Las radiografías hay que mirarlas de frente....y por detrás

Viene un paciente a la consulta, derivado de su Mutua, por haberse encontrado en la radiografía de tórax que le han realizado en la revisión habitual, una imagen nodular extratorácica. El paciente trabaja en una empresa industrial expuesto a ruidos y humos habituales. Está asintomático.

El paciente se había realizado la Rx con el torso desnudo por lo que no podía ser algún objeto de vestir. La palpación de los músculos y la piel de la zona no detectaba ninguna anomalía. 

¿Y qué podía dar esa imagen tan redondita extratorácica?

La respuesta estaba al dar la vuelta al paciente y ver su espalda: un fibroma blando bien redondito perfectamente colocado a la altura de la imagen de la radiografía.

Las imágenes superpuestas también existen. 

El final y el principio

Foto analógica de 1985

Un querido tío mío, tras 10 años de enfermedad y sufrimiento, ha fallecido. Reencontrarse con los miembros de tu familia a los que hace años que no ves, impresiona. Observar a primos de edades parecidas a la tuya, envejecidos, te refleja el propio espejo en el que tú crees no aparecer. Pero lo que entristece de verdad, es ver al resto de tus tíos y madre -todos por encima de 85 años- despedir a uno de sus hermanos con la proximidad de la propia muerte como una certeza inevitable.

Siempre se recuerda a la familia como cuando uno mismo era niño. Tus tíos y tías eran joviales y fuertes, en las comidas multitudinarias en casa de la abuela, en los parques donde jugábamos todos los primos en una amplia escalera de edad. Ellos eran más jóvenes de lo que yo soy actualmente. Ahora, se desplazan ayudados por los nietos, alguno de ellos con dificultades para recordar quién eres o mantener un pequeño diálogo no centrado en las enfermedades que sufren o no sufren. 

El desgaste progresivo, la dependencia de personas que fueron muy independientes, produce melancololía, a pesar de nuestro contacto diario como médicos con esta situación. 

Por ello, debemos celebrar la vida con el impulso que da otra certeza: nuestra vida es única y se compone de los pequeños y consecutivos momentos en los que respiramos, amamos, comemos, hablamos, pensamos y dormimos. Nada más.

Por ello, la censura por parte del torpe y puritano Facebook de la imagen de una bella mujer, pletórica de vida y alegría, debe ser reprobada. 

1 de cada 3 no está.......ni trombosado ni sangrando

La batalla por la anticoagulación en los pacientes con fibrilación auricular crónica no cesa. Hay millones de euros en juego y continuamente salen iniciativas que buscan como objetivo "educar a los pacientes anticoagulados y a los profesionales de la salud sobre la importancia de un buen control del tratamiento anticoagulante para prevenir un ictus", Loable misión que suena a mantra repetido sobre los desinformados que están los pacientes, los médicos y la sociedad en su conjunto, por lo que necesitan campañas de "concienciación". 

Boehringer- Ingelheim presenta una nueva campaña llamada: Ictus, tú eres el protagonista que con gran despliegue harán presentaciones, ruedas de prensa y todo el ruido mediático posible.

Contundente inicio. 1 de cada 3 no está bien controlado y están en riesgo aumentado de tener ictus o hemorragia grave... y esta afirmación está basada en un estudio.  

El trabajo, del que solo se dispone de un resumen presentado como comunicación  mini-oral en el congreso de la SEC de 2012 presenta unos datos con el siguiente texto:

Objetivos: Estudiar la adecuación del tratamiento antitrombótico y el grado de control de los pacientes con fibrilación auricular (FA) atendidos en la práctica habitual de Atención Primaria en España.

Métodos: Estudio descriptivo de ámbito nacional, multicéntrico y transversal de pacientes con diagnóstico establecido de FA permanente o no permanente, atendidos en centros de atención primaria en el último año. El riesgo embólico se estimó con la escala CHADS2 y el riesgo hemorrágico mediante la escala HEMORR2AGES.

Resultados: Tras la aleatorización de un total de 3.759 pacientes con registro documentado de FA, se incluyeron finalmente 2.070 pacientes, con una edad media de 74,10 ± 11,04 (49% mujeres). El 22,3% de los pacientes reciben tratamiento antiagregante, siendo más frecuente entre quienes tienen una FA no permanente (37,9%) que en aquellos con FA permanente (17,4%) (p 0,001). El tratamiento anticoagulante lo reciben el 84% de los pacientes (91,1% con FA permanente vs 59,7% con FA no permanente; p 0,001), siendo más frecuente entre aquellos con CHADS2 de 3 puntos (90,6%) y 2 puntos (85,7%), que con CHADS2 de 1 punto (80,8%) o 0 puntos (67,4%) (p 0,001). Este tratamiento se utiliza sin diferencias en los pacientes con riesgo hemorrágico elevado (82%) y no elevado (84,1%) (p = 0,476). En cuanto al grado de control de la anticoagulación, el 32,4% de los pacientes tienen sus 3 últimos INR en rango óptimo, sin diferencias en la FA permanente (32,7%) y FA no permanente (30,8%) (p = 0,49); un 37% presentan 2 de los 3 controles en rango y un 30% ninguno o 1 de los 3 controles en rango.

Conclusiones: Los pacientes con fibrilación auricular no permanente reciben con más frecuencia antiagregantes y con menos frecuencia anticoagulantes que los que tienen FA permanente. El tratamiento anticoagulante es muy frecuente en el global de pacientes con FA, aumentando esta frecuencia a medida que aumenta el riesgo embólico, sin observar reducción al aumentar el riesgo hemorrágico.

Viendo los datos vemos que la mayoría están anticoagulados por FA permanente con un CHADS2 de 3 puntos, lo que parece bien indicado. En los últimos 3 controles, aproximadamente 1/3 estaban bien en los tres controles, otro 1/3 en 2 de 3 y otro 1/3 no lo estaba. Las conclusiones del trabajo describen la situación y no entran a juzgar la adecuación o no del tratamiento y por supuesto no dan ni un solo dato sobre si se han producido eventos clínicos en los pacientes que estaban fuera de rango.

Pero he aquí que llegan los encargados de hacer un titular y usando los resultados  de 1/3 se descuelgan con el leitmotiv de la campaña: 1 de cada 3 anticoagulados no está bien controlado.

Cualquiera que haga controles de INR en paciente anticoagulados con dicumarínicos sabe que las múltiples circunstancias que influyen en la famacodinamia del medicamento provoca que periódicamente haya que hacer modificaciones de dosis, menores en la mayoría de los casos, sin que ello provoque la aparición inmediata de complicaciones hemorrágicas o trombóticas. Incluso INR de 6 o 7 sin sangrado, aplicando vitamina K y haciendo un ajuste de dosis o tratando una enfermedad de base que provoque el cambio, se corrige el problema sin que el paciente sufra un percance clínico.

Lo importante son la aparición o no de complicaciones clínicas para valorar la eficacia y seguridad del medicamento. Pero aquí no estamos hablando de la comparaciones entre dabigatran y acenocumarol, sino de campañas que usan datos aislados y exagerados. 

La nota de prensa de Boehringer-Inhelheim (BI) usa el 1 de cada 3 con esa intención, y a la promoción de dicha nota se suman la Sociedad Española de Cardiología, la semFYC y la hematóloga asesora de la Federación Española de Pacientes Anticoagulados. BI no fabrica acenocumarol sino una alternativa como dabigatran. 

Los datos que se utilizan provienen del ámbito de los centros de salud. Estaria bien ver los resultados en  servicios de Hematología que todavía realizan control de INR. No creo exagerado que serán similares.

Trabajar con los pacientes para hacer un uso más seguro y eficaz es una tarea permanente y continua. 

La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) está implicada en esa tarea y dentro del convenio firmado entre semFYC y BI ya se apuntaba la participación en esta campaña. Hablar de las implicaciones del Ictus y su manejo es importante. Para eso no hace falta retorcer los "estudios" y buscar un titular "alarmante". O....¿de eso se trata?

Nota: El artículo completo está pendiente de publicación en Medicina Clínica. Se puede leer completo en:. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0025-7753(13)00266-2.pdf
Gracias a Ana por la información

El Día Mundial de los Médicos de Familia

Hoy se celebra el Día Mundial de los Médicos de Familia (World Family Doctors´ Day) . En el año 2010, la WONCA promovió la celebración de este día como reconocimiento a la importancia de los médicos de familia / general practitioners / family doctors  en la atención sanitaria de todo tipo de poblaciones. 

La posición de los médicos de familia en los distintos países es muy diferente. No solo es un hecho entre países desarrollados y subdesarrollados, sino en la importancia que cada sistema sanitario establece a la figura del médico de familia. En los países subdesarrollados, como he corroborado en mi experiencia en Ghana o Centroamérica, el médico de familia es capital en la atención sanitaria, tanto urbana como rural. En los países europeos, con modelos sanitarios diferentes, el médico de familia sigue siendo el referente de la población para la mayoría de los problemas que presentan. 

¿Y España, en qué camino va? Las restricciones presupuestarias se han cebado en la atención primaria de forma notable y da la impresión de que un sistema sanitario público basado en una fuerte atención primaria no entra en los planes de los actuales gobernantes. No es momento de hacer un análisis por autonomías, sino de contrastar que en este momento siguen saliendo generaciones de médicos de familia bien formados y no se les están ofreciendo condiciones para poder realizar su trabajo con dignidad y mínima estabilidad. Un sistema que ofrece trabajos por días o semanas, situación que se prolonga durante años y ante la que no se abre ninguna perspectiva es un fracaso. 

Y como cualquier celebración, debe ser una reivindicación. Nuestra sociedad se está pudriendo por no dar expectativas a nuestros jóvenes en ningún campo, incluida la Medicina. Lo pagaremos caro. 

La batalla que no elegimos

El impacto del cáncer es terrible en una persona joven. El afectado, su familia, sus amigos, todos; de repente, se mueven en un territorio nuevo y amenazador. Me parece muy valiente expresar en público lo que el afectado siente. Tuve un paciente joven con un melanoma metastásico. Solo le atendí durante un año y escribía en un blog sus vivencias. Me estremecía leerlo. La familia lo eliminó al fallecer. Otras personas han optado por mantener en la red las vivencias del enfermo y un mensaje final sobre el fallecimiento del protagonista, como por ejemplo: Vivir con melanoma. Las notas escritas en ese blog deberían ser materia de aprendizaje para los estudiantes de Medicina y así conocer mucho más de la enfermedad de lo que los textos muestran. Siempre es interesante lo que escriben los enfermos sobre sus propios sentimientos, como Una sonrisa y mil pañuelos. 

El cáncer de mama en una mujer joven es una ardua e incierta batalla. He tenido la desgracia de diagnosticar personalmente a dos mujeres menores de 30 años y seguirlas en su enfermedad. En una de ellas, firmé el certificado de defunción en su casa, con su marido agarrado a ella, desconsolado. No se olvida fácilmente.

Conocí la historia de Angelo Merendino y las fotos de su mujer (The Battle We Didn´t Choose) hace tiempo. Me gustaba su verismo y su blanco y negro. El otro día, volvió su historia a mí por una noticia en El Mundo. Jennifer había muerto. Las fotos que su marido hizo me parecen tan bellas y duras que creo merecen un recuerdo y un reconocimiento público. La cama vacía, la carretera y la lápida que cierran el resumen de las miles de fotos que hizo me parecen admirables. Angelo continúa escribiendo en el blog sus vivencias y sus recuerdos en un diálogo permanente con ella. ¿Hasta cuándo? ¿Es triste y consolador hacer eso? Solo a él le compete.

Las canastillas de "regalo". Publicidad pura y dura en los centros de salud y hospitales

Joven embarazada y corderos (Uganda 2011)

El "regalo" de canastillas llenas de productos comerciales tan importantes para las embarazadas como el agua Bezoya, siempre me ha creado estupor. Hace 6 y 4 años ya hablé de ello. Nada ha cambiado, profesionales sanitarios como las matronas, trabajando en centros sanitarios públicos, siguen repartiendo cajitas publicitarias llenas de productos comerciales como si fuera un premio por haber ido a esa consulta. Y dar "regalos" comerciales a los pacientes en una actividad sanitaria me parece inaceptable. Sin ser comparable, me recuerda a las promociones dirigidas a los ancianos donde les dan una "charla informativa" para venderles "un sillón masaje", por ejemplo. Siempre alguno pica, pero la mayoría salen con un pequeño transistor, un jamón de mala calidad o cualquier otro producto que motiva que muchos vayan a soportar la charla con tal de llevarse el regalo.

Pues bien, nada menos que la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios ha distribuido una

alerta sobre la retirada del mercado de las canastillas “TU PEQUE” con etiqueta (precinto) de color rojo, que contienen CRISTALMINA UNI 1% ACUOSA, ANTISÉPTICO PARA PIEL SANA en monodosis y que puede ser fácilmente confundible con ampollas de suero fisiológico.  Este antiséptico, contiene clorhexidina como ingrediente activo y NO debe ser utilizado en ojos, oídos, ni en el interior de la boca u otras mucosas, debiendo enjuagar inmediatamente con abundante agua en caso de contacto accidental con estas zonas.

Buena noticia que la AEMPS tome la iniciativa en un posible riesgo, pero no se cuestiona el hecho fundamental de que se estén dando gratis este tipo de productos en los centros sanitarios.

Así dicen: 

La empresa distribuidora PRESENT SERVICE, S.A. está procediendo a la retirada de las canastillas “TU PEQUE” identificadas con una etiqueta precinto de color rojo, que contienen CRISTALMINA UNI 1% ACUOSA, ANTISÉPTICO PARA PIEL SANA monodosis de 3ml, de los centros donde habían sido distribuidas. La AEMPS ha informado a las autoridades sanitarias de las Comunidades Autónomas de todos estos hechos para su conocimiento y actuaciones oportunas, así como para la difusión de la información a los centros y profesionales sanitarios distribuidores de las canastillas.

RECOMENDACIONES

Centros y profesionales sanitarios distribuidores de las canastillas

- Retirar las canastillas “Tu Peque” con una etiqueta de color rojo y no entregarlas a los padres para evitar confusiones.

- Localizar, si es posible a través de las matronas, a las familias a las que se ha entregado la canastilla.

- Advertir a los padres de la existencia de productos con presentaciones similares al suero fisiológico en monodosis, por lo que, antes de efectuar los lavados nasales a los niños, deben prestar atención a las etiquetas en donde se describe la indicación de uso de los productos.

¿Quién se beneficia o quién se tiene que replantear que no se hagan actividades publicitarias comerciales en los centros de salud y hospitales públicos de cualquier tipo de gestión presente o futura?

La profecía autocumplida

Inmigrante en una playa canaria

La profecía que se autorrealiza es, al principio, una definición «falsa» de la situación que despierta un nuevo comportamiento que hace que la falsa concepción original de la situación se vuelva «verdadera»

Robert Merton. "Teoría y estructuras sociales"

El deterioro y progresivo desmantenlamiento de la sanidad de gestión pública va camino de convertirse en un ejemplo histórico de las profecías autorrealizadas. Y por supuesto, no porque el carácter advinatorio de las profecías exista, sino porque alguien crea las condiciones necesarias para que se cumplan y se consiga la destrucción de una persona o una institución. 

La decisión parece que la tienen tomada. Ni huelgas, ni mareas, ni consultas...todo les da lo mismo.

El africano que viene como puede a Europa en busca de una vida mejor y ve que ésta no llega a pesar de sus esfuerzos, me recuerda a los voluntariosos luchadores que están trabajando por mantener una sanidad de gestión pública de calidad. Nadie crea las condiciones para que eso ocurra.

Contexto y salud

Contexto y salud. Canarias 2013 from Vicente Baos on Vimeo.

Charla sobre el impacto de los contextos socioeconómicos en la salud y la atención sanitaria, con especial atención a nuestro país, valorando la necesidad de no aplicar solo soluciones farmacológicas por el médico de familia

Presentación sin audio

Contexto y Salud from vbaosv

¿Hacia dónde vamos?

Mujer de negro

Resulta difícil mantener el tipo, es decir, un ánimo positivo, en el contexto general que nos rodea. en el ámbito sanitario y no sanitario. Con una sociedad inmersa en la crisis económica más profunda que hayamos conocido, con unas salidas a la misma que están provocando un modelo social diferente y perjudicial para los trabajadores y con unas expectativas para nuestros hijos más que inciertas.

Cada día nos desayunamos con noticias que no dan un resquicio a la esperanza y cuando lo hacen, suenan más falsas e impostadas que nunca. Salir adelante nunca ha sido fácil para una generación pero ahora parece que la generación establecida  (la mía) va a hundirse, y la futura (mis hijos) no van a tener opciones más allá de la precarización, el bajo salario y la incertidumbre en el horizonte. 

Esta situación, y este ánimo colectivo, están haciendo mucho daño. Y en las consultas se nota.

Para hablar de contexto y salud, fui invitado por los compañeros canarios a las XXIV Jornadas de la Sociedad Canaria de Medicina Familiar y Comunitaria. Mi intervención estará a vuestra disposición, con el audio original y sus imágenes, en breve.

Descanso en Canarias