El lujo de tener una residente de medicina de familia rotando conmigo

Mara y yo en la consulta

Me siento muy honrado porque Mara Sempere @mara_sempere, residente de tercer año de Medicina de Familia en Valencia haya querido hacer su rotación externa conmigo. Quería ver mi consulta cotidiana, mi manera de relacionarme con los pacientes, la forma de prescribir y el abordaje de ciertas patologías. Para mí un honor y todo un examen. Puede que mi experiencia le pueda aportar conocimiento, pero su preparación y capacidad de trabajo son también un ejemplo para mí. 

En las cuatro semanas que hemos estado juntos no hemos parado . Mi consulta es muy numerosa, por lo que la aparición de patología diversa y en la que "hay que pensar" es habitual. Sobre la marcha o citando a los pacientes para otro día, estamos repasando el abordaje de problemas poco habituales que requieren una respuesta razonada. La relación con el paciente terminal y su familia, el paciente "difícil", manejar la ansiedad y la tristeza en el breve tiempo que disponemos, tratar un derrame articular artrósico en un paciente con insuficiencia cardíaca y alto riesgo cardiovascular, entre otros. Utilizando las app (application) más adecuadas en su teléfono móvil, probando una app diseñada para valorar la idoneidad de diferentes medicamentos en los ancianos polimedicados con los criterios START y STOP, me pongo aún más al día en un terreno en el que no creo estar anticuado. De un día para otro, me trae las actualizaciones más oportunas al problema que vimos el día anterior.

Y aprendo y me actualizo gracias a su conocimiento y a las magníficas sesiones del CS Algemesí donde hace la residencia. Por ejemplo: que no es necesario retirar la lactosa en la GEA aguda o que el DIU se puede colocar en mujeres nulíparas según la actualización del UpToDate, infiltrando una fascitis plantar...

La unión entre generaciones es un hecho muy positivo en medicina. La formación continuada es bidireccional y se enriquece mutuamente. 

El año que viene hará 30 años que comencé la residencia en el Hospital Puerta de Hierro. Disfruté aquellos años con mis compañeros y mis profesores. Ideas y prácticas que marcaron mi convencimiento de que había hecho muy bien eligiendo medicina de familia para mi vida profesional. He tenido la oportunidad de transmitir esta idea a estudiantes y a residentes de medicina de familia y me siento orgulloso de ello. Tener este mes a Mara en la consulta me hace ser optimista por el futuro. 

La evolución de Su Majestad paciente es altamente satisfactoria..

El rey pasa a planta y evoluciona de forma "altamente satisfactoria"

Hay enfermos y enfermos y no es demagogia. Su Majestad está siendo operado "a la carta" con los cirujanos y hospital que han sido elegidos buscando los mejores resultados. Algo muy lícito para cualquier persona que pueda permitírselo. Por supuesto, probablemente, no le pasarán una factura "a precio de mercado" o puede que sí, lo que supondrá un montante muy elevado. Su Majestad debe tener dinero ahorrado y bien colocado, pero en este caso, se nos informó en rueda de prensa que el presupuesto de 7.9 millones que los españoles aportamos de los impuestos a la Casa Real sirven para cubrir las necesidades de Su Majestad, incluidas las de salud, por supuesto.

Su Majestad ha tenido un accidentado historial de cirugías traumatológicas, siempre con una "recuperación extraordinaria" y unos "resultados fabulosos" según se nos informaba. Esperemos que en esta ocasión sea también así. 

El Rey es una figura extraordinaria en la política española y un ser humano normal ante la enfermedad y el quirófano. Por su situación han debido pasar algunos españoles previamente, dado que aunque no sea habitual su complicación es perfectamente posible, en la pública y en la privada.

Su Majestad o sus asesores han perdido de nuevo una oportunidad de acercarse a la mayoría de la población que no se trae un cirujano de EEUU y es atendida con dignidad y buen hacer clínico en los hospitales de la red pública. Majestad, no había sido demagogia hacer esto, hubiera sido un guiño popular de una persona que presume de campechana con el pueblo. Bueno, eso si puede ser demagogia.

Que le vaya bien y tenga suerte en recuperar su salud; pero, sinceramente, prefiero tener un presidente de la República que tenga que dimitir al haberle pillado plagiando la tesis doctoral que toda esta parafernalia de "grandeza" y "exclusividad" pagada con fondos públicos.

Las calles de Madrid el día de la Marea

Manifestación del 22 de septiembre de 2013

El recorrido se ha convertido en un clásico. De la Plaza de Neptuno a la Puerta del Sol. Son calles anchas que definen la esencia del centro de Madrid. Un domingo por la mañana no se trastorna de forma notable el tráfico de la ciudad.

Para llegar hasta la manifestación, aparco el coche en el aparcamiento que recorre subterráneamente el inicio de la calle Serrano. Mientras voy para allá, observo a los cientos de personas que no van a la manifestación, que recorren y observan las tiendas de lujo, que toman desayunos exquisitos apaciblemente en la terraza de la pastelería Mallorca. Veo numerosas parejas, familias, personas de más edad paseando camino del cercano parque del Retiro y veo claramente que a muchos de ellos, probablemente la mayoría, les da lo mismo la privatización de la sanidad pública. Es malo fiarse de las apariencias para etiquetar el pensamiento de una persona, pero también es inocente creer que no tiene nada que ver. 

En la manifestación veo menos gente de la que yo esperaba. A pesar de ello, leo muchos tuits y comentarios en la prensa favorable destacando un gran éxito. 

La sociedad madrileña es polifacética. No puede ser de otra forma. La uniformidad sería un signo de totalitarismo, pero la defensa de la sanidad pública debería ser un objetivo interclasista y de consenso ideológico. Constatar en la realidad que no es así es lo que está creando una fractura social importante. Las clases altas y medias altas han despreciado e ignorado el uso de la sanidad pública por ideas tópicas sobre los retrasos y la incomodidad. No se ha cuestionado la capacidad profesional global, aunque sí la de la atención primaria. A los acomodados les gusta ir directamente al "especialista" para abordar sus problemas y con las menores esperas posibles, algo irreal hoy en día, donde las esperas en las sociedades médicas de pago están a la orden del día. Han identificado la atención primaria como un filtro para "pobres", para que no se colapse lo importante: el Hospital. Nunca o casi nunca la han usado salvo para pedir que les "pasen las recetas de medicamentos caros y baratos". Esa sociología, junto con la absoluta desfachatez de la existencia de MUFACE, ISFAS y demás, ha generado una atención sanitaria diferenciada por clases sociales.

Los dirigentes actuales, y muchos de los pasados, provienen de las clases sociales que no han utilizado desde su infancia la sanidad pública. Nunca han tenido -desde el Informe Abril donde se identificaron área de mejora para el sistema público- interés en abordar una gestión más eficaz, dentro de la idea de servicio público de calidad. Y ahora, de sus errores, negligencias y falta de interés, surgen las razones para dar su gestión a empresas privadas con ánimo de lucro: imposibilidad de gestionar de forma diferenciada por méritos, despilfarro, falta de control económico. Nadie es inocente y muchos trabajadores han abusado de una Administración negligente, pero la principal responsabilidad es del que lo permite, esos gestores que sin diálogo, ni participación de los protagonistas, quieren dinamitar lo que deberían defender. 

Pasear por las calles de Madrid significa ver las diferencias sociales, económicas e ideológicas de su población, el incremento de la desigualdad entre los numerosos coches de lujo de matrículas recientes y una población pensionista y parada con cada vez mayores dificultades, como las que se ven en ese nuevo programa de televisión Entre Todos donde se fomenta la "solidaridad y la generosidad" para disimular la crudeza de la injusticia y de las dificultades de mucha gente para vivir con dignidad del propio trabajo.

Que cada uno responda de sus actos y actúe según su conciencia. Yo me quedo con los que apuestan por defender un sistema sanitario justo. Y yo sé cuál es. 

Smoking Bad

Ana Mato asegura que el Gobierno busca fórmulas para compatibilizar la ley antitabaco con Eurovegas

• Ana Mato asegura que el Gobierno busca fórmulas para compatibilizar la ley antitabaco con Eurovegas

La trampa está lista. La fantasía creada con la posible llegada del Disneyland de las apuestas, el juego y el blanqueo de dinero que llaman Eurovegas a Madrid está retratando, como en una mala y previsible serie televisiva de cine negro, la galería de personajes que encarnan el drama.

Una empresa dedicada a esquilmar a los ludópatas sobrados de dinero "honrado y ganado con el esfuerzo de cada día" y a los ingenuos que tienen esperanza de ganar algo más con su escaso dinero, quiere crear en nuestra ciudad un complejo de "ocio, turismo de negocios y congresos" modificando las leyes que haga falta con la promesa de crear muchos puestos de trabajo con las condiciones más miserables que se les puedan ocurrir al departamento de recursos humanos. Consideran que un país en crisis es "tierra de oportunidades" y quieren imponer su sucio y contaminante negocio, ética y económicamente hablando. Leyes laborales a medida, y por supuesto, que en su garito se pueda fumar, ya que igual que la caverna tabernera defendía el tabaco en los bares vulgares, la imagen de las personas que despilfarran su dinero en máquinas de azar electrónico o de juego simplón donde la "banca" siempre gana y se queda con tu dinero, es la de un fumador ansioso. Muchos nervios que calmar fumando mientras el dinero se va haciendo humo.

Y hay unos gobernantes generales y sanitarios que consideran que el negocio va a ser muy beneficioso y hacen lo que sea para cumplir los deseos del amo que lo ha dejado claro: o tabaco o nada.

No parece que todo sea tan bonito económicamente y en creación de puestos de trabajo como anuncian los portavoces del proyecto. En el tema del tabaco, la situación roza el esperpento.

La ley española prohíbe taxativamente y sin excepción fumar en los locales públicos. Y ellos quieren cambiarlo. En los casinos españoles actualmente no se puede fumar y no hemos visto cerrar ninguno, por lo que el negocio sigue funcionando. El que quiera fumar debe salir al exterior. Así de simple y funciona bien. Todo el mundo se ha adaptado. 

Espero que por la dignidad de un país se siga sin poder fumar en los espacios públicos y si el Sr. Adelson quiere seguir ganando dinero y lo ve claro, el proyecto seguirá adelante, y si no lo hace será porque financieramente no es viable y no por la disculpa del tabaco. 

Honestamente, creo que los personajes oficiales que representan al Gobierno en esta mala serie no estarán a la altura. 

El médico de la tele, los cationes malos y los aniones buenos

No voy a entrar en la simpleza del discurso de los cationes malos, los aniones buenos y las propiedades curativas de un colchón, tan ridículo y magufo que no merece la pena entrar en ello, sino en la presencia de un médico de familia que ha estado durante años haciendo "divulgación sanitaria" junto a una labor de teletienda, en mi opinión impresentable. Parece increíble que en un programa de la televisión pública no se pueda hacer educación sanitaria seria e instructiva.

La legislación solo prohíbe expresamente la presencia de sanitarios en la publicidad alimenticia y permite que un médico, con su bata y su aspecto "científico" esté en vídeos y fotos de un centro comercial "avalando" unos colchones.

El Dr. Gutiérrez se ha ido de TVE y en su lugar está el Dr. Julio Zarco. Espero que no venda nada a la audiencia.

Vacunación contra la varicela. Por qué parece imposible un consenso científico.

Varicela en adulto no complicada

La decisión razonada de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de restringir la distribución en oficinas de farmacia de la vacuna VARIVAX (Sanofi Pasteur) para evitar su aplicación individualizada, fuera de las recomendaciones oficiales, ha abierto una caja de los truenos con argumentaciones cruzadas entre sociedades de pediatría y de vacunas, pediatras relevantes en las redes sociales y médicos de familia, a favor o en contra de la decisión tomada.

La decisión de la AEMPS no ha llegado por una nota oficial sino a través de un documento interno publicado por una revista médica. 

La vacuna de varicela en España se lleva usando desde 1998 a grupos de población considerados de riesgo y a sus contactos inmediatos susceptibles. En 2005, la Comisión de Salud Pública del CISNS, amplió la recomendación de vacunación de varicela a una cohorte, elegida por cada Comunidad Autónoma entre las edades de 10-14 años, en aquellas personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad. Las Comunidades de Madrid y Navarra y las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla han incorporado (entre los años 2006 y 2008) la vacuna de varicela en su calendario infantil a los menores de dos años, alejándose del modelo general. El resto de CCCA han seguido las recomendaciones en vigor del CISNS y no vacunan sistemáticamente a la población pediátrica de menores de dos años, haciéndolo sólo en adolescentes. Esta ausencia de un modelo general en toda España con un calendario vacunal único es uno de los ejemplos más patéticos y estúpidos del nivel de gestión localista y oportunista de los políticos españoles.

La Asociación Española de Pediatría siempre se ha pronunciado a favor de la vacunación de la varicela en la edad infantil lo que ha motivado que, en las CCAA que no financian la vacuna en su calendario oficial hasta los 12 años, muchos pediatras han recomendado a los padres comprarse las dos dosis.

Las razones para no incluir la vacunación de la varicela a los dos años en el calendario oficial general -salvo las CCAA que van a lo suyo- son de índole científica: dudas sobre la necesidad a largo plazo de una tercera vacuna, baja mortalidad de la infección natural, modificación del patrón epidemiológico del herpes zoster en adultos... (ver hoja de AEMPS)

La decisión tomada por la AEMPS ha sido mal explicada y comentada, La reacción de la Asociación Española de Pediatría  no entra en el debate científico de las bondades, riesgos o incertidumbres a largo plazo de aplicar la vacuna en estas edades. La vacunación pediátrica no es solo un problema de la salud de los niños sino de esos mismos niños cuando sean adultos y del resto de la sociedad. 

Javier Padilla en Médico Crítico nos aproxima al concepto global del impacto de la vacunación y a los datos comparados de la vacuna de la varicela en el resto de los países europeos. 

No debería existir esta controversia. La vacunación poblacional es un asunto de riesgo individuales y colectivos. No pueden ir separados. Los pediatras deben asumir que sus decisiones no son solo para los niños y que debe haber una decisión colectiva. Las CCAA no pueden ir a su aire. No es posible un argumento científico y epidemiológico para Toledo y diferente para Madrid. Todo eso es ridículo y crea situaciones esperpénticas como la que vivimos. La financiación o no de una vacuna debe ser un proceso transparente basado en la argumentación científica y en la utilidad social. Ejemplos de que esto no se cumple tenemos de sobra (véase la vacuna VPH y otras, por financiación o por falta de ella). 

Las discusión científica no es una pelea entre especialidades sino la argumentación global que permita llegar a una conclusión común. A veces parece imposible porque cada uno parece mirar por el agujero estrecho de sus propios intereses, no digamos el laboratorio que puede ver frenada de repente una buena fuente de ingresos. Datos, evidencias, incertidumbres a largo plazo...todo ello en conjunto debería llevar a una conclusión adecuada y admitida por todos.

Atendiendo personas diferentes en lugares diferentes

Niños en Kuwonku (Gambia)

La comparación entre los motivos de consulta de nuestro país y los que surgen en un país africano es inevitable. De forma rápida y simple, diríamos que aquí se consultan muchas banalidades y en África, tener acceso a un médico es un lujo y los motivos de consulta son siempre relevantes. Como toda generalización es una verdad a medias, pero, lamentablemente, cercana a la realidad.

Es fatigante para el médico de familia veterano -primera línea, acceso ilimitado, si no hay cita de forma urgente, etc.- las consultas de banalidades que realiza mucha gente joven y de edad media, acostumbrada a no tener ni la más mínima molestia o que consideran que cualquier síntoma es indicativo de graves cánceres y desgracias mayores. Siempre lo justificamos de la misma manera: los pacientes no tienen porque saber lo que significa aquello que les ocurre, pero la frontera entre la inquietud y la hipocondría, entre el sentido común y la tontería, se rompe con demasiada facilidad en muchos casos. Vivimos y trabajamos con ello y es parte de nuestra realidad sociosanitaria. Por otro lado, la capacidad de una respuesta adecuada a la enfermedad grave por parte de la atención primaria y hospitalaria produce orgullo y satisfacción de vivir y disponer de un sistema sanitario de calidad. Y somos muy afortunados por ello. 

La población africana que no tiene acceso a una mínima asistencia sanitaria científica vive y muere bajo el patrón del azar y la inevitabilidad. Es una tragedia, aunque acepten con resignación un destino tan cruel en muchos casos.

El desarrollo de un sistema sanitario es un reto difícil para aquellos países de escasos recursos y con gobiernos que se preocupan muy poco por el bienestar de sus pueblos. La labor voluntariosa de ONGs ni suple ni palía estos problemas, solo aporta pequeñas soluciones que pueden ser determinantes para aquellos a los que se les aplica: una neumonía tratada con antibióticos, un lactante que accede a leche maternizada, una herida suturada que de otra manera podía haberse complicado gravemente... Pequeñas gotas que individualmente son grandes mares.

No se trata de comparar sino de conocer las enormes diferencias entre nuestro acceso a un sistema sanitario de calidad y las posibilidades reales de mucha gente en otras partes del mundo. Como decía en otra entrada, de la misma y frágil especie humana.