jueves, 21 de agosto de 2014

Las cirugías necesarias pero inaccesibles

Tumoración oreja
Una de las principales dificultades sanitarias en los países africanos es el acceso a los servicios quirúrgicos. Los hospitales con dotación razonable quirúrgica son muy escasos y situados en las grandes ciudades. En las cirugías urgentes, el centro de salud disponía de una ambulancia (traída de España) que se utilizaba, sobre todo, para el traslado de mujeres que precisan cesáreas (no hay parto instrumental) y accidentes u otras patología graves. Los pacientes que tuvieran una indicación quirúrgica no urgente debían asumir el coste del traslado, estancia y pago por la cirugía necesaria por sus propios medios, una vez que el enfermero realizaba el papel de derivación.
Tumores como el de la paciente en la oreja - se agradece ayuda de dermatólogos para definirlo ¿liposarcoma? -, hernias inguino-escrotales de gran tamaño, sospecha de carcinoma tiroideo... entre otras lesiones que me encontré y que eran susceptible de abordaje quirúrgico para su diagnóstico y tratamiento, quedarán en los pacientes sin posibilidad de solución.

Hernia umbilical no reducible
Las hernia umbilicales son muy frecuentes en los niños africanos. Se estima que son ocho veces más frecuentes que en los bebés blancos. La mayoría pueden revertir a los 3-4 años de edad, pero en otros quedarán de forma permanente. Es bastante raro que den complicaciones, pero la induración y la imposibilidad para reducirla manualmente aumenta el riesgo de complicaciones. En esta niña, la manipulación de la hernia era dolorosa y la madre nos comentaba el aumento de su tamaño y las quejas de la niña. Incierto futuro.

Dentro de las tareas de cooperación sanitaria, las quirúrgicas son de las más importantes. La escasez de médicos cualificados es uno de los grandes problemas sanitarios en toda África.

miércoles, 20 de agosto de 2014

Estampas de Kafountine (III)

Cielo antes de la tormenta

Descarga del pescado en la playa

Muchachos en el embarcadero

Isla de Bonne
Todas las fotos tienen alta resolución. Se ven mejor pinchando sobre ellas.

martes, 19 de agosto de 2014

Las enfermedades crónicas también matan en África

Consulta en Kafountine

Más de la mitad de las personas adultas (más de 40 años) que he atendido en Senegal presentaban cifras muy elevadas de tensión arterial. Muchas de ellas sabían del problema y ver al médico blanco había sido el motivo para pedir la cita. La mayoría tomaban o habían tomado captopril. Era el medicamento más utilizado. Sin embargo, sabemos que los niveles de renina en la población de raza negra son inferiores y la eficacia de los IECA-ARAII es menor. Los otros antihipertensivos disponibles en la farmacia del centro de salud  eran el amlodipino y la furosemida como único diurético. Los pacientes debían pagar por estos medicamentos. Lo habitual era una toma irregular u oportunista ante síntomas como la cefalea. La impresión global es que la hipertensión no está tratada de forma crónica y sus consecuencias como causa de muerte precoz está presente en la sociedad.
La diabetes también existe en África. Es demasiado simplificador asociar la diabetes del adulto a las sociedades del bienestar. Kafountine es una zona de costa con abundante pescado y sus habitantes están correctamente nutridos. Allí, lo que falta es un mayor consumo de fibra vegetal. Los hidratos de carbono y el pescado es la base alimenticia. En la consulta atendí a bastantes mujeres obesas. Una de ella, con cerca de 40 años contaba los signos clásicos de la diabetes mellitus: poilifagia, polidipsia y poliuria. Le solicité una glucemia y presentaba 5,09 gramos/l. En esa zona de Senegal no hay insulina disponible, salvo en el Hospital a 2 horas y media en coche. Solamente sulfonilureas.

La discapacidad producida por las cataratas es enorme. Con unos 60 años de edad, muchas personas sufren cataratas avanzadas con ceguera. La solución quirúrgica es posible previo pago, algo que es inviable para la mayoría de los pacientes. 

Las enfermedades crónicas crecen en África a medida que va aumentando la esperanza de vida; sin embargo, queda lejos de alcanzarse un abordaje eficaz: con fármacos, adherencia al tratamiento y un seguimiento correcto, Por el lado positivo, el tabaquismo está poco presente. Hay un rechazo social al mismo por razones culturales, además del coste del mismo. 

¿Sabéis cuál es la principal adicción que tienen los jóvenes?: el teléfono móvil. Ahí gastan mucho de sus escasos recursos económicos.

Abuela ciega y su nieto

sábado, 16 de agosto de 2014

viernes, 15 de agosto de 2014

Estampas de Kafountine (I)

Muchachos bajo la lluvia

Atardecer sobre el Atlántico

Mujeres bajo la lluvia

Barcas de pesca en la playa de Kafountine

jueves, 14 de agosto de 2014

Malaria, malaria... no olvidar la malaria

Realizando test rápido de la malaria

La malaria es la enfermedad infecciosa que produce más muertes y sufrimiento en las poblaciones africanas a lo largo de todo el continente. Es una enfermedad similar a tantas otras: fiebre, escalofríos. vómitos leves, diarrea leve, cefalea. Otros gérmenes puede producir los mismos síntomas en sus fases iniciales. Tradicionalmente en África, toda fiebre ha sido tratada como malaria (como nuestro gusto por los antibióticos en procesos virales autolimitados), lo que ha provocado que la resistencia del Plamodium falciporum a las artemisininas sea la mayor amenaza a corto plazo para el tratamiento de la enfermedad. Un reciente editorial del NEJM lo recordaba: Treatment of Malaria. A Continuing Challenge. La confirmación de la malaria, hoy en día es el requisito para tratar con antipalúdicos. La sensibilidad de los test rápidos existentes garantiza una buena práctica clínica. La OMS recomienda su utilización generalizada para disminuir el impacto de las resistencias. 
Este año he atendido menos pacientes febriles que en mis estancias en Gambia y Ghana. Todos eran menores de 14 años y tenían malaria.
La protección con mosquiteras impregnadas durante la noche es la medida preventiva más eficaz de todas. Su uso generalizado disminuiría la incidencia de la enfermedad; sin embargo, la convivencia habitual con la malaria hace que mucha gente considere como normal sufrir periódicamente la enfermedad. Incluso los occidentales que  habitualmente viven allí relajan las medidas de seguridad para disminuir la posibilidad de picaduras de insectos.

Existen otras picaduras de difícil prevención como las realizadas por los sand flies (jejenes). Pequeñas moscas que atraviesan calcetines y mosquiteras y tienen especial predilección por los tobillos. Un truco es colocar una fuente de humo (pequeño carbón en ignición) debajo de la mesa por la noche para evitar que se ceben en los tobillos de los comensales. A pesar de ello, me he traído una buena colección. 

La malaria diagnosticada en estadios precoces tiene una excelente respuesta clínica al tratamiento. En el momento actual, es necesario tener el foco puesto en la detección de posibles casos de Ébola pero, tanto en las zonas afectadas como en la libres de la enfermedad, hay que pensar que las enfermedades febriles graves como la malaria, la neumonía y la meningitis van a afectar a niños y adultos en una mayor proporción que el Ébola. Si los servicios sanitarios valoran a todo paciente febril y con síntomas inespecíficos como posible Ébola y se descuida las otras enfermedades, la mortalidad global puede aumentar. En medicina, aprendí hace mucho que lo más frecuente es lo más frecuente. 

Test positivo 

Artesunato-amodiaquina en diferentes dosis por edad y peso

miércoles, 13 de agosto de 2014

El Centre de Santé de Kafountine

La niña más bonita de la consulta en Kafountine

Kafountine es una localidad de unos 25.000 habitantes en la costa atlántica de la Casamance senegalesa, al sur de Gambia. La mejor manera de llegar es volar desde Barcelona a Banjul (capital de Gambia) y desplazarse por carretera (unas dos horas) hasta el pueblo de Kafountine. Llegar a Gambia no precisa visado desde España pero pasar a Senegal precisa de un visado (accesible por internet) de 52 euros por persona.
Nuestra organización, Jatakendeya (en breve con página web desarrollada), contactó con Jaume Gardell que vive en Kafountine desde hace 8 años y gestiona un centro de alfabetización de adultos. Jaume es una persona encantadora y muy integrada en la comunidad local donde vive de forma permanente un pequeño grupo de franceses, españoles y otras nacionalidades. Conoce bien las necesidades de la zona y pidió nuestra colaboración.
Senegal tiene un sistema sanitario formado por pequeños centros de salud, hospitales comarcales y hospitales mejor dotados en las grandes ciudades. La presencia de médicos es exclusiva de los hospitales comarcales y grandes hospitales. Los centros de salud están atendidos por enfermeros al estilo physician assitant y matronas (8-10 partos diarios, sin parto instrumental, si hay problemas traslado en ambulancia de 2 horas a Zinguichor). Para a tender a toda la población tenían una escuálida plantilla de dos enfermeros y dos matronas pagadas por el gobierno central. Para aumentar la dotación, el ayuntamiento contrata a más personas, lo que motiva el cobro de la asistencia. Cada consulta cuesta 1000 CFA (cefas), aproximadamente 1.60 euros. El nivel salarial de aquellos que tienen un trabajo regular en la zona es de unos 40 euros al mes. Las vacunas, la medicación para la malaria, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas es gratuita. El resto de medicación para enfermedades crónicas o agudas debe ser comprada. La medicación disponible es muy básica, por ejemplo no hay insulina para los diabéticos. Cuando hablamos con los responsables de que este cobro era un factor muy limitante en unas poblaciones pobres, a ellos no les parecía una cantidad muy elevada ¿?
Nuestro grupo llevaba 2 cajas llenas de fármacos generales (comprados en Farmamundi): antibióticos, analgésicos, antihipertensivos, cremas corticoideas, antifúngicos tópicos y vaginales, etc. para distribuir gratuitamente a los pacientes que atendiéramos. 
El centro disponía de un ecógrafo en buenas condiciones que nadie usaba. Mis compañeras ginecólogas (Marta García de Málaga y Gema Gálvez de Madrid) lo usaron mientras la corriente eléctrica estaba disponible. Los responsables querían cobrar 3000 cefas por ello, lo que originó una importante discusión. Cuando alguien ajeno al día a día de un centro sanitario en África llega y quiere cambiar lo que no le parece bien debe ser prudente. Nuestra opinión era que estaban abusando de los pacientes a nuestra costa. Su argumento era siempre que sin esos cobros era imposible mantener la estructura y su funcionamiento. Si en España tenemos un debate sobre el copago y el cobro en nuestra desarrollada sociedad, ¿cómo estructurar ese debate en África?

Marta y Gema atendiendo pacientes gestantes
Junto a Phillipe, enfermero y nuestro traductor al francés
Roger  Mercade atendiendo pacientes

martes, 12 de agosto de 2014

África Occidental, más allá del Ébola

Carrera bajo la lluvia en Kafountine (Casamance- Senegal)

Vuelvo de la Casamance senegalesa impregnado del África Occidental libre del Ébola, pero rodeado de informaciones y temores al Ébola.
Los casos más cercanos a la zona dónde yo he estado se situaban a bastantes kilómetros, en la zona norte de Guinea Conakry, fronteriza con el sur de Senegal. En todo el Senegal y en Gambia no se ha diagnosticado ningún caso de Ébola, local o importado. Sin embargo, cada día que pasaba, más gente, sobre todo sanitarios, hablaban del Ébola.
Este brote puede dar al traste con la actividad de mucha gente que realiza tareas de cooperación sobre el terreno. Un grupo de dentistas que iban a llegar a la zona de Kafountine donde estábamos, anularon el viaje en el último momento. Leyendo las noticias de aquellos días al volver, entiendo que el temor se haya ido generalizando en directa proporción a la cantidad de noticias que iban surgiendo sobre el tema. 

Ahora es la época de lluvias en África Occidental. A diferencia de la zona ecuatorial donde la lluvia es casi diaria, en el área tropical, si la época de lluvias es escasa, la posibilidad de sembrar el maíz y el arroz empeora con importantes consecuencias. La deforestación progresiva de estos países va reduciendo cada vez más la estación húmeda. Aún así, son los meses más proclives para la malaria. Esta vez, he atendido a menos pacientes febriles que otras veces, y todos fueron malaria con rapid test positivo. 

La OMS, junto a los gobiernos de la zona, están llenando de carteles las fronteras y los centros sanitarios. Bien poco pueden hacer estas medidas de difusión. Realmente, si llega a extenderse por las zonas libres hasta ahora de Senegal y Gambia (dónde estuve el año pasado), la tragedia será igual de grave de lo que está siendo en Liberia y Sierra Leona. Sistemas sanitarios muy pobres y poblaciones que viven y mueren por el azar de sus vidas.

Justo al escribir esto se conoce la noticia de la muerte del sacerdote español traído desde Monrovia. Mi homenaje a él y a todos los trabajadores sanitarios de la zona que han fallecido al ayudar a los pacientes. 

Iré plasmando mis impresiones en próximas entradas sin aludir más al Ébola.
He estado en el África Occidental libre del Ébola y la vida sigue allí, con sus muchas carencias y sus alegrías. Sus habitantes viven con el temor y la sensación de estar desprotegidos. Como nos decían: si hay Ébola, a los blancos os sacarán de aquí y nosotros nos quedaremos aquí para morir. 

Mi colega Roger Mercade y yo preparando la consulta 
en la Île de la Bonne (manglares de la región de Kafountine)

viernes, 1 de agosto de 2014

Rumbo a la Casamance (Senegal)


Este domingo salgo para la localidad de Kafountine en la Casamance senegalesa. Trabajaremos con unas comunidades aisladas de la región de los manglares y con el hospital local de Kafountine.

Es inevitable que este año vayamos con la sombra de la epidemia del Ébola. No ha habido ningún caso en Senegal ni en la vecina Guinea Bissau, pero la incertidumbre sobre la extensión de la epidemia existe. Indudablemente, no viajaría a la zona con mi hija de 20 años y el resto de compañeros si viera un peligro real y probable.

Las necesidades sanitarias básicas de las poblaciones africanas están muy lejos de conseguirse y la presencia del Ébola va a provocar la disminución de la colaboración de pequeñas ONGs con proyectos locales en estos países. Un daño más a la cooperación en desarrollo sanitario.

¡Hasta la vuelta!

lunes, 28 de julio de 2014

No os metáis con mi paracetamol.....



Se abre la veda contra el paracetamol. Se publica un estudio en The Lancet: Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial (no disponible a texto completo de forma gratuita, aconsejo leer el comentario detallado del NHS Choices: Paracetamol 'doesn't work' for lower back pain), los periodistas lo divulgan en sus medios y la opinión pública concluye que el paracetamol no vale para nada. Me recuerda la noticia del omeprazol y la demencia: tomar omeprazol de forma continuada produce demencia. No porque sea algo habitual, hay que dejar de seguir denunciando lo poco dado a los matices que son muchos medios de comunicación y los temas de salud están llenos de matices. Y cuando hablamos de medicamentos de gran uso y muy populares, mayor motivo para ser especialmente cuidadosos. 

¿Cuánto de ineficaz se muestra el paracetamol en la lumbalgia aguda en este trabajo?

El estudio se realiza en pacientes atendidos en consultas de atención primaria australiana con episodios agudos de lumbalgia, con o sin irradiación, una vez excluidos aquellos de los que se sospechaba clínica secundaria. Presentaban una escala de dolor moderada que no motivó faltar al trabajo. O son muy duros los australianos o aquí consideraríamos un dolor lumbar de baja a moderada intensidad.
Se asignaron tres grupos -cada uno de unas 550 personas- con el paracetamol y el placebo como terapia. Un grupo recibía en uso continuado hasta la recuperación, o al menos durante 3 semanas, 3990 gramos de paracetamol diarios y una caja de "rescate" de placebo. Otro grupo usaba placebo de forma regular y hasta 4 gramos de paracetamol al día a demanda y el tercer grupo recibía de forma regular y a demanda placebo. A todos les dieron un medicamento de rescate: naproxeno para dos días, en el caso del dolor fuera severo tras una semana de uso exclusivo de la medicación asignada a los diferentes grupos previamente descritos. Llama la atención la "generosidad" en el uso de 4 gramos de paracetamol díarios hasta en 4 semanas. Esperemos que ningún paciente estuviera en los grupos de riesgo. En éste enlace se puede repasar bien la toxicidad del paracetamol: Toxicidad por paracetamol del Hospital General Universitario de Alicante.
El tiempo de recuperación de los tres grupos fue similar: 17 días (95% IC 14-19) en los que tomaban paracetamol de forma pautada; 17 días (95% IC 15-20) en los que tomaban paracetamol a demanda y 16 días (95% IC 14-20) en el grupo placebo.
A las 12 semanas, el 85%, el 83% y el 84% de los participantes, respectivamente, se habían recuperado en los tres grupos.
La toma de naproxeno como medicación de rescate solo ocurrió en el 1% de los pacientes durante las dos primeras semanas del estudio. Los efectos adversos referidos fueron muy similares en ambos grupos: 18.5%, 18.7% y 18.5%. El orden es el mismo que describí anteriormente. 
Ninguno de los participantes se ausentó del trabajo.
Entre el 72 y 76% estaban satisfechos con el tratamiento empleado y un 30% usaron otros servicios como la fisioterapia. 

Con todos estos datos podemos ver algunas limitaciones del estudio, como la insólita levedad y tolerancia de los australianos al dolor lumbar agudo; por ello no se puede descartar un posible beneficio del paracetamol en cuadros de lumbalgia aguda más severos. Asimismo, el uso de otros tratamientos como la fisioterapia contamina el análisis.
Llama la atención la similitud del efecto placebo con la medicación, tanto en el beneficio como el riesgo. Es interesante para el manejo de algo tan común como la lumbalgia aguda. Es importante transmitir a los pacientes la necesidad de tener calma y paciencia a la hora de implementar terapias. ¿Cuántos pacientes, si en 24 horas no encuentran mejoría solicitan más y más analgesia?  Lo habitual es la combinación de AINEs y analgésicos simples. 
Con estos datos, podríamos tener como conclusión que sin tomar medicación, siguiendo con las actividades cotidianas, en un plazo relativamente leve, el problema se corrige. Pensemos en cuadros leves, por supuesto, y sin signos de alarma. 

El paracetamol no se merece los titulares que le han puesto. El paracetamol, no es un placebo, como dice el ABC, ni se debe olvidar en el dolor de espalda, en general, como dice EL MUNDO
El paracetamol es un medicamento de uso muy seguro en las dosis adecuadas y en las personas que no presenten factores de riesgo para su sobredosificación. 
Este estudio aporta, en mi opinión, un dato más acerca de lo importante que es mantener la actividad física en el momento que el dolor lo permita, dado los excelentes porcentaje de mejoría que se alcanzan con y sin medicación.
El dolor percibido no lo tratamos con placebo, sino con sustancias activas, solas o en combinación para alcanzar una analgesia eficaz al problema planteado. Y por supuesto, no olvidar que en los procesos dolorosos, poderoso caballero en Don Placebo.

miércoles, 23 de julio de 2014

Del difícil arte de la adivinanza de la duración de la IT

Ben Casey. The man who hated the world 1962
http://comicbookplus.com/?dlid=35873
Casi nada es lo que parece. Bueno, a veces sí. Pero no siempre. Hasta el catarro o la diarrea más evidente puede torcerse en su evolución. En esta entretenida historieta, el paciente, trabajador de la construcción, es golpeado por una pieza. A l principio no le pasa nada. No quiere la "IT". Pero, poco a poco, va sufriendo cambios en la personalidad que le vuelven irascible y violento con su propia esposa y el resto del mundo. En 1962 no había TAC, pero el inefable Dr. Casey sospecha el hematoma subdural, y contra viento y marea, consigue al final realizarle una craneotomía y devolver la felicidad a la bella esposa y al amantísimo paciente, poco antes, un auténtico cabronazo maltratador.
Y es que la cosas nunca sabes por dónde van a salir.

La nueva regulación de la IT ya está en el BOE. Espero que los currantes informáticos de las aplicaciones que usamos en AP a lo largo de los 17 Servicios de Salud se hayan puesto las pilas para poner al día el nuevo modo de realizar los "partes de confirmación". En ellos, el pronóstico inicial tiene un papel determinante. Para ilustrarnos, se habla de unas tablas de estimación teórica de dichas duraciones estimadas por patologías. Ya hay una: Tiempos estándar de duración de la IT: veamos algunos ejemplos.
La colitis, enteritis, gastroenteritis de origen presumiblemente infeccioso 4 días y a la angina estreptocócica 7 días. Si vamos a tumores, vemos cosas muy dispares como que al carcinoma de colon le damos 180 días y al carcinoma de mama 240 días. A la neoplasia maligna de páncreas 120 días. O bien que la leucemia linfoide crónica y la mieloide aguda tengan la misma asignación de 240 días.
Hay curiosidades como atribuir a la hiperlipidemia mixta como causa de IT 14 días de promedio.
Los trastornos mentales son patologías donde la incertidumbre es especialmente intensa y la dispersión de días más amplia: trastorno depresivo mayor 60 días, la esquizofrenia 90 días y los estados de ansiedad 20 días. El abuso del alcohol y el tabaco comparten 4 días de IT y la reacción depresiva 30 días.
La migraña va de 4 a 7 días y la parálisis de Bell a 45 días. El síndrome de túnel carpiano se pone en 60 y la meralgia parestésica en 30.
A la miopía y al astigmatismo le podemos dar 4 días, y al síndrome de ojo seco 14 días.
A la fibrilación auricular 60 días, si es miocardiopatía 90 días, igual que si es trombosis cerebral.

Como podemos ver, los estándares propuestos son variables, y en muchos casos, diría, arbitrarios, aunque se hayan basado en estadísticas previas. Las circunstancias personales modularán en cada caso, el tiempo de IT. Aventurar un tiempo a priori, tiene grandes riesgos de no cumplirse.

sábado, 19 de julio de 2014

Controlando desde el primer día...policía "mutual"

The Young Doctors (1963)
Disponible en http://comicbookplus.com/?dlid=11601
Desde hace tiempo, antes de la aparición de este proyecto de ley, muchas Mutuas llamaban a los trabajadores en IT antes de los 16 días. El caso más ridículo que he conocido fue la llamada a una paciente mía ingresada por una neumonía grave en la UCI del hospital al cuarto día de IT.
Según la Mutua y según la empresa para la que trabaje, las llamadas a los pacientes y las peticiones de informes es más o menos intensa. Además, si el problema de salud está siendo exclusivamente atendido por su médico de familia, es habitual la petición de un informe de "especialistas", se supone que para dar más valor a la necesidad de continuidad o no de la IT. Si un cuadro depresivo, una lumbalgia recidivante o lo que sea, es atendido solo por su MF, parece que tiene "poco peso" en la determinación de la IT.

La gestión clínica de la IT no siempre es fácil. Las múltiples variables que hacen que una persona no pueda seguir con su trabajo habitual  de forma temporal son, a veces, complejas. Un fractura ósea, una cirugía resolutiva, una infección autolimitada son fáciles y no problemáticas. Pero, una ansiedad extrema por circunstancias vitales o laborales; un dolor cronificado de mala resolución y alivio; una enfermedad crónica limitante en una persona que no cumple criterios para tener una incapacidad permanente y que desea seguir activa por razones económicas y sociales; éstas y otras muchas situaciones vitales y laborales abonan el terreno de la incertidumbre. Y no digamos, las IT prolongadas por las ineficacias del sistema sanitario: citaciones alargadas más de la cuenta, esperas quirúrgicas y para pruebas confirmatorias o decisorias. 
Y a pesar de todo ello, hoy, la mayoría de las personas no quieren prolongar su IT. Tienen que incorporarse lo antes posible por el miedo a la pérdida económica y al puesto de trabajo, algo mucho más fácil de ocurrir con la última reforma laboral de este Gobierno. 

En este contexto social, el anteproyecto de Ley aprobado por el Gobierno pone a las Mutuas (Asociaciones de Empresarios) a "controlar" desde el primer día lo que hacemos. ¿Qué significa controlar? Me imagino que llamar al paciente desde el inicio para saber lo que le ocurre o pedir informes al médico de familia responsable de la situación de trabajador de forma muy frecuente. 
Además de ocuparme de la salud del trabajador y de su problema clínico (tiempo) tendré que escribir -lo más detallado posible, lo que pienso, lo que pretendo, si va a durar mucho o poco, con el máximo detalle (+ tiempo, ++ tiempo) casi un informe por visita. No quiero imaginarme si de cada paciente atendido tuviera que hacer un informe detallado: anamnesis, exploración, pruebas complementarias, resultados, juicio diagnóstico, tratamiento, pronóstico evolutivo, medidas a tomar, revisiones... (++++++ tiempo

Otro problema que no tengo claro: ¿y si el paciente no quiere que su empresa sepa lo que le pasa? Parece que esa opción no está contemplada. Estamos desnudos ante nuestros empleadores. Somos sus herramientas y tienen derecho a conocer nuestras intimidades para luego decidir si somos útiles a sus intereses. ¿No hay cláusula de confidencialidad y protección de datos ante las Mutuas? Que la Ley, al final, no permita el acceso directo a la HCE no quiere decir que no vayan a saber lo que le pasa al paciente. Parece obvio.

La nueva redacción de la Ley parte de una premisa de desconfianza de los empresarios y gestores de la Seguridad Social hacia nuestro criterio. Estiman que por este sistema van a a ahorrar 300 millones de euros. Nos están diciendo que la "policía mutual" va a controlar a los trabajadores y a nosotros porque lo hacemos mal y derrochamos el dinero público. Parece obvio que haya una sección de "asuntos internos" que evalúe nuestro uso de la IT. Siempre ha existido: los inspectores de los servicios sanitarios. 

Asimismo, nos ofrecen una reducción de la frecuencia del papeleo, del semanal a otro más estructurado por pronósticos. Bienvenido, pero ello no quita la esencia de que Gobierno y empresarios consideran que necesitan "médicos más duros" que los estrujados médicos de familia

Me preocupan las relaciones con los médicos que trabajan para la Mutuas. Apelo a su sentido profesional para que se comporten con un criterio clínico ajustado. Y sobre todo, en las situaciones límites, ambiguas, delicadas, donde nada es blanco y negro, tengan el principio "in dubio pro reo", tanto para el paciente como para el médico de familia "controlado"

martes, 15 de julio de 2014

Evitando el efecto nocebo

- Doctor, desde que me ha cambiado el medicamento de marca al genérico, noto que me cae peor. Además, cuando me dan el de la caja azul en vez de blanca, peor....
Esta conversación la hemos tenido todos los médicos prescriptores, no una, sino muchas veces. Que si es lo mismo, que si los excipientes.... Realmente, las diferentes sensaciones que tienen los pacientes con estos cambios pueden ser debidas únicamente al efecto nocebo.
Muchos de los efectos adversos que aparecen en la práctica cotidiana son de difícil correlación con el medicamento. En los ensayos clínicos, la tasa de incidencia de efectos adversos puede ser alta y similar a la que aparece en la rama de placebo.
Tanto el cambio de marca a genérico, como la aparición de efectos adversos, aunque sean leves, puede provocar la interrupción de un tratamiento necesario.

El artículo publicado en JAMA: Avoiding Nocebo Effects to Optimize Treatment Outcome repasa de forma concisa el peor conocido efecto nocebo, a diferencia de su antónimo el placebo.
El efecto nocebo se desarrolla en un contexto donde las expectativas negativas del paciente son fundamentales. Dichas expectativas determinan, no solo la aparición de efectos adversos sino también la eficacia terapéutica del mismo. El artículo nos referencia dos estudios interesantes. En uno de ellos, las diferentes expectativas de los pacientes modulaban el efecto de un potente analgésico remifentanil y en otro, el distinto etiquetado de rizatriptan modulaba su efecto terapéutico en las crisis de migraña.
Las expectativas del paciente están moduladas por factores psicológicos con referencias a experiencias pasadas y a situaciones contextuales. Los efectos adversos que hayan aparecido previamente y la falta de eficacia previa generan expectativas negativas.
Pero también existe otro factor interesante que es el "contagio social" Cuando un medio de comunicación se hace eco de algún efecto adverso, su notificación aumenta directamente. Durante años, los fabricantes de los medicamentos originales han intentado desprestigiar a los medicamentos genéricos en los medios de comunicación y directamente, a los profesionales sanitarios. Las expectativas negativas de muchos pacientes, aún antes de usar los genéricos, eran altas y muchos manifestaban su rechazo aduciendo a efectos adversos.

El elemento clave para reducir el impacto del efecto nocebo es la comunicación médico - paciente. Siempre volvemos al mismo punto clave. Para dar información, para tener comunicación empática, para escuchar.... siempre volvemos a reivindicar una medicina personalizada en base a la ciencia y a la comunicación. Con estas herramientas, se ahorraría dinero (mal uso de medicamentos, abandono de tratamientos eficaces...) y mejoraría la satisfacción y confianza de los pacientes en sus médicos y en el sistema sanitario. No veo yo que vayamos por ese camino.

Recomendaciones de los autores del artículo:


sábado, 12 de julio de 2014

Un pseudosuicidio con un pseudomedicamento #NoSinEvidencia12J


Lo hicimos. Sin ningún miedo. Totalmente convencidos de que nos íbamos a tomar una sobredosis de azúcar y lactosa y nada más. Ninguno de los otros componentes de Sedatif PC de Boiron  nos iba a provocar ningún problema diluidos a 6CH, porque no hay nada de nada. Cuarenta comprimidos dulzones y pegajosos en nuestras muelas. De cuatro en cuatro y chupito de agua. Hasta el final. Pasa un rato, nada. Una hora, dos, tres y nada.

Los productos homeopáticos no son medicamentos. Parece que hay que repetir el mensaje principal de nuestra convocatoria. No hay que darle esa categoría a un producto inerte que solo aporta azúcar. Eso no es terapéutica científica, es pura ilusión, fantasía delirante sobre una teoría ilógica, absurda y fuera del tiempo como es la homeopatía.

Ni mezclando con cerveza, el Sedatif ha conseguido amodorrarnos.

Los productos homeopáticos son placebos envueltos en una respetabilidad de medicamento impostada. Parecen medicamentos pero no lo son. Parece ciencia pero no lo es.

Gracias a todos los que habéis participado o manifestado vuestra solidaridad a través de la redes y el hastahg #NoSinEvidencia12J 


En éste enlace podéis ver una galería de imágenes de una agencia de prensa 

jueves, 10 de julio de 2014

Sofosbuvir para la hepatitis C. ¿Está todo tan claro?


En el mes de febrero comenté la utilización Sofosbuvir: el valor y el precio, del sofosbuvir en la hepatitis C a raíz de un paciente mío que lo tomaba, administrado por la Unidad de Hepatología del Hospital Universitario Puerta de Hierro. El paciente cumplía criterios de alto riesgo, según las excepciones establecidas por la AEMPS para su importación y administración de forma extraordinaria.
En estos meses, se ha seguido hablando del medicamento - primero de un grupo de antivirales dirigido a la hepatitis C - comentando su excepcional eficacia y seguridad y su altísimo precio. Sin un precio fijado para España todavía, el precio actual de importación es de 16.920,80€ el envase de 28 comprimidos (604 € por pastilla).

Hace unos días, Elena Sevillano, excelente periodista, publicaba en El País, un artículo titulado: Cientos de pacientes graves exigen ya el fármaco que cura la hepatitis C. En el artículo se refleja bien el punto de vista de la persona que sufre un enfermedad grave y vislumbra unas posibilidades de tratamienio que hasta ahora no se planteaban. Asimismo, la opinión de los hepatólogos expresan su impotencia ante la imposibilidad de disponer de un fármaco prometedor frente al deterioro de los pacientes que lo precisan. 

La negociación del precio de un medicamento en el Ministerio de Sanidad, y más si es de una cuantía tan importante, es una cuestión delicada donde participan técnicos del propio Ministerio y del Ministerio de Hacienda y de la compañía fabricante, la estadounidense Gilead. El precio para nuestro país no puede ser muy diferente del que adjudiquen en otros países europeos. En mi opinión, Gilead ha lanzado un órdago abusivo para garantizarse un precio a todas luces desorbitado. En el liberal EEUU, el Congreso de Representantes ha preguntado a la compañía sobre este precio y sus repercusiones en el MEDICARE. No digamos las restricciones que pueden poner las compañías privadas de aseguramiento  para asumir dicho coste

¿Cuesta tanto producir este medicamento? El coste de un nuevo medicamento no se produce en la industrialización química del mismo, sino en la reversión del coste de la investigación y desarrollo y en las perspectivas de plusvalía que genera un nuevo fármaco. Y ese coste lo fija la empresa proponiendo un precio. La producción industrial de estos medicamentos es irrelevante. Del precio propuesto para 12 semanas de tratamiento, 84.000 dólares, el coste de producción de sofosbuvir es de 68-136 dólares. Evidentemente, el beneficio debe existir, pero ¿hasta dónde?

Un buen espejo para entender cómo se evalúa una terapia - en el contexto de una financiación pública que garantice un acceso equitativo a una terapia cara - es el NICE británico. Hasta el mes de Octubre de este año, el NICE no fijará su posición definitiva y su financiación a través del NHS. 
La prensa británica también ha reflejado la inquietud de médicos y pacientes. Llama la atención que la población estimada en UK que presenta la infección por HVC sea de 216.000 personas para una población de 64 millones, mientras que en España la prevalencia de los anticuerpos HCV oscila entre el 1,6 y el 2,6% de la población, lo que permite calcular que en España pueden haber entre 480.000 y 760.000 personas infectadas para 46 millones de habitantes. Un gran impacto económico y social

La evaluación de un medicamento como sofosbuvir es compleja. La ficha técnica del medicamento editada por la EMA relata sus formas de utilización con distintas combinaciones de otros fármacos y la duración del tratamiento. 
Dado que en España no se hace un proceso público de evaluación global de una terapia como en el Reino Unido, creo que los pasos que está dando el NICE británico deberían ser de especial atención por nuestro país. Por ahora tenemos disponible el borrador que se acabará de discutir en Octubre de 2014: Hepatitis C (chronic) -sofosbuvir: evaluation reportLas distintas evaluaciones realizadas por los grupos de trabajo analizan los ensayos clínicos de forma crítica. Invito a las personas más interesadas a profundizar en la gran cantidad de información que contienen estos archivos.
Y de todo ello, en forma de resumen y adelanto de lo que puede ser la postura definitiva del NICE que podemos ver en la nota de prensa:


En el borrador expresan el pensamiento de ¡¡¡ "no recomendar" el uso de sofosbuvir. !!!
Sería muy interesante la lectura sosegada de esta documentación por los responsables ministeriales. Seguiremos atentamente su desarrollo.

Por cierto, ¿en España hay algún documento público y transparente como los que genera el NICE? ¿No? Ah, bueno. 

domingo, 6 de julio de 2014

Homeopatía, la simula-ciencia


No pienso emplear todo mi tiempo en rebatir a la homeopatía y a los médicos y farmacéuticos que practican la homeopatía. Es una tarea estéril y fatigante. Desde que se inició la campaña #NoSinEvidencia, la actividad social para desenmascarar a esta práctica irracional y pseudocientífica ha sido intensa, con programas de televisión: "Las bolitas de la discordia" en Repor TVE y en La Sexta Equipo de Investigación: "El milagro de la homeopatía" y multitud de comentarios en el blog y Twitter al respecto. Exponer en público una opinión y defenderla en medios de comunicación tiene virtudes y riesgos, el más desagradable: recibir insultos en los comentarios del blog.
Sin embargo, a pesar de la vehemencia que podamos emplear en defender nuestras convicciones, el debate con distintos médicos homeópatas es pausado, no exento de ironía.

Últimamente, han aparecido diversas cuentas de Twitter que nos quieren referir los trabajos que se publican y están indexados en el PUBMED, como un aval del aspecto científico de la homeopatía.  Debo agradecer a Sergio Abanades @SergioAbanades ser de los pocos homeópatas que aparece con su nombre real, dado que en las numerosas cuentas de homeopatía es difícil identificar quién escribe y avala lo que pone. En ciencia, se habla desde la sinceridad y la honestidad y no desde el anonimato.

No tengo tiempo ni ganas de leer todas las referencias que me envían médicos homeópatas: desde antiguas compañeras de facultad hasta anónimos que me quiere iluminar con sus referencias; pero, de vez en cuando, hay que hacerlo para desenmascarar, no ya la pseudociencia sino la simula-ciencia; es decir, utilizan un lenguaje científico, diseñan ensayos clínicos, parece ciencia pero no lo es porque están llenos de sesgos, de errores de diseño intencionados, de interpretaciones generalizadas que no se sustentan con ningún dato fiable.

Recientemente ha aparecido @Homeoresearch.Veamos el segundo tuit de esta cuenta @Homeoresearch que está disponible a texto completo, y porque sobre todo, emplean nuestro querido lema #NoSinEvidencia
Tenemos delante un miniartículo publicado en el BMJ en el año 1989, hace 25 años. Unos reumatólogos británicos y un empleado de Boiron comparan Rhus Toxicodendron 6C en pacientes con fibromialgia y placebo. Inician el artículo expresando la queja de que el sistema diagnóstico y el abordaje de la homeopatía por síntomas es diferente al empleado en los ensayos clínicos estándares por criterios diagnósticos. Evidentemente, sin esta sistematización, meteríamos pacientes de todo tipo. Parece muy básico recordar que para la investigación, la unificación de los criterios de inclusión y exclusión es uno de los requisitos iniciales. 
Cuando seleccionan a los pacientes del estudio aparece el primer sesgo: eligen solamente a enfermos que han respondido previamente al Rhus Toxicodendron 6C. Tiene mucha trampa este truquillo. Si en un tema como la homeopatía, la distinción entre el efecto placebo y nocebo del efecto de la sustancia administrada es vital, emplear para un ensayo comparativo a sujetos que han respondido previamente es meter un sesgo de "órdago". Y a continuación, viene un dato importantísimo: van a hacer un ensayo terapéutico de una enfermedad común con 30 pacientes que ya han respondido previamente a la sustancia que quieren volver a probar. ¡Impresionante!. 
Boiron nos prepara la tintura madre de las hojas del "roble venenoso" y la diluye y agita en etanol hasta 10 elevado a -12 que luego pulveriza en bolitas de 125mg de lactosa. El placebo es igual sin la "pulverización" de la diluida y agitada hoja del roble venenoso.


Valoraron la sintomatología de los pacientes en los puntos dolorosos como "mejor o peor", me imagino que para no complicarse mucho en el análisis. A continuación, nos dicen que si la hipótesis nula fuera real, las variables se hubieran distribuido de forma aleatoria y nos muestran los resultados con esta escueta tabla y una miserable "p". ¡Impresionante!. Nos muestran dos ítems donde les ha salido bien la "p", ¿hay más y no los sacan? ¿Sólo han medido éstos? Además, para colmo en el tratamiento activo salen 53 paciente que han mejorado el dolor y el sueño. ¿pero no eran 30? No entiendo nada. Aún así, con 30 pacientes, por mucha "p" que te salga significativa, éste estudio no vale de nada.

¿Merece la pena seguir comentando? No.
Muy mal estaba el BMJ en 1989 para publicar ésto.

NOTA: La frase del artículo "positevely indicated" refiriéndose a la preselección no es que los pacientes hubieran probado previamente el Rhus Toxicodendron 6C, sino que cumplían criterios homeopáticos de uso bajo sus mecanismos de clasificación. Y ¿por qué no usar pacientes que cumplan y no cumplan criterios?. Si se va a probar una sustancia bajo un ensayo clínico estándar entre una supuesta sustancia y un placebo en una determinada enfermedad (criterios diagnósticos), esa preselección puede inducir un sesgo. Y en 30 pacientes, los sesgos son mucho sesgos. 

miércoles, 2 de julio de 2014

Sobredosis homeopática el próximo 12 de julio de 2014


A partir de una idea inicial de Fernando Frías, autor de “La lista de la vergüenza” a la que se sumó Isidoro Martínez (autor de “¿Qué mal puede hacer?“) ha arrancado esta convocatoria convocatoria para realizar lo que coloquialmente llamamos un “suicidio homeopático".

La reivindicación es clara: nos oponemos a la consideración y regulación como medicamento de los productos homeopáticos por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y su AEMPS ya que dichos productos carecen de eficacia comprobada. 

La salud pública no es un juego. El lema de la convocatoria será #NoSinEvidencia gracias a los creadores de esta iniciativa, Vicente Baos, Javier Sorribes y Rafael Bravo, que además colaborarán de forma activa. Muchas gracias.

Para ello hemos sumado el apoyo de varias organizaciones (a las que esperamos se incorporen más) que nos van a ayudar a tener mayor poder de convocatoria:


El acto central tendrá lugar el sábado 12 de julio, a las 12h de la mañana frente al Ministerio de Sanidad (en Paseo del Prado) en Madrid, junto con otras ciudades donde varios “pelotones de suicidio” realizarán la ingesta de dulces (pero ineficaces) productos homeopáticos. Así demostraremos, una vez más, que usando un supuesto sedante, un producto homeopático como el que proponemos utilizar, no habrán efectos primarios como sería que los asistentes sintieran somnolencia.

Si deseais colaborar podeis contactar a los email 1023es@gmail.com o info@quemalpuedehacer.es o con cualquiera de las entidades mencionadas. 
Os mantendremos convenientemente informados de todas las novedades y detalles del evento, al que os convocamos (siempre desde un punto de vista racional, claro

Fdo: Isidoro Martínez

jueves, 26 de junio de 2014

El dolor de espalda, la "biorregulación" y las guías clínicas basadas ¿en qué?

Hace un mes comentaba la deriva que están teniendo algunos congresos médicos de atención primaria. La inclusión de pseudociencias, industria alimentaria y de refrescos, junto al cada vez más amplio patrocinio de la industria farmacéutica en las mesas y talleres de los congresos de médicos de familia, está tomando una deriva escandalosa, en mi opinión. Pero no solamente esta influencia se da en los congresos; la preparación de guías clínicas por parte de una sociedad permite la inclusión de recomendaciones de pseudofármacos como son la "homeopatía biorreguladora" de los productos del Heel.


"Los médicos de Atención Primaria proponen incluir tratamientos de origen natural de acción biorreguladora como una opción terapéutica más para tratar los dolores de espalda. Así lo destacan en la guía sobre el Abordaje del dolor de Espalda en Atención Primaria, editada por la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), presentada este jueves en Madrid. "La medicina biorreguladora carece de los efectos secundarios y reacciones adversas de los tratamientos convencionales y tiene una tolerabilidad muy buena", señala Miguel del Valle, director de la Escuela de Medicina del Deporte y uno de los autores de la guía"

La guía no está disponible en la página de SEMERGEN ni en ningún otro lugar, por lo que no puedo evaluar el resto de materias que abordan. Pero publicar la noticia de la aparición de la guía para mayor gloria del Laboratorio Heel y sus productos Traumeel, Spascupreel y Discus compositum me produce un profundo rechazo y son una muestra, en mi opinión, de la deriva mercantilista y oportunista de dicha "sociedad científica".

Sinceramente, no voy a gastar mucho tiempo en argumentar la nula base de evidencia científica de "calidad" que sustenta la aplicación de dichos productos. Como dice el anunciante, Traumeel ha sido estudiada más amplicamente. En la base de datos ClinicalTrials.gov estadounidense, la crema se ha comparado con diclofenac gel en otras localizaciones, no en la espalda, y sus resultados son similares. Por supuesto, el efecto del diclofenac gel en el dolor de espalda es también irrelevante. Los otros productos pertenecen al maremágnum de productos homeopáticos disponibles. Ni el UpToDate, ni ninguna Guía Clínica minimamente seria como el NICE en proceso de revisión de su guía de 2009 o el SIGN en su guía de diciembre de 2013: Management of Chronic Pain , en su apartado de terapias complementarias avalan la aplicación de dichos pseudofármacos.

Es muy desolador ver  a las distintas sociedades de médicos de familia separadas pero es aún más deprimente ver la deriva oportunista de alguna de ellas.
Invito a la reflexión a los miembros de SEMERGEN, no a sus dirigentes que participan de la fiesta. Las sociedades tienen valor si hacen un trabajo riguroso e independiente. Anunciar galletas dinosaurios, vender su imagen para promocionar productos alimenticios, fármacos o pseudofármacos, hunde su prestigio y las convierte en marionetas sin credibilidad.

Las pseudociencias y sus pseudofármacos están invadiendo el terreno del rigor del método científico, sustituyéndolo por sus fantasías e irrealidades interesadas. Si las personas formadas en la ciencia ceden ante el "a mí me va bien" "esto no hace daño" "qué más da" y empiezan a recomendar potingues aplicados o pseudofármacos en forma de cápsulas, bolitas, comprimidos o soluciones orales sin sentido, habremos dado muchos pasos atrás en el avance científico y de la racionalidad en nuestra sociedad. Y mientras, los aprovechados se retratan . 

Por cierto, el laboratorio Heel cesa su actividad en EEUU y Canadá ante la avalancha de reclamaciones judiciales por publicidad engañosa. ¿Sabían algo de esto los ilustres colegas autores de la guía?