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miércoles, 29 de octubre de 2014

Aprender de los médicos de familia. Editorial en AMF

En este mes de Octubre, la revista AMF publica un editorial publicado conjuntamente entre Cristina Yuki Sepúlveda (estudiante de Medicina de 4º año en el curso pasado) y yo sobre las posibilidades de una rotación más amplia y  una relación más estrecha entre los estudiantes de medicina y la medicina de familia.
Me siento muy orgulloso de este texto escrito al alimón

Espero que os interese:

Entre una estudiante de cuarto de Medicina actual y un médico de familia, curtido con 30 años de ejercicio desde que empezó el MIR, median muchos años y muchos cambios sociales y culturales. Sin embargo, con Bolonia o sin Bolonia, la enseñanza de la medicina en la universidad sigue bajo los mismos patrones desde hace muchas décadas.
Uno de los cambios más relevantes que han ocurrido en la organización sanitaria de la sociedad española es la presencia e importancia de la Atención Primaria (AP) en la oferta de servicios públicos de salud. A pesar de ello, a pesar de que casi un 40% (debería ser un 50%) de los recién licenciados acabarán ejerciendo la medicina de familia o la pediatría de AP, las anquilosadas y llenas de intereses estructuras universitarias públicas y privadas han ignorado la realidad. Con claras diferencias entre las distintas universidades, la oferta formativa en clases teóricas y formación práctica atribuida a la AP es casi anecdótica.
La AP tiene mucho que ofrecer a un estudiante de medicina, todavía polivalente, todavía con afán de conocer todas las materias y enfermedades que afectan al ser humano de forma global. Un estudiante de medicina debe saber interpretar los signos imprecisos e indefinidos que son comunes a muchas enfermedades. Debe saber manejar la interacción con el paciente, independientemente del problema que éste aqueje. Debe saber oír, ver, escuchar y preguntar al paciente que explica con dificultad sus propios problemas o que los gestiona con gran ansiedad.
Y también debe conocer las patologías que son más prevalentes en el ser humano: infecciosas, traumáticas, funcionales y que están llenas de matices y son atendidas en la AP.
Cada médico, independientemente de su especialización posterior, debería ser un buen clínico de la globalidad. Luego puede dedicarse a ello, siendo médico de familia, o especializarse en una parte anatómica o grupo de enfermedades, pero como estudiante debería finalizar sus estudios habiéndose impregnado del concepto de paciente integral que desarrollamos en la AP. Sin embargo, la realidad es otra y el estudiante deambula por el hospital de servicio en servicio participando muy poco de la actividad, siendo  más un espectador que un protagonista. En AP no sería así. Compartir una consulta llena de patologías y de matices interpretativos y diagnósticos diferenciales podría ser mucho más enriquecedor para la formación holística que precisa el médico, sin más apellidos que el ser médico.
Los tiempos actuales están cambiando muchos paradigmas. Las posibilidades actuales de la tecnología para un estudiante de medicina son enormes. El acceso a la información rápida y de calidad va a permitir que los futuros médicos no necesiten acumular mucha información memorística, sino saber gestionar la información disponible y trasladarla a la toma de decisiones y a la interacción con el paciente. Habilidades y conocimientos serán la garantía del éxito profesional. Las habilidades no se adquieren con aplicaciones en teléfonos móviles, se adquieren por la interacción en la vida real con las personas que saben transmitirlas. Las habilidades se llenan de emociones compartidas, de retos intelectuales, de actitudes resolutivas ante las dificultades que surgen en el ejercicio profesional. Estas cualidades son comunes a los médicos que desarrollan su trabajo con interés y profesionalidad y no están solo en los hospitales. En los centros de salud están disponibles varias generaciones de médicos de familia bien formados que llevan a cabo su labor diaria de dicha forma. Para los estudiantes de medicina, conocer con detalle ese trabajo y las cualidades que lo definen y particularizan es una oportunidad que las estructuras universitarias deberían saber reconocer y adoptar.
Si en un futuro próximo o medio las nuevas generaciones de médicos recién licenciados se alejan aún más de la práctica de la medicina en la AP, la crisis de nuestro sistema sanitario se hará aún mayor. Las razones de dicho alejamiento son más amplias que las académicas: expectativas salariales, reconocimiento social, etc.; sin embargo, cambiar estas percepciones comienza desde la base universitaria. Un sistema sanitario basado en un cada vez mayor protagonismo de las estructuras hospitalarias producirá un incremento de la factura sanitaria y una fragmentación excesiva de la atención a los pacientes. Ello provocará el cuestionamiento de la sostenibilidad de la sanidad pública, lo que agravará el problema.
La universidad española se ha ido acercando a la AP lentamente y de una forma insuficiente hasta ahora. En 2011, de las 22 facultades, 16 (72,7%) contaban con una asignatura sobre Medicina de Familia, que en la mayoría de casos se imparte durante el segundo ciclo. Tan solo en las universidades de Sevilla, Barcelona y Alicante esta asignatura es obligatoria, en la última facultad desde 2009. En el caso de las asignaturas optativas, la mitad de las facultades informan que es elegida por un porcentaje de alumnos que oscila entre el 11 y el 25%, una tercera parte que lo hace un 10% de los alumnos o menos, y el resto que la eligen entre el 26 y el 50% de los alumnos. En ningún caso la asignatura es elegida por más de la mitad de los alumnos. De las 22 facultades, 21 (95,5%) cuentan con una rotación en Medicina de Familia por centros de salud acreditados, que en la mayoría de casos se realiza durante el sexto curso. La rotación es obligatoria prácticamente en todos los casos. Estas cifras van mejorando lentamente, algo desesperadamente lento para la realidad social y práctica del ejercicio de la medicina en nuestro país. La pobre conexión entre los estudiantes de medicina y la AP está impidiendo una mejora global de la formación clínica de los futuros médicos. El abordaje por problemas, la toma de decisiones en la incertidumbre clínica, la entrevista clínica desde la globalidad, la atención domiciliaria al paciente paliativo o discapacitado, el manejo de la enfermedad crónica en su ámbito natural no en el paciente agudizado e ingresado en el hospital son algunas de las numerosas razones que hacen que la presencia de estudiantes de medicina debería ser más habitual y prolongada de lo que es en la actualidad. Y esta situación tiene sus culpables en la ineptitud de las autoridades académicas, políticas y sanitarias que no saben ver la realidad más allá de sus propios intereses.

Bibliografía
1. Los médicos y las universidades tenemos mucho queaprender de los estudiantes. El Supositorio. [Internet]. 30 de abril de 2014. 

2. Martín Zurro A, Jiménez Villa J, Monreal Hijar A, Mundet Tuduri X, Otero Puime Á. Medicina de Familia y universidad en España: reflexiones iniciales a partir de un proyecto de investigación estatal. Aten Primaria. 2011;43:203-8


martes, 14 de octubre de 2014

Los intereses de la homeopatía y sus laboratorios con la medicina de familia


Resulta pesado, reiterativo y aburrido argumentar una y otra vez contra la homeopatía como pseudociencia. Me niego a dar enlaces, argumentos y  textos que demuestran, una y mil veces, la absoluta carencia de rigor científico de esta práctica creada antes del desarrollo de la física, la química y la biología. Si alguno de mis lectores todavía no se ha enterado, por favor, no vuelvan a este blog nunca más.

Pero aún así, hay que llamar la atención que la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, antes llamados médicos generales y rurales, oficialmente denominados médicos de familia, acogen en su seno durante los congresos anuales, desde hace años, talleres de homeopatía financiados por Boiron. Asimismo, uno de sus grupos oficiales de trabajo está dedicado en exclusiva a la homeopatía.

Me resulta bochornoso que eso sea así. Una "sociedad científica" no puede acoger en su seno -de forma equivalente y paralela a grupos de trabajo dedicados a patologías concretas o áreas de interés para el médico de familia como la gestión del medicamento o la hipertensión arterial- a la homeopatía, como podría acoger al rezo a distancia, a las flores de Bach o a la imposición de manos. 

Por muchos médicos que se dediquen a aplicar en sus pacientes, de forma pública y sobre todo privada, la homeopatía, ésta no va a adquirir carácter científico. Fomentar grupos de trabajo, talleres, etc, subvencionados por la industria farmacéutica magufa como Boiron, es hacer una labor de proselitismo de una pseudociencia que invalida, en mi opinión, a toda la organización mientras no se desmarque de estas prácticas.

Igual que la Coca Cola intenta influir en los ambientes médicos con los congresos de la hidratación, SEMERGEN hace la labor de vocero pagado de los laboratorios fabricantes del agua diluida con memoria.

He sido acusado varias veces de intransigente y radical en mi rechazo a la homeopatía y su acercamiento al ámbito científico. Personalmente, expreso mi opinión y, contradiciendo a Groucho Marx, si no te gusta no tengo otra.

Una medicina de familia sin magufos es posible.

sábado, 11 de octubre de 2014

La histeria de los necios

Colegio en Kasenda (Uganda) 2011
Hoy ha salido en la prensa la noticia de un director de colegio que reclama, por instancias de algunos padres, medidas y protocolo de actuación para manejar a un niño de 4 años cuya madre trabaja como enfermera en el Hospital de Alcorcón. Parece todo muy estúpido pero está ocurriendo.

De primera mano me llega que en un colegio de Moralzarzal, un niño negro con asma que lleva más de dos años en el mismo, se pone a veces una mascarilla, y está siendo rechazado por sus compañeros de clase que oyen a sus padres decir que puede tener el ébola. Nadie le habla.

Que semejantes estupideces estén ocurriendo ahora mismo en la comunidad de Madrid, y no me extrañaría oír situaciones similares en otros lugares, es muy preocupante. Por un lado, el nivel de estulticia y simplicidad de una parte de la población; y por otra, un ejemplo de la pésima comunicación educativa de las "autoridades sanitarias" están teniendo en este tema.

Urge la difusión masiva de mensajes claros y sencillos de entender (anuncios TV, cuñas de radios, etc) que presenten claramente la situación y la forma de comportarse de este virus. En estos tiempos tan audiovisuales, no debería ser difícil ni lento tener buen material en breve plazo para empezar a difundirlo rápidamente.

Pero, a veces, se prefiere el populismo barato y acientífico como las "limpiezas exhaustivas" de portales en un virus de baja presencia y rápida desaparición fuera de su entorno biológico del ser humano.

Enlaces sobre el virus en el ambiente:


J Infect Dis. (2007) 196(Supplement 2): S142-S147.doi: 10.1086/520545



Médicos de familia, y otros más, esperando

La pizarra del Ébola. El Mundo.
No debe ser fácil estar asintomático y estar esperando a ver si desarrollas la infección por Ébola o no. Así están, al menos de forma conocida, dos médicos de familia: el doctor Juan Manuel Parra, adjunto de Urgencias del Hospital de Alcorcón y una doctora del centro de salud Laín Entralgo de Alcorcón. Asimismo, un médico del SUMMA que atendió a la paciente en domicilio y un residente del Hospital de Alcorcón han ingresado en observación en el Hospital Carlos III para vigilancia. Por cierto, todos acudieron tras pedir ellos que se tomara esa medida preventiva, no porque fuera iniciativa de la consejería.

Sabemos detalladamente que, la actuación profesional, impecable y arriesgada que hizo Juan Manuel @ParrajmJuansupone un ejemplo de buen hacer ante una enferma que suponía un riesgo pero que había que ayudar inmediatamente. 
La doctora del centro de salud atendió a Teresa como a un paciente más con síntomas inespecíficos sin datos de gravedad el día 30 de septiembre. Tras las llamadas reiteradas al servicio de prevención de riesgos laborales o salud pública -no se ha aclarado quiénes eran los que recibían esas llamadas- de la enferma de que no tenía criterios de caso y que hiciera lo normal, fue a su centro de salud. No sabemos el grado de contacto directo, por supuesto sin ningún grado de protección -no nos ponemos guantes ni otras medidas para pacientes con cuadros clínicos simples- que tuvo la doctora y la paciente.

El médico del SUMMA que acudió a su domicilio cuando presentaba síntomas más graves, los técnicos que la transportaron en una ambulancia simple al Hospital de Alcorcón y otras personas que tuvieron contacto directo físico con la enferma están en periodo de observación.

De los accidentes hay que sacar conclusiones que modifiquen los protocolos que antes se consideraba adecuados y después, se demostró que no lo eran. El Gobierno, presionado por el escándalo global de la actuación, palabras y actitudes de los máximos y medios responsables políticos, está cambiando su actitud. Esperemos que sea para bien.

Mientras, a los que deben mantener la calma esos famosos 21 días de periodo máximo de incubación les deseo la suficiente serenidad mental para sobrellevarlo. No debe ser fácil. Ojalá por su bien y el de todos, ninguno desarrolle la enfermedad. 

Una crónica detallada y completa de los acontecimientos de esta semana podéis encontrarlo en el último número de la revista de AMYTS

jueves, 9 de octubre de 2014

Hablar del Ébola en los medios de comunicación

Nunca tengo reparos ni me niego a colaborar con cualquier medio de comunicación que me pida manifestarme sobre temas sanitarios. Si puedo aportar algo al beneficio social de la divulgación científica, lo hago encantado.

He tenido muchas experiencias a lo largo de los años. La inmensa mayoría muy satisfactorias. La campaña #NoSinEvidencia ha impulsado mis intervenciones públicas como las que hice en Equipo de Investigación de La Sexta o ReporTVE sobre la homeopatía.
En el momento actual, mi opinión, de forma breve, ha salido en dos medios de comunicación: el Wall Street Journal y el diario El País.

Sin embargo, la entrevista de este mediodía en esRadio merece ser detallada.

Me avisan del centro de salud -llevo dos días en casa por un fuerte catarro; sí, solo un catarro, pero no me gusta pasar consulta moqueando, disfónico y tosiendo- sobre la solicitud de esRadio de hacerme una entrevista. Me pongo en contacto con ellos y un amable redactor me solicita varias opiniones técnicas sobre terapias y sobre la crítica a las pseudociencias en el ébola que se ha publicado esta mañana en El País. Me solicita entrar en directo a las 14,40h en sus informativos. Acepto gustosamente y así sucede.

Mientras espero la entrada en directo, oigo a través de la línea telefónica la emisión que se está produciendo. Y me encuentro con el discurso de Federico Jiménez Losantos criticando al consejero de sanidad y afirmando que "hasta que un médico no le ha hecho un tercer grado a Teresa no ha confesado" y afirmaciones de ese calibre. Tras el discurso, contesto con voz gangosa y cazallera de catarro a las preguntas que se me hacen, apropiadas y de interés, y me permito decir:
"Igual de tontería decir que la enfermera ha mentido voluntariamente a los médicos y a los demás para justificar errores. Es decir, cuando ocurre un fallo en la seguridad en el tratamiento de un paciente es la suma de varios errores encadenados o posibilidades de fallos que existe en el manejo de la Medicina. Y realmente, culpabilizar a la paciente me parece que es una indecencia y lamentablemente he oído a su presentador hablar de ello y quiero manifestar en público y en directo mi desacuerdo total con él"
Y me he quedado tan a gusto.

A partir del minuto 43 entra Federico Jiménez Losantos culpabilizando a Teresa y seguido hasta el 49.30 mi intervención.


miércoles, 8 de octubre de 2014

El protocolo y el error.


Turbulentos días nos esperan hasta que se dé por controlada la primera infección de Ébola producida en nuestro país. Desde que se conoció el doble positivo de la auxiliar de enfermería contagiada -en el curso de la atención del segundo caso repatriado desde Liberia a nuestro país en la última quincena de septiembre- es difícil abstraerse de la vorágine de información, desinformación, rumores y comentarios tertulianos que están ocurriendo en estos momentos.

Se insistió mucho desde el principio de la epidemia que nuestro sistema sanitario estaba preparado para atender un enfermo con uno de los virus más peligrosos conocidos. ¿Era cierto o un deseo? Nunca, ni siquiera los expertos en enfermedades infecciosas de nuestros hospitales, habían atendido a un paciente portador de este virus en nuestro país. Solamente, aquellas personas que se han desplazado a la zona infectada (Liberia, Sierra Leona y Guinea Conakry) y han trabajado con los protocolos de seguridad reales tienen esa experiencia. Podemos conocer mucho de la enfermedad y podemos saber qué hacer para intentar dar el adecuado tratamiento de soporte al paciente, pero trabajar bajo medidas de bioseguridad avanzadas no se despacha con unos carteles en las paredes sobre cómo se pone y se quita el traje de seguridad. Por la sencilla razón de que aquí nunca se ha hecho.

En cualquier hospital o centro de salud nunca se han realizado prácticas con este equipamiento. Las actividades de protección NBQ (nuclear, biológica, química) estaban reservada a militares, bomberos y miembros de los servicios de emergencia del SUMMA. Sin embargo, con una charla, unas imágenes en las paredes y la supervisión de alguien tan inexperto como el usuario, los profesionales sanitarios han tenido que atender a pacientes altamente contagiosos como eran los dos sacerdotes en la fase final de la enfermedad. Realmente, las personas que trabajan habitualmente en laboratorios de alta bioseguridad - en España los hay - son los que deberían haber supervisado aceleradamente el proceso de formación de las personas que iban a entrar en contacto con los enfermos.

Las excusas políticas y administrativas hablan continuamente de que España tiene los mismos protocolos que el resto de países y sigue las recomendaciones de la OMS. El papel recoge todo perfectamente, la realidad no.

El seguimiento telefónico de la auxiliar de enfermería infectada durante los días que comienza a sentirse mal se ve claramente deficiente. Si al aparecer síntomas vagos, el protocolo dice que se haga vida normal, el protocolo peca de confianza y es erróneo. Ahora están ingresando a cualquier persona que haya estado en contacto y tiene "algún malestar", antes no. La enferma, sin unas instrucciones claras, fue de acá para allá, incluido su centro de salud, donde fue tratada como una más de los miles de casos de viriasis respiratorias y digestivas que afectan a la población al inicio del otoño. Que la enferma no indicara que había sido parte del equipo que atendió a los enfermos de Ébola, parece coherente con los mensajes que se le daban desde el responsable de su seguimiento: "que hiciera lo normal". 
Argumentar que no se hizo nada antes porque el protocolo dice que: si la temperatura no es superior a 38.6ºC no tiene criterios de posible caso, es muy pueril y muy escapista de las responsabilidades por decisiones erróneas, vistas a posteriori.Y los criterios clínicos no pueden ser blanco o negro, son claramente insuficientes.

No hay protocolo perfecto e infalible, ni hay posibilidad cero de cometer un error. Pero los errores en sanidad siempre están mediatizados por las estructuras. La falta de formación adecuada y experiencia son las más habituales, y en este caso, espero que lo reconozcan públicamente. Recuerdo especialmente la triste historia de la enfermera que confundió la nutrición enteral y la vía intravenosa cuando la gripe A.


El debate sobre si fue adecuado o no repatriar a los enfermos es difícil de resolver. Pero, ciertamente a posteriori, parece que desplazar a la zona equipos de ayuda "bien preparados y entrenados" es la opción más adecuada para ayudar al enfermo grave "español" de Ébola. 

Y por supuesto, no olvidar que mientras el problema en origen no se resuelva, no hay frontera, ni medida de seguridad, ni protocolo que garantice el riesgo cero.

sábado, 4 de octubre de 2014

Y usted ¿se queda aquí o se va al nuevo hospital?


Trabajo en un centro de salud a poco más de un kilómetro del nuevo "Hospital General de Villalba" -antes llamado Hospital Público de Villalba- . En primer lugar, recordar que el nombre del pueblo donde se ubica es Collado Villalba y que va a atender a 110.000 personas de varios pueblos de alrededor. Aún así, prefiero este nombre vago y "general" que el de algún miembro no homenajeado de la Casa Real o de las Vírgenes que pueblan milagrosamente cada localidad de la sierra madrileña. Lo de público en mayúsculas es una manera de recordar que está gestionado por la empresa privada IDC Saludsegún el concepto de los actuales gobernantes de la Comunidad de Madrid.

Para los médicos de familia que trabajamos en las localidades donde se ubica el Hospital supone el inicio de una nueva relación con otros profesionales y con otro estilo de gestión hospitalaria. Solo deseo que sea productiva por el bien de los pacientes. Vigilaremos su actuación muy estrechamente.

Para preparar el terreno a su apertura y desplegar herramientas de publicidad, el tándem Ayuntamiento, Comunidad de Madrid y empresa han organizado unas visitas guidas previas a la apertura del hospital para deslumbar a los habitantes con el habitual despliegue de tecnología y maquinaria. Nada que decir, que se use correctamente y facilite los diagnósticos y tratamientos, pero que en esas jornadas se realicen "pruebas básicas para conocer su estado de salud", al estilo "le medimos la tensión arterial y el azúcar en el dedo" supone un inicio sanitario bastante tonto. Los pacientes tienen sus centros de salud para hacerse eso y más en un contexto en el que el Hospital no pinta nada. Una cosa en hacer semejantes pantomimas callejeras en el "Día del colesterol, de la diabetes, del aceite de oliva o del tomate almeriense" y otra vender un hospital con dichas simplezas.

A los profesionales de los centros de salud nos han invitado a realizar una visita los días 8 y 9 de octubre de 14.30 a 16.30h. Iré, pero a mí quiero que me ofrezcan una prueba más sofisticada "a ver como estoy"

El título de la entrada: Y usted ¿se queda aquí o se va al nuevo hospital? es una frase que he oído mucho estos días en la consulta. Es tal el hospitalocentrismo de la sanidad española que algunos de mis pacientes piensan que al abrir el hospital, vamos a cerrar el centro de salud e irnos a trabajar allí.


jueves, 2 de octubre de 2014

El impacto de una foto


Samuel Aranda @samuel_aranda_ es un excelente fotógrafo de relevancia mundial. Ganador del World Press Photo 2012  por una magnífica instantánea tomada en Yemen, actualmente está publicando en el New York Times fotografías de la epidemia de Ébola en Guinea Conakry y Sierra Leona. 

La foto que encabeza este texto ha sido realizada en un hospital de Sierra Leona y expresa, con toda claridad y dureza, lo que está ocurriendo con la epidemia de Ébola en los países del Oeste de África.

Una niña muy afectada, tumbada en el suelo, fija sus ojos en el fotógrafo sin modificar su expresión. Tiene una mirada que ves muy frecuentemente en África, entre la indiferencia y la quietud que magníficamente definió Ryszard Kapuściński en su libro Ébano como: "el estado de inerte espera". Su aspecto es de estar deshidratada con los labios secos y los ojos hundidos. 
¿Acepta el destino? ¿está resignada? ¿qué piensa una niña pequeña africana muy enferma rodeada de suciedad y muerte?

Al fondo de la foto hay un cuerpo tumbado, desenfocado. Por el texto que acompaña al reportaje parece ser una mujer joven fallecida. En medio, tomando protagonismo, aparece el suelo lleno de manchas líquidas: ¿orina, agua, vómitos?. Todo compone un cuadro trágico, asimétrico, de cuerpos, secrecciones, objeto inertes escuálidos como esas camas sin sábanas que he visto en otros hospitales africanos, con unas jarras supuestamente con agua.
¿Qué tratamiento se les puede ofrecer a las víctimas del Ébola en estos hospitales? Algo de comida y agua. Nunca tendrán terapia avanzada intravenosa de mantenimiento o cualquier otra medida utilizada en los hospitales occidentales a las víctimas repatriadas.

Y la niña, la protagonista colocada en la esquina pero central en la fotografía, nos mira a los observadores de su agonía y muerte. Reposa la cabeza en el suelo sin importar la incomodidad. Cuando las fuerzas del cuerpo te abandonan da lo mismo. No hay reparos para quién ha vivido en contacto con la tierra, pisando su suelo descalza como la mayoría de los niños africanos rurales.

Y su mirada - sin reproche ni curiosidad por quién hace la foto, ni por todos los miles de personas que la estamos mirando en estos momentos - nos inquieta y turba, nos hace sentir culpables por no reaccionar adecuadamente ante su tragedia.