De la sospecha del cáncer de colon al tratamiento: ¡qué lento pasa el tiempo!

En el año 2006, el Ministerio de Sanidad desarrolló dentro de su Plan de Calidad el documento: Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud. En dicho documento, se establecieron unas recomendaciones para la homogeinización y mejora de la atención al cáncer en toda España, desde el diagnóstico precoz al tratamiento del paciente concreto. Ver si se aplica en un paciente concreto es una buena manera de evaluar sus recomendaciones en tu entorno cercano.

El cáncer colorrectal puede pasar desapercibido y asintomático en los estadios precoces de la enfermedad. La aplicación de cribados poblacionales generales no se está realizando,. Si para realizar colonoscopias diagnósticas hay un importante retraso, no digamos si se incluyera toda la población susceptible. El colapso sería inevitable. Sin embargo, la entrada en la consulta un 25 de Agosto de 2010 de una paciente de 73 años, no habitual de mi cupo, manifiestamente pálida aunque asintomática, motiva un interrogatorio sobre posibles fuentes de sangrado visibles o no, una exploración general, abdominal y tacto rectal, y a pesar de la ausencia de hallazgos patológicos, la solicitud de un análisis de sangre para el día siguiente. Con una anemia microcítica de 7.6 gr/dl es fácil establecer que uno de los primeros diagnósticos posibles es un tumor que sangra en el aparato digestivo.  

La paciente es derivada con carácter urgente a su Hospital donde se inicia un estudio, que finaliza un 22 de septiembre de 2010, con un diagnóstico de Adenocarcinoma de Ciego no metastásico de gran tamaño, iniciándose los trámites para su cirugía y posterior tratamiento. La paciente es evaluada por la consulta de Anestesia un 11 de octubre de 2010 e incluida en la lista de espera quirúrgica de su Hospital con prioridad oncológica. 

En el día de ayer, 29 de octubre de 2010 viene a agradecerme mi interés y actuación y a contarme que todavía está esperando que la llamen para operar, mientras tanto me enseña las huellas en sus manos de las infusiones intrevenosas de Venofer para tratar su anemia. Desde mi sospecha fundada hasta hoy, han transcurrido 65 días y esperando. ¿Se podría mejorar, verdad?

Al menos, eso recomendaba el documento de Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud (página 75).

El dinero dedicado a Atención Primaria en Madrid: cada vez menos, cada vez peor

Los presupuestos que unos gestores públicos dedican a satisfacer las necesidades de la población es un indicador del interés que tiene la Administración en dicho servicio. La Atención Primaria (AP) de la sanidad pública madrileña no goza de buena salud presupuestaria. En los últimos tres años, las necesidades de la población, el incremento poblacional y la carga de tareas atribuida a la Atención Primaria no parece haber disminuido un ápice; sin embargo, su presupuesto decrece año tras año con distintas justificaciones. Entre 2009 y 2011, el presupuesto para la AP de Madrid ha decrecido en 61 millones de euros. Mientras tanto, el presupuesto para la Atención Hospitalaria se ha incrementado en 171 millones. Los datos presentados se han extraído de la página web de la Comunidad de Madrid en estos dos enlaces oficiales: Presupuesto 2010 y Presupuesto 2011

Atención Primaria: 
2009: 1.973 milones de euros
2010: 1.926 millones de euros
2011: 1.912 millones de euros.

Atención Hospitalaria:
2009: 4.166 millones de euros
2010: 4.231 millones de euros
2011: 4.345 millones de euros.

Para justificar la última reducción del presupuesto en AP del 2010 al 2011, dicen que es debido a la aplicación del RDL 8/2010 de reducción salarial y a la aplicación del área única. Me imagino que estas medidas también se ha realizado en los Hospitales, por lo que la diferencia es aún mayor.

No pretendo comparar el gasto hospitalario y el de primaria, pero si indicar que no se hace nada para mejorar la carga de trabajo y resolución en primaria algo que, evidentemente, repercutiría en la hospitalaria y viceversa. En mi centro de salud, cada día se asignan nuevos pacientes (zona de crecimiento poblacional, clase media-baja y fuerte incremento veraniego); la plantilla de médicos, pediatras y enfermeras es la misma desde hace más de 5 años. Todos los médicos superamos la fórmula mágica de asignación de máximos (médico de familia: 1941 pacientes), se tienen que aceptar todos los pacientes nuevos de la zona básica aunque estemos por encima del máximo, todos los días hago el escrito de rechazo de cambios de médico por libre elección pero debo atenderlos hasta que se supone los rechace la máxima autoridad; por supuesto, las ausencias a repartir. Cada día, más de 50 pacientes en la consulta. Así no se hacen servicios de excelencia como presumen en las introducciones a los Presupuestos de cada año.

Les ruego que recapaciten y escuchen a los médicos que queremos una sistema sanitario eficaz, eficiente y justo. Medidas demagógicas de libre elección, cuando la carga de trabajo es inaceptable, ofenden al profesional y al paciente, y suponen unas expectativas que no se pueden cumplir. 

Las variaciones genéticas del virus pandémico A (H1N1)

La revista europea Eurosurveillance publica en su último número un artículo sobre las variaciones antigénicas del virus pandémico A (H1N1) observadas en el hemisferio sur: A new pandemic influenza A(H1N1) genetic variant predominated in the winter 2010 influenza season in Australia, New Zealand and Singapore.

Desde su aparición en 2009 el virus pandémico gripal A (H1N1) se ha mantenido muy estable en relación con el que se ha utilizado de modelo para las vacunas, el A/California/7/2009. El seguimiento de los cambios genéticos de la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA) ha permitido observar una gran estabilidad del virus y preparar con dicha cepa las vacunas utilizadas en el hemisferio sur en 2010 y en el hemisferio norte en la actual temporada de 2010-11. A lo largo del año pasado se había detectado una variante genética  (D222G) de forma esporádica, relacionada con algún caso de infección grave, pero dicha variante no se ha extendido ni ha modificado el patrón clínico general.

El virus A (H1N1) ha sido el virus predominante en la mayoría de países, entre ellos los del hemisferio sur, excepto Sudáfrica, donde la gripe B y A (H3N2) han predominado. Una variante genéticamente distinta, con cambios en la HA y NA se ha visto en Singapur, Australia y Nueva Zelanda, coincidiendo con la temporada de gripe en el invierno de estos dos últimos países. Está por ver si estas variaciones se generalizan y pasan al hemisferio norte o desaparecen al finalizar la temporada gripal en el hemisferio sur. Se ha aislado esta variante del virus en brotes epidémicos en adolescentes y adultos vacunados con la vacuna monovalente del A (H1N1).

Esta nueva variante genética del virus pandémico (H1N1) no parece representar, en este momento, un cambio antigénico significativo del virus. Sin embargo, puede representar el inicio de una deriva antigénica más importante del virus pandémico A (H1N1). A lo largo de la próxima temporada gripal, que vendrá en poco tiempo, tendremos la posibilidad de comprobarlo.

La pandemia gripal ha desaparecido de todo comentario público, periodístico o profesional. Al menos, los profesionales debemos tener información actualizada y creíble sobre este tema. 

Expertos y periodistas

Una clínica privada quiere publicitarse ofreciendo un servicio

Una agencia de noticias lo transforma en noticia y lo presenta como una novedad científica

Otros medios de prensa lo reproducen

Las recomendaciones científicas no lo aconsejan, pero nadie lo dice.

Y si no que se lo pregunten al "Real Nódulo"

La iniciativa gallega de financiar solamente los medicamentos más baratos. Una propuesta coherente

En los últimos días, una iniciativa de la Consejería gallega de salud ha creado una importante controversia entre los distintos sectores farmacéuticos y médicos, así como entre las distintas comunidades autónomas y el Ministerio de Sanidad. La propuesta gallega, llevada al Parlamento autonómico, conllevaría la financiación exclusiva de los medicamentos más baratos dentro de una lista de principios activos concretos que se debatirá por una comisión profesional. Sin tener acceso al texto original, dicha medida me parece un paso positivo hacia delante para la financiación selectiva de medicamentos. Conllevaría un ahorro inmediato para el absurdo actual de que el uso de un mismo principio activo tenga diversos precios (entre genéricos y marcas). Dicha medida permite la libertad de elección (principio activo) pero no una financiación caprichosa de todos los productos que lleven ese principio activo al precio que sea. Algo que parece razonable para todo el Estado provoca el rechazo del Ministerio de Sanidad y de Farmaindustria.

Los argumentos que usan ambos son similares. La fijación de la política de financiación del SNS depende del Gobierno central -y luego dicen que el Ministerio de Sanidad no tiene competencias- y que "rompería la igualdad entre los españoles". Curioso, unos reclaman su poder y que no se lo quiten y los otros ven una disminución de ingresos y protestan. Siempre, ambos, argumentando por el "bien de los pacientes", "el paciente, eje del sistema", etc. 

El único que se ha manifestado claramente a favor a sido el presidente de la OMC, Juan José Rodriguez Sendín. 

Limitar la financiación al medicamento más económico es una medida simple de ahorro que provocaría el ajuste competitivo de los precios a la baja. Asimismo, evitaría situaciones actuales como la coexistencia de un genérico y una marca con una diferencia de precios de más de un 30%. No hay que esperar a que los médicos vayan pasando poco a poco de marca a genérico, explicando mil veces que un genérico tiene las mismas garantías, aguantando las prescripciones inducidas de "marca" y... que su médico no se lo cambie, etc. El paciente va a la farmacia, le dan el medicamento financiado y si quiere otro que pague de su bolsillo la diferencia. Así de simple. Así se gestiona el dinero público, escaso o sobrado. Así se consigue liberar dinero para otras necesidades y no tener una factura farmacéutica hipertrofiada que lastra y limita el presupuesto en otras áreas como los recursos humanos. Veremos en qué queda. 

Consejo

A veces, vale más la Nada que el Todo.

Cuidado que tiene algo de truco.

Para combatir la crisis: un nuevo producto CocaCola: Felicidad Zen y un Congreso de "Brillantes"

Esta semana parece que las empresas se han puesto de acuerdo para vender mejor sus productos financiando Congresos de la Felicidad (CocaCola) y fabricando El Ser Creativo con El Congreso de Mentes Brillantes (Google, Renfe, Iberdrola, Jaguar y otras). Todos ellos presentados por el omnipresente y espeso Eduard Punset con su galería de frases brillantes ... de otros.

Con la imagen de CocaCola rodeándolo todo, esta compañía, una de las mayores multinacionales del mundo, es especialista en crear necesidades en la población de productos totalmente prescindibles como su bebida del eructo dulzón. Consejos de buenrrollismo para superar la crisis, ejemplos de abnegación y hasta un primer ministro de un  país donde la felicidad es obligatoria (Bután), componen las conferencias desarrolladas al estilo de los libros de autoayuda. Los comentarios de los presentadores y organizadores que hablan en uno de los vídeos no tienen desperdicio. Desde que la tercera edad empieza a los 50 años hasta que hay que conseguir que los mayores no se sientan despojos (sic). La solución no la dicen pero yo la sé: tirándose un efecto secundario de la ingesta del potingue dulzón flatulento.

El enlace directo es éste.

El Ser Creativo, Primer Congreso de Mentes Brillantes no podía tener un título más cursi. La modestia no parece ser la nota de los organizadores. Lo que para unos es brillantez, para otros puede ser estupidez y lamentablemente, las fronteras entre ambas son muy permeables.

Con un modelo similar, intervenciones de 21 minutos (todo el mundo se ha aprendido ya el tema de que las intervenciones deben ser de no más de 20 minutos para fijar la atención), cada sabio brillante va desgranando sus ideas. Entre los participantes hay personas que admiro y leo como José Antonio Marina o que me parece que tienen ideas interesantes como Carl Honore con su movimiento "slow", junto con otros "brillantes" como el rabino ortodoxo autor de Adulterio Kosher y Sexo Kosher, la presidenta de la Sociedad Islámica de Norteamérica, el milenarista de la vida Aubrey de Grey o una nueva ideóloga taoísta del Partido Comunista Chino.

No hay videos disponibles de las intervenciones, pero después de pagar 1250 euros + 6% de IVA, me imagino que los asistentes habrán preferido quedarse las ideas de los brillantes para ellos solos.

Sí podemos leer una crónica aquí que contiene dos perlas del congreso, siempre dichas por personas brillantes:

- Mario Alonso: Genio se nace y a imbécil se llega..pero ¿qué hay en medio? El sistema educativo

- Eduard Punset: Cuando quiero decirle a una mujer que es guapa le digo que sus niveles de fluctuaciones asimétricas es inferior a la media.

Hay que ver los que ha aprendido el ex-ministro, abogado y economista Punset en sus charlas científicas con otros. A veces, es mejor como decía Bart Simpson: Soy un niño tonto normal.

Crisis en la Medicina de Familia ¿es la profesión o es la sociedad?

Santiago Alvarez Montero es un médico de familia de las primeras promociones. Lleva muchos años pasando consulta en el Centro de Salud de Torrelodones y ha dedicado mucho tiempo a la docencia y a la bioética. En el último número de la revista Atención Primaria ha publicado un artículo titulado: Crisis de la Medicina de Familia, una perspectiva bioética desde la práctica diaria que me parece interesante reseñar. El artículo no es de acceso libre sino tras registro en ELSEVIER.
Con calma, sin caer en la mera queja de nuestra situación, realiza una disección de los elementos de organización y sociales que están determinando una situación de grave deterioro y amenaza, no solo a los profesionales que la ejercemos y a los que quieren ejercerla, sino a la sociedad en su conjunto.

El resumen del artículo ya es una declaración de principios:
Desde sus comienzos la medicina de familia (MF) ha acercado los bienes sanitarios a la población. Una crisis de la MF es un buen momento para atender a las expectativas sociales y para reformular y radicalizar los principios que guían la especialidad. Se presenta una reflexión ética sobre qué hacer desde el microcosmos de la práctica diaria. Burocracia y nimiedades producen un desgaste moral e impiden que la MF ofrezca el bien específico que le corresponde. La visualización de la MF como portero del sistema, mero filtro de banalidades, área administrativa o como paño de lágrimas del sistema, configura una caricatura social inaceptable. Es vital para la MF alcanzar un compromiso efectivo orientado preferentemente a los grupos o individuos más vulnerables. Pero también necesita con urgencia una recuperación de sentido como área de promoción humana, en la que el profesional no pierda su capacidad oral de desear algo, quererlo, lograrlo y disfrutarlo. 

Una mirada a la realidad
Recientemente, al menos 3 hechos constatados globalmente han llevado a muchos a hacer un diagnóstico de crisis en la MF: disminución progresiva de médicos que la eligen, disminución de médicos generales/de familia (MGF) en los sistemas sanitarios y la frustración profesional de éstos. Los cambios sociales provocan transiciones sanitarias y éstas tienen el denominador común de ser algo multifactorial, dinámico y que tiende a superar la capacidad de asimilación y reacción. Las que más podrían afectar a la MF se muestran en la tabla 1. Pero además, en la MF nos encontramos con horarios de trabajo interminables (Canadá), dedicación casi exclusiva a la asistencia (desplazando a la docencia y a la investigación), gran limitación e tiempo por paciente, escaso interés del contenido de la práctica cotidiana (tiempo excesivo para naderías desde el punto de vista clínico, pacientes que ya controla el especialista, seguimiento innecesario de crónicos controlados o burocracia). En España, las fuerzas sociales configuran una situación en la que un bajo nivel de gasto público en sanidad se orienta preferentemente hacia los hospitales (53%) y farmacia (23%), frente a la AP (15%). Los colectivos que pueden elegir entre sanidad privada o pública, prefieren en su mayoría a la sanidad privada (87% en 2004), donde la accesibilidad a atención especializada ambulatoria es mayor que en el sector público. Las nuevas expectativas sociales tienden a minimizar la incertidumbre y a maximizar el acceso a información y a las tecnologías sanitarias. Los MGF se ven trabajando en un modelo que ha dejado de ser innovador. Y el prestigio y la influencia social de la MF parecen reducirse de forma paralela a las transiciones tecnológicas, mediáticas, políticas y a una falta de presencia entre las clases altas

El artículo disecciona diversas vías de salida de la situación, pero de todos ellos, el que me parece más esencia es éste:
¿Dedicar más tiempo a los pacientes más vulnerables?
No es aceptable que los pacientes graves se conviertan en un mero trastorno del ritmo de la consulta. Ni es admisible que el MGF desaparezca de su vida en el momento que más pueden beneficiarse de una valoración meticulosa en AP,o al ingresar en un hospital. Asumir estos problemas supone, entre otras cosas, estudio personal, un dominio razonable del factor tiempo y una coordinación con un buen trabajo enfermero, pero son imprescindibles herramientas como un ordenador de mano y una buena aplicación (PEPID Primary Care Plus 36 o cualquier otra similar) con la que consultar cualquier duda que surge ante el paciente. Renunciar al objetivo de atender preferentemente a los pacientes más vulnerables es renunciar al elemental principio de beneficencia de la medicina, puede suponer un ejercicio de dejadez maleficente y supone resignarse a una distribución injusta del recurso tiempo. En la práctica, la derivación de este tipo de pacientes supone una desaparición del MGF en uno de los momentos en los que su intervención específica es más eficaz, resolutiva y valiosa. El curso de acción que se está proponiendo incluye mantener de forma efectiva y real la continuidad de la atención en estos pacientes. Para ello no queda más remedio que buscar selectivamente las formas de forzar mejoras del sistema y, por ejemplo, conseguir citas a su debido tiempo; lograr crear redes de comunicación eficaces con el hospital de referencia. Deberíamos tener en cuenta que la pérdida de la continuidad de la atención supone una pérdida grave de oportunidad de ofrecer uno de los bienes internos específicos más valiosos de la MF, y por tanto, de lograr el respeto y la visibilidad de los MGF ante sus pacientes,otros especialistas y la sociedad.

Artículo denso, para la reflexión y la apertura mental en una realidad bastante opresiva.

¿Quién contagia a quién?

-Oiga, ¿usted es tonto?
-Mi madre dice que un tonto es el que hace tonterías
Forrest Gump

La sucesión de declaraciones sobre la necesidad de una vacunación antigripal obligatoria de los profesionales sanitarios para proteger a los pacientes me produce tal estupor que no sé si merece la pena argumentar o dejar pasar como una más de las múltiples sandeces que uno puede escuchar a lo largo del día.

Un ilustre abogado y un podólogo-enfermero, jefe de los de su gremio, establecen un sesudo diálogo. Plantean la hipótesis, avanzada por el proyecto de Ley de Salud Pública, del posible riesgo para los pacientes de ser atendido por un médico u otro profesional sanitario que no esté vacunado, y por ello, "obligar" a la vacunación obligatoria de los profesionales sanitarios.

¿Quién ha cuantificado que existe un riesgo para el paciente porque sea atendido por un médico no vacunado de la gripe?. Un médico atiende a diario a decenas de personas afectadas de enfermedades infecciosas, virales y bacterianas y su riesgo de contagio es altísimo. ¿Algún preboste tertuliano ha atendido a un enfermo tosiendo, le ha visto la garganta de cerca y ha recibido unos cuantos millones de gotitas de Flügge? El riesgo fundamental lo tienen los profesionales sanitarios y cuando el médico está enfermo, lo que debe hacer es no ir a trabajar por su bien y el de sus pacientes. 

Recomendar la vacunación antigripal debe ser un ejercicio de razonamiento científico y comprensión de sus ventajas individuales y colectivas. Intentar azuzar a la sociedad contra sus médicos haciéndoles parecer unos irresponsables es un discurso demagógico que no se entiende. Y hablar del "caos inmunitario" del año pasado por la gripe A no es un buen ejemplo. Cuando la vacuna se hizo realidad estábamos en pleno pico epidémico y ya no valía para nada. 

Menos amenazas y más razonamiento, por favor. 

"La era de las madres-vaca". El periodismo sanitario "original"

Esta foto ilustraba un reportaje del periódico El Mundo del pasado 7 de Octubre. La "original" foto no ha sentado nada bien a muchas personas. En el artículo se debate sobre la lactancia materna versus artificial con una mala mezcla de argumentos científicos y de "docudrama" al estilo de: Lidia sufrió un auténtico calvario, nadie la comprendía y estaba al borde la depresión (sic).

La recomendación de la lactancia materna es universal y aporta todos los beneficios sanitarios posibles. Sin culpabilizar a aquellas mujeres en las que no sea posible, el mensaje debe ser claro.

Una profesora de la Universidad Autónoma ha escrito una respuesta argumentada al artículo y ha creado una página de firmas de rechazo al artículo.

El lío de la Osteoporosis y una Guía "oficial" mal gestionada

La aparición de una Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad editada por el Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d´Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña (AATRM); 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/02 ha provocado polémica y rechazo. Rafa Bravo ayer nos avisó de su salida en su post: El Día de la Bestia

Lucía Jamart, farmacéutica de atención primaria en representación de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) ha participado en la revisión del documento final. Para su sorpresa, sus alegaciones razonadas -ver el documento adjunto- han sido ignoradas y además, su nombre ha sido colocado en la lista de revisores cuando no ha dado su aprobación final. Lo mismo ha ocurrido a Cecilia Calvo en representación de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y Alberto López García-Franco en representación de semFYC. No solo sus comentarios fueron ignorados sino que aparecen como coautores o revisores del documento.

Los motivos de desacuerdo son repetidos en la historia de la Osteoporosis. La identificación de los factores de riesgo osteoporóticos y la utilización de la DEXA en pacientes que no han tenido fracturas por fragilidad para tomar decisiones terapéuticas es más que controvertida. La permanente confusión ¿interesada? entre el diagnóstico de "osteoporosis densitométrica" con "osteoporosis clínica"; el bajo riesgo global de fractura, a pesar de unir varios factores de riesgo; la propuesta de uso de fármacos a largo plazo con evidentes efectos adversos a corto-medio plazo..., son los elementos que complican la elaboración de una Guía "práctica", realista y prudente sobre el riesgo de fractura por fragilidad.

Para muchos de nosotros, sigue siendo vigente la guía elaborada en la Comunidad de Madrid: Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid

Con permiso de Lucía Jamart, reproduzco las consideraciones que elaboró al documento y que no han sido recogidas en el texto final.

Alegaciones Osteoporosis

La libertad de elección entra en vigor

Ya llevamos varios días con la "libertad de elección". Es un tema lleno de trampas. Por ejemplo: en mi centro todos los médicos de familia estamos por encima del ratio recomendado, que ya está bien: 1941 pacientes. Pero si un paciente te elige, te le asignan, escribes al alegato para no aceptarlo por estar por encima del ratio, el coordinador tiene 3 días para escribir su informe y es mandado a la dirección asistencial y en 15 días naturales enviarán al paciente la resolución. Mientras le atiendes. Los desplazados temporales no ejercen la libre elección pero pueden ser atendidos 180 días, nada menos, antes eran 90 días. Es decir, no es tu paciente, no consta ni cobras la miserable parte capitativa y le tienes que atender 6 meses.

Joaquín Morera, médico de familia del CS Mirasierra ha escrito un excelente artículo sobre el tema. Es una reflexión pública de las que merece la pena que se conozcan y se difundan.

Éste es el texto:

Libre elección

No más Días Mundiales...por favor

En esta semana cargada de Días Mundiales de, contra, para, por.... (ver el calendario completo aquí) manifiesto mi posición contraria a su celebración.

El día 17 se celebró el Día Mundial contra el Dolor a mayor gloria de los fabricantes de los nuevos opiáceos.

Ayer día 18 el tocó al Día Mundial de la Menopausia donde se asustó a la población y se hizo mayor gloria de la fitoterapia. Ahora me entero que hay una Sociedad Española de Ginecología Fitoterapica, con ese nombre espero que se ocupen del gineceo propiamente dicho: es decir, el verticilio floral femenino de las plantas fanerógramas, constituido por uno o más carpelos, que forman el pistilo (DRAE dixit). 

Hoy se celebra el Día Nacional contra el Cáncer de Mama, dedicado a la energía rosa -The Pink Energy- (combinación de las pilas eléctricas Energizer con la FEFOC) ¡Ójala las cosas fueran tan simples como se presentan en estos mensajes!, Enrique Gavilán lo ha comentado en su blog. Y lo digo con todo el respeto hacia las personas que lo sufren y en el recuerdo de mis dos amigas muertas por dicho cáncer.

Mañana, redondearemos con el Día Mundial de la Osteoporosis, este año centrado en asustar a los varones: El 25% de los casos de osteoporosis se producen en varones. 

¿Sirven de algo estas celebraciones?

La sucesión continua de noticias, celebraciones, aniversarios, actividades de concienciación, etc. ha provocado que nadie se tome en serio nada y no provoque ninguna modificación en las actividades de las personas. Cada día te avisan de un peligro, los telediarios resumen en 1 minuto las desgracias que te pueden ocurrir si no haces caso, en los magazines de radio y televisión se entrevista al "experto", en las reuniones de celebración, más dedicadas a la prensa que a los asistentes (cuatro gatos conocidos y relacionados con los organizadores) se da un dossier de prensa y sale una noticia en los medios de comunicación y eso se considera un éxito. Y al día siguiente todo sigue igual.

De todo lo que ha ocurrido esta semana solo me quedo con una noticia y una campaña que sí me ha impactado: El Día Europeo contra la Trata de Personas

Dolor crónico musculoesquelético: ¿sólo más opiáceos?

Siempre regañando. Al periodista le citan en el magnífico Hotel Palace a las 12h para celebrar el Día Mundial Contra el Dolor. Ha recibido previamente o le dan al llegar una magnífica carpeta con la documentación sobre lo que van a hablar, perfectamente resumida y bien marcados los key points y highlights del mensaje que se se quiere transmitir. Escucha hablar a los ilustres conferenciantes llevados al lugar. Y con eso hace un titular conclusivo: Los pacientes con dolor están mal tratados en España, hay que dar más opiáceos. Como el patrocinio fundamental del evento recae en una empresa que comercializa opiáceos (Grünenthal) , hay que decir que se necesitan más opiáceos. Si fuera otra empresa, que también tiene mucho interés en el dolor como Pfizer a la busca del dolor misterioso, la conclusión sería que se usan pocos antiepilépticos en el tratamiento del dolor, véase pregabalina. Y así sucesivamente. 

Se presenta un estudio realizado con 823 pacientes atendidos en Unidades del Dolor de 106 hospitales españoles afectados de dolor crónico musculoesquelético, entidad compleja cuya única información resultante de la Unidad del Dolor es que dan más opiáceos. ¿Eso es todo lo que hay que decir del complejo problema del dolor crónico no oncológico?

El uso de opiáceos en el dolor crónico no oncológico tiene numerosos problemas. Los efectos adversos, la dependecia a los opiáceos, son algo más que habituales y cuando se habla de este tema, la solución no es tan sencilla. Por ejemplo, ver lo que dice la NICE sobre el dolor de espalda crónico. Pero nada de esto aparece comentado en el Día Mundial contra el Dolor, no hay lo que debería ser: una reflexión pública de una sociedad científica sobre su objeto de estudio: El Dolor. Ya Enrique Gavilán sacó a la luz estos temas.

El dolor crónico musculoesqulético es plurifactorial y necesita un abordaje más allá del farmacológico, lo que nunca se hace porque no hay recursos: fisioterapéuticos, ocupacionales, psicológico..

Y para ayudar a los pacientes que necesitan opiáceos para el manejo del dolor crónico no oncológico, ésta es la mejor guía que conozco: Canadian Guideline for Safe and effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain de la McMaster University. 

El médico está trabajando...pero no debería

Una vez iniciada con esplendor, como todos los años por estas fechas, la temporada viral: rinovirus, adenovirus, norovirus, influenzavirus y demás virus existentes con sus posibles complicaciones, muchos médicos vamos a caer en sus garras. El médico entra en contacto diario con decenas de pacientes infectados por dichos virus en una proporción superior a la media de la población. Es nuestro trabajo, pero no por ello hay que dejar de reconocer que nuestro riesgo laboral de enfermar es alto. Afortunadamente son infecciones leves y transitorias, salvo que el médico padezca alguna enfermedad crónica que aumente su riesgo. Las condiciones laborales de los centros de salud, y en algunas secciones hospitalarias, no son precisamente de holgura. La carga de trabajo por individuo es alta y la ausencia de uno solo de sus miembros se nota especialmente y desajusta cualquier organización. Muchas veces los médicos acuden a trabajar, a pesar de no estar bien, para no perjudicar a sus compañeros y pacientes. Ya se sabe, somos un servicio imprescindible.

El médico enfermo puede ser un vector de transmisión de enfermedades hacia sus pacientes sanos o de riesgo y solo por ese motivo debe ausentarse del trabajo. Dicho esto, sin perder de vista que siempre será más probable que un paciente enfermo al que me acerco a auscultar, hacer una otoscopia, mirar la faringe tenga un acceso de tos o estornudo, y me llene de millones de partículas virales para mi desgracia. 

Por ello, si te encuentras enfermo, no tengas reparos, cuídate y descansa.

Sobre este tema podéis leer el artículo del New York Times: The Doctor Is In (But Shouldn´t Be) y el artículo del Jounal of Internal General Medicine: Presenteeism: A Public Health Hazard 

El médico a palos

Los médicos somos un colectivo manso (de condición benigna y suave DRAE dixit). Nunca hemos cortado las calles ni las carreteras, apedreado ministerios y consejerías, dejado de atender a los pacientes que lo necesitaban con servicios mínimos que se respetan al 100%. Somos personas con educación para la ciudadanía y tragamos mucho más que otros colectivos vilipendiados por las decisiones arbitrarias o no de la Administración de la "res pública", véase mineros.

En Aragón tiene un problema por las decisiones tomadas por la Consejería y los sindicatos presentes en la Mesa Sectorial de Sanidad. Parece que ninguno de los actores se dio cuenta que la distribución de las plazas ofertadas en la última OPE no era justa ni legal. Quienes se dieron cuenta fueron los afectados. Y han querido protestar. Siguiendo una táctica de reivindicación Ghandiana, se encerraron en su entorno laboral, un centro de salud, para protestar y llamar la atención pública sobre el problema.

Pues bien, la grave amenaza que suponían para la atención sanitaria de los pacientes y la seguridad del centro ha provocado el desalojo de madrugada por la Fuerzas y Cuerpos de la Seguridad del Estado, y espero que el CNI maño no haya tomado imágenes de los "antisistema" que protestaban pacíficamente.

"Había un problema y lo hemos resuelto" dijo hace tiempo un ex-presidente del Gobierno.

"La Sanidad tiene muchos problemas y no hacéis nada por resolverlos", digo yo a todo el espectro político.

Españoles (médicos de familia) en el Mundo: Nueva Zelanda

Una médico de familia de nuestro centro, harta de la inestabilidad, se fue a Nueva Zelanda. Poco a poco nos va contando su experiencia. En esta carta vamos viendo cómo es el sistema neozelandés y cómo se comportan los kiwis (expresión popular que se dan los propios neozelandeses).

"Ahora que ya ha pasado esa primera fase, estoy algo mas tranquila. Por supuesto cada dia surgen dudas nuevas y paso por muchos ratos de apuro, pero ya no es tan angustioso como los primeros dias. Son muchos retos a la vez y poquito a poquito se va avanzando…con mucha paciencia que es algo de lo que carezco! Lo que me consuela es pensar que realmente me esfuerzo por hacerlo lo mejor que sé, ojalá sea suficiente. 

Hay tantas cosas distintas en el modo de trabajar de aqui que no se muy bien por donde empezar a contaros. Para mi uno de los mayores cambios ha sido el trabajar en un centro de gestion privada y en el que los pacientes pagan por cada acto (el estado paga la mitad y el paciente la otra mitad al centro de salud, asi funciona aqui la sanidad “publica”). Eso tiene muchas consecuencias. A veces toca tomar decisiones con una sola visita mientras que en España yo le citaria varias veces, porque el paciente no puede o quiere pagar mas consultas (por ejemplo para valorar el inicio de tratamiento en una HTA, o para valorar un abdomen, etc). A mi la verdad es que me cuesta mucho considerar la salud como un negocio y eso me genera algunos conflictos (por ahora internos…) 

El otro gran cambio, este para bien, es que las citas son cada 15 minutos. Si hay mucha demanda se añade lo que haga falta, pero no suele ocurrir. No hay urgencias ni sin cita, todavia no se muy bien como se consigue eso, pero es maravilloso. Creo que el cupo es de 1500- 1800 por medico, y la gente viene menos (creo que principalmente por que hay que pagar), supongo que todo eso hace que se les pueda atender siempre en el dia y esten acostumbrados a esperar a su turno. Todo ello permite que incluso una novata en el sistema como yo tenga tiempo para hacer las cosas con cierta calma. 

Otro cambio enorme que ha sido dificil al principio es que aqui los medicos de familia ven a pacientes de todas las edades. Asi que toca ver muchos bebes. Una vez que he cogido el habito no me resulta tan problematico, al fin y al cabo suelen ser cosas sencillas de resolver, y aqui los padres asumen que eres medico de familia, no pediatra. 

El sistema informatico (Medtech) es sencillo, lo cual he agradecido porque se aprende rapido, pero a cambio me parece que es bastante menos completo que OMI o AP-Madrid (por cierto, ya habeis tenido el placer de conocerlo?). No permite organizar tan bien la informacion, asi que eso lo echo de menos. Lo que si tiene es conexion instantanea al rellenar las recetas con su medimecum, lo cual a mi me viene fenomenal. 

Las enfermeras aqui trabajan de modo mas autonomo y tienen muchas mas tareas asignadas, lo cual quita mucho trabajo. Gestionan practicamente todas las llamadas de pacientes, y tambien los medicos les indican otras llamadas para que las hagan ellas (para comunicar resultados normales de pruebas, explicar a un paciente que se le deja una receta en el mostrador para un tratamiento determinado- por ejemplo tras recibir un resultado anormal que no necesita otra cita, etc). Pueden prescribir algunos medicamentos (aun no se muy bien cuales pero yo veo muchas recetas hechas por ellas). La aplicacion informatica tiene una especia de mensajeria incorporada para pasar tareas de unos profesionales a otros. 

Por supuesto el idioma y los nombres de medicamentos en ingles son una dificultad añadida, pero con eso voy apañandome y mejorando poco a poco. De nuevo hace falta mucha paciencia...El acento kiwi es bastante endemoniado. 

Bueno, otros grandes cambios son de tipo laboral: el horario es de 8:30 a 17:30 con 2h libres para comer y hacer papeleo (la mayor parte del tiempo se va en eso), y trabajamos 4 dias a la semana. El sueldo es bastante mas alto, pero eso varia mucho segun el centro de salud, el tipo de contrato (si eres contratado o uno de los propietarios del centro), si haces guardias o no (aqui no hay SAR, la urgencia de primaria la cubren los mismos medicos que trabajan por la manana), etc. Yo cobro unos 450 euros por dia trabajado, que viene a ser al mes unos 7500 euros. Ademas me pagan la casa y un coche de alquiler. Pero creo que he tenido suerte y que es algo mas de lo habitual. Obviamente con eso estoy muy satisfecha, aunque tambien contribuye a mis comeduras de cabeza con este sistema tan distinto del nuestro. 

En general esta siendo una experiencia muy intensa, de la que estoy aprendiendo muchas cosas. Tambien uno se hace mucho mas consciente de aquellas cosas que uno aprecia de su pais, tanto dentro como fuera del trabajo. A veces se hace un poco duro estar en un mundo en que nada te es familiar (incluido conducir por el lado contrario en las calles, que un dia de estos me voy a estampar), pero soy plenamente consciente de que esto es una gran oportunidad de la que seguro sacaremos muchisimas cosas positivas. Supongo que poco a poco las cosas seran mas sencillas y lo podre disfrutar mas plenamente. Desde luego es un pais precioso, y de eso estamos disfrutando mucho...pero entrar en eso seria muy largo asi que ya lo dejo para otra ocasión."

La aprobación de un medicamento y su necesidad ¿tienen algo que ver?

Tanto la FDA como la EMA han aprobado recientemente un nuevo medicamento: la combinación a dosis fija de 375 mg o 500 mg de naproxeno de protección entérica y 20 mg de esomeprazol magnésico. Su nombre comercial será Vimovo. Según leemos, el empuje definitivo para su aprobación fue la presentación de dos estudios donde se demostraba que la combinación naproxeno/esomeprazol producía una menor incidencia de úlceras endoscópicas gástricas que naproxeno solo. ¡A estas alturas! El fabricante fue durante muchos años el desarrollador y dueño de la patente de omeprazol. Al perder la patente, sacó al mercado su isómero, el esomeprazol, que sin duda era mejor que el anterior y por eso lo tuvieron 15 años guardado para que nadie se enterase. 

Pero lo más interesante no es que comercialicen juntos el naproxeno y el esomeprazol sino el tipo de estudios necesarios para su aprobación y que la propia compañía estime que puede tener unas ganancias de 500 a 700 millones de dólares. 

El medicamento ha sido aprobado, además de los estudios de fase I, con dos ensayos clínicos de 6 meses de duración comparando naproxeno/esomeprazol con naproxeno sólo en terapia prolongada entre 124 y 145 días de mantenimiento de la terapia. Los grupos eran de 428 y 426 pacientes. Esto para demostrar que la incidencia de efectos adversos digestivos era menor en el grupo combinado (15 versus 51). Otros estudios fueron de 12 semanas contra placebo para determinar su eficacia en la artritis reumatoide. El que tenga más interés puede verlos en Clinical Trials.gov.  Los datos están desarrollados en la ficha técnica de EEUU. 

Un estudio de comparación con diclofenac/misoprostol fue interrumpido por la FDA por un bajo e inadecuado número de pacientes reclutados para este ensayo.

Y bien, ya está. Con esto empezará la campaña de marketing para convencer a todo el mundo que dar en una pastilla naproxeno y esomeprazol es lo mejor del mundo para la terapia prolongada con AINEs.

El actual consumo masivo de inhibidores de la bomba de protones (IBP) asociado a cualquier AINE a cualquier edad es la norma más habitual. El IBP más consumido es el omeprazol. ¿Por qué no han hecho una comparación de la "vida real"? Estaría encantado de ver en un ensayo clínico bien diseñado la poderosa ventaja de naproxeno/esomeprazol versus naproxeno/omeprazol. Eso sería "avanzar" e "innovar". Lo mismo pasó con los COXIB de infausto recuerdo. No publicaron ni un solo ensayo que demostrara su ventaja sobre la asociación AINE/omeprazol en pacientes de riesgo, y lo que hicimos fue aumentar su riesgo cardiovascular. Aún se sigue prescribiendo etoricoxib, cuya mayor ventaja es ser igual a diclofenac en eficacia y seguridad. 

Ya tenemos bastante problemas buscando el uso adecuado de los AINEs. Aún queda mucho por avanzar para volver a poner en el sitio idóneo los IBP y a la cabeza el omeprazol, para que venga esta combinación y un gran aparato de publicidad que incremente notablemente el gasto en AINEs/IBP. ¿O es que va a ser más barato que los ingredientes por separado?. No, por supuesto, hay que apoyar la I+D y la industria "innovadora". 

La grandeza de un buen titular de prensa

La simplificación de una idea en una sola frase es algo difícil y arriesgado. Y en temas de salud, más aún.Y eso es un titular. Veamos ejemplos recientes:

La idea que transmite este artículo de EL CONFIDENCIAL es buena. Los marcadores inflamatorios que predisponen a las complicaciones metabólicas y cardiovasculares no parecen estar presentes en todos los obesos mórbidos y eso reduce su riesgo metabólico. Una buena noticia, pero la obesidad afecta a otros aparatos no metabólicos, por lo que hablar que un obeso mórbido está sano, es decir demasiado.

La terminología periodística deportiva es una de las más apasionadas y tendentes a la hipérbole. En este caso, el desconocimiento del periodista canario de LA PROVINCIA  de Las Palmas de la existencia de una enfermedad que, afortunadamente no afecta a esa parte del territorio africano, puede ser el origen de denominar "fiebre amarilla" a la pasión de la hinchada de la Unión Deportiva Las Palmas. 

Aunque el "entendimiento" no radica en el pene, salvo en algunas personas, sería más elegante hablar que las distintas etnias tiene penes similares. En este interesante artículo de LA RAZÓN nos enteramos que "la media española en erección está en 13.5 cm pero, de cara a la sexualidad, lo importante es el grosor", del que lamentablemente no dan medias y desviaciones estándares. 

El tema del sueño también tiene muchas variedades y muchos estudios. Mientras que en el 20MINUTOS la Universidad de California nos informa que las mujeres que duermen entre 5 y 6 horas y media viven más, en el Reino Unido hacen otro estudio y les salen unas cuentas diferentes: dormir menos de 6 horas al día aumenta el riesgo de muerte. En fin, cada uno duerme lo que puede y no lo que quiere.

Los médicos y los servicios sanitarios que quieren los políticos: Doctor Shopping

Una característica de la democracia es que las personas elegidas, mejor dicho, los partidos que representan ideologías de organización social, eligen bajo sus criterios la manera de gestionar los bienes públicos "de todos" como es la sanidad pública. Sus decisiones nos pueden gustar más o menos como ciudadanos y como profesionales afectados, pero casi siempre debemos asumirlas como inevitables.
En la Comunidad de Madrid, y en otras comunidades habrá ejemplos similares, el gobierno actual popular ha decidido implantar una norma que afecta a numerosos campos, pero la medida más anunciada es la "libertad de elección de médico de familia, hospitalario, pediatra y enfermera" pero no en urgencias o a domicilio. Asimismo, el candidato socialista ha comentado en una entrevista periodística sus intenciones en el campo sanitario. El candidato habla de superar el concepto de médico de familia por el de "médico personal", disponiendo los pacientes de un teléfono móvil para contactar con "su equipo médico" las 24 horas. También habla de crear una estructura intermedia entre el Centro de Salud y el Hospital que llama "gabinete funcional donde sales con un diagnóstico en media hora". 
Llenarse la boca de promesas parece algo consustancial a la caza y captura de votos y cada partido lo realiza dirigido al caladero que considera más adecuado.
Viendo las dos propuestas, nos acercamos más al modelo del "Doctor Shopping" que a otro modelo de organización sanitaria seria y con capacidad de interesar a profesionales y ciudadanos. Ni asomo de nada parecido a la última reforma del National Health Service británico con propuestas de autogestión de los General Practitioner, pago por objetivos (Payment by Results), existencia de un NICE respetado, etc.
En España nos va la venta ambulante. El ciudadano va de puesto en puesto (de médico en médico) eligiendo el género para que después vaya al gabinete ése donde te dicen lo que tienes en media hora.
EL Doctor Shopping se ha descrito en EEUU para definir la consulta a numerosos médicos de aquellos pacientes que quieren conseguir una mayor cantidad de medicamentos con potencial de abuso (sedantes, opiáceos, etc)
En España inauguraremos una nueva modalidad: ir de médico en médico hasta conseguir lo que el paciente desee: medicación, bajas, TAC, RNM, derivaciones para cualquier problema y que nadie le lleve la contraria.
Centrar el sistema en el paciente no quiere decir lo que los políticos quieren ofrecer: significa dar un servicio sanitario digno en tiempo y en calidad y eso solo se consigue con unos servicios sanitarios ordenados y eficientes con profesionales motivados, retribuidos y con una carga de trabajo razonable, y hay estándares para ello. Los pacientes se han podido cambiar de médico de familia siempre y lo de ahora es desmontar una organización territorial razonable. Tener un teléfono de consulta sanitaria existe desde hace mucho y servicios de urgencia nocturnos también, no hace falta que llamen a cualquier hora a su "equipo médico personal".
Son propuestas demagógicas, populistas y falsas, que hacen mucho daño a un sistema sanitario que tiene agujeros por muchos lados y que nadie afronta como han hecho otros países. El supuesto Pacto de Sanidad que iba a arreglar y poner de acuerdo a los partidos políticos para garantizar un Sistema Nacional de Salud mejor y equitativo se ha ido al garete por los egoísmos, intereses confesables e inconfesables de sus protagonistas. La huida del sistema público de buenos profesionales está siendo una sangría oculta que debilitará aún más el entorno.
EL Doctor Shopping es la expresión extrema del liberalismo social estadounidense. Como pago, voy donde quiero, y el médico, cómo cobra, da lo que el paciente quiere. No parece que sea un buen modelo.

Sin salida

Ya sabemos lo que nos espera de Dña. Esperanza.

Pero lo que nos propone D. Tomás tiene miga.

Mocovirus

Mocovirus, guarrivirus, rinovirus, jodevirus.
Tosevirus, febrivirus, laostiavirus, mecagüenvirus
pacetamolpalvirus, ibuprovirus mejor
lechequequemaelvirus, camelovirus también
y mañanaelmismovirus hasta que le den.

Una visión optimista de la colonoscopia

El hombre que daba vueltas en la M-40

De los 4 millones de desempleados que hay en España ¿cuántos habrán ido a su médico de familia a comentarle que se sienten mal?. Unos cuantos miles, casi seguro.

- Sé que no estoy enfermo, pero me cuesta dormir; todo el día tengo un pensamiento negativo; a mi edad ya lo veo difícil; todavía me quedan 6 meses de subsidio y después ¿qué haré?...

Ansiedad, tristeza, decaimiento, no ver ningún resquicio de esperanza en un entorno bloqueado, hablando con conocidos para ver si ellos saben de algún trabajo, mandando curriculums en papel o a través de Infojobs los más avanzados.

¿Qué puede ofrecer el médico de familia? Escuchar, comprender y aliviar. Y para eso necesita tiempo. Tiempo que se nos niega sistemáticamente desde los gestores de la sanidad pública. Porque además, nadie más ofrece esta atención. Me ha llegado un documento del Servicio de Salud Mental de mi zona explicándonos que, a pesar de sus esfuerzos, tienen una lista de espera de 4 meses. Por ello, la patología "menor" como los trastornos de ansiedad, depresivos, adaptativos deben ser manejados por el médico de familia y ellos podrán dedicar más tiempo a los trastornos "mayores" como la depresión mayor, la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Y tienen razón, pero ni ellos ni nosotros tenemos tiempo, por lo que el consumo de antidepresivos y ansiolíticos subirá aún más. Nadie tiene tiempo, en esta sanidad delasmejoresdelmundo para escuchar a los pacientes. Todos son diagnósticos apresurados, con poca exploración, con poca entrevista, con decisiones rápidas y terapéuticas de "gatillo": una de ésta, dos de aquella y ésta otra al acostarse y me cuenta en un mes qué tal va.

¿No se da nadie cuenta, salvo los afectados directamente, del rumbo que toma este sistema sanitario?

Y mientras, el que sufre, busca su propia terapia como por ejemplo dar vueltas en el coche en la M-40 hasta perder la orientación.