lunes, 2 de febrero de 2015

Los riesgos en las residencias de ancianos. Hay cosas que cambiar

Dr. Eugene Smith - Country Doctor- LIFE 1948

Los riesgos en las residencias de la Comunidad de Madrid. Necesidad de un debate urgente que cambie la situación actual.


Joaquín Morera Montes
Centro de Salud “Mirasierra”
Área Norte. SERMAS

No podemos mirar por más tiempo hacia otro lado.

Son tantos los problemas y tantas las incongruencias que se producen en la atención a los pacientes ingresados en residencias desde hace años que, ante la dificultad de resolverlas, siempre se ha eludido un autentico debate entre los actores implicados y nunca se ha llegado a soluciones satisfactorias que sirvan para dar una correcta atención. Muy al contrario, a pesar de la buena voluntad de muchos profesionales, tanto de las residencias como del sistema público de salud, la desconexión, la descoordinación y los intereses diferentes y en ocasiones contrapuestos han dado lugar a una situación insostenible y llena de riesgos que estoy dispuesto a denunciar públicamente con el único interés de llamar la atención para que se busquen y establezcan mecanismos correctores.

Nos llenamos la boca con “calidad de atención”, “incidentes de riesgo”, etc, pero cuando se describen y se denuncian las deficiencias en la atención y las situaciones de riesgo que se provocan en la atención a pacientes ingresados en residencias solo se ponen parches, no se apuesta por verdaderas soluciones.

La mayoría de las residencias o son privadas o tienen conciertos con la Comunidad y son atendidas por profesionales contratados de forma privada por las propias residencias. Los pacientes son adscritos a médicos del sistema público para, fundamentalmente, disponer de las funciones administrativas que requieren (dispensación de recetas, informes para solicitud de ayudas, certificados oficiales, etc.). A pesar de que los médicos del sistema público, en la mayoría de las ocasiones no son quienes atienden a los pacientes en las residencias y no ser los prescriptores ni quienes solicitan interconsultas con otros especialistas cuando se precisa ( lo hace el médico de la residencia), son sin embargo los “responsables” del consumo de medicación y de otros recursos sanitarios (transporte, derivaciones, etc.) de cada paciente, y son evaluados y juzgados por ello por sus respectivas Gerencias.

Cada Comunidad Autónoma ha regulado de forma diferente los requisitos que debe reunir el personal que trabaja en una residencia. En la Comunidad de Madrid, según el artículo 16 de la Orden 766/1993, de 10 de junio, de la Consejería de Integración Social, por la que se aprueba el Reglamento de Organización y Funcionamiento de las Residencias de Ancianos que gestiona directamente el Servicio Regional de Bienestar Social, actualizada el 4 de diciembre de 2008, en las residencias: Existirá un Equipo Multiprofesional integrado principal pero no exclusivamente por profesionales de este Área, que asumirá la tarea de seguimiento integrado e individualizado de la evolución del residente, y las consiguientes propuestas sobre los niveles y modalidades de asistencia que haya de recibir.
Y en al artículo 18 especifica las funciones de la Unidad de Atención Sanitaria de cada residencia.
Corresponde a esta Unidad la realización de las siguientes actividades:
a) El reconocimiento médico de los nuevos residentes.
b) La apertura, conservación y actualización del Historial Médico y de Enfermería de cada residente.
c) La asistencia sanitaria dentro de los límites que se establecen en este mismo reglamento.
d) El seguimiento de la evolución de los residentes y el desarrollo de tratamientos para su mantenimiento, mejora física y psíquica y prevención de las enfermedades.
e) La atención, aseo y limpieza de enfermos y encamados.
f) La ayuda en las actividades de la vida diaria a los residentes impedidos o dependientes y en general a los sometidos a control continuado.
g) El mantenimiento de las medidas de vigilancia implantadas sobre los residentes sometidos a control continuado, dando cuenta de cualquier anomalía observada.
h) El pedido, recepción, custodia, control de inventario y salidas de material sanitario y farmacéutico.
i) La administración de medicamentos a los residentes sometidos a control continuado, enfermos y encamados.
j) Atender e informar a los familiares o tutores de los residentes en las situaciones de emergencia por enfermedad o defunción.

Según la Resolución de 27 de febrero de 2001, de la Dirección General de Trabajo («BOE» núm. 64, de 15 de marzo de 2001, páginas 9686 a 9705) por la que se dispone la inscripción en el Registro y posterior publicación del texto del Convenio Colectivo Nacional de Residencias Privadas de Personas Mayores y del Servicio de Ayuda a Domicilio, las funciones del médico de residencia, entre otras, son las siguientes:
Hacer el reconocimiento médico a cada nuevo usuario y rellenar la correspondiente historia médica y certificaciones profesionales, en que contarán las indicaciones de tipo de vida más acorde, la rehabilitación necesaria, y el tratamiento a seguir si hace falta.
Atender las necesidades asistenciales de los usuarios. Hacer los exámenes médicos, diagnósticos, prescribir los tratamientos más acordes en cada caso para llevar a cabo las terapias preventivas, asistenciales y de rehabilitación de los diagnósticos clínicos y funcionales de los residentes del centro.
Dirigir el programa de movilización y rehabilitación de los usuarios, fijando en equipo los programas a desarrollar de forma individual y en grupo. Hacer el seguimiento y evaluar los programas conjuntamente con el equipo formado por todos las personas que intervienen.
Asistir al personal destinado al centro en los casos de necesidad y de urgencia.
Como máximo responsable de su departamento médico, en el caso de que el centro no pueda tratar debidamente a los usuarios, derivarlos a un centro hospitalario o de salud.
Participar en la comisión de supervisión y seguimiento del usuario en cuanto a las necesidades asistenciales y de la vida diaria de los residentes y de los usuarios del centro de día, lo cual hará en colaboración con el director, el asistente social, el psicólogo, y otros profesionales, de acuerdo con la situación física de los usuarios los objetivos a conseguir y las características del centro.
Programar y supervisar los menús y dietas alimentarias de los residentes o usuarios.
Supervisar el trabajo del personal.
Supervisar el estado sanitario de las dependencias del Centro.
En general, todas aquellas actividades no especificadas que se le pidan, de acuerdo con su titulación y profesión.

Teniendo en cuenta estas normativas especificas para residencias y médicos de las mismas voy a relatar las deficiencias y los riesgos que se producen en 7 residencias asignadas al centro de salud donde trabajo, con un total de más de 1000 pacientes ingresados en ellas, algunas totalmente privadas, otras con diversos acuerdos con la Comunidad de Madrid y otras de pleno control y gestión por parte de la Comunidad. Los pacientes ingresados en algunas son mayoritariamente disminuidos psíquicos, en otras pacientes muy complejos por limitaciones físicas y psíquicas postraumáticas graves y en otras fundamentalmente ancianos con patologías crónicas.

Quiero destacar que no son residencias pequeñas con 20 ó 30 pacientes ancianos con las patologías crónicas esperables en ese rango de edad, son residencias con gran número de pacientes (más de 100) y donde se atienden patologías especificas graves que requieren del tratamiento y atención por personal especializado, tanto médico como de enfermería o auxiliar, especialmente por dar atención a pacientes con paraplejias, tetraplejias, importantes enfermedades neurológicas degenerativas, disminuidos psíquicos graves o demencias con graves deterioros funcionales.

Por ello, todas las residencias de nuestra zona disponen de personal sanitario propio y, dependiendo del número de ingresados, la mayoría tienen sus propios médicos. Una de las residencias está “nominalmente” dividida en 2 secciones (disminuidos psíquicos y ancianos) y a pesar de tener más de 100 residentes en conjunto no disponen de personal médico. La residencia de la Comunidad, casi en su mayoría con disminuidos psíquicos graves (cerca de 120) dispone de médico propio, aunque no se suple su ausencia en periodo vacacional, quedando el control a cargo del personal de enfermería y responsabilizando a los médicos del centro de salud de la atención a demanda que pueda surgir en ese tiempo. (Esto último ha sido comunicado y denunciado ante la Comunidad y la Gerencia de Atención Primaria en varias ocasiones por el déficit de control que supone para pacientes institucionalizados con graves patologías crónicas).

¿Qué papel jugamos los médicos del Centro de Salud? En principio facilitamos el tratamiento, hacemos las recetas y gestionamos la realización de pruebas o el transporte y tramitamos las derivaciones a especialistas que nos solicitan los médicos de las residencias privadas o con conciertos. En cuanto a la atención en la residencia que no tiene médico atendemos la solicitud de cuidados de procesos agudos según nos demanda el personal de enfermería. Los ancianos de esta residencia también pueden solicitar consulta directamente o lo hacen a través de personal de enfermería de la residencia o de sus familiares. El seguimiento de patologías crónicas depende de cada médico del centro de salud que tienen asignado.

En toda la Comunidad existen múltiples residencias con un número pequeño de pacientes, y cuando es así especialmente son ancianos. Sería muy interesante conocer realmente el grado de seguimiento de sus patologías crónicas cuando la residencia no tiene médico y es atendida exclusivamente por los profesionales del Centro de Salud.

Por otro lado, por las características de nuestras residencias, nos vemos en la obligación de controlar la medicación de pacientes muy graves a los que, en la mayoría de las ocasiones, no hemos visto en la vida y que son atendidos, controlados y seguidos por otros médicos. Muchos se asignan temporalmente por días o meses, la mayoría de las veces como desplazados y solo tenemos conocimiento de la medicación o suplementos nutricionales que de ellos nos solicitan.

¿Dónde están entonces los riesgos?

El primero es el que se deriva de intentar controlar la medicación pautada por otro facultativo. Esto lleva a un enfrentamiento permanente que en nada beneficia a nadie. Lo razonable es que cualquier prescriptor sea responsable de lo que hace y que no tenga un compañero de su mismo nivel que le esté “enmendado la plana” atendiendo a criterios inducidos por la Gerencia, sin conocimiento de la realidad asistencial en cada residencia. No obstante intentamos establecer buena relación con estos
compañeros de las residencias y les hacemos llegar nuestros comentarios especialmente si se ve alguna situación medicamentosa con riesgo. Por poner un ejemplo de la falta de coordinación y entendimiento, los médicos del centro de salud tenemos “penalizada” la prescripción de quinolonas. De estas el 90% está realizada por los médicos de las residencias. Nuestra gerencia nos penaliza a nosotros esta prescripción de la que tenemos muy malos indicadores. Nuestra decisión natural es discutir esta prescripción con los médicos de las residencias pero resulta que en pacientes institucionalizados las quinolonas, según en qué procesos, pueden ser medicamentos de primera elección. Presionados los médicos de las residencias por nuestros continuos comentarios pueden no prescribir el medicamento indicado. Esto no sería un problema si la Gerencia fuese consciente de esta realidad de prescripción en pacientes institucionalizados, o más fácil aún, si cada uno fuese responsable de lo que prescribe y nada más, es decir que tengan sus propias recetas como en otro tiempo tuvieron. Otro ejemplo parecido lo tenemos con la utilización de benzodiacepinas, cuyo consumo es mucho mayor, y la mayoría de las veces justificado, en pacientes institucionalizados.

Otro problema realmente serio en las residencias es la polimedicación, fundamentalmente porque son pacientes muy mayores (más de 75 años la mayoría) y con múltiples patologías crónicas. Entiendo que es bueno y pertinente la revisión de los tratamientos y sus pautas de forma periódica, y es más, soy un ardiente defensor de la deprescripción, del uso racional del medicamento y de evitar la polifarmacia, entre otras cosas porque desconocemos la bondad de la múltiple asociación de medicamentos y de si su realización conlleva realmente beneficios en cuanto a supervivencia y/o calidad de vida. ¿Pero esto significa que tengo que cambiar la pauta de pacientes seguidos y controlados por otro médico y en una institución privada? ¿Cuántos enfrentamientos ocasiona esto con el paciente, si es consciente, con el médico que le atiende y con sus familiares? En diversas ocasiones he solicitado la valoración de discontinuidad de algunos tratamientos para la demencia después de más de 8 años de uso. Nadie se atreve a retirarlo, ni los neurólogos, normalmente porque esto significa una discusión con familiares y dedicar un tiempo extra que probablemente no existe para explicar y convencer de que ya no es necesaria o no es útil la medicación. Es más fácil mantenerla. Como esto se suele hacer en todos los servicios en los que consulta el paciente no es infrecuente que tome más de 10 tipos diferentes de medicación, algunas veces con justificación más que discutible en cuanto a los beneficios que aporta. A toda la medicación habitual, en los últimos tiempos hay que añadir la prevención de posibles carencias (Vitamina D, Calcio, nutrientes, etc).

Ante esto a los médicos de los centros de salud que tenemos pacientes de residencias se nos asigna una papel “controlador” y, o decidimos la solicitud permanente de revisar los tratamientos, o asumimos la polifarmacia vigilando en lo posible la posibilidad de interacciones y posibles efectos secundarios. No deja de ser una duplicidad de funciones con la que tiene establecido el médico de la residencia que por ser el prescriptor debe hacer lo mismo.

Podemos juzgar permanentemente lo que hacen otros facultativos, pero ¿quién controla lo que yo juzgue o diga?. ¿Por qué es mejor mi indicación que la suya? En cualquier caso se podrá establecer una discusión entre colegas, pero no me da más autoridad a mí el hecho de pertenecer al Sistema Sanitario Público.

Como es muy difícil abordar este tema la mayoría de las veces miramos para otro lado, hacemos las recetas que se nos solicitan y punto. El riesgo es para el paciente, quien a más medicación tiene más probabilidad de efectos secundarios, que ineludiblemente son controlados con más medicación, no con la valoración de retirada de medicamentos. Como quiero dar soluciones creo que debería encargarse alguien ajeno al centro de salud de ese control de la medicación y de la prescripción realizada por sus médicos, y no con afán controlador, sino exclusivamente con intención de mejorar la atención que reciben los pacientes ingresados. Si tiene que haber algún control de la prescripción de un médico privado deberá ser realizada por otras instancias (Colegios de Médicos, Unidades de Farmacia de las Gerencias o los organismos que se determinen competentes para ello dependientes de las Consejerías de Bienestar Social o de Sanidad). Cuando se expone esto la respuesta de la Gerencia es “los pacientes los tienes asignados tu y son responsabilidad tuya”. También lo son cuando están ingresados en el hospital y no se me ocurre ir a ver como les están tratando o si la medicación que les pautan durante el ingreso es la correcta. Si cada médico dispone de su propio talonario es fácil pedir responsabilidades de lo que prescribe, y si está en su mano mejorar la prescripción así lo hará sin duda.

Otro riesgo: la historia clínica. Durante el año 2014 la historia clínica se ha situado entre el “Top Ten” de las causas que más incidentes de riesgo han causado en EEUU (fuente: Medscape), especialmente por información incompleta o errónea que da lugar a confusión, en los datos del paciente o sus procesos, además de los ataques informáticos sufridos últimamente en diversas instituciones. El problema que tenemos aquí en el caso de las historias de los pacientes de residencias es enorme.

En muchas de las áreas se indicó que para facilitar y dedicar menos tiempo a la realización de las recetas de los pacientes ingresados en residencias se pusieran los medicamentos que tomaban de forma crónica “a demanda”. En nuestro centro algunos médicos así lo hicieron pero la mayoría los puso como medicamentos crónicos cuando así era, y a demanda o agudos cuando correspondía, aunque entrañaba un mayor tiempo de realización de las recetas. Con el paso del tiempo es imposible saber cuál de los 50 medicamentos o más que puede tener un paciente en su historia “a demanda”, es lo que está tomando. Esto conlleva un peligro enorme de cambio en las pautas de medicación y puede ser una fuente de graves errores, aunque por fortuna quienes facilitan los fármacos en las residencias (enfermeras y médicos) suelen darse cuenta. Esto también implica que cuando el paciente acude al hospital o a otros centros de salud (lo que no es nada infrecuente) es imposible saber lo que toma. La historia se convierte así en un auténtico problema. Además si alguien tiene a bien actualizar el tratamiento basta con fusionar posteriormente la historia actual con las previas para que todo vuelva a descontrolarse.

Buscando soluciones esto solo se resuelve si los medicamentos se hacen constar en la historia como realmente son (crónicos, a demanda y agudos), y antes de cualquier derivación o cambio de domicilio actualizar de forma obligada la historia. ¿Pero como actualizar la historia de un paciente al que no estás siguiendo porque está ingresado en una residencia? La única solución real, por mucho que cueste, es que en las residencias sus médicos tengan o acceso a la historia clínica electrónica o dispongan de modelos de historia clínica compatibles y fusionables con los del sistema público, porque son ellos los que tiene que ir actualizando la historia durante toda la vida del paciente en la residencia.

Como se puede ver los riesgos para los pacientes no derivan, a mi entender, de la atención directa recibida por parte de las residencias, salvo en los casos en que existe evidente falta de personal en relación al número de internos y patologías que atienden. Los mayores riesgos surgen de la duplicidad de funciones, de la imposición de tareas que llevan al enfrentamiento entre instituciones, de la falta de coordinación, de la ausencia de criterios y protocolos de colaboración y de la mala utilización de la historia clínica.

Todo esto no implica que la Atención Primaria se desentienda de la atención sanitaria en residencias. Todo lo contrario. Es que las residencias también son parte de la Atención Primaria, pero con matices, como también lo son por ejemplo los centros de día. Pero no por ser parte de la Atención Primaria son atendidos por profesionales de los centros de salud. Atendiendo a los principios de la Atención Primaria, debemos continuar siendo los garantes de elementos conceptuales básicos, que tienen que ser realidades, como la atención integral, la función integradora o la atención permanente y accesible para todos los ciudadanos, asegurando con ello en todo momento la equidad del Sistema. La atención primaria y la asistencia que realice debe estar por tanto perfectamente coordinada con la que se realiza en las residencias y facilitar en todo caso el objetivo último que es la adecuada atención y de forma permanente de las personas institucionalizadas. Esto en ocasiones implicará tener un papel proactivo y en otras saber “dejar hacer”. Tenemos la misma responsabilidad sobre estos pacientes que cuando están ingresados en el hospital o en un centro de crónicos o de cuidados específicos y tenemos que facilitar que se reciban los cuidados que en cada momento necesiten. Cuando están en residencias pequeñas sin otros médicos que los atiendan toda la responsabilidad será de los profesionales del centro de salud y, en estos casos, habrá que valorar muy bien las necesidades de personal en los centros de salud para facilitar la mejor atención posible.

Se debe afrontar un cambio en la normativa de las residencias, de forma que los recursos que necesitan para dar una atención de calidad queden perfectamente especificados y sean acordes a la realidad y necesidades de cada residencia. No se puede pedir lo mismo a una residencia con pacientes que solo requieren de cuidados mínimos que a otra con asistidos por patologías neurológicas severas. Puede que sea necesario disponer de un comité de evaluación o algo similar dependientes del organismo que se estime oportuno (Consejería de Sanidad o Bienestar Social, Ministerio de Sanidad, etc) que, tras analizar cada solicitud de apertura o renovación determine cuales son los recursos mínimos en cada caso para lograr unos niveles de calidad concretos y posteriormente evaluables.

Creo que los gestores de nuestro sistema de salud tienen mucho de lo que preocuparse si no quieren incurrir en “negligencia de gestión” en un aspecto de la práctica asistencial que es muy importante por número de pacientes, por fragilidad y por necesidad de cuidados de calidad y por expectativas de crecimiento en los próximos años. Hay que dedicar tiempo y recursos para mejorar la atención en las residencias, cambiar la normativa si procede y establecer mecanismos que garanticen la calidad del acto médico y de las herramientas necesarias para ello (facilitar recetas para prescripción, acceso a historia clínica electrónica, adecuación de personal sanitario, etc). Con ello ganamos todos pero fundamentalmente aseguraremos mejor atención a nuestros mayores y a todos los pacientes institucionalizados.

domingo, 1 de febrero de 2015

El placeboprecio


Imaginemos que en un golpe de azar, lotería o similares, dispones de una cantidad de dinero significativa para gastarte en aquello que nunca has podido comprarte: una chaqueta o una camisa de una marca internacional afamada, un bolso de cuero de una tienda carísima de la milla de oro de Madrid, algo que te va a dar una satisfacción especial: tener un objeto exclusivo y precioso. ¿Es placentero pagar mucho por algo de valor real relativo pero de valor añadido social alto? Parece que sí. Las personas adineradas lo hacen por el placer que les produce. Si la utilidad fuera la regla a seguir, el lujo, la apariencia, la exclusividad no tendría tanto éxito.

¿Y si el fármaco que utilizamos es más caro que otro similar, realmente similar en eficacia y seguridad, sin ningún valor terapéutico diferente? También nos da placer y nos "cura" más. Entramos en el terreno del placeboprecio.

Esta semana hemos conocido un trabajo, hay otros previos de similar intención, donde se evaluaban las diferentes expectativas de mejora a diferentes precios de un fármaco: Espay, A et al. Placebo effect of medication cost in Parkinson disease. A randomized double-blind study. Neurology 2015;84:1–9 (leído a texto completo a través de OVIDSP).
Es un estudio doble ciego prospectivo pequeño, de solo 12 pacientes con enfermedad de Parkinson de moderada a severa, que fueron asignados aleatoriamente a la aplicación subcutánea de "nuevo agonista de la dopamina barato (90 euros) o caro (1300 euros)". En realidad se aplicaba una solución salina normal. Los pacientes se cruzaron en la aplicación de cada inyectable subcutáneo aproximadamente con una diferencia de 4 horas. Antes y después de cada toma, los participantes pasaron varias pruebas para medir sus habilidades motoras y a la evaluación mediante RNM funcional.
Al tomar el fármaco etiquetado como caro, los pacientes mejoraron en un 28% sus habilidades motoras en comparación a cuando tomaban el barato. Aunque ambos placebos mejoraron la función motora, el beneficio fue mayor cuando los pacientes fueron aleatorizados primero con el placebo caro, a mitad de camino entre el efecto de la levodopa y el placebo barato. Los resultados de la resonancia magnética también mostraron una diferencia a favor del medicamento de mayor valor económico.

Otro trabajo más antiguo pero muy ilustrativo y casi divertido, se publicó en JAMA en el año 2008: Commercial Features of Placebo and Therapeutic Efficacy. JAMA. 2008;299(9):1016-1017 (leído a texto completo a través de OVIDSP). A 82 voluntarios recrutado por un anuncio online en 2006 les dijeron que iban a probar un nuevo analgésico opioide autorizado por la FDA, más rápido que la codeína, que en realidad era un placebo. Fueron aleatorizados y a la mitad les dijeron que costaba 2.50 dólares por pastilla y a otros 0.10 dólares por pastilla. Todos cobraron una gratificación de 30 dólares por participar. El dolor inducido se realizó mediante descargas eléctricas en la muñeca, calibradas según la tolerancia de cada individuo. Se realizaron los test antes y después de la toma de los medicamentos. En todos los niveles, la reducción del dolor fue muy superior en el grupo que tomaba el analgésico más caro. 

Precio, precio, precio. No solo hablamos de ellos en los recientes novedades para la hepatitis C. Los genéricos llevan arrastrando la cantinela de una "menor eficacia" por su "bajo precio" muchos años, fomentada no solo por los pacientes insatisfechos sino por muchos ignorantes o interesados médicos. 
En breve aparecerán los biosimilares, las "copias" de los fármacos "biológicos". Han sido una gran revolución en el tratamiento de muchas enfermedades en la última década y su alto precio una de las principales causas del incremento del gasto hospitalario en fármacos. El precio de los biosimilares puede reducir entre un 20 y un 30% la factura de estos productos. Deberemos estar preparados para oír en medios de comunicación y profesionales que no hacen lo mismo, que el gobierno solo quiere ahorrar a costa de la salud de la gente.... 

El valor y el precio no siempre van unidos y tenemos tan metido en nuestro pensamiento que lo caro es siempre mejor que el placeboprecio es otro hijo de la sugestión y la impostura. Como la homeopatía, la acupuntura, el reiki, la "marca"...


domingo, 25 de enero de 2015

Un gripetuiteo












jueves, 22 de enero de 2015

El dextrometorfano debería ser un medicamento con receta





El dextrometorfano es el isómero dextro-metilado del levorfanol, un análogo de la codeína. Es el antitusígeno más utilizado en nuestro país y es accesible en las farmacias sin receta médica. Es componente habitual de numerosos medicamentos que combinan analgésicos y otros productos como anticatarrales y antigripales. La forma pura (la marca más conocida es Romilar de Bayer) ha estado financiada hasta la  retirada de los antitusígenos de la financiación pública.

A las dosis recomendadas, el dextrometorfano se considera que tiene menos efectos secundarios que la codeína, de ahí su uso preponderante. Sin embargo, desde hace años se ha ido extendiendo por nuestro país, el uso del dextrometorfano como droga para provocar una sobredosificación voluntaria y sus efectos sobre el sistema nervioso central. Beber botellas de Romilar como forma de intoxicación voluntaria se ha ido convirtiendo en algo habitual por su bajo coste y su fácil acceso sin receta en cualquier farmacia. En la consulta, una joven de 20 años me confesaba el uso del Romilar de esta manera en su entorno de amigos desde hace al menos 6 años. 
En EEUU, la notificación de muertes debidas a la intoxicación por dextrometorfano se realiza desde hace más de 10 años.

La Organización Mundial de la Salud elaboró en 2012 un informe completo sobre el dextrometorfano:  Dextromethorphan, Pre-Review Report, Expert Committee on Drug Dependence donde podemos conocer todas las características del fármaco y de su toxicidad.

Al sobrepasar la dosis máxima especificada, el dextrometorfano actúa como un alucinógeno disociativo. Su mecanismo de acción es similar a un antagonista del receptor de NMDA, con efectos similares a los de la ketamina y la fenciclidina (PCP).
En este momento, el dextrometorfano no aparece en las listas de la Convención de las Naciones Unidas sobre Estupefacientes de 1961.
Por vía oral, el dextrometorfano se absorbe rápidamente en el tracto digestivo alcanzando niveles séricos máximos entre 2 y 2,5 h. Cruza la barrera hematoencefálica aproximadamente un 33-80%. La actividad antitusiva tiene una duración aproximada de 5-6 horas con una semivida plasmática de 2-4 horas. Es rápidamente metabolizado por el hígado produciendo dextrorfano como metabolito activo. El citocromo P450 en la isoenzima 2D6 inactiva el dextrometorfano. Se elimina por vía renal sin cambios o como un metabolito desmetilado. Aproximadamente el 10.5% de las personas de etnia blanca europea carece de CYP2D6, lo que puede conducir a niveles tóxicos agudos de dextrometorfano cuando se dan "megadosis" (5 a 10 veces las dosis recomendadas). Dextrorfano, el metabolito principal, es farmacológicamente activo con una semivida de aproximadamente 3,5 a 6 h y es un potente antagonista de NMDA.El dextrometorfano produce una amplia gama de toxicidades dependiendo de la dosis o de los componentes de la formulación específica que se ingiere. A las dosis recomendadas, los efectos adversos se presentan en menos del 1% de las personas, incluyendo: somnolencia, mareos, coma, depresión respiratoria, náuseas, molestias gastrointestinales, estreñimiento, malestar abdominal, taquicardia, sensación de calor, incapacidad para concentrarse, sequedad de boca y garganta.


Si se administra entre 5 a 10 veces la dosis recomendada, los efectos adversos son similares a los observados para la ketamina o fenciciclidina (PCP) e incluyen: confusión, estado de ensoñación, despersonalización, distorsión motora y del habla, desorientación, estupor, somnolencia, hiperexcitabilidad, ataxia, nistagmo, alteración del tono muscular, anestesia disociativa, alucinaciones visuales (alucinaciones de hojas, remolinos y manchas de color) y psicosis tóxica. Los efectos tóxicos son dosis dependientes en diversas "mesetas"

Su consumo recreativo por parte de adolescentes y de adultos jóvenes me parece motivo de preocupación. La disponibilidad sin receta, su legalidad, un precio barato y una fácil y extensa información en sitios web coloca, en mi opinión, como un potencial problema que puede crecer. 
Sería deseable la reevaluación del estatus legal del dextrometorfano para situarlo como fármaco que precisa receta médica. 

martes, 20 de enero de 2015

Hoy es el día de que el própolis es muy bueno para gripes y catarros


Como cada invierno, empresas homeopáticas y de "productos naturales" ofrecen remedios maravillosos para aliviar las infecciones respiratorias y los bolsillos de los incautos en las farmacias y herbolarios.

Hoy ha tocado en los medios de comunicación al própolis. En 20 minutos: El propóleo: antiséptico, antiviral y antiinflamatorio, nada más y nada menos. Han deducido todo esto de un trabajo presentado hoy del Centro de Investigación sobre Fitoterapia. Del trabajo no se lee nada pero parece casi milagroso. ¡Mi felicitaciones a las abejas!


En el ridículo programa Saber Vivir de TVE han contribuido a difundir la buena nueva con su habitual desparpajo para las simplezas y para la divulgación de banalidades. A partir del minutos 26. 

¿Y qué dice la European Food Safety Authority? Que nada de nada


jueves, 15 de enero de 2015

Danos hoy la gripe nuestra de cada año...


Empezamos temporada con la gripe estacional. Cada año, como las olas de calor en verano, como las heladas en invierno, la gripe y su fiebre, sus dolores, sus cefaleas, su "vengo a que me dé una antibiótico", su "vengo a que me dé la baja que me piden aunque sea por un día", su "¿y no tendré una neumonía? " y otras muchas circunstancias acompañantes, llega con las navidades y el principio del Feliz Año Nuevo, Feliz Agobio Sanitario Viejo diría yo.
Viene con sus clásicas noticias de "urgencias colapsadas por la gripe" y por las chusqueras "prevenciones homeopáticas" del Oscillococcinum del hígado de pato a la dilución universal.
Pero también viene acompañado de ciencia.

La FDA acaba de aprobar un estupendo antiviral peramavir en infusión IV de 600mg que tiene el extraordinario poder de reducir el tiempo de síntomas 21 horas y de duración de la fiebre de 12h.
Se administra en infusión a pasar en 15-30 minutos. El precio de 3 viales es de más de 1000 dólares.

El uso de antivirales se promocionó como salvador en la epidemia gripal de AH1N1 2009, aún sabiendo que con los datos elaborados por la Collaboration Cochrane: Tamiflu & Relenza: how effective are they? (actualizado a Abril 2014) , su eficacia era cuestionable. Y siguen siéndolo. Es interesante repasar la colección global de trabajos sobre la gripe: Influenza:Evidence from Cochrane Reviews.

Para este año, Public Health England ha publicado un documento en Noviembre de 2014: The use of antiviralsfor the treatment and prophylaxis of influenza PHE summary of current guidance for healthcare professionals  donde propugna el uso de antivirales en determinadas situaciones: 
  • There is good evidence that antivirals can reduce the risk of death in patients hospitalised with influenza.
  • In the light of this evidence it is important that doctors treating severely unwell patients continue to prescribe these drugs where appropriate.
  • PHE continues to support the early use of antivirals for patients with proven or suspected seasonal influenza who are in high-risk groups or who are considerably unwell, (even if not in a high-risk group).
La recomendación del uso en pacientes que ingresan en el hospital con gripe confirmada con test rápido influenza A y deterioro clínico se basa en un reciente trabajo publicado en The Lancet Respiratory: Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1 pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respir Med. 2014 May;2(5):395-404. 

Se realizó un meta-análisis (financiado por Roche, fabricante de oseltamivir) con 78 estudios observacionales en 38 países con más de 29.000 pacientes hospitalizados con infección por el virus de la influenza 2009 H1N1 durante la pandemia de 2009-10. 
Se recogieron estudios con datos desde 1/3/2009 (México) o 1/4/2009 (resto del mundo) hasta la declaración de la OMS del final de la pandemia (10/08/2010). Se incluyeron datos de estudios hasta el 14/03/2011 de estudios en curso.

El meta-análisis incluyó los datos de cada participante de forma individual para evaluar la asociación entre el tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa y la mortalidad (resultado primario).

En comparación con ningún tratamiento, el uso de los inhibidores de la neuraminidasa (independientemente del tiempo) se asoció a una reducción en el riesgo de mortalidad (OR ajustado 0.81; IC 95%: 0.70 - 0.93; p = 0.0024). Comparando con un tratamiento temprano y uno de inicio posterior, el tratamiento temprano (dentro de los 2 días de la aparición de los síntomas) se asoció con una reducción en el riesgo de mortalidad (OR ajustada 0.48; IC 95%: 0.41 - 0.56; p <0.0001). El tratamiento temprano versus ningún tratamiento también se asoció con una reducción en mortalidad (OR ajustada 0.50; IC 95% 0.37 - 0.67; p <0.0001). Estas reducciones del riesgo de mortalidad fueron menos claras y no significativas en niños. Hubo un incremento de la tasa de riesgo de mortalidad con cada día de retraso del inicio del tratamiento hasta el día 5, en comparación con el tratamiento iniciado dentro de los 2 días de la aparición de los síntomas (HR ajustado 1.23 IC 95% 1.18 - 1.28] ; p <0.0001) para el aumento del HR con cada día de retraso.

Ante la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad, los datos de este metaanálisis de estudios observacionales apoya la utilización en pacientes que requieren ingreso con gripe confirmada. 

La mayoría de los pacientes no van a precisar terapia antiviral alguna y sí las medidas de soporte y alivio habituales. Evidentemente, detectar pacientes con agravamiento y complicaciones debe ser una tarea de cualquier médico clínico que atiende pacientes con síndrome gripal 

lunes, 5 de enero de 2015

Les rogamos, en la medida de lo posible....


Un bienintencionado cartel colocado en un centro de salud madrileño causó "escándalo político" y rechazo por parte de la administración. En el texto se expresaba claramente "en la medida de lo posible" y "para una mejor atención", se evitasen las visitas al centro de salud.
Todos los que trabajamos en un centro de salud sabemos a qué se referían. Visitas programadas que no sean patologías agudas podían esperar. En los hospitales, sin carteles, hacen lo mismo. Mucha actividad quirúrgica y de consultas se paraliza, igual que en verano cierran plantas y retrasan actividad cotidiana. Las urgencias siguen activas todo el tiempo. 

En Atención Primaria somos urgencias y consulta normal siempre, y sin demora. Y esto provoca, en los picos vacacionales o epidémicos, importantes "colapsos". Algo que no es noticia, solo es noticia cuando se "colapsan las urgencias hospitalarias" por la "gripe"

La inadecuada dimensión de las plantillas del personal de atención primaria en todos los estamentos provoca importantes desbordamientos. Si siempre se trabaja al 100% de las posibilidades, la ausencia de un compañero o un incremento de casos epidémico provoca el desbordamiento.
Los pacientes habituales del centro entendieron perfectamente lo que el cartel quería decir y no se escandalizaban por ello. Los pacientes conocen bien cuando su médico está sobrecargado y empatizan contigo: "vaya lío que tiene usted hoy", te dicen con conmiseración.

Un torpe diputado de Izquierda Unida lo lanza a las redes sociales, la Comunidad se indigna con los autores, una periodista dice simplezas: Los pacientes del ambulatorio de la calle General Fanjul, en el madrileño barrio de Aluche, se han encontrado estos días con un cartel invitándoles a tomarse una suerte de vacaciones médicas durante las Navidades.

Los autores del cartel querían solicitar la colaboración de sus pacientes para un mejor uso de los servicios sanitarios. La prensa y otros que ignoran el tema, manipulan y critican. Y las autoridades, regañan. 

Como ejemplo, pongo mi consulta de hoy. Cuenten cuántos pacientes he atendido y las "urgencias" con los comentarios puestos en el triaje.



miércoles, 31 de diciembre de 2014

Un año en 12 entradas



En enero hablamos de la gripe: La gripe provoca el colapso de las urgenciashospitalarias...y de más gente. Un clásico.

Febrero llegó con el derroche en tiempos de recortes: El despilfarro 

Marzo trajo un programa de televisión: El "milagro" de la homeopatía en Equipo de Investigación en La Sexta.

Abril me deparó una excelente experiencia con Yuki, estudiante de Medicina: Los médicos y las universidades tenemos mucho que aprender de los estudiantes de medicina


Junio trajo una reflexión sobre el sufrimiento en los países pobres, preparando mi viaje a África: ¿La ansiedad y la depresión existen solamente para los países ricos?

Julio me llevó a hacer una nueva actividad denunciando la homeopatía: Un pseudosuicidio con un pseudomedicamento#NoSinEvidencia12J

Agosto me llevó a Senegal. Con la amenaza del Ébola muy cerca, era necesario pensar en: Malaria, malaria...no olvidar la malaria

Septiembre, con el Ébola agravándose, no podía olvidarme de los senegaleses de la Cassamance: "Si llega el ébola aquí, os iréis rápidamente o vendrán a buscaros. Nosotros nos quedaremos aquí... a morirnos"

Octubre fue el mes del Ébola en África y España. Pero fue el impacto de una foto, lo principal para mí.

Noviembre siguió con mi #NoSinEvidenciaTour 

Y Diciembre finaliza el año con una nueva muestra de fanatismo y religión: los exorcismos. Para ello, Daviz Ezpeleta y yo escribimos: ¿Y si la supuesta posesión demoníaca fuera una encefalitis anti receptores NMDA?


lunes, 29 de diciembre de 2014

Del irrefrenable deseo de pedir una resonancia ante un dolor de espalda (médicos y pacientes)

Minas Sierra Pelada (Sebastiao Salgado)

El dolor de espalda es un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria y en urgencias (hospitalarias y no hospitalarias). Se estima que algo más de 2/3 de la población adulta lo sufrirá a lo largo de su vida. Si el paciente está muy afectado o el dolor persiste más allá del tiempo habitual que la mayoría parte de los pacientes y médicos considera razonable de una semana, las solicitudes de pruebas de imagen: radiología simple, TAC y RNM se realizarán de forma masiva. En la sanidad pública española, dadas las limitaciones impuestas a la atención primaria, la petición de Rx es lo habitual y si no hay mejoría, la derivación "preferente" al traumatólogo para que solicite una RNM. En la sanidad de las aseguradoras privadas, la petición de una RNM de espalda será casi inmediata al inicio del dolor: una lumbalgia aguda atendida en un hospital de aseguradoras recibirá su tratamiento analgésico, una cita con el traumatólogo o neurocirujano y una RNM en el mismo paquete. ¿Será porque se factura de uno en uno y hay que repartir el trabajo y el beneficio?
Muchos pacientes presionan a sus médicos para la realización de la RNM. Dicha prueba tiene un alto grado de popularidad y una imagen social de que "se ve todo por dentro" muy importante. Manejar clínicamente el dolor lumbar agudo sin criterios de alarma genera insatisfacción en muchos pacientes e inseguridad en muchos médicos. 
Encontrar en los informes radiológicos de pacientes con dolor lumbar agudo, palabras como "degeneración discal", "hipertrofia facetaria" o "protusión discal" es, para muchos médicos y pacientes, la explicación de la causa del dolor. Desde hace tiempo, hay numerosos trabajos que muestran la existencia de estos mismos hallazgos en un porcentaje muy alto de personas asintomáticas. 

El estudio
Con el objetivo de evaluar este aparente desacuerdo entre la causalidad o no de los hallazgos radiológicos en la interpretación y manejo del dolor de espalda, se ha publicado en el American Journal of Neuroradiology: Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations (acceso gratuito). El objetivo fue realizar una revisión sistemática de las publicaciones existentes para determinar la prevalencia por edad de los diversos hallazgos encontrados en las pruebas de imagen, asociados a la enfermedad degenerativa de la columna vertebral en individuos asintomáticos. Se buscaron las descripciones de: disminución de la señal del disco, pérdida de altura del disco, protrusión discal, degeneración faceta, espondilolistesis y otras. 
Revisaron los estudios publicados en inglés que determinanran la prevalencia de los hallazgos por edades y excluyeran a pacientes con dolor leve de espalda. Se analizaron 33 estudios que incluían a 3.110 individuos con los criterios de inclusión necesarios para la revisión sistemática. El número de participantes en los estudios variaba desde 8 hasta 412 individuos. Treinta y dos trabajos estaban realizados con RNM y uno con TAC.



Los resultados
La prevalencia de la "degeneración de disco" osciló entre el 37% de los individuos asintomáticos a los 20 años al 96% a 80 años de edad. La "disminución de la señal del disco estaba igualmente presente en más de la mitad de los individuos mayores de 40 años de edad, a los 60 años fue del 86%. La "disminución de la altura del disco" fue moderadamente frecuente entre los individuos más jóvenes, con una estimación de prevalencia que aumentaba aproximadamente un 1% por año. La protrusión del disco y las fisuras anulares fueron moderadamente prevalentes en todas las categorías de edad, pero no aumentó sustancialmente con la edad. En paciente jóvenes, la degeneración facetaria era poco habitual (4%-9% a los 20 y 30 años de edad), aumentando la prevalencia con la edad. La espondilolistesis no se encontraba en los individuos asintomáticos hasta los 60 años, siendo la prevalencia del 23%, aumentado posteriormente a los 70 y 80 años.

Este trabajo nos sugiere que los hallazgos de cambios degenerativos como: la degeneración del disco, la pérdida o disminución de la señal de disco, la pérdida de altura del disco, la protuberancia discal y la artropatía facetaria son parte del proceso normal del envejecimiento, en lugar de hallazgos patológicos que requieran una intervención médica o quirúrgica. Que > 50% de los individuos asintomáticos de 30-39 años de edad tengan esas imágenes sugiere que, incluso en los adultos jóvenes, los cambios degenerativos pueden ser incidentales y no tener una relación causal con la presentación de los síntomas. Asimismo, los resultados de esta revisión sistemática indican claramente que cuando estas imágenes degenerativas de la columna vertebral son encontrados en el contexto de una prueba realizada por un motivo diferente, dichos resultados deben ser considerados como relacionados con la edad y no procesos patológicos.

Parece importante destacar la necesidad de tener precaución y conocimiento de la prevalencia de las alteraciones degenerativas en los individuos asintomáticos de edad similar, a la hora de interpretar la significación clínica de dichos hallazgos en pacientes con dolor lumbar.

Limitaciones 
Este estudio tiene varias limitaciones recogidas por los autores. Muchos de los individuos incluidos en los estudios fueron reclutados como voluntarios y puede dar lugar a un sesgo de selección. Los voluntarios no son necesariamente representativos de la población general. Otra limitación sería que muchos estudios incluidos en este análisis no utilizaron múltiples observadores, por lo que es difícil determinar el grado de acuerdo inter e intraobservador.

Conclusiones 
El hallazgo de imágenes compatibles con datos de enfermedad degenerativa en la radiología de la columna vertebral es común en los individuos asintomáticos y aumenta con la edad. Estos hallazgos sugieren que muchas de las características degenerativas pueden ser parte del envejecimiento normal y no estar asociados con los procesos dolorosos de la espalda. Y por supuesto, no olvidar que las pruebas de imagen debe interpretarse en el contexto de la clínica del paciente.

En la misma línea de este trabajo, la Sociedad Española de Radiología Médica [SERAM] ha publicado las Recomendaciones SERAM de "NO HACER" para médicos prescriptores, radiólogos y pacientes. Un excelente documento que conviene difundir. 


Nota: He tenido conocimiento de este artículo gracias a un tuit de Jonathon Tomlinson @mellojonny  GP británico

domingo, 28 de diciembre de 2014

Aquax Salicca, con el poder regenerador del Big Bang por vía transdérmica


Un nuevo producto se suma a la larga lista de sustancias homeopáticas con poder revitalizador de las estructuras cuánticas humanas: Aquax Salicca. 

Aportamos un nuevo concepto terapéutico que armoniza la tradicional práctica hannemanniana con la creación de un nuevo Codex Boticarius siglo XXI.

La tintura madre es el Océano. Matriz básica de la vida, depósito indudable de la memoria del Big Bang. En el océano se conserva el compendio mundial de la terapéutica homeopática y de los residuos cósmicos de la creación de la materia primigenia como es el Big Bang. ¿Qué mejor tintura madre podemos encontrar en la Naturaleza?

En un innovador proceso, diluimos 1ml de océano (proceso realizado en la punta más occidental de la isla de Hierro para garantizar su pureza atlántica) en 99ml del mismo océano. Repetimos 100 veces el mismo proceso, agitando a la manera clásica de forma manual, hasta alcanzar la ultradilución 100CH de la misma tintura madre. Hemos realizado el proceso de esta innovadora forma para desmontar las típicas críticas Avogadrianas de la secta zetética y pseudoescéptica.
Una vez alcanzada la dilución 100CH sobre sí misma; es decir, que estamos como al principio, las propiedades generadoras de energía del Big Bang alcanzan un poder similar a las moléculas producidas en el Gran Colisionador de Hadrones.

Convencidos de su poder, recomendamos su aplicación transdérmica, forma novedosa de terapéutica que Hannemann desconocía. Nosotros estamos convencidos de su poder purificador, armonizador y terapéutico de la mayoría de las enfermedades conocidas o sin descubrir todavía.

Una impregnación diaria de Aquax Salicca en un lugar tan agradable como las Islas Canarias, y si no es posible en su cuarto de baño, le aportará a usted todos los beneficios que usted quiera tener.

Nota:
En el mundo magufo existen éstos y otros productos aún más sorprendentes.
En el mundo real también. Y si no ¿cómo podemos celebrar hoy, el día en recuerdo de los Santos Inocentes (niños asesinados), hecho que no ha sido confirmado por la historia y que los cachondos del mundo entero han convertido en un día de bromas?
Ocurren cosas muy extrañas en este mundo.

miércoles, 24 de diciembre de 2014

Deseos navideños



Ojalá tengan ustedes mucha salud para disfrutar de lo que conservan. Para ayudar a quienes están peor que nosotros. Y para aguantar lo que nos queda por soportar.

domingo, 21 de diciembre de 2014

Conversaciones escépticas de domingo




Hace un año eché un medicamento.

Como tiene memoria, el embalse todavía se acuerda.

¿ Y cuando vuelves te saluda?
Pobre, te debe echar de menos.. :-(

Hoy le he notado alegre. Como si me dijera: me duele menos desde que me echaste aquello. Otros días está gris. 

Normal que tenga malos días. Otros hermanos suyos no ha tenido su suerte.

A lo mejor se lo cuentan de un embalse a otro. Sería bonito e integrativo. Muy de armonía universal.



Gracias a Guillermo Peris @waltzing_piglet por estas bonitas palabras

viernes, 19 de diciembre de 2014

El caos en el tratamiento de la hepatitis C

http://www.lamarea.com/2014/12/18/si-no-dan-el-farmaco-muero-en-dos-anos/

Nuevos fármacos de alto precio, un número importante de personas afectadas y necesitadas de tratamiento, diversidad de tratamiento por hospitales y autonomías, pacientes organizados reivindicando con encierros el acceso al mejor tratamiento, unos informes de posicionamiento terapéutico de diversos medicamentos elaborados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios que nada más salir son criticados, una  Estrategia terapéutica de priorización para el uso de antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis crónica por virus C (VHC) en el ámbito delSistema Nacional de Salud elaborada por el Ministerio con diferencias con los informes de posicionamiento y que es ampliamente criticada por la sociedad científica que agrupa a los hepatólogos que se encargan de tratar a los pacientes con hepatitis C crónica.
Todos estos factores están saliendo a la luz desde este verano, dibujando un panorama de confusión clínica y administrativa verdaderamente vergonzoso.
Las decisiones terapéuticas en esta enfermedad requieren de una especialización y una continua actualización de conocimientos de alto nivel y calidad. La avalancha de nuevos ensayos clínicos requiere poner orden y jerarquización en la estrategia terapéutica. Ésa es labor de la administración sanitaria con la ayuda de los más expertos. ¿Está ocurriendo así?
Es poco comprensible que no haya habido un consenso previo y la Asociación Española para el Estudio del Hígado que reúne a las personas encargadas de aplicar los tratamientos se manifieste rotundamente en contra de la estrategia del Ministerio con razones como:
Alejándose aún más de estos objetivos, el pasado 5 de Diciembre el Ministerio de Sanidad hizo público el documento “Estrategia terapéutica de priorización para el uso de antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis crónica por virus C (VHC) en el ámbito del Sistema Nacional de Salud” documento realizado sin tener en cuenta en manera alguna a expertos clínicos de la AEEH. Como sociedad científica manifestamos nuestro rechazo a la totalidad de un documento que se sitúa completamente al margen de la evidencia científica y que lejos de rectificar la situación creada por la publicación de los obsoletos IPTs genera nuevos problemas entre los que destacan:
  • Agrava los problemas de acceso a los nuevos tratamientos al introducir, por ejemplo, limitaciones en el acceso no contempladas en el IPT del fármaco. Estas nuevas barreras para acceder al tratamiento afectan de manera especial a los pacientes trasplantados, que no podrán ser tratados con regímenes sin interferón, más eficaces y seguros, a menos que se encuentren en una situación que comprometa sus vidas a corto plazo, algo que resulta completamente inaceptable.
  • Limita innecesariamente la utilización de regímenes orales en pacientes con fibrosis avanzada a menos que ya hayan desarrollado una cirrosis hepática, recomendación que no se sostiene ni desde el punto de vista de la eficacia/efectividad, la seguridad y ni siquiera los costes de los tratamientos alternativos.
  • No ofrece alternativas de tratamiento a un número importante de pacientes que no han respondido a otros tratamientos previamente.
  • Pone en riesgo la salud de los pacientes con hepatitis C al recomendar para algunas situaciones tratamientos completamente obsoletos con Telaprevir o Boceprevir, con una elevada incidencia de efectos adversos graves, sin ninguna base científica y contraviniendo las recomendaciones de los IPTs y de cualquier guía de práctica clínica nacional e internacional.
  • Recomienda la utilización de esquemas de tratamiento más costosos sin ninguna base científica y claramente ineficientes, ignorando nuevamente las recomendaciones de los IPTs.
Realmente, la confusión generada provoca las manifestaciones de indignación que los enfermos encerrados en un hospital madrileño muestras ante las cámaras de los medios de comunicación.

Todo este panorama hace daño al rigor de las instituciones científicas. Urge aclarar estos aspectos y efectuar un documento de consenso que recoja la mejor evidencia científica y el análisis de coste-efectividad que estas terapias precisan. 

sábado, 13 de diciembre de 2014

¿Y si la supuesta posesión demoníaca fuera una encefalitis anti receptores NMDA?

Vicente Baos. Médico de Familia.
David Ezpeleta. Neurólogo


Cartel de la película Requiem
sobre el caso de Anneliese Michael
Las personas a las que la historia y la Iglesia Católica han atribuido una posesión demoníaca probablemente incluyen una amplia variedad de trastornos mentales y físicos. Si se pudiera evaluar de forma crítica y científica cada caso, encontraríamos una gran cantidad de sufrimiento humano sojuzgado bajo creencias religiosas. Analizando con cautela y buena práctica clínica, se podría dar explicación a las supuestas posesiones demoníacas.

Quizá por su novedad y general desconocimiento, vamos a repasar una enfermedad que encaja, desgraciadamente para las personas que la han sufrido y no han sido diagnosticadas ni tratadas, con una gran parte de la sintomatología supuestamente demoníaca. Hay otras, pero ésta es el mejor ejemplo.

Todos tenemos en el recuerdo las imágenes espectaculares de la película “El Exorcista”: una chica joven que desarrolla un trastorno neurológico y del comportamiento que se exacerba a niveles máximos con la realización de un exorcismo, consiguiendo con trucos cinematográficos torsiones, levitaciones y vomitonas espectaculares. Cualquier película de terror que incluya escenas de posesión demoníaca (y hay muchas) presenta un comportamiento verbal, conductual, postural e incluso sexual bizarro y extremo. ¿Pero esto puede ocurrir en la vida real, en enfermos reales? Así es.

La encefalitis por anticuerpos contra los receptores NMDA (Anti-N-methyl-D-aspartate receptor NMDAR) fue descrita en 2007 por el Dr. Josep Dalmau, neurólogo que comparte su trabajo entre el Hospital Clinic de Barcelona y la Universidad de Pennsylvania de EEUU. Brillante investigador, en PUBMED podemos ver las 480 referencias a su nombre, muchas de las cuales hacen referencia a la encefalitis anti receptores NMDA. 

Esta encefalitis pertenece al grupo de las encefalitis autoinmunes por anticuerpos contra las proteínas sinápticas. Dichas proteínas juegan un papel muy importante en la transmisión y plasticidad neuronal. Aunque la afectación pueda ser muy severa, dichas encefalitis son muy sensibles a las terapias inmunomoduladoras. En este momento, los pacientes con encefalitis anti-receptor NMDA son el grupo más grande estudiado hasta la fecha con un conjunto predecible de síntomas que se combinan para formar un síndrome característico. Muchos de estos pacientes presentan pródromos en forma de cefalea, fiebre y otros síntomas inespecíficos. En pocos días, progresan en varias etapas con síntomas que incluyen:
- Manifestaciones psiquiátricas prominentes (ansiedad, agitación, comportamiento extraño, alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado). Episodios psiquiátricos aislados pueden ocurrir de forma rara al inicio del cuadro o en la recaída. La siguiente tríada es característica: síntomas prodrómicos, ingreso en Psiquiatría y solicitud de opinión a Neurología.
- Insomnio.
- Déficits de memoria.
- Convulsiones.
- Disminución del nivel de conciencia y estupor con rasgos catatónicos.
- Discinesias frecuentes, como movimientos coreoatetoides, distonía, rigidez y posturas en opistótonos o en arco, frecuentes en la imaginería cinematográfica.
- Inestabilidad autonómica: hipertermia, fluctuaciones de la presión arterial, taquicardia, bradicardia, pausas cardíacas e hipoventilación, que con frecuencia requieren ventilación mecánica y otros cuidados intensivos.
- Disfunción del lenguaje: verborrea ininteligible, mutismo. La ECOLALIA se observa a menudo en las primeras etapas o en la fase de recuperación de la enfermedad. Nos preguntamos con qué frecuencia se ha asumido la mentada verborrea a lenguas antiguas y si las frecuentes alusiones al latín en los exorcismos son, simplemente, la repetición ecolálica de letanías insistentemente repetidas.

Los pacientes pueden requerir cuidados intensivos durante varias semanas o meses. Posteriormente, rehabilitación física y tratamiento psiquiátrico de los síntomas conductuales prolongados. Estos últimos incluyen síntomas de disfunción del lóbulo frontal (inatención, mala planificación y otros trastornos disejecutivos, impulsividad, desinhibición del comportamiento, déficits de memoria, etc.) que mejoran progresivamente a lo largo de los meses. Se han descrito formas más leves de la enfermedad.

La edad de presentación va desde niños de 8 meses hasta adultos, la mayoría mujeres jóvenes. En niños, los síntomas son similares a los de los adultos, aunque la disautonomía e hipoventilación son menos frecuentes o graves. Los síntomas que aparecen en esta franja etaria por lo general incluyen: cambios agudos del comportamiento, convulsiones, disfunción del lenguaje y discinesias, como distonía y corea.

El DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL incluye trastornos neuropsiquiátricos primarios (psicosis aguda o esquizofrenia), catatonia maligna, síndrome neuroléptico maligno, encefalitis viral y encefalitis letárgica, entre otros.

El trastorno debe sospecharse en adultos o niños que desarrollan los síntomas anteriores, por lo general, acompañados de:
- Pleocitosis linfocitaria en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o presencia de bandas oligoclonales. El LCR puede ser normal al inicio.
- La actividad epiléptica en el EEG es poco frecuente, pero sí es común observar actividad lenta y desorganizada.
- La resonancia magnética cerebral puede ser normal o mostrar en la secuencia FLAIR (FLuid-Attenuated Inversion Recovery) alteración límbica (hipocampo y aledaños), den ganglios basales e incluso cortical y de sustancia blanca.

Imagen de la película Requiem
El diagnóstico de la encefalitis anti-NMDAR SE CONFIRMA por la detección de anticuerpos IgG contra la subunidad NR1 del NMDAR en el suero o el LCR. Los anticuerpos IgM e IgA contra NMDAR, descritos en algunos pacientes con esquizofrenia crónica u otros trastornos neurológicos crónicos, no son de valor clínico y no se han asociado a este proceso.

Después del tratamiento o en etapas avanzadas de la enfermedad, los anticuerpos en el  LCR generalmente se mantienen elevados si no hay mejoría clínica, mientras que los anticuerpos séricos pueden disminuir considerablemente por el tratamiento. El título de los anticuerpos en LCR parece correlacionarse estrechamente con el resultado clínico.

La asociación con un teratoma de ovario no conocido previamente es dependiente de la edad. Se trata de encontrar la causa que produce anticuerpos contra antígenos del tumor y, de forma cruzada, contra componentes neuronales. Alrededor del 50% de las pacientes mayores de 18 años tienen teratomas ováricos uni o bilaterales, mientras que menos del 9% de las niñas menores de 14 años tienen un teratoma. En pacientes masculinos, la detección de un tumor es rara. Los casos con tumores asociados distintos de teratoma de ovario incluyen: tumor testicular de células germinales, teratoma del mediastino, linfoma de Hodgkin y otros.

La resección del tumor, los glucocorticoides, las inmunoglobulinas intravenosas y la plasmaféresis, según los casos, suelen ser eficaces en no más de cuatro semanas. Los pacientes que no mejoran con estas terapias de primera línea (habitualmente sin tumor demostrable, puramente autoinmunes) pueden mejorar con rituximab y/o ciclofosfamida. El deterioro neurológico progresivo y la muerte por diversas complicaciones son de esperar de no haber tratamiento médico. Sin embargo, la recuperación espontánea también se ha descrito en unos pocos pacientes después de varios meses de síntomas graves.

Los pacientes con encefalitis anti-NMDA tienen riesgo de recaída y pueden necesitar una inmunosupresión prolongada. La recaída se produce en el 15-24% de los casos, a veces después de varios años, y con frecuencia en asociación con un teratoma oculto o recidivante, y, también, en ausencia tumor.

Se ha desarrollado aquí, someramente, una enfermedad neurológica bien conocida que, de forma paradigmática, explica con sorprendente exactitud muchos casos de “posesión”.

Y nos preguntamos: ¿En cuántos de los casos exorcizados en nuestro país desde 2007 se ha descartado este proceso inmunomediado? ¿Quién ha emitido los informes psiquiátricos y neurológicos de tales casos? ¿Cuáles son sus avales? ¿Se ha contado con los verdaderos expertos? ¿Se han considerado otras posibilidades diagnósticas, como otras tantas causas de encefalitis límbica o el trastorno de trance y posesión, personas, animales o cosas incluidos, catalogado en el DSM-5, y otros estados disociativos?

Quedamos a su disposición para atender a sus formadas y desapasionadas opiniones.

Vicente Baos.
David Ezpeleta.


LECTURAS RECOMENDADAS para no profesionales sanitarios:
Enloquecer por un anticuerpo. EL PAÍS 24/01/2012 
"La encefalitis autoinmune provoca problemas psiquiátricos, pérdida del habla y coma" entrevista con Josep Dalmau en EROSKI CONSUMER el 14/02/2012

LECTURAS RECOMENDADAS para profesionales sanitarios:
- Artículos de PUBMED de Dalmau J. La inmensa mayoría son dedicados a esta encefalitis. Hay otra persona del mismo nombre con algún artículo no relacionado. 
- UpToDate. Con suscripción institucional: Capítulo escrito por el propio Dalmau titulado: Paraneoplastic and autoinmune encephalitis.