes foros las ventajas e inconvenientes de este programa. Leer los comentarios de Joaquín Morera, compañero de residencia y médico de familia comprometido desde hace muchos años, es una manera positiva de aportar soluciones para la mejora de dicha herramienta. Esperemos que los responsables sean sensibles a estas sugerencias.

AP-Madrid. Un programa que puede comprometer la seguridad del paciente

Hace un mes que se implantó en el centro de Atención Primaria donde trabajo el programa de gestión de historias clínicas AP-Madrid. Desde entonces han sido varias las incidencias que hemos sufrido, algunas de ellas sumamente relevantes para la seguridad del paciente. Considero que debe revisarse seriamente este programa y las fórmulas para su implantación.
Soy consciente de que han sido muchos los profesionales que se han quejado del funcionamiento de este programa  desde que se implantó por primera vez en los centros piloto hace 4 años y posteriormente en el resto hasta conseguir una cobertura superior al 70%. Incluso existe un foro en el que se manifiestan continuamente los defectos y las quejas sobre el mismo. También es verdad que no se pueden despreciar las propiedades y particularidades que son positivas. No obstante me permito hacer algunas consideraciones con la esperanza de que puedan servir para mejorarlo y sobre todo para que se puedan evitar los riesgos que creo conlleva para los pacientes por sus defectos y actuales limitaciones.
No trato de analizar en profundidad todos los aspectos del programa. Me  limito a comentar incidencias graves o aquellos aspectos del mismo que pueden afectar a la seguridad del paciente.
Uno de los sucesos más relevante y grave es la pérdida de información referente a pacientes durante el  proceso de implantación. Al trasladar (migrar) los datos del programa previo al actual se pierden datos. He podido constatar esta pérdida de información por tener el caso de pacientes a quienes e impreso la información previa  para enviarla a especialistas o para hacer informes (la que existía en OMI-AP) y tras la implantación de AP-Madrid esta información no aparece. Este hecho además pudo ser confirmado por los técnicos que estuvieron en el centro durante el proceso de implantación.
Ante esto no es de extrañar que en más de una ocasión se tenga la sensación de que “faltan” datos en la historia a tenor de lo que nos comenta el paciente, aunque no tengamos forma de demostrar que sea así. Sin embargo, al confirmar que ocurre con casos puntuales surge la terrible duda sobre lo que “puede no estar y no lo sabemos”. Solo en casos muy concretos nos acordamos muy bien de todo lo realizado a un paciente aunque no conste escrito. Esta situación puede crear una gran incertidumbre y riesgos, especialmente si el paciente dice que toma una medicación que no nos aparece, o si volvemos a realizar una prescripción de algo que ya no toma pero que nos figura como su medicación activa, aunque realmente ya no lo sea.
No puede ser que esta falta de migración y pérdida de datos sea la primera vez que ocurre. ¿Cuánto pasa?. ¿En qué porcentaje?. Alguien debe conocer estas respuestas. Se debería informar en el momento de la implantación, antes de la migración de un programa a otro, que esta pérdida de datos puede ocurrir y qué hacer si se detecta. De la cantidad de información perdida dependerá la validez y fiabilidad de la información que permanece.
Otro problema grave relacionado fundamentalmente con la prescripción es el que se produce con la fusión automática de historias, lo que ocurre cuando un paciente ha estado en otro centro que ya tenía AP-Madrid. Habitualmente se realiza la fusión de historias de forma voluntaria (lo puede realizar cualquiera con acceso a las historias clínicas, de cualquier centro donde se atienda al paciente y que tenga AP-Madrid, y lo haga con criterio o no) y otras veces ocurre sin que sepamos como se ha producido la fusión. Hay casos en que el paciente se trasladó a nuestro centro hace años y durante este tiempo se le han creado sus correspondientes episodios y prescripciones relacionadas con ellos. Como en el otro centro nadie cerró sus prescripciones crónicas, al fusionarse las historias aparecen todas (las actuales y las antiguas), en ocasiones duplicadas, con el consiguiente desconcierto que crea y el riesgo de prescribir algo que incluso pudo dejar de tomar porque no era eficaz o con consecuencias peores si se retiró porque causaba efectos secundarios. Nadie ha ideado una formula sencilla (como el cambio de color) para que lo que procede de historias previas no se pueda confundir con episodios y tratamientos realmente activos.
A esto añado otro riesgo más. Según se nos informó en las jornadas de implantación “nunca se cuelga”, o casi nunca, pero, ¡qué mala suerte!, en la primera semana ya tuvimos un día completo en el que era imposible disponer de la información porque no funcionaba internet. En este día tuve una reclamación (contra el Sistema) por error de medicación. El paciente acudió a por los antihipertensivos que tomaba. Sabía el producto que tomaba (a medias) y me aseguró que de una dosis determinada. Cuando pude comprobar si estaba bien lo que le había recetado (y porque se me ocurrió tener esa precaución) el paciente tomaba un fármaco con dosis doble de la que yo le había recetado y le faltaba otro principio activo. Actualmente todo el mundo confía en que “todo está en el ordenador” y es difícil que sepan exactamente lo que toman en composición y dosis. Por suerte se lo pude cambiar antes de que se redujera bruscamente el tratamiento de su hipertensión.
Por último un comentario sobre el tiempo que consume el programa. Es un programa que, aunque haya sido testado en centros piloto, no  parece pensado y diseñado, como debería ser, por los usuarios del mismo, es decir los profesionales que lo manejamos día a día para atender a nuestros pacientes. Obliga a pasar por diferentes ventanas, demasiadas, para llegar por ejemplo a crear un episodio o realizar una prescripción, en vez de que algunas de esas ventanas fueran opcionales. Como ejemplo si quiero depurar un tratamiento crónico, como he comentado antes por estar duplicado, no puedo hacerlo en una misma pantalla con todo lo que sobra, he de hacerlo uno a uno con cada medicamento y confirmar hasta 3 veces que quiero retirar cada medicación. Un sistema de información que obligue a que se esté más pendiente de la aplicación que de los problemas de los pacientes es un mal sistema de información y si consume el tiempo que debo dedicar a los pacientes, y ya no hay mucho, se convierte en un problema muy grave. Un sistema de información es eficiente cuando facilita la utilización racional de los recursos con disminución del tiempo dedicado a las labores burocráticas, incluido el propio registro, y aumenta el tiempo dedicado al paciente. Puede ser que haya sido pensado para tener 30 pacientes en consulta al día, pero no, como es mi caso, para atender muchos días a más de 50. Simplemente resulta imposible.
Antes de poner en marcha un sistema de información han de valorarse varios aspectos. En primer lugar si es factible y pertinente, es decir, la posibilidad fundamentalmente económica de disponer del mismo. En este caso así ha sido considerado a pesar de la crisis económica. Ha de ser fiable y válido, tanto en la carga de la información como en la transmisión y la explotación de los datos. En este caso pueden surgirnos muchas dudas sobre dicha fiabilidad y validez. La capacidad para adaptarse a la realidad asistencial y los diferentes modelos organizativos debe estar previamente contrastada, y supongo que así se ha realizado, aunque con nuestra carga asistencial parece que no se había contado. Debe tener la capacidad de ser monitorizado, evaluado y de incorporar las modificaciones que se estimen necesarias en el transcurso de su desarrollo. Debe admitir la conversión de los sistemas de información previos, sean informáticos o no. Y fundamentalmente deben orientarse al servicio y mejora de la organización verificando previamente la aceptabilidad de los profesionales que son quienes los van a utilizar, por lo que conviene que se tengan muy en cuenta sus opiniones y se logren consensos orientados hacia la mejora continua del programa.

Joaquín Morera Montes
Médico de Familia

Nota:
He realizado estos comentarios esperando que pueda servir  para algo mi experiencia en sistemas de información y registro. He tenido la suerte de haber participado en el diseño de la Historia Clínica de la Comunidad de Madrid (vigente desde 1989 hasta las implantación de aplicaciones informáticas), de haber  formado parte del grupo de trabajo que elaboró el diseño de OMI para Stacs (el anterior programa informático hasta la implantación de AP-Madrid) y de haber sido docente durante muchos años en sistemas de información para el Diplomado de Dirección y Gestión de Equipos de Atención Primaria organizados por el Centro Universitario de Salud Pública y para diversos Diplomados de Sanidad y Másters de Gestión organizados por la Agencia Laín Entralgo.
Tras el proceso de implantación envié un informe analizando las limitaciones y los defectos que existían a mi modesto entender en el programa ofertando posibles soluciones. La única respuesta que he recibido hasta la fecha es que se ha enviado a la Unidad correspondiente para su conocimiento.

sábado, 14 de abril de 2012

¿Hacia dónde vamos? Cazando a los elefantes que entran en la cacharrería

Elefante en la cacharerría
La realidad se impone. Me gustaría quedarme en mis reflexiones sobre otras realidades sanitarias como las que he vivido en Centroamérica pero el aquí y el ahora inunda nuestras vidas de una manera tan agresiva y tan preocupante que no puedo abstraerme.
La noticia ridícula del día, esa que habla de un Rey anciano y limitado, al que "tras sus últimas lesiones y para poder soportar las largas jornadas de caza, se ha hecho fabricar una silla especial ergonómica con respaldo y brazos para que pueda descansar" según nos cuenta El País. Cazando pobres hervíboros africanos, sentado en una silla de discapacitado y disparando con su rifle, se ha caído y se ha roto la cadera como cualquier pobre jubilado español que se resbala en mitad de la noche cuando se levanta de la cama para orinar y no da la luz. Y  el tema, con su ridícula transcendencia social para vergüenza de la institución, da pie para pensar en la entrada de los elefantes, en justa venganza, en la cacharrería de nuestra sanidad. 
Hay que recortar más gasto público en aquello que es la esencia del estado redistributivo de la igualdad y de la justicia social: sanidad y educación. Y hay que recortar en una cantidad, hasta ahora inimaginable (7.000 millones de euros) en un país que siempre ha gastado en porcentaje de gasto sanitario público sobre PIB por debajo de la media de la UE-10 (6.5% España, 7.6% media UE-10). Además, se pretende recortar sobre lo que ya se ha recortado en los últimos años y en los recientes presupuestos de las autonomías. 
Sin noticias concretas, se oyen propuestas como:
El copago farmacéutico en función de la renta.El ejemplo Botín.
El pobre D. Emilio Botín ha debido sufrir intensos acúfenos estos días. Voceros del partido gobernante le ponían de ejemplo sobre la injusticia de que este señor, afamado banquero en edad de jubilación oficial, pudiera no pagar nada por los medicamentos que le prescribieran su médicos del SNS. Si alguien puede aportar alguna prueba de que a ese señor se le ha hecho alguna vez una receta oficial roja, que lo diga, porque no parece muy probable. Establecer distintos porcentajes de pago en los medicamentos en función de la renta es crear otra burocracia y otra injusticia más en el sistema. En un país donde la renta declarada de los autónomos y empresarios es menor que la de los trabajadores, donde la estimación del fraude fiscal es equivalente al presupuesto sanitario público de toda España, pretender nuevas modalidades de pago en base al IRPF resulta ofensivo. El Foro de Atención Primaria ha tenido una buena ocasión de decir algo, sin embargo, justificar el copago por renta es darle aire a las absurdas decisiones que se tomarán en los próximos días.
Si se aplicara, cómo haríamos la distinción de los que pagan más o menos: una nueva tarjeta que incluya esos datos (cuesta más dinero). ¿Haríamos recetas de 5 o 6 colores para cada diferente copagador? Lo que faltaba.
La modificación de la cartera de servicios, la tarjeta sanitaria única, la receta electrónica y la central de compras. Según La Razón, esos serían puntos clave. En la cartera de servicios está todo lo que se hace. Una de las cosas que más cuesta son los trasplantes ¿se van a suprimir? Hablan de cambio de sexo, actividad más que marginal en el sistema sanitario; la fertilización in vitro, algo que se hace con cuentagotas y tras listas de espera larguísimas. Tener una tarjeta sanitaria única mejorará el control administrativo, así como la receta electrónica, pero ahorrar, no lo creo. La central de compras les gusta, pero la subasta andaluza no. ¿Alguien lo entiende?
El próximo día 18 de Abril se reúne el Consejo Interterritorial para debatir este tema. Veremos sus ideas.

martes, 10 de abril de 2012

Las jóvenes madres centroamericanas

Los enamorados
Foto original de Vicente Baos
El primer hijo a los 17 o 18 años, a los 23, tres hijos... Era llamativa la joven maternidad de las mujeres centroamericanas que atendimos: pobres y mayoritariamente rurales. Las condiciones para la maternidad son bastantes precarias. En Honduras, la mayoría de los partos son realizados por parteras sin formación que a la mínima dificultad son derivadas al Hospital al que llegarán como puedan, madre e hijo. En los Hospitales, los partos son fisiológicos o cesáreas. El uso de anticonceptivos inyectados en masivo. En Nicaragua, la situación era muy similar, con un mayor uso de los establecimientos hospitalarios. La mujeres con algún factor de riesgo se desplazaban a vivir cerca del Hospital cuando llegaban las últimas semanas... las que tenía dinero para ello, por supuesto.
En los hospitales, la promoción de la lactancia materna era masiva en multitud de carteles artesanales hechos por la propias enfermeras.
Vida y muerte, nacimiento, enfermedad, supervivencia eran situaciones en muchos casos límites; como ejemplo, una situación vivida por nosotros en Ometepe: Un lactante de 2 meses estaba convulsionando en el Hospital. Había nacido con dificultades y presentaba una clara patología anóxica cerebral. Una vez estabilizado, era necesario que se desplazase al Hospital de Rivas para su seguimiento. La madre llorosa dijo que no tenía dinero. La directora del Hospital le ofreció pagarle el billete del ferry. Ella insistía en que no tenía dinero. Eso significaba mantenerse durante días en otra localidad, dinero para comer, dado que los familiares dormían muchas veces en el pasillo del Hospital o compartiendo cama con el enfermo. La mujer llamó a su marido y éste le dijo que se fuera para casa. No supimos nada más.

El descanso
Foto original de Vicente Baos

lunes, 9 de abril de 2012

Problemas en el blog

La integración de todas la funciones de Blogger en Google +, integración no pedida, ha hecho que al eliminar álbumes de fotos en Google +, hayan desaparecido en el blog. Las fotos se subieron de forma independiente al blog y se incluyeron en Google + sin yo pedirlo o desearlo.
El afán acaparador de funciones de las macrocompañías tipo Google lleva a problemas de este tipo, y el usuario a aguantarse.
Intentaré repararlo poco a poco, no dispongo de tanto tiempo y me plantearé cambiar a otro servidor.
Saludos y disculpas

domingo, 8 de abril de 2012

Mis consultas en Honduras y Nicaragua


Clinica NPH Honduras

Clínica NPH Honduras

Hospital Ometepe (Nicaragua)

Las Pilas (Honduras)

Tamal y Queso (Honduras

sábado, 7 de abril de 2012

La Insuficiencia Renal Crónica en Nicaragua

Paciente con insuficiencia renal crónica avanzada.
Foto original de Vicente Baos con permiso del paciente
"Este paciente tenía una creatinina de 6mg/dl. Era el único análisis disponible en ese momento. Presentaba una gran astenia y dolor generalizado. Su tensión arterial era de 160/110 tomando 2 comprimidos de furosemida 40mg y 50mg de captopril al día. Estimé un filtrado glomerular de 13ml/min. Nunca iba a acceder a ningún tipo de diálisis ni trasplante renal. Por supuesto, no estaba disponible la administración de eritropoyetina, ni podía cuantificar los niveles de potasio. Me limité a retirarle el captopril (su filtrado glomerular así lo aconsejaba) y a sustituirlo por amlodipino que sí estaba disponible. La ingesta normal de cualquier nicaragüense ya es de por sí bastante hipoproteica. El futuro y el pronóstico de la insuficiencia renal avanzada de este paciente era muy duro".
La enfermedad renal crónica en Nicaragua está siendo en los últimos años un problema de salud pública. El número de casos se ha incrementado de una manera desproporcionada y las enfermedades que lo provocan no cumplen el patrón de cronicidad ni de enfermedades renales idiopáticas que vemos en los países desarrollados. En un reciente informe de diciembre de 2011: Enfermedad Renal Crónica en Nicaragua: análisis cualitativo de entrevistas semiestructuradas con médicos y farmacéuticos realizado por la Universidad de Boston se abordan las distintas peculiaridades y posibilidades etiológicas. Como se puede ver el problema es complejo. Va desde las condiciones laborales del trabajo en el campo con exposiciones intensas al calor y a cuadros de deshidratación parciales frecuentes, al mal uso de fármacos nefrotóxicos o en automedicación, a una falta de asistencia sanitaria precoz que identifique el problema y tome medidas antes de que se desarrolle la enfermedad avanzada, a la posible exposición a tóxicos, a enfermedades frecuentes como la leptospirosis. Un conjunto de circunstancias que hace que un número creciente de pacientes sufran enfermedad renal avanzada. Pocos podrán acceder a servicios de hemodiálisis o diálisis peritoneal, y aún menos al trasplante renal. Este paciente vive en Moyogalpa, el principal municipio de la isla de Ometepe. En este Hospital carecen de electrocardiograma o de radiología básica. No se pueden realizar intervenciones quirúrgicas mayores y se atienden partos fisiológicos. En Nicaragua no se hacen partos instrumentales, si no es fisiológico es cesárea. Cualquier paciente grave o que necesite cirugía debe trasladarse en el ferry hasta Rivas. El ferry tarda 1 hora y el último parte a las 5 de la tarde. El Ministerio de Salud dispone de una lancha para trasladar pacientes fuera del horario del ferry.
Ser enfermo renal en Nicaragua es un grave problema. Los pacientes que viven en zonas más alejadas de los núcleos de población o de la capital tendrán un menor acceso a servicios más complejos.
Nuestro grupo se ha fijado como objetivo la colaboración permanente en el Departamento de Rivas que incluye la isla de Ometepe (40.000 habitantes). Son numerosas las necesidades sanitarias de la zona y se podría trabajar en mejorar sus dotaciones y en programas de capacitación técnica y académica que mejoren  la formación de sus profesionales y de la población.

Hospital Ometepe
Foto original de Vicente Baos

viernes, 6 de abril de 2012

Una mañana en las urgencias del Hospital de Rivas

En Urgencias del Hospital de Rivas
Foto original de Vicente Baos con permiso de responsables y pacientes
"Los gritos de dolor del anciano al movilizarle y tumbarle en la camilla anunciaban la probable fractura ósea que presentaba. La posición de la pierna y su explicación de que se había caído de la bicicleta porque se le había enredado el cordón de la bota anunciaban la fractura del cuello de fémur que tenía. Una vez acomodado, el dolor se mitigó y nos explicaba con una amable sonrisa y una cálida voz nicaragüense lo que le había ocurrido".
Durante una mañana me integré con los "médicos integrales" del Hospital Gaspar García Laviana de Rivas, centro de referencia de unas 200.000 personas, en la atención de Urgencias. Los médicos integrales abordan todos los problemas de los pacientes que acuden, para luego derivar a otros servicios del Hospital, una vez diagnosticados. Una de las diferencias más notables es la gran actividad ginecológica que realizan.
El triaje inicial lo realiza una enfermera que abre la hoja de urgencias y posteriormente, un médico realiza la primera aproximación. En ese primer encuentro se solucionan problemas que el médico considera que no deben atenderse en las urgencias del Hospital. Con gran amabilidad, explica a los pacientes que una molestia de meses que no se ha agravado o la solicitud de atención especializada la debe realizar su médico habitual y no en Urgencias. Este tipo de situaciones es habitual en todo el mundo y allí se solucionaba con amabilidad pero con firmeza. En otras patologías menores, se ponía tratamiento y se finalizaba rápidamente la consulta. Si el problema era de mayor entidad, pasaba hacia dentro donde el mismo médico clasificador u otro compañero se hacía cargo. Las posibilidades de radiología simple y ecografías eran rápidas. La posibilidad de análisis era adecuada pero limitada. Llamaba la atención la cantidad enorme de papeles que había que rellenar para cualquier cosa. Cada petición era un papel diferente y se perdía una gran cantidad de tiempo. Por supuesto, no había ningún ordenador en la zona y todas las historias eran en papel.
La falta de espacio era un problema sentido por todos. El hacinamiento de pacientes y trabajadores era notable, aunque todos parecían aceptarlo sin reparos. 
La medicación de urgencias era la básica y aceptable. Por ejemplo, la colecistitis que diagnostiqué fue tratada con ampicilina y gentamicina. La disponibilidad de sueroterapia también era suficiente. El ritmo de trabajo era muy intenso pero todo el mundo lo realizaba afablemente y con ese dulce tono centroamericano que me cautivaba. 
La población era atendida sin coste alguno y, a diferencia de Honduras, no tenían que ir a farmacias a comprar material para ser asistidos.
Los hospitales en los países tropicales son muy abiertos con pasillos y patios interiores para mitigar al calor. Por supuesto, las habitaciones no tienen aire acondicionado. Las familias viven en las cercanías de las habitaciones, incluso durmiendo en la misma cama del enfermo, aquellos que se han desplazado de lejos y no tienen dinero para ir a un hostal. En una habitación, ví asomar la cabeza de un niño de unos 10 años junto a su familia, sentada en el quicio de la puerta. Habían corrido la cama para que el niño viera el pasillo y se distrajera. Inmovilizado por una fractura de fémur tras ser atropellado, la madre, el padre y una hermana estaban sentados viendo el panorama, en este caso, los médicos españoles que pululábamos por el hospital. Inicié una conversación con ellos con el tema favorito por aquellas tierras: 
   - ¿A ti quién te gusta más el Barcelona o el Madrid? - pregunté al niño. El Barcelona ganaba por goleada. Mientras mis compañeras ginecólogas rescataron un viejo ecógrafo que nadie usaba e hicieron multitud de ecografías a las embarazadas que allí se encontraban, los pediatras valoraban las urgencias de los niños y de la UCI pediátrica.
Fue una mañana muy instructiva para conocer el sistema hospitalario nicaragüense y tomar contacto con los profesionales y con la población: sufridos, resignados y agradecidos. Establecer un sistema de cooperación futura en términos educativos y asistenciales es una tarea que nos hemos traído pendiente. 
Todos tienen derecho a comer en el Hospital de Rivas
Foto original de Vicente Baos

jueves, 5 de abril de 2012

En Nicaragua con los pinoleros

Mujer y niño nicaraguense
Foto original de Vicente Baos
Pinoleros es el nombre popular para definir a los nicaraguenses. A pesar de que la historia de la independencia de Centroamérica comenzó con una idea de unidad que fue imposible, cada país ha desarrollado unas fuertes señas de identidad. Tras 10 horas de viaje por tierra, llegamos a las cercanías de Jinotepe (Nicaragua) donde se ubica el rancho de NPH. Con casi 200 niños acogidos, desarrollan similares actividades que en Honduras. Para poder atender pacientes en su país, las autoridades exigen una serie de requisitos administrativos que no habían podido finalizarse en la representación diplomática en España. Para solventarlas, a través de un empleado de NPH contactamos con las autoridades sanitarias del Departamento de Rivas, que incluye la isla de Ometepe. Amablemente nos recibieron. Están acostumbrados a recibir brigadas médicas de diferentes países como EEUU y Canadá que acuden a realizar actividades puntuales de apoyo médico y quirúrgico. Nos organizaron las actividades en el Hospital de Gaspar García Lavaina (Rivas), en el Centro de Salud Altagracia y el Hospital Mártires y Héroes de Ometepe en la isla de Ometepe. A lo largo de la semana, atendimos pacientes en esos tres lugares. Contaré sus peculiaridades en diferentes post.
Nicaragua tiene un sistema sanitario organizado, pobre, pero que quiere dar respuesta a las necesidades de su población. La medicación disponible en una lista cerrada es entregada gratuitamente en los centros de salud y hospitales sin coste para los pacientes. Lo que no está incluido, deben comprarlo en las farmacias. Las posibilidades técnicas son muy limitadas. Por ejemplo, no se realizan ecografías en el seguimiento del embarazo y las posibilidades de análisis diagnósticos son muy limitadas. 
El ambiente en las calles de Nicaragua es más alegre que en Honduras, sin la sensación de peligro subjetivo de Honduras. 

Isla Ometepe (Lago Nicaragua)
Foto original de Vicente Baos

miércoles, 4 de abril de 2012

El "dolor de cerebro"

Mujer hondureña
Foto original de Vicente Baos
Una gran parte de las mujeres de cualquier edad que atendí en Honduras referían sentir un dolor casi diario de "cerebro". Al decirlo, dirigían la mano hacia la región occipital y luego a la frontal. Era una manera de expresar su dolor de cabeza. En todas ellas, los criterios diagnósticos variaban entre Migraña y Cefalea de tensión o, cómo pensaba la mayoría de las veces, eran expresión de una clara somatización del malestar y una manera de conseguir analgésicos gratis que nosotros dábamos. Cuando después de 10 mujeres seguidas con el mismo síntoma les pregunté cómo era posible que a todas las mujeres de ese pueblo que había atendido les doliera lo mismo y de la misma manera, miraban hacia otro lado sonriendo levemente. En Uganda, la principal queja de las mujeres adultas era "generalized body pain" en su traducción inglesa del luganda que hacía mi amigo Sadic. En España, todos sabemos que la manifestación del dolor de cabeza, del dolor de espalda en una gran parte de las mujeres adultas que consultan están hablándonos del mismo problema: sobrecarga física y emocional. Y para ello, en nuestras abigarradas consultas occidentales y en las puntuales consultas que puedes hacer en otros países, siempre tienes la misma respuesta: analgésicos y ansiolíticos disfrazados de relajantes musculares.
La expresión somática del sufrimiento o del malestar psíquico no conoce fronteras o culturas. En África o en Centroamérica, mujeres que trabajan físicamente de Sol a Sol -la vida en el trópico o en el ecuador va con la luz solar - cuidando hijos, tierras, trabajo doméstico, preparación de comida, limpieza, etc; se quejan del mismo dolor. Mujeres occidentales, con vidas más cómodas físicamente, también se quejan de dolor en las misma regiones musculares. 
Las soluciones no son fáciles ni sencillas, ni siquiera dispones de tiempo o energías para abordarlas en las consulta médicas por donde se canalizan. ¿Soluciones?


lunes, 2 de abril de 2012

En el Hospital Escuela de Tegucigalpa

Esperando en Urgencias
Foto original de Vicente Baos
Cada vez que preguntaba a un paciente hondureño qué tenía que hacer para realizar una prueba, una consulta a alguna especialidad o si necesitaba operarse.., todos referían qué debían acudir al Hospital Escuela de Tegucigalpa. Dicho hospital es el más grande e importante del país. Anexo a la Facultad de Medicina, el hospital atiende gratuitamente a todos los pacientes que requieren atención especializada. Con estudiantes de medicina y residentes de distintas especialidades, constituye el principal centro hospitalario del Honduras. 
Si se va a visitar un hospital en un país más pobre que el tuyo, hay que tener cuidado en no comparar su realidad con la nuestra. Bajo ese punto de vista, la pobreza de sus instalaciones y sus deficiencias nos parecerán algo inaceptable. Merecen un mayor respeto.
Fuimos guiados por varios residentes que nos enseñaban, con la mejor intención, su ámbito de trabajo, sin ocultar sus deficiencias. Los médicos de plantilla tampoco tenían ningún reparo en presentar su realidad con cierta tristeza y resignación. Hacen lo que pueden en un entorno de trabajo difícil y bajo una gran presión de masificación. Carencias de tecnologías básicas para nosotros como: monitores para la sección de "labor y parto", falta de doppler portátiles (el que lo tenía lo había comprado él y no lo soltaba nunca), realización de numerosas cesáreas por falta de material y entrenamiento para partos instrumentales, eran entre otras, carencias que presentaban en la atención obstétrica. El hospital tenía una grave falta de material básico, siendo una costumbre habitual la necesidad de que la familia de un enfermo tenga que ir a comprar un "kit" de material a una farmacia cercana para poder realizar cirugías u otras intervenciones necesarias. En el área de urgencias se acercaba gente a pedir dinero para poder completar la cantidad necesaria para este fin. Situaciones que a nosotros nos parecen terriblemente chocantes, en su realidad son moneda corriente, algo inevitable. La Agencia de Cooperación Española había financiado la renovación del área de puerperio con características de hospital moderno.
Los pacientes y sus familiares constituían la imagen viva de la pobreza y de la enfermedad que presenta un país subdesarrollado. Los profesionales dedicaban sus esfuerzos en condiciones precarias y procuraban hacerlo de la mejor manera posible.

Hospital Escuela de Tegucigalpa
Foto original de Vicente Baos

domingo, 1 de abril de 2012

En Honduras con los catrachos

Joputa de mi cuñado que me arruinó la vida
Foto original de Vicente Baos
Los catrachos es como se denominan los hondureños. Honduras es un país con una turbulenta historia, pasada y presente. Es tildado como uno de los países más pobres y violentos de Centroamérica. Nos aconsejaron reiteradamente que no fuéramos solos por su capital, Tegucigalpa. En todos lados, las casas están rodeadas de verjas y alambre de espino enrrollado. En muchas tiendas y restaurantes hay vigilantes armados con escopetas de repetición. Los estadounidenses de NPH nos avisaban del peligro, los locales nos decían que no era para tanto si no ibas a determinados lugares. Como en toda Centroamérica, la gente es amable y sonriente, sobre todo si saben que eres de Madrid o Barcelona: Messi y Cristiano Ronaldo son hérores futbolísticos universales y todo el mundo nos preguntaba sobre fútbol y si les conocíamos en persona.
El sistema sanitario público de Honduras es mínimo. Los trabajadores asalariados en la economía formal tiene una asistencia separada proporcionada por el Instituto Hondureño de la Seguridad Social. Esto afecta, según la estadística oficial, al 18% de la población. El resto es atendido por la Secretaría de la Salud, es decir, la mayoría pobre de la población. Los centros de salud rurales son atendidos por enfermeras que proporcionan una cobertura razonable de vacunación y cuidados básico. Otros centros cuentan con médico y odontólogo, pero no cubren a toda la población rural. La inmensa mayoría de la población está acostumbrada a pagar por su atención sanitaria. Los medicamentos no están subvencionados. Para recibir atención especializada, deben desplazarse al Hospital Escuela de Tegucigalpa.
En la clínica externa de NPH, se atiende a los pacientes por 10 lempiras la consulta (unos 40 céntimos de euro). En el cercano pueblo de Talanga, está ubicada la Clínica Solidaria, organismo privado sin ánimo de lucro creada por un español que atiende a pacientes con un coste de 100 lempiras, por debajo de lo que suelen cobrar los médicos de forma privada. 
Durante los días de consulta, atendí a unas 25 personas por día, detectando importantes problemas en el control de la hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, cataratas muy evolucionadas que no pueden operarse por su coste, hernias inguinales, gonartrosis incapacitantes que nunca recibirán una sustitución protésica y la amalgama diversa de problemas médicos que atendemos en cualquier consulta de atención primaria. Mis compañeras ginecólogas evaluaron a numerosas gestantes, prolapsos uterinos, cistoceles, etc. Los pediatras, algo excepcional en la atención básica que se realiza en Honduras, montaron una consulta donde vieron a numerosos niños, entre ellos alguna patología importante como una otitis media supurada en un lactante. Se había anunciado en los pueblos de alrededor que venía una "brigada médica" de España para realizar esta actividad.
Otro día lo dedicamos a la atención en dos comunidades cercanas (1hora de viaje por caminos de montaña en pick up) donde se organizó la atención con la colaboración de los maestros locales y las enfermeras de NPH.
Escuela Tamal y Queso (Honduras)
Foto original de Vicente Baos
En Tamal y Queso, nos recibieron en la escuela y se convocó a todos los habitantes que desearan ser atendidos. Asimismo, realicé una "visita domiciliaria" a un anciano demente que vivía solo pero atendido por sus familiares. Tenía una "pata quebrada" pero no había querido ir a ningún lado. Hubiera supuesto una hora a caballo hasta la carretera donde le podrían haberle recogido.
Llegada a Las Pilas (Honduras)
Foto original de Vicente Baos
La otra comunidad a la que acudimos (Las Pilas) estaba más lejana y a nuestra llegada había como unas 100 personas esperándonos. Organizamos la consulta en distintas partes de la escuela, hasta finalizar. La inmensa mayoría de las consultas las realizaban mujeres jóvenes con sus hijos y ancianos. Asimismo, suministrábamos gafas para la presbícea.
La mayoría de los pacientes reciben unos cuidados muy básicos que eran muchas veces interrumpidos por la falta de dinero para la medicación. El seguimiento de una terapia farmacológica a largo plazo, la necesidad de ser sometido a cualquier tipo de cirugía provocaba un problema importante. A través de la Secretaría de la Salud los pacientes podían ser atendidos en el Hospital Escuela, con unos problemas específicos que narraré en otro post.