domingo, 21 de septiembre de 2014

"Si llega el ébola aquí, os iréis rápidamente o vendrán a buscaros. Nosotros nos quedaremos aquí. A morirnos"

Cartel en la frontera de Gambia y Senegal
No os preocupéis por el Ébola. Si llega aquí, os iréis rápidamente o vendrán a buscaros. Nosotros nos quedaremos aquí. A morirnos.
Esta contundente frase me la dijo Philippe (enfermero de Kafountine) hablando sobre el miedo al Ébola en el mes de Agosto en la Casamance senegalesa, zona libre de Ébola por ahora.

Pasan los meses y la epidemia de Ébola del oeste africano sigue sin poder ser controlada. Las enormes carencias de los sistemas sanitarios locales y una respuesta tardía internacional están provocando que sigamos viendo como el número de casos sigue aumentando, y su mortalidad también.

Los cooperantes y misioneros que trabajan en la zona están siendo infectados a pesar de, supongo, tener las máximas medidas de seguridad posibles. Un enfermero inglés, una cooperante francesa de MSF, además de los conocidos previamente casos de estadounidenses y el sacerdote español, han sido evacuados para ser tratados en sus países de origen.

Una nueva noticia ha saltado en los últimos días. Un misionero y médico español de la Orden de San Juan de Dios ha sido infectado y está siendo trasladado a EspañaSegún el artículo periodístico, el misionero expresó su deseo de quedarse pero después cambió de opinión y dio el visto bueno para que su orden religiosa solicitara el traslado al Ministerio.
He visto el trabajo que realizan las monjas de las Sisters Hospitaliers en Ghana y tuvimos una larga conversación con una monja polaca que vivió muchos años en Liberia y nos contó las vicisitudes de su trabajo y los riesgos que corrieron hasta la evacuación a un portaviones norteamericano en los días de plomo de la guerra que provocó el cruel Charles Taylor en ese país.

El Ébola sigue extendiéndose y la comunidad internacional reacciona de una manera muy lenta y escasa. El gobierno estadounidense envía material a Liberia (fundada por ex-esclavos estadounidenses retornados) , la ONU empieza a solicitar ayuda mundial. Las necesidades son inmensas.

El misionero-médico Manuel García Viejo es trasladado a España para ser tratado como ningún africano tiene opción: cuidados avanzados para combatir el fracaso multiorgánico, el déficit severo de factores de coagulación y demás complicaciones vasculares, renales, etc. Es posible que le apliquen el suero Zmapp experimental - o puede que sea contraproducente, no lo sabemos -. 
Entiendo el debate que este hombre - 30 años trabajando en África - ha debido de sufrir para decidir intentar salvar su vida o compartir suerte con sus pacientes. Si tiene alguna oportunidad superior al azar es viniendo a un país desarrollado donde un sistema sanitario avanzado aporte todo lo que la tecnología y el conocimiento científico ayuda a la vida humana. En una gran parte de África, las personas viven y mueren sin que ningún avance científico y sanitario mejore su vida.
¡Ojalá se le pueda salvar la vida a este hombre! Solo pido que no se le adjudique a Dios esa labor, sino a los medicamentos y técnicas que la ciencia ha desarrollado, y nos sirva a los demás para recordar a los miles de africanos que mueren y morirán por Ébola y el resto de enfermedades que no están siendo adecuadamente tratadas. 

Muy ilustrativa la entrevista al misionero José Luis Garayoa sobre la situación de su compañero y del país.

sábado, 20 de septiembre de 2014

La igualdad entre genéricos debe ir también en los detalles


Las cámaras de inhalación son la herramienta más adecuada para mejorar la inhalación de los medicamentos presurizados. Cuando prescribes salbutamol por principio activo, la farmacias dan al paciente alguno de los diversos genéricos existentes. El famoso Ventolín se aplicaba con la cámara Volumatic. El salbutamol Aldo-Unión se adapta perfectamente a la boquilla. El de Sandoz, no.
El paciente, usuario de la cámara Volumatic, observó la imposibilidad de encajar el de Sandoz.

Aconsejo a fabricantes y evaluadores de genéricos que tengan en cuenta este detalle.

miércoles, 17 de septiembre de 2014

Encuentra las similitudes

En fechas próximas se celebra en Bilbao el 36ª Congreso Nacional de SEMERGEN. 
En su amplio programa preliminar hay multitud de interesantes actividades formativas para el médico de familia, pero siguiendo la tradición de otros congresos. la introducción de actividades fuertemente patrocinadas o directamente magufas, ha sido tratado en este blog de forma repetida. Actividades de SEMERGEN, de SEMG y de semFYC, para que no me acusen de "partidismo".En esta ocasión, tampoco podía faltar. 

Os invito a jugar al juego de las similitudes entre ciertas actividades del "programa científico" y el patrocinio "científico"

NOTA: La solución, en el próximo número


Pinchad en la imagen para ampliar su tamaño

lunes, 15 de septiembre de 2014

A vueltas con la prescripción de demasiados ansiolíticos y antidepresivos


En un solo artículo publicado este fin de semana en El Mundo: Las pastillas matan más que las drogas vemos recogidas todas las opiniones sobre la medicalización de la sociedad y el sobrediagnóstico de los problemas de la salud mental. Con titulares que no se olvidan y echando la culpa a todo el mundo: los malignos psiquiatras que con el DSM V (y antes el IV) ponen etiquetas patológicas a todo lo que nos hace incomodarnos en la vida, los horrorosos médicos de familia que no escuchan a los pacientes y les dan todas las pastillas existentes, la sociedad que no aguanta nada y las farmacéuticas que se forran dando solución farmacológica a todo lo que se menea y da dinero. Y los psicólogos que nos dicen que pueden hacer muchas cosas pero que no salen suficientes puestos de trabajo y la gente no va "de privado"

Allen Frances viene a "hablar e su libro": ¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la Psiquiatría y nos hace repaso de su pasado maligno en el DSM IV y de sus propias taras: come compulsivamente, se le olvidan las cosas pero haciendo ejercicio -cuánto runner obsesivo compulsivo anda suelto - está de vicio y no se toma ninguna pastilla. Solo le falta decirnos que también hace mindfullness. 

Peter Gotzsche también ha venido a hablar de su libro: Medicamentos que matan y crimen organizado: Cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud. De los muchos temas tratados en el libro, la periodista se centra en el sobreuso de los antidepresivos, con una tasa de respuesta similar al placebo.

El médico de familia entra en el debate. Para unos, se están sobretratando "depresiones leves" y el consumo de ansiolíticos y antidepresivos ha subido un 54.7% entre 2000 y 2012 en nuestro país. La inmensa mayoría de los pacientes no pasa del médico de familia:
Sin embargo, muchas personas no pasan más allá de la consulta del médico de Atención Primaria. Allí reciben un diagnóstico y de allí salen con una receta que, según Frances, en muchas ocasiones es errónea. Como ejemplo están las prescripciones de antidepresivos. Se dan para depresiones leves en las que no están indicados, señala Cano, porque en éstas lo que mejor funciona es la psicoterapia. El 70% de estos fármacos son recetados por el médico de cabecera en España y esta cifra llega al 80% en EEUU.
Os invito a leer todo el artículo.

La crítica a la sobremedicación y al sobrediagnóstico está presente en muchos médicos, y yo me incluyo. Pero, a veces, creo que quién escribe sobre estos temas está muy alejado de la práctica diaria de cualquier médico de familia en cualquier lugar del mundo occidental.
En nuestro país, dentro del sistema nacional de salud, la derivación al psicólogo clínico para un abordaje psicoterapéutico de los "problemas menores" de salud mental, o no tan menores, como el "acoso laboral", las relaciones turbulentas entre miembros de las familia (hijos, parejas..) , la "ansiedad generalizada" fruto de un diseño vital frustrante y decepcionante, el agotamiento del cuidador de la discapacidad, y otras muchas situaciones no susceptibles de un diagnóstico psiquiátrico "mayor" es inviable e imposible. Y la gente sufre, y la gente tiene un insomnio que le desespera y vive en una inquietud terrible.
¿Medicar o dar palmaditas en la espalda y decir: te entiendo pero la sociedad está medicalizada y sobretratada y no te doy nada? La inmensa mayoría de la población no puede pagar una psicoterapia a 60 u 80 euros por sesión de 45 minutos. 

Hay que echarle tiempo y ganas a la comunicación con el paciente. Y a veces, nosotros estamos cansados y exhaustos intentando gestionar los problemas psicosociales de toda índole que se plantean en la consulta. Aún así, por un principio de prudencia debemos avisar a los pacientes de las limitaciones del abordaje limitado de los fármacos si no hay una modificación del entorno vital u otros cambios que requiere la participación activa del afectado, no solo la toma pasiva de un fármaco. Pero eso no siempre es posible.
Y todo esto recae en el poco tiempo del que dispone el médico de familia para atender, escuchar, orientar, tratar o paliar los problemas de sus 2000 adultos mayores de 14 años adscritos a la consulta a la que pueden ir cuando quieran sin ningún coste adicional. El tiempo que reclama el psiquiatra para el diagnóstico quiero recordarle que se paga a precio de oro en EEUU.

Sinceramente, el análisis crítico me gusta y lo comparto, pero quiero que se haga desde una posición más cercana a la mía. Hablar del efecto similar al placebo de los "medicamentos reales" pero llenos de efectos secundarios que matan más que las drogas puede llevar a una conclusión grave de la población: para tomar placebo, me tomo homeopatía que es lo mismo y no tiene efectos secundarios. ¿Me haré homeópata al final de mi carrera profesional? 

domingo, 14 de septiembre de 2014

Desmenuzando el PARADIGM-HF. La prudencia es amiga de la ciencia (II)

El objetivo primario del estudio fue la valoración de muerte de origen cardiovascular o la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca. Realmente, dos asuntos que no son ni por asomo parecidos en intensidad y transcendencia. La búsqueda de los "composite outcome" es un clásico de los diseños de ensayos clínicos. Es la búsqueda de un objetivo que magnifique las diferencias, aunque sea uniendo objetivos que son de diferente magnitud y transcendencia clínica. No es lo mismo el paciente que sufre reagudizaciones periódicas de su IC e ingresa repetidamente, de aquel que muere. Hay que reconocer que es usado en los ensayos de insuficiencia cardíaca de forma habitual.
Si nos fijamos en la tabla de resultados primarios y secundarios:


vemos que tanto las muertes de origen cardiovascular como las primeras hospitalizaciones suponen una cantidad similar. La suma de ambas forma el objetivo compuesto con un HR significativo en cada uno de los casos. 

Leyendo repetidamente el texto no acabo de encontrar una explicación para que la suma de muertes por causa cardiovascular más la primera hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca no sumen el total de del objetivo primario compuesto: "muerte de causa cardiovascular o primera hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca". 

Estimo que el objetivo primario compuesto está formado por ambas circunstancias y no cuentan dos veces al paciente que primero ingresa y después se muere. Es decir, que no cuentan dos veces un evento del que deduzco por el diseño que no puede contabilizarse de esa manera. La lectura del protocolo completo me reafirma en la impresión de que no se puede contabilizar dos veces al mismo paciente por ambos objetivos primarios.


De los datos resultantes de esta tabla, se deduce que el NNT para evitar el objetivo primario compuesto es de 21 y la muerte cardiovascular de 32.

El efecto adverso más relevante en el grupo LCZ 696 fue la hipotensión sintomática


La alta dosis de valsartan, más el posible añadido del sacubitril, junto a la dosis limitada a 10mg cada 12 horas de enalapril, puede ser la principal causa de la diferencia entre ambos grupos. En el mundo real, la multiplicidad de medicamentos utilizados en la insuficiencia cardíaca y el potencial efecto hipotensor de todas ellas, es una clara limitación a la titulación al alza de los medicamentos. 
De la primera selección, (10513) un 20% (2.071) de los pacientes no entraron en el la aleatorización, el 12% debido a los efectos adversos. Ciertamente, el mundo real es diferente al ensayo clínico.

Las conclusiones de los autores del estudio son claramente favorables en todos los ámbitos: mayor reducción de mortalidad e ingreso hospitalario versus enalapril.

Debemos recordar que el LCZ696 no es un fármaco aprobado. La evaluación de las agencias reguladoras: EMA y FDA no se basan en un ensayo. Hay que evaluar todos los trabajos realizados con el fármaco en todas las fases de investigación, así como los datos de seguridad a todos los niveles. Hablar de que este ensayo hará cambiar las guía clínicas de forma rápida y otras lindezas entusiastas que se ha leído estos días, es algo muy prematuro.

Y sobre todo que los medios de comunicación no se lancen a venderlo antes de la completa evaluación. 






Y también rogaría que den a los periodistas mensajes claros sobre los pacientes que potencialmente se pueden beneficiar del tratamiento: o 20.000 o 300.000


sábado, 13 de septiembre de 2014

Desmenuzando el PARADIGM-HF. La prudencia es amiga de la ciencia (I)


Qué más de 30.000 cardiólogos del mundo se congreguen en Barcelona para el congreso de la European Cardiology Society no pasa desapercibido para los profesionales ni para los medios de comunicación. Esto congresos planetarios son unas plataformas excelentes para la promoción de ensayos clínicos y de nuevos fármacos.
El estudio PARADIGM-HF, es decir, el ensayo clínico: Angiotensin - Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure - de acceso gratuito a texto completo - ha sido una de las estrellas del congreso. La conjunción simultánea de su publicación en el NEJM, su presentación y rueda de prensa en el Congreso Europeo de Cardiología y unos medios de comunicación ávidos de noticias han provocado que la repercusión de este ensayo clínico haya sido espectacular. Y el tono general era de grandes alabanzas a una importante novedad en el manejo de la insuficiencia cardíaca.

¿Está justificado?

Los IECA han sido una parte fundamental del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida desde hace bastantes años. Yo viví su explosión en los años 80. La aparición de los ARAII parecía que iban a sustituir a los IECAs en todas sus indicaciones, pero no fue así. De forma comparada a los IECAs, sus resultados en insuficiencia cardíaca no han sido tan consistentes.

La inhibición del neprilysin (endopeptidasa que participa en el metabolismo de distintos péptidos vasoactivos) junto a la inhibición del sistema renina-angiotensina producía unos efectos superiores a su uso independiente. En los ensayos clínicos realizados con la asociación de la inhibición conjunta del nepilysin y el IECA aparecía una alta incidencia de angioedema severo.

El fármaco ensayado (no aprobado ni evaluado por la EMA ni la FDA) es denominado LCZ696 con la combinación del inhibidor del neprilysin sacubutril (AHU377) y el ARAII valsartan. La asociación parece presentar una mayor efecto hemodinámico y neurohormonal que el ARAII aislado.

El estudio fue diseñado conjuntamente por el comité y el patrocinador Novartis. En las mayoría de las publicaciones de un ensayo clínico, el origen del mismo se despacha con una frase de este estilo. ¿Y quíen forma ese comité ejecutivo? Obviamente, la iniciativa de un ensayo clínico de estas características no sale de los médicos clínicos investigadores. El patrocinador busca las personas más relevantes y receptivas a su propuesta y presenta un prediseño muy avanzado y elaborado al que se van uniendo investigadores. Las redes comerciales o de "relaciones institucionales" de la empresa van ampliando el número de participantes. Además, parece obvio, que el dueño de un fármaco no comercializado sea el que maneje lo que se está haciendo. Estaría bien que en este caso y otros, el primer autor de los ensayos clínicos patrocinados fuera el equipo de Novartis y luego el resto de médicos bien remunerados que han participado en él. 

Los pacientes del estudio tuvieron tres fases: de despistaje, simple ciego con enalapril, simple ciego con LCZ 696 y luego el doble ciego en los dos grupos de tratamiento. En el periodo de selección previa al propio estudio, numerosos pacientes lo abandonaron. En la fase de enalapril, el 10% de los seleccionados no pudieron continuar el estudio y otro 10% en la fase consecutiva del LCZ 696. De 10.513 seleccionados pasaron a 4.187 asignados al grupo LCZ 696 y 4.212 al grupo enalapril. 

Un hecho llamativo del diseño es el objetivo de alcanzar la dosis de 160mg de valsartan cada 12h en el grupo LCZ 696 (al hablar de 200mg cada 12h de LCZ 696 tiene la equivalencia del 160mg de valsartan más el sacubitril cada 12 horas) mientras que el enalapril se mantenía a 10mg cada 12 horas, sin buscar alcanzar, mientras se tolerase, la dosis máxima del mismo: 20mg cada 12 horas. Este aspecto ha sido uno de los más criticados en la valoración del estudio. Es decir, ¿cómo podemos distinguir el efecto de las dosis altas del valsartan versus a enalapril del efecto añadido de un nuevo inhibidor de las neuropeptidasas como el es el sacubitril? Ciertamente no existía un ensayo previo que comparase directamente en estas circunstancias el valsartan 320mg con 20mg de enalapril en este grupo de pacientes. EL LCZ696 es valsartan con algo nuevo, pero ¿es el sacubitril lo que provoca una diferencia de efecto?

Los pacientes estaban siendo tratados de una forma global para su insuficiencia cardíaca, de forma conjunta en ambos grupos con los siguientes fármacos: diuréticos (80%), digoxina (30%), betabloqueantes (93%), antagonistas mineralocorticoides (55%)

....continuará.


lunes, 8 de septiembre de 2014

Manejo del sangrado en los pacientes tomando nuevos anticoagulantes

Progresivamente, más pacientes se incorporan al uso de los nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular crónica. Pacientes de edad avanzada y pluripatológicos que pueden presentar fenómenos hemorrágicos en el transcurso de la utilización de estos fármacos.
Su utilización masiva sin la existencia de un antídoto específico - a diferencia del acenocumarol- es un hecho llamativo. La sobredosificación voluntaria o involuntaria, o el sangrado intercurrente en el uso de estos fármaco debe tener un protocolo de actuación claro; sin embargo, todavía no hay un estándar definitivo.
El anticuerpo monoclonal idarucizumab para el dabigatrán está en fase de aprobación por la FDA. 

En la actualidad, disponemos de una excelente guía editada por el Complejo Hospitalario Mancha Centro: Guia para el manejo del sangrado con los anticoagulantes orales: apixabán, dabigatrán y rivaroxabán.  Su fecha de publicación es de 2013 y anunciaban una revisión en 2014 que no encuentro en su web.

La revisión más reciente publicada me llega a través de la cuenta de David Juurlink @DavidJuurlink farmacólogo clínico canandiense.  
Management of the Bleeding Patient Receiving New Oral Anticoagulants: A Role for Prothrombin Complex Concentrates revisa el papel de estos concetrados, junto a la utilización de la hemodiálisis y otras terapias.
Aunque el sangrado de un paciente que está usando los nuevos anticoagulantes corresponde al ámbito hospitalario, es necesario para cualquier médico que indica y recomienda esta terapia, conocer sus indicaciones y limitaciones. 
El argumento de la comodidad en la sustitución del acenocumarol por estos medicamentos debe ser valorado en todas sus circunstancias. La sobredosificación sin terapia reversible rápida y eficaz bien demostrada es una limitación de primer orden de estos medicamentos. El acenocumarol es fácilmente reversible con la fitomenadiona.

sábado, 30 de agosto de 2014

Poca vergüenza

Las campañas de promoción de los nuevos medicamentos cada vez son más selectivas y buscan tener un gran impacto en los medios de comunicación generales. El paciente es el objetivo: convencerlo de la necesidad de ese nuevo fármaco, incluso si su médico es reticente a recetarlo. Las redes sociales son el nuevo nicho de la influencia. La confianza que los médicos puedan tener en los otros médicos que escribimos en blogs y redes sociales es buscada de manera directa e indirecta.
La manera directa de hacerlo es ésta: preguntarte cuánto cuesta que hables bien de ellos.
Realmente asqueroso.
Un poquito de ética de estas empresas y de quiénes les contratan sería deseable. 
Las malas prácticas de alguna industria farmacéutica no han desaparecido aunque se vea menos. 



viernes, 29 de agosto de 2014

jueves, 21 de agosto de 2014

Las cirugías necesarias pero inaccesibles

Tumoración oreja
Una de las principales dificultades sanitarias en los países africanos es el acceso a los servicios quirúrgicos. Los hospitales con dotación razonable quirúrgica son muy escasos y situados en las grandes ciudades. En las cirugías urgentes, el centro de salud disponía de una ambulancia (traída de España) que se utilizaba, sobre todo, para el traslado de mujeres que precisan cesáreas (no hay parto instrumental) y accidentes u otras patología graves. Los pacientes que tuvieran una indicación quirúrgica no urgente debían asumir el coste del traslado, estancia y pago por la cirugía necesaria por sus propios medios, una vez que el enfermero realizaba el papel de derivación.
Tumores como el de la paciente en la oreja - se agradece ayuda de dermatólogos para definirlo ¿liposarcoma? -, hernias inguino-escrotales de gran tamaño, sospecha de carcinoma tiroideo... entre otras lesiones que me encontré y que eran susceptible de abordaje quirúrgico para su diagnóstico y tratamiento, quedarán en los pacientes sin posibilidad de solución.

Hernia umbilical no reducible
Las hernia umbilicales son muy frecuentes en los niños africanos. Se estima que son ocho veces más frecuentes que en los bebés blancos. La mayoría pueden revertir a los 3-4 años de edad, pero en otros quedarán de forma permanente. Es bastante raro que den complicaciones, pero la induración y la imposibilidad para reducirla manualmente aumenta el riesgo de complicaciones. En esta niña, la manipulación de la hernia era dolorosa y la madre nos comentaba el aumento de su tamaño y las quejas de la niña. Incierto futuro.

Dentro de las tareas de cooperación sanitaria, las quirúrgicas son de las más importantes. La escasez de médicos cualificados es uno de los grandes problemas sanitarios en toda África.

miércoles, 20 de agosto de 2014

Estampas de Kafountine (III)

Cielo antes de la tormenta

Descarga del pescado en la playa

Muchachos en el embarcadero

Isla de Bonne
Todas las fotos tienen alta resolución. Se ven mejor pinchando sobre ellas.

martes, 19 de agosto de 2014

Las enfermedades crónicas también matan en África

Consulta en Kafountine

Más de la mitad de las personas adultas (más de 40 años) que he atendido en Senegal presentaban cifras muy elevadas de tensión arterial. Muchas de ellas sabían del problema y ver al médico blanco había sido el motivo para pedir la cita. La mayoría tomaban o habían tomado captopril. Era el medicamento más utilizado. Sin embargo, sabemos que los niveles de renina en la población de raza negra son inferiores y la eficacia de los IECA-ARAII es menor. Los otros antihipertensivos disponibles en la farmacia del centro de salud  eran el amlodipino y la furosemida como único diurético. Los pacientes debían pagar por estos medicamentos. Lo habitual era una toma irregular u oportunista ante síntomas como la cefalea. La impresión global es que la hipertensión no está tratada de forma crónica y sus consecuencias como causa de muerte precoz está presente en la sociedad.
La diabetes también existe en África. Es demasiado simplificador asociar la diabetes del adulto a las sociedades del bienestar. Kafountine es una zona de costa con abundante pescado y sus habitantes están correctamente nutridos. Allí, lo que falta es un mayor consumo de fibra vegetal. Los hidratos de carbono y el pescado es la base alimenticia. En la consulta atendí a bastantes mujeres obesas. Una de ella, con cerca de 40 años contaba los signos clásicos de la diabetes mellitus: poilifagia, polidipsia y poliuria. Le solicité una glucemia y presentaba 5,09 gramos/l. En esa zona de Senegal no hay insulina disponible, salvo en el Hospital a 2 horas y media en coche. Solamente sulfonilureas.

La discapacidad producida por las cataratas es enorme. Con unos 60 años de edad, muchas personas sufren cataratas avanzadas con ceguera. La solución quirúrgica es posible previo pago, algo que es inviable para la mayoría de los pacientes. 

Las enfermedades crónicas crecen en África a medida que va aumentando la esperanza de vida; sin embargo, queda lejos de alcanzarse un abordaje eficaz: con fármacos, adherencia al tratamiento y un seguimiento correcto, Por el lado positivo, el tabaquismo está poco presente. Hay un rechazo social al mismo por razones culturales, además del coste del mismo. 

¿Sabéis cuál es la principal adicción que tienen los jóvenes?: el teléfono móvil. Ahí gastan mucho de sus escasos recursos económicos.

Abuela ciega y su nieto

sábado, 16 de agosto de 2014

viernes, 15 de agosto de 2014

Estampas de Kafountine (I)

Muchachos bajo la lluvia

Atardecer sobre el Atlántico

Mujeres bajo la lluvia

Barcas de pesca en la playa de Kafountine

jueves, 14 de agosto de 2014

Malaria, malaria... no olvidar la malaria

Realizando test rápido de la malaria

La malaria es la enfermedad infecciosa que produce más muertes y sufrimiento en las poblaciones africanas a lo largo de todo el continente. Es una enfermedad similar a tantas otras: fiebre, escalofríos. vómitos leves, diarrea leve, cefalea. Otros gérmenes puede producir los mismos síntomas en sus fases iniciales. Tradicionalmente en África, toda fiebre ha sido tratada como malaria (como nuestro gusto por los antibióticos en procesos virales autolimitados), lo que ha provocado que la resistencia del Plamodium falciporum a las artemisininas sea la mayor amenaza a corto plazo para el tratamiento de la enfermedad. Un reciente editorial del NEJM lo recordaba: Treatment of Malaria. A Continuing Challenge. La confirmación de la malaria, hoy en día es el requisito para tratar con antipalúdicos. La sensibilidad de los test rápidos existentes garantiza una buena práctica clínica. La OMS recomienda su utilización generalizada para disminuir el impacto de las resistencias. 
Este año he atendido menos pacientes febriles que en mis estancias en Gambia y Ghana. Todos eran menores de 14 años y tenían malaria.
La protección con mosquiteras impregnadas durante la noche es la medida preventiva más eficaz de todas. Su uso generalizado disminuiría la incidencia de la enfermedad; sin embargo, la convivencia habitual con la malaria hace que mucha gente considere como normal sufrir periódicamente la enfermedad. Incluso los occidentales que  habitualmente viven allí relajan las medidas de seguridad para disminuir la posibilidad de picaduras de insectos.

Existen otras picaduras de difícil prevención como las realizadas por los sand flies (jejenes). Pequeñas moscas que atraviesan calcetines y mosquiteras y tienen especial predilección por los tobillos. Un truco es colocar una fuente de humo (pequeño carbón en ignición) debajo de la mesa por la noche para evitar que se ceben en los tobillos de los comensales. A pesar de ello, me he traído una buena colección. 

La malaria diagnosticada en estadios precoces tiene una excelente respuesta clínica al tratamiento. En el momento actual, es necesario tener el foco puesto en la detección de posibles casos de Ébola pero, tanto en las zonas afectadas como en la libres de la enfermedad, hay que pensar que las enfermedades febriles graves como la malaria, la neumonía y la meningitis van a afectar a niños y adultos en una mayor proporción que el Ébola. Si los servicios sanitarios valoran a todo paciente febril y con síntomas inespecíficos como posible Ébola y se descuida las otras enfermedades, la mortalidad global puede aumentar. En medicina, aprendí hace mucho que lo más frecuente es lo más frecuente. 

Test positivo 

Artesunato-amodiaquina en diferentes dosis por edad y peso

miércoles, 13 de agosto de 2014

El Centre de Santé de Kafountine

La niña más bonita de la consulta en Kafountine

Kafountine es una localidad de unos 25.000 habitantes en la costa atlántica de la Casamance senegalesa, al sur de Gambia. La mejor manera de llegar es volar desde Barcelona a Banjul (capital de Gambia) y desplazarse por carretera (unas dos horas) hasta el pueblo de Kafountine. Llegar a Gambia no precisa visado desde España pero pasar a Senegal precisa de un visado (accesible por internet) de 52 euros por persona.
Nuestra organización, Jatakendeya (en breve con página web desarrollada), contactó con Jaume Gardell que vive en Kafountine desde hace 8 años y gestiona un centro de alfabetización de adultos. Jaume es una persona encantadora y muy integrada en la comunidad local donde vive de forma permanente un pequeño grupo de franceses, españoles y otras nacionalidades. Conoce bien las necesidades de la zona y pidió nuestra colaboración.
Senegal tiene un sistema sanitario formado por pequeños centros de salud, hospitales comarcales y hospitales mejor dotados en las grandes ciudades. La presencia de médicos es exclusiva de los hospitales comarcales y grandes hospitales. Los centros de salud están atendidos por enfermeros al estilo physician assitant y matronas (8-10 partos diarios, sin parto instrumental, si hay problemas traslado en ambulancia de 2 horas a Zinguichor). Para a tender a toda la población tenían una escuálida plantilla de dos enfermeros y dos matronas pagadas por el gobierno central. Para aumentar la dotación, el ayuntamiento contrata a más personas, lo que motiva el cobro de la asistencia. Cada consulta cuesta 1000 CFA (cefas), aproximadamente 1.60 euros. El nivel salarial de aquellos que tienen un trabajo regular en la zona es de unos 40 euros al mes. Las vacunas, la medicación para la malaria, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas es gratuita. El resto de medicación para enfermedades crónicas o agudas debe ser comprada. La medicación disponible es muy básica, por ejemplo no hay insulina para los diabéticos. Cuando hablamos con los responsables de que este cobro era un factor muy limitante en unas poblaciones pobres, a ellos no les parecía una cantidad muy elevada ¿?
Nuestro grupo llevaba 2 cajas llenas de fármacos generales (comprados en Farmamundi): antibióticos, analgésicos, antihipertensivos, cremas corticoideas, antifúngicos tópicos y vaginales, etc. para distribuir gratuitamente a los pacientes que atendiéramos. 
El centro disponía de un ecógrafo en buenas condiciones que nadie usaba. Mis compañeras ginecólogas (Marta García de Málaga y Gema Gálvez de Madrid) lo usaron mientras la corriente eléctrica estaba disponible. Los responsables querían cobrar 3000 cefas por ello, lo que originó una importante discusión. Cuando alguien ajeno al día a día de un centro sanitario en África llega y quiere cambiar lo que no le parece bien debe ser prudente. Nuestra opinión era que estaban abusando de los pacientes a nuestra costa. Su argumento era siempre que sin esos cobros era imposible mantener la estructura y su funcionamiento. Si en España tenemos un debate sobre el copago y el cobro en nuestra desarrollada sociedad, ¿cómo estructurar ese debate en África?

Marta y Gema atendiendo pacientes gestantes
Junto a Phillipe, enfermero y nuestro traductor al francés
Roger  Mercade atendiendo pacientes