miércoles, 23 de julio de 2014

Del difícil arte de la adivinanza de la duración de la IT

Ben Casey. The man who hated the world 1962
http://comicbookplus.com/?dlid=35873
Casi nada es lo que parece. Bueno, a veces sí. Pero no siempre. Hasta el catarro o la diarrea más evidente puede torcerse en su evolución. En esta entretenida historieta, el paciente, trabajador de la construcción, es golpeado por una pieza. A l principio no le pasa nada. No quiere la "IT". Pero, poco a poco, va sufriendo cambios en la personalidad que le vuelven irascible y violento con su propia esposa y el resto del mundo. En 1962 no había TAC, pero el inefable Dr. Casey sospecha el hematoma subdural, y contra viento y marea, consigue al final realizarle una craneotomía y devolver la felicidad a la bella esposa y al amantísimo paciente, poco antes, un auténtico cabronazo maltratador.
Y es que la cosas nunca sabes por dónde van a salir.

La nueva regulación de la IT ya está en el BOE. Espero que los currantes informáticos de las aplicaciones que usamos en AP a lo largo de los 17 Servicios de Salud se hayan puesto las pilas para poner al día el nuevo modo de realizar los "partes de confirmación". En ellos, el pronóstico inicial tiene un papel determinante. Para ilustrarnos, se habla de unas tablas de estimación teórica de dichas duraciones estimadas por patologías. Ya hay una: Tiempos estándar de duración de la IT: veamos algunos ejemplos.
La colitis, enteritis, gastroenteritis de origen presumiblemente infeccioso 4 días y a la angina estreptocócica 7 días. Si vamos a tumores, vemos cosas muy dispares como que al carcinoma de colon le damos 180 días y al carcinoma de mama 240 días. A la neoplasia maligna de páncreas 120 días. O bien que la leucemia linfoide crónica y la mieloide aguda tengan la misma asignación de 240 días.
Hay curiosidades como atribuir a la hiperlipidemia mixta como causa de IT 14 días de promedio.
Los trastornos mentales son patologías donde la incertidumbre es especialmente intensa y la dispersión de días más amplia: trastorno depresivo mayor 60 días, la esquizofrenia 90 días y los estados de ansiedad 20 días. El abuso del alcohol y el tabaco comparten 4 días de IT y la reacción depresiva 30 días.
La migraña va de 4 a 7 días y la parálisis de Bell a 45 días. El síndrome de túnel carpiano se pone en 60 y la meralgia parestésica en 30.
A la miopía y al astigmatismo le podemos dar 4 días, y al síndrome de ojo seco 14 días.
A la fibrilación auricular 60 días, si es miocardiopatía 90 días, igual que si es trombosis cerebral.

Como podemos ver, los estándares propuestos son variables, y en muchos casos, diría, arbitrarios, aunque se hayan basado en estadísticas previas. Las circunstancias personales modularán en cada caso, el tiempo de IT. Aventurar un tiempo a priori, tiene grandes riesgos de no cumplirse.

sábado, 19 de julio de 2014

Controlando desde el primer día...policía "mutual"

The Young Doctors (1963)
Disponible en http://comicbookplus.com/?dlid=11601
Desde hace tiempo, antes de la aparición de este proyecto de ley, muchas Mutuas llamaban a los trabajadores en IT antes de los 16 días. El caso más ridículo que he conocido fue la llamada a una paciente mía ingresada por una neumonía grave en la UCI del hospital al cuarto día de IT.
Según la Mutua y según la empresa para la que trabaje, las llamadas a los pacientes y las peticiones de informes es más o menos intensa. Además, si el problema de salud está siendo exclusivamente atendido por su médico de familia, es habitual la petición de un informe de "especialistas", se supone que para dar más valor a la necesidad de continuidad o no de la IT. Si un cuadro depresivo, una lumbalgia recidivante o lo que sea, es atendido solo por su MF, parece que tiene "poco peso" en la determinación de la IT.

La gestión clínica de la IT no siempre es fácil. Las múltiples variables que hacen que una persona no pueda seguir con su trabajo habitual  de forma temporal son, a veces, complejas. Un fractura ósea, una cirugía resolutiva, una infección autolimitada son fáciles y no problemáticas. Pero, una ansiedad extrema por circunstancias vitales o laborales; un dolor cronificado de mala resolución y alivio; una enfermedad crónica limitante en una persona que no cumple criterios para tener una incapacidad permanente y que desea seguir activa por razones económicas y sociales; éstas y otras muchas situaciones vitales y laborales abonan el terreno de la incertidumbre. Y no digamos, las IT prolongadas por las ineficacias del sistema sanitario: citaciones alargadas más de la cuenta, esperas quirúrgicas y para pruebas confirmatorias o decisorias. 
Y a pesar de todo ello, hoy, la mayoría de las personas no quieren prolongar su IT. Tienen que incorporarse lo antes posible por el miedo a la pérdida económica y al puesto de trabajo, algo mucho más fácil de ocurrir con la última reforma laboral de este Gobierno. 

En este contexto social, el anteproyecto de Ley aprobado por el Gobierno pone a las Mutuas (Asociaciones de Empresarios) a "controlar" desde el primer día lo que hacemos. ¿Qué significa controlar? Me imagino que llamar al paciente desde el inicio para saber lo que le ocurre o pedir informes al médico de familia responsable de la situación de trabajador de forma muy frecuente. 
Además de ocuparme de la salud del trabajador y de su problema clínico (tiempo) tendré que escribir -lo más detallado posible, lo que pienso, lo que pretendo, si va a durar mucho o poco, con el máximo detalle (+ tiempo, ++ tiempo) casi un informe por visita. No quiero imaginarme si de cada paciente atendido tuviera que hacer un informe detallado: anamnesis, exploración, pruebas complementarias, resultados, juicio diagnóstico, tratamiento, pronóstico evolutivo, medidas a tomar, revisiones... (++++++ tiempo

Otro problema que no tengo claro: ¿y si el paciente no quiere que su empresa sepa lo que le pasa? Parece que esa opción no está contemplada. Estamos desnudos ante nuestros empleadores. Somos sus herramientas y tienen derecho a conocer nuestras intimidades para luego decidir si somos útiles a sus intereses. ¿No hay cláusula de confidencialidad y protección de datos ante las Mutuas? Que la Ley, al final, no permita el acceso directo a la HCE no quiere decir que no vayan a saber lo que le pasa al paciente. Parece obvio.

La nueva redacción de la Ley parte de una premisa de desconfianza de los empresarios y gestores de la Seguridad Social hacia nuestro criterio. Estiman que por este sistema van a a ahorrar 300 millones de euros. Nos están diciendo que la "policía mutual" va a controlar a los trabajadores y a nosotros porque lo hacemos mal y derrochamos el dinero público. Parece obvio que haya una sección de "asuntos internos" que evalúe nuestro uso de la IT. Siempre ha existido: los inspectores de los servicios sanitarios. 

Asimismo, nos ofrecen una reducción de la frecuencia del papeleo, del semanal a otro más estructurado por pronósticos. Bienvenido, pero ello no quita la esencia de que Gobierno y empresarios consideran que necesitan "médicos más duros" que los estrujados médicos de familia

Me preocupan las relaciones con los médicos que trabajan para la Mutuas. Apelo a su sentido profesional para que se comporten con un criterio clínico ajustado. Y sobre todo, en las situaciones límites, ambiguas, delicadas, donde nada es blanco y negro, tengan el principio "in dubio pro reo", tanto para el paciente como para el médico de familia "controlado"

martes, 15 de julio de 2014

Evitando el efecto nocebo

- Doctor, desde que me ha cambiado el medicamento de marca al genérico, noto que me cae peor. Además, cuando me dan el de la caja azul en vez de blanca, peor....
Esta conversación la hemos tenido todos los médicos prescriptores, no una, sino muchas veces. Que si es lo mismo, que si los excipientes.... Realmente, las diferentes sensaciones que tienen los pacientes con estos cambios pueden ser debidas únicamente al efecto nocebo.
Muchos de los efectos adversos que aparecen en la práctica cotidiana son de difícil correlación con el medicamento. En los ensayos clínicos, la tasa de incidencia de efectos adversos puede ser alta y similar a la que aparece en la rama de placebo.
Tanto el cambio de marca a genérico, como la aparición de efectos adversos, aunque sean leves, puede provocar la interrupción de un tratamiento necesario.

El artículo publicado en JAMA: Avoiding Nocebo Effects to Optimize Treatment Outcome repasa de forma concisa el peor conocido efecto nocebo, a diferencia de su antónimo el placebo.
El efecto nocebo se desarrolla en un contexto donde las expectativas negativas del paciente son fundamentales. Dichas expectativas determinan, no solo la aparición de efectos adversos sino también la eficacia terapéutica del mismo. El artículo nos referencia dos estudios interesantes. En uno de ellos, las diferentes expectativas de los pacientes modulaban el efecto de un potente analgésico remifentanil y en otro, el distinto etiquetado de rizatriptan modulaba su efecto terapéutico en las crisis de migraña.
Las expectativas del paciente están moduladas por factores psicológicos con referencias a experiencias pasadas y a situaciones contextuales. Los efectos adversos que hayan aparecido previamente y la falta de eficacia previa generan expectativas negativas.
Pero también existe otro factor interesante que es el "contagio social" Cuando un medio de comunicación se hace eco de algún efecto adverso, su notificación aumenta directamente. Durante años, los fabricantes de los medicamentos originales han intentado desprestigiar a los medicamentos genéricos en los medios de comunicación y directamente, a los profesionales sanitarios. Las expectativas negativas de muchos pacientes, aún antes de usar los genéricos, eran altas y muchos manifestaban su rechazo aduciendo a efectos adversos.

El elemento clave para reducir el impacto del efecto nocebo es la comunicación médico - paciente. Siempre volvemos al mismo punto clave. Para dar información, para tener comunicación empática, para escuchar.... siempre volvemos a reivindicar una medicina personalizada en base a la ciencia y a la comunicación. Con estas herramientas, se ahorraría dinero (mal uso de medicamentos, abandono de tratamientos eficaces...) y mejoraría la satisfacción y confianza de los pacientes en sus médicos y en el sistema sanitario. No veo yo que vayamos por ese camino.

Recomendaciones de los autores del artículo:


sábado, 12 de julio de 2014

Un pseudosuicidio con un pseudomedicamento #NoSinEvidencia12J


Lo hicimos. Sin ningún miedo. Totalmente convencidos de que nos íbamos a tomar una sobredosis de azúcar y lactosa y nada más. Ninguno de los otros componentes de Sedatif PC de Boiron  nos iba a provocar ningún problema diluidos a 6CH, porque no hay nada de nada. Cuarenta comprimidos dulzones y pegajosos en nuestras muelas. De cuatro en cuatro y chupito de agua. Hasta el final. Pasa un rato, nada. Una hora, dos, tres y nada.

Los productos homeopáticos no son medicamentos. Parece que hay que repetir el mensaje principal de nuestra convocatoria. No hay que darle esa categoría a un producto inerte que solo aporta azúcar. Eso no es terapéutica científica, es pura ilusión, fantasía delirante sobre una teoría ilógica, absurda y fuera del tiempo como es la homeopatía.

Ni mezclando con cerveza, el Sedatif ha conseguido amodorrarnos.

Los productos homeopáticos son placebos envueltos en una respetabilidad de medicamento impostada. Parecen medicamentos pero no lo son. Parece ciencia pero no lo es.

Gracias a todos los que habéis participado o manifestado vuestra solidaridad a través de la redes y el hastahg #NoSinEvidencia12J 


En éste enlace podéis ver una galería de imágenes de una agencia de prensa 

jueves, 10 de julio de 2014

Sofosbuvir para la hepatitis C. ¿Está todo tan claro?


En el mes de febrero comenté la utilización Sofosbuvir: el valor y el precio, del sofosbuvir en la hepatitis C a raíz de un paciente mío que lo tomaba, administrado por la Unidad de Hepatología del Hospital Universitario Puerta de Hierro. El paciente cumplía criterios de alto riesgo, según las excepciones establecidas por la AEMPS para su importación y administración de forma extraordinaria.
En estos meses, se ha seguido hablando del medicamento - primero de un grupo de antivirales dirigido a la hepatitis C - comentando su excepcional eficacia y seguridad y su altísimo precio. Sin un precio fijado para España todavía, el precio actual de importación es de 16.920,80€ el envase de 28 comprimidos (604 € por pastilla).

Hace unos días, Elena Sevillano, excelente periodista, publicaba en El País, un artículo titulado: Cientos de pacientes graves exigen ya el fármaco que cura la hepatitis C. En el artículo se refleja bien el punto de vista de la persona que sufre un enfermedad grave y vislumbra unas posibilidades de tratamienio que hasta ahora no se planteaban. Asimismo, la opinión de los hepatólogos expresan su impotencia ante la imposibilidad de disponer de un fármaco prometedor frente al deterioro de los pacientes que lo precisan. 

La negociación del precio de un medicamento en el Ministerio de Sanidad, y más si es de una cuantía tan importante, es una cuestión delicada donde participan técnicos del propio Ministerio y del Ministerio de Hacienda y de la compañía fabricante, la estadounidense Gilead. El precio para nuestro país no puede ser muy diferente del que adjudiquen en otros países europeos. En mi opinión, Gilead ha lanzado un órdago abusivo para garantizarse un precio a todas luces desorbitado. En el liberal EEUU, el Congreso de Representantes ha preguntado a la compañía sobre este precio y sus repercusiones en el MEDICARE. No digamos las restricciones que pueden poner las compañías privadas de aseguramiento  para asumir dicho coste

¿Cuesta tanto producir este medicamento? El coste de un nuevo medicamento no se produce en la industrialización química del mismo, sino en la reversión del coste de la investigación y desarrollo y en las perspectivas de plusvalía que genera un nuevo fármaco. Y ese coste lo fija la empresa proponiendo un precio. La producción industrial de estos medicamentos es irrelevante. Del precio propuesto para 12 semanas de tratamiento, 84.000 dólares, el coste de producción de sofosbuvir es de 68-136 dólares. Evidentemente, el beneficio debe existir, pero ¿hasta dónde?

Un buen espejo para entender cómo se evalúa una terapia - en el contexto de una financiación pública que garantice un acceso equitativo a una terapia cara - es el NICE británico. Hasta el mes de Octubre de este año, el NICE no fijará su posición definitiva y su financiación a través del NHS. 
La prensa británica también ha reflejado la inquietud de médicos y pacientes. Llama la atención que la población estimada en UK que presenta la infección por HVC sea de 216.000 personas para una población de 64 millones, mientras que en España la prevalencia de los anticuerpos HCV oscila entre el 1,6 y el 2,6% de la población, lo que permite calcular que en España pueden haber entre 480.000 y 760.000 personas infectadas para 46 millones de habitantes. Un gran impacto económico y social

La evaluación de un medicamento como sofosbuvir es compleja. La ficha técnica del medicamento editada por la EMA relata sus formas de utilización con distintas combinaciones de otros fármacos y la duración del tratamiento. 
Dado que en España no se hace un proceso público de evaluación global de una terapia como en el Reino Unido, creo que los pasos que está dando el NICE británico deberían ser de especial atención por nuestro país. Por ahora tenemos disponible el borrador que se acabará de discutir en Octubre de 2014: Hepatitis C (chronic) -sofosbuvir: evaluation reportLas distintas evaluaciones realizadas por los grupos de trabajo analizan los ensayos clínicos de forma crítica. Invito a las personas más interesadas a profundizar en la gran cantidad de información que contienen estos archivos.
Y de todo ello, en forma de resumen y adelanto de lo que puede ser la postura definitiva del NICE que podemos ver en la nota de prensa:


En el borrador expresan el pensamiento de ¡¡¡ "no recomendar" el uso de sofosbuvir. !!!
Sería muy interesante la lectura sosegada de esta documentación por los responsables ministeriales. Seguiremos atentamente su desarrollo.

Por cierto, ¿en España hay algún documento público y transparente como los que genera el NICE? ¿No? Ah, bueno. 

domingo, 6 de julio de 2014

Homeopatía, la simula-ciencia


No pienso emplear todo mi tiempo en rebatir a la homeopatía y a los médicos y farmacéuticos que practican la homeopatía. Es una tarea estéril y fatigante. Desde que se inició la campaña #NoSinEvidencia, la actividad social para desenmascarar a esta práctica irracional y pseudocientífica ha sido intensa, con programas de televisión: "Las bolitas de la discordia" en Repor TVE y en La Sexta Equipo de Investigación: "El milagro de la homeopatía" y multitud de comentarios en el blog y Twitter al respecto. Exponer en público una opinión y defenderla en medios de comunicación tiene virtudes y riesgos, el más desagradable: recibir insultos en los comentarios del blog.
Sin embargo, a pesar de la vehemencia que podamos emplear en defender nuestras convicciones, el debate con distintos médicos homeópatas es pausado, no exento de ironía.

Últimamente, han aparecido diversas cuentas de Twitter que nos quieren referir los trabajos que se publican y están indexados en el PUBMED, como un aval del aspecto científico de la homeopatía.  Debo agradecer a Sergio Abanades @SergioAbanades ser de los pocos homeópatas que aparece con su nombre real, dado que en las numerosas cuentas de homeopatía es difícil identificar quién escribe y avala lo que pone. En ciencia, se habla desde la sinceridad y la honestidad y no desde el anonimato.

No tengo tiempo ni ganas de leer todas las referencias que me envían médicos homeópatas: desde antiguas compañeras de facultad hasta anónimos que me quiere iluminar con sus referencias; pero, de vez en cuando, hay que hacerlo para desenmascarar, no ya la pseudociencia sino la simula-ciencia; es decir, utilizan un lenguaje científico, diseñan ensayos clínicos, parece ciencia pero no lo es porque están llenos de sesgos, de errores de diseño intencionados, de interpretaciones generalizadas que no se sustentan con ningún dato fiable.

Recientemente ha aparecido @Homeoresearch.Veamos el segundo tuit de esta cuenta @Homeoresearch que está disponible a texto completo, y porque sobre todo, emplean nuestro querido lema #NoSinEvidencia
Tenemos delante un miniartículo publicado en el BMJ en el año 1989, hace 25 años. Unos reumatólogos británicos y un empleado de Boiron comparan Rhus Toxicodendron 6C en pacientes con fibromialgia y placebo. Inician el artículo expresando la queja de que el sistema diagnóstico y el abordaje de la homeopatía por síntomas es diferente al empleado en los ensayos clínicos estándares por criterios diagnósticos. Evidentemente, sin esta sistematización, meteríamos pacientes de todo tipo. Parece muy básico recordar que para la investigación, la unificación de los criterios de inclusión y exclusión es uno de los requisitos iniciales. 
Cuando seleccionan a los pacientes del estudio aparece el primer sesgo: eligen solamente a enfermos que han respondido previamente al Rhus Toxicodendron 6C. Tiene mucha trampa este truquillo. Si en un tema como la homeopatía, la distinción entre el efecto placebo y nocebo del efecto de la sustancia administrada es vital, emplear para un ensayo comparativo a sujetos que han respondido previamente es meter un sesgo de "órdago". Y a continuación, viene un dato importantísimo: van a hacer un ensayo terapéutico de una enfermedad común con 30 pacientes que ya han respondido previamente a la sustancia que quieren volver a probar. ¡Impresionante!. 
Boiron nos prepara la tintura madre de las hojas del "roble venenoso" y la diluye y agita en etanol hasta 10 elevado a -12 que luego pulveriza en bolitas de 125mg de lactosa. El placebo es igual sin la "pulverización" de la diluida y agitada hoja del roble venenoso.


Valoraron la sintomatología de los pacientes en los puntos dolorosos como "mejor o peor", me imagino que para no complicarse mucho en el análisis. A continuación, nos dicen que si la hipótesis nula fuera real, las variables se hubieran distribuido de forma aleatoria y nos muestran los resultados con esta escueta tabla y una miserable "p". ¡Impresionante!. Nos muestran dos ítems donde les ha salido bien la "p", ¿hay más y no los sacan? ¿Sólo han medido éstos? Además, para colmo en el tratamiento activo salen 53 paciente que han mejorado el dolor y el sueño. ¿pero no eran 30? No entiendo nada. Aún así, con 30 pacientes, por mucha "p" que te salga significativa, éste estudio no vale de nada.

¿Merece la pena seguir comentando? No.
Muy mal estaba el BMJ en 1989 para publicar ésto.

NOTA: La frase del artículo "positevely indicated" refiriéndose a la preselección no es que los pacientes hubieran probado previamente el Rhus Toxicodendron 6C, sino que cumplían criterios homeopáticos de uso bajo sus mecanismos de clasificación. Y ¿por qué no usar pacientes que cumplan y no cumplan criterios?. Si se va a probar una sustancia bajo un ensayo clínico estándar entre una supuesta sustancia y un placebo en una determinada enfermedad (criterios diagnósticos), esa preselección puede inducir un sesgo. Y en 30 pacientes, los sesgos son mucho sesgos. 

miércoles, 2 de julio de 2014

Sobredosis homeopática el próximo 12 de julio de 2014


A partir de una idea inicial de Fernando Frías, autor de “La lista de la vergüenza” a la que se sumó Isidoro Martínez (autor de “¿Qué mal puede hacer?“) ha arrancado esta convocatoria convocatoria para realizar lo que coloquialmente llamamos un “suicidio homeopático".

La reivindicación es clara: nos oponemos a la consideración y regulación como medicamento de los productos homeopáticos por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y su AEMPS ya que dichos productos carecen de eficacia comprobada. 

La salud pública no es un juego. El lema de la convocatoria será #NoSinEvidencia gracias a los creadores de esta iniciativa, Vicente Baos, Javier Sorribes y Rafael Bravo, que además colaborarán de forma activa. Muchas gracias.

Para ello hemos sumado el apoyo de varias organizaciones (a las que esperamos se incorporen más) que nos van a ayudar a tener mayor poder de convocatoria:


El acto central tendrá lugar el sábado 12 de julio, a las 12h de la mañana frente al Ministerio de Sanidad (en Paseo del Prado) en Madrid, junto con otras ciudades donde varios “pelotones de suicidio” realizarán la ingesta de dulces (pero ineficaces) productos homeopáticos. Así demostraremos, una vez más, que usando un supuesto sedante, un producto homeopático como el que proponemos utilizar, no habrán efectos primarios como sería que los asistentes sintieran somnolencia.

Si deseais colaborar podeis contactar a los email 1023es@gmail.com o info@quemalpuedehacer.es o con cualquiera de las entidades mencionadas. 
Os mantendremos convenientemente informados de todas las novedades y detalles del evento, al que os convocamos (siempre desde un punto de vista racional, claro

Fdo: Isidoro Martínez

jueves, 26 de junio de 2014

El dolor de espalda, la "biorregulación" y las guías clínicas basadas ¿en qué?

Hace un mes comentaba la deriva que están teniendo algunos congresos médicos de atención primaria. La inclusión de pseudociencias, industria alimentaria y de refrescos, junto al cada vez más amplio patrocinio de la industria farmacéutica en las mesas y talleres de los congresos de médicos de familia, está tomando una deriva escandalosa, en mi opinión. Pero no solamente esta influencia se da en los congresos; la preparación de guías clínicas por parte de una sociedad permite la inclusión de recomendaciones de pseudofármacos como son la "homeopatía biorreguladora" de los productos del Heel.


"Los médicos de Atención Primaria proponen incluir tratamientos de origen natural de acción biorreguladora como una opción terapéutica más para tratar los dolores de espalda. Así lo destacan en la guía sobre el Abordaje del dolor de Espalda en Atención Primaria, editada por la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), presentada este jueves en Madrid. "La medicina biorreguladora carece de los efectos secundarios y reacciones adversas de los tratamientos convencionales y tiene una tolerabilidad muy buena", señala Miguel del Valle, director de la Escuela de Medicina del Deporte y uno de los autores de la guía"

La guía no está disponible en la página de SEMERGEN ni en ningún otro lugar, por lo que no puedo evaluar el resto de materias que abordan. Pero publicar la noticia de la aparición de la guía para mayor gloria del Laboratorio Heel y sus productos Traumeel, Spascupreel y Discus compositum me produce un profundo rechazo y son una muestra, en mi opinión, de la deriva mercantilista y oportunista de dicha "sociedad científica".

Sinceramente, no voy a gastar mucho tiempo en argumentar la nula base de evidencia científica de "calidad" que sustenta la aplicación de dichos productos. Como dice el anunciante, Traumeel ha sido estudiada más amplicamente. En la base de datos ClinicalTrials.gov estadounidense, la crema se ha comparado con diclofenac gel en otras localizaciones, no en la espalda, y sus resultados son similares. Por supuesto, el efecto del diclofenac gel en el dolor de espalda es también irrelevante. Los otros productos pertenecen al maremágnum de productos homeopáticos disponibles. Ni el UpToDate, ni ninguna Guía Clínica minimamente seria como el NICE en proceso de revisión de su guía de 2009 o el SIGN en su guía de diciembre de 2013: Management of Chronic Pain , en su apartado de terapias complementarias avalan la aplicación de dichos pseudofármacos.

Es muy desolador ver  a las distintas sociedades de médicos de familia separadas pero es aún más deprimente ver la deriva oportunista de alguna de ellas.
Invito a la reflexión a los miembros de SEMERGEN, no a sus dirigentes que participan de la fiesta. Las sociedades tienen valor si hacen un trabajo riguroso e independiente. Anunciar galletas dinosaurios, vender su imagen para promocionar productos alimenticios, fármacos o pseudofármacos, hunde su prestigio y las convierte en marionetas sin credibilidad.

Las pseudociencias y sus pseudofármacos están invadiendo el terreno del rigor del método científico, sustituyéndolo por sus fantasías e irrealidades interesadas. Si las personas formadas en la ciencia ceden ante el "a mí me va bien" "esto no hace daño" "qué más da" y empiezan a recomendar potingues aplicados o pseudofármacos en forma de cápsulas, bolitas, comprimidos o soluciones orales sin sentido, habremos dado muchos pasos atrás en el avance científico y de la racionalidad en nuestra sociedad. Y mientras, los aprovechados se retratan . 

Por cierto, el laboratorio Heel cesa su actividad en EEUU y Canadá ante la avalancha de reclamaciones judiciales por publicidad engañosa. ¿Sabían algo de esto los ilustres colegas autores de la guía? 

sábado, 21 de junio de 2014

¿La ansiedad y la depresión existen solamente para los países ricos?


No, no y no. Pero ¿por qué pensamos que puede ser así?
El amigo Juan V. Quintana lanzaba en Twitter la siguiente reflexión:
La imagen que tenemos en nuestro desarrollado mundo de los países pobres es demasiado simple. Las duras condiciones de vida para la mayoría de la población nos llevan a pensar que, siguiendo el esquema de la pirámide de Maslow, la gente está demasiado ocupada en sobrevivir como para sentir o sufrir por ello. Creo que nada más lejos de la realidad.

Los seres humanos expresamos nuestro dolor, sufrimiento, angustia o miedo con los diferentes patrones culturales que nos da la diversidad, no porque haya ninguna diferencia en nuestro sufrimiento. Y los factores estresantes que determinan nuestras manifestaciones de ansiedad y tristeza en nuestro entorno: paro, soledad, frustración, presión laboral, desamor... no son tan diferentes de cualquier africano que lo sufre por los motivos más prevalentes en su sociedad: infertilidad en la mujer, soledad y desamparo económico, condiciones esclavistas de trabajo..... El problema es que el sufrimiento emocional de los países pobres ni se mide, ni se trata ni se investiga especialmente . 

La atención sanitaria básica, muy básica, que tienen la mayoría de los países pobres va dirigida a las patologías que provocan una mortalidad precoz o suponen un riesgo global a la salud de las poblaciones: enfermedades infecciosas de niños y adultos (malaria, diarreas, parasitosis, VIH,  etc), la relacionada con la asistencia al embarazo y parto y en último lugar, las enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, diabetes, etc. La enfermedad mental grave está muy desamparada con una clara falta de tratamientos farmacológicos básicos, engrosando estos enfermos las listas de los suicidas o convirtiéndose en los marginales entre los marginales. La ansiedad, la depresión, la angustia en general, se ve envuelta en el alcoholismo en aquellos países donde es posible o en un sufrimiento íntimo de las personas que carecen de la posibilidad de expresarlo y solicitar ayuda. Lo que no se habla, no existe. Y existir, existe, pero no se ve, o no se escucha.
Cuando se han estudiado estos problemas en la población inmigrante a los países desarrollados, sus tasas de prevalencia son notables y superiores a la población local. Venir a El Dorado de los países ricos no garantiza entrar en el paraíso y su percepción de la frustración, la soledad y, a menudo el desamparo, son altas. 

Un hecho que viví directamente en Ghana es la frustración y depresión asociada a la infertilidad en aquella sociedad. Un trabajo reciente lo constata y lo cuantifica: A survey on depression among infertile women in Ghana. BMC Womens Health. 2014Mar 10;14(1):42. 
En el servicio de Urgencias del Hospital St Francis Xavier de Assin Fosu de Ghana donde estuve en enero de 2013,  ingresó una mujer joven con intensa anemia y sangrado vaginal prolongado. Al palpar el abdomen se objetivaban numerosas masas abdominales compatibles con miomas de gran tamaño. No era un aborto lo que estaba ocurriendo sino una hemorragia menstrual intensa en una paciente ya debilitada. Tenía historia previa en el Hospital y hacía 3 años que se le había aconsejado una histerectomía por dichos miomas. En Ghana no se hacen miomectomías. La paciente rechazó la cirugía por desear quedarse embarazada, a pesar de habérsele explicado su dificultad. La prevalencia de la depresión en las mujeres infértiles en Africa es muy significativa y una razón cultural de primer orden para ello. 

Todos los seres humanos sufrimos por igual. El desarrollo ha eliminado causas básicas en nuestros países. Aún así, no dejo de pensar que la creciente desigualdad social, fruto del diseño económico que estamos viviendo, no hagan volver las causas básicas de la pirámide de Maslow a la primera línea. 
Mientras, no pensemos que en los países pobres, la gente no tiene tiempo para "deprimirse". Las formas culturales determinan las diferencias, la esencia humana es la misma, por si a alguien se le olvida y se cree por encima de ellos. 

martes, 10 de junio de 2014

La homeopatía en el Pub


El pasado sábado tuve el placer de participar y conocer al grupo de La Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico que organizan las charlas llamadas Escépticos en el Pub.
Fue un encuentro muy agradable y grabamos un podcast resumen de la intervención.
Os invito a escucharlo.

lunes, 9 de junio de 2014

Críticas a la Homeopatía: mucho ruido y pocas nueces. La SEMG y Boiron

Se ha celebrado recientemente (29 al 31 de mayo de 2014) en la ciudad de Sevilla el XXI Congreso de la Medicina General y de Familia organizado por la SEMG, una de las tres sociedades que agrupan a médicos de familia en España. 

Dentro de su programa han incluido una conferencia patrocinada por el laboratorio Boiron titulada: Críticas a la homeopatía, mucho ruido y pocas nueces. ¿Cuál es la realidad? Presentación del Libro Blanco de la Homeopatía. Dicha conferencia estaba impartida por dos personas a sueldo del laboratorio Boiron: Javier Lanuza, titular de Farmacología de la Universidad de Zaragoza y director de la Cátedra Boiron de Investigación, Docencia y Divulgación de la Homeopatía de la Universidad de Zaragoza y Miguel Barelli, director de Relaciones Institucionales de Boiron y miembro de la Comisión Mixta de la Cátedra de Homeopatía. 

Como todo este tipo de conferencias, simposios satélites y demás actividades similares, dichas actividades son espacios comprados por los laboratorios dentro de los congresos para hacer publicidad, con el acuerdo y beneficio de la sociedad científica que lo organiza. La transparencia no llega a tanto como para que sepamos cuánto se paga por esta publicidad.

Realmente el título: Críticas a la homeopatía: mucho ruido y pocas nueces, es bastante directo, y por ello, me doy por aludido como uno de los responsables de la campaña #NoSinEvidencia. Me imagino que el ruido al que se refieren será el que hacemos todos los que nos manifestamos públicamente en contra de esta pseudociencia practicada por médicos y farmacéuticos.
Es lamentable e indicador, en mi opinión, de la falta de rigor o de la ambición económica de los responsables de SEMG, aceptar en su seno la publicidad de la práctica homeopática. Los argumentos en contra de la homeopatía están más que repetidos y explicados. 

Está bien conocer como se retratan las personas y las sociedades científicas con sus actividades. Lo siento de verdad porque algún día las tres sociedades de medicina de familia tendrán que unirse y habrá que saber al lado de quién viajas.

Y por favor, no uséis el nombre de Shakespeare en vano. Mucho ruido y pocas nueces es una comedia de amor, enredo y alegría. 

jueves, 29 de mayo de 2014

El agua vibracional diamantina

A pesar de tener un gran interés en las pseudociencias aplicadas a la salud, no dejo de conocer y de sorprenderme por las nuevas modalidades que se transmiten por un "boca a boca" entre sus usuarios. 
Un paciente me relata en la consulta la importante mejoría que ha presentado su patología dermatológica crónica tras el uso del Agua Vibracional Diamantina

Os invito a conocerla:

"Abrid los poros de vuestra alma para poder absorber los elementos espirituales del Agua"

El Agua tiene memoria. Es quizás el elemento físico que podemos tocar, que más receptivo es a las energías del entorno y a las energías que se graben en el.
Esta Agua ha sido tratada botella a botella por el Maestro Swami Manuel y dos Maestros más, para grabar en ella el mayor abanico de energías vitales posibles, creando un Agua con una vibración energética espectacular. Es Vibracional, pues en ella se han grabado vibraciones positivas y diamantina pues se ha preparado para que el consumidor final grabe en ella sus deseos. Tiene una capacidad de expansión de 100 veces, por cada botella de 330ml se consiguen mas de 30 litros de Agua de prácticamente las mismas cualidades.
Al ser consumida, entra en tu cuerpo un Agua con unas características especiales, cargada con energías vitales y con tus propios deseos, preparada para expandirse, para mezclarse con ese 70 % de Agua que forma nuestro cuerpo.
Las cualidades del Agua, contagian al Agua que forma nuestro cuerpo y la consecuencia es la vitalización, revitaliza, da vida a nuestro cuerpo físico, sana, y en consecuencia permite el aumento de aura, pues el aura es sensible a nuestro estado físico. Aumentando el aura, lograremos tener mas defensa hacia las energías no positivas que nos rodean y conseguiremos que el imán hacia los demás (familia, trabajo, pareja, amigos..) aumente.

Os explico el proceso que hemos seguido para conseguirla
El Agua se embotella en el manantial
Una vez en nuestro poder es trasladada a una pequeña sala donde en las vibraciones son extremadamente positivas. En esa sala es donde intervenimos cada uno de los tres maestros de forma distinta
Al ser un Agua tan pura de procedencia, su "memoria" está limpia, pero aún así el primer proceso es limpiar cualquier resto que haya sufrido durante su embotellado, dejarlo como una de aquellas antiguas cintas de cassette virgen donde se podía grabar. Una vez limpia de esas posibles pequeñas impurezas y en grupos de 5 botellas, cada maestro las carga durante una a dos horas con energías puras, vitales. Nunca los tres maestros a la vez
Es bueno que ese Agua, antes de ser abierta, la cojáis con vuestras manos unos minutos y le transmitáis lo que queréis conseguir con ella. El Agua grabará también ese mensaje.
El Agua después de esos procesos queda elevada vibracionalmente y puede ser mezclada con agua mineral expandiendo todas sus caracacterísticas.

miércoles, 28 de mayo de 2014

Las desaparecidas


De la multitud de tuits que cada día nos llegan a los usuarios habituales de Twitter, los relacionados con chicas desaparecidas son tremendamente desasosegantes para mí. Y lamentablemente, en los últimos meses son cada vez más frecuentes. Me llegan a través de retuits de personas que sigo y cada imagen, cada posible historia que la acompaña, me producen escalofríos.
Lamentablemente no sé el final de los mismos. Puede que muchos se resuelvan en días sin mayor trascendencia, pero pienso en los padres, en la familia y amigos de aquellas jóvenes que continúen desaparecidas y no se tenga la menor noticia, indicio o certeza de lo ocurrido. Y lamentablemente, eso ocurre. 
No puede haber mayor angustia que pensar que una hija, hermana o familiar de amigos tuyos, sufran el calvario, pensar que han podido ser atrapadas por el "mal" - en su forma más terrenal - de la "trata de blancas", eufemismo que esconde la explotación, violación y posible asesinato de las víctimas a cargo de otros seres humanos. Ese comportamiento de bestias sanguinarias que solo puede hacer otro ser humano. 
Deseo de todo corazón, que las chicas que aquí muestro, desaparecidas este mes de mayo en nuestro país, aparezcan sanas y salvas. Y que ellas, y sus familias, puedan seguir con normalidad esta vida de alegrías y sobresaltos, pero ninguno, ninguno, como el que una persona querida desaparezca sin dejar rastro. 

martes, 27 de mayo de 2014

No iré a un congreso que...

Dentro de pocos días y pocos meses se van a celebrar, de forma separada - por lo que se ve, la unión me pillará siendo polvo celeste - los Congresos de las tres sociedades científicas que recogen a los médicos de familia españoles.
Sus programas científicos son amplios y variados, con multitud de actividades patrocinados -sí, ya sé, el mundo real - y con, en mi opinión, puntos negros.
Por ello, manifiesto mi desacuerdo.


domingo, 25 de mayo de 2014

Errar es humano y debemos hacer todo lo posible por evitarlo. Cefaleas y Urgencias

La incertidumbre convive con la práctica sanitaria. Nadie desea cometer un error de apreciación o de valoración, pero a veces ocurre. Todos los que atendemos pacientes hemos tenido dudas sobre lo que hacíamos o dejábamos de hacer. La sociedad nos exige infalibilidad y no siempre es posible. Éste aspecto de nuestro trabajo es uno de los puntos clave que nos llena de gloria o de humillación.

Si cada vez que atendemos un problema de salud de un paciente se abren interrogantes, en las urgencias hospitalarias, hay que reducir el margen de error todo lo posible por las importantes consecuencias que puede tener una valoración inicial errónea.

Ha saltado a los medios de comunicación el triste final de una inmigrante "sin papeles" que acudió a un hospital aquejando cefalea y alteraciones de la visión y falleció tras esperar cuatro horas la atención médica. No sabemos qué palabras empleó para definir su problema cuando fue atendida en el triaje, ni su situación clínica en ese momento, antes de pasar a la sala de espera general. Por ello, juzgar si fue equivocado o no dejarla esperando y no pasarla directamente a boxes, es arriesgado. Lo que si parece claro es que eta situación no fue debida a los recortes ni a la situación irregular, administrativamente hablando, de la paciente. No conviene mezclar las cosas, como bien nos recuerda Ana De Pablo: No todo es culpa de los recortes.

La cefalea de inicio brusco puede ser debida desde una crisis de migraña a una hemorragia cerebral. Distinguir rápidamente la posible existencia de síntomas de alarma es una tarea esencial para valorar a cualquier paciente que refiere cefalea intensa, sea en un centro de salud o en las urgencias hospitalarias. Y desde luego, si hay cambios y empeoramiento, priorizar rápidamente a ese paciente.

Los sistemas de triaje son esenciales en las urgencias. Habitualmente lo hacen enfermeras, y la primera valoración médica la realizan jóvenes e inexpertos residentes. Es algo sobre lo que se debería reflexionar. Un médico o enfermera con experiencia clínica y conocimiento de las urgencias debería ser la primera línea de valoración de los pacientes, para reducir el margen de error por hacerse una idea del problema de la forma más rápida y segura posible. Pero decir esto es anatema.

Durante el tiempo que trabajé en las Urgencias del Hospital Universitario Quirón de Madrid, preparé esta sesión sobre la anamnesis y exploración física del paciente que acudía a Urgencias por cefalea. Las imágenes que aparecen al final de la presentación son de patología neurológica grave, en pacientes atendidos por mí que acudieron a urgencias por cefalea.
Espero que os sea útil. Es del año 2012.
 

martes, 20 de mayo de 2014

Las estatinas valen para lo que valen

Se ha hablado tanto de la publicación de los ensayos clínicos con resultados negativos que es una alegría ver en el último número del NEJM,  la publicación de dos ensayos realizados con estatinas: simvastatina y rosuvastatina, dirigidas a dos patologías respiratorias, algo muy alejado de sus indicaciones cardiovasculares. 




Dado que diversos estudios retrospectivos apuntaban la posibilidad de que el uso de estatinas redujera el número de exacerbaciones y su gravedad, se diseñó un estudio prospectivo con 40mg de simvastatina versus placebo para evaluar su impacto en 885 pacientes. Se descartaron pacientes con diabetes o patología cardiovascular. En ambos grupos, los resultados fueron similares en el número de exacerbaciones, los ingresos hospitalarios, el tiempo de aparición de la primera reagudización, la muerte y los efectos adversos. Por ello, la simvastatina no tiene ningún papel en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.






El efecto modulador de la inflamación de las estatinas se ha aplicado a conceptos cardiovasculares como la estabilización de la placa ateromatosa. Como en el caso anterior, estudios observacionales parecían apuntar un efecto beneficioso en la insuficiencia respiratoria asociada a la sepsis. Los pacientes tratados con rosuvastatina recibían una dosis de carga de 40mg y posteriormente 20mg. En insuficiencia renal 10mg. El estudio se interrumpió cuando se observó que no había reducción de ninguno de los parámetros y la aparición de la insuficiencia renal y hepática era más temprana en los pacientes tratados con rosuvastatina.

Es de agradecer la publicación de ensayos clínicos negativos, incluso el patrocinado a medias por Astra Zeneca, junto a la disponibilidad de libre acceso en el NEJM de estos dos trabajos.

Con las estatinas - grupode fármacos más prescritos en todo el mundo y en nuestro país - tenemos una importante tarea pendiente. No es aumentar sus indicaciones y el número de consumidores, sino retirarlas a aquellos pacientes en cuyas patologías no se haya demostrado beneficio. Y son muchos. Y aún así quedarán muchos bajo los nuevos criterios de riesgo de la American Heart Association 

lunes, 19 de mayo de 2014

Las litografías satíricas sobre la homeopatía de Gustave Doré

Gustave Doré fue un ilustrador francés del siglo XIX bien conocido en España por sus ilustraciones de Don Quijote de la Mancha. Dentro de su amplia colección hay un pequeño volumen de litografía titulado: L'Homéo-Pathos et les Homéopathes. Paris, Aubert, (hacia 1850). Son siete litografías de temática satírica sobre el tratamiento homeopático.
Una curiosidad que en el siglo XIX, cuando el desarrollo científico era escaso y las terapias médicas mayoritariamente ineficaces o peligrosas, hubiera gente que intuía que eso de la homeopatía no tenía mucho fundamento.
Las imágenes proceden de Images of the History of Medicine de la U.S National Library of Medicine y la Biblioteca Nacional de Francia 


"Mais docteur. Mon mal augmente tous les jours.
Bon cela prouve que les remèdes agissent.
Mais je souffre comme une damne.
Tant mieux tant mieux. Si vous ne souffriez pas je vous donnerais des rèmedes pour  vous faire soufrir. C´est notre manière de guèrir, à nous chaque medicine à la sienne"
Pero doctor. Mi dolor está aumentando cada día.
Esto demuestra que los buenos remedios actúan.
Pero sufro como un maldito
Bien, bien. Si usted no sufriese, le daría los remedios para hacerle sufrir. Es nuestra forma de curar. A cada uno su propia medicina.

"Votre satanèe potion ne me fait rien de tout La prenez vous regulierement? ...suivez vous le regime?
J´en prend tous les jours une goutte dans un verre d´eau"
Su maldita poción no me hace nada. ¿La toma usted regularmente?.... ¿Sigue usted la dieta ?
Tomo una gota diaria en un vaso de agua...


domingo, 18 de mayo de 2014

Todos los MIR a la privada


En el número de hoy de la Revista Médica nos presentan un reportaje que define muy bien la situación actual, y aún más, la que viene para los próximos años. Pero antes voy a contar una anécdota que me relató un residente de cirugía que finalizaba su formación MIR en un prestigioso centro público.
"Cuando acabé la residencia sabía que no era fácil quedarme en el mismo hospital donde me había formado y en el que todo el mundo me apreciaba. Aún así, pregunté en dirección si había alguna posibilidad a corto o medio plazo, dado que varias personas del servicio iban a jubilarse. Me contestaron que aquí no podemos contratarte, ni siquiera eventual, vete a las privadas a las que mandamos los pacientes que allí van a necesitar más gente. Así hizo, y así trabaja".
Llevamos años desmontando la estructura de la sanidad pública de nuestro país. Ante la existencia de listas de espera quirúrgicas o no, se ha optado por derivar a centros privados y pagar por ello, en vez de reinvertir en la mejora de la gestión y de recursos humanos de los centros públicos. Y esto no es una decisión cualquiera, es una apuesta por la reducción hasta la mínima expresión de la sanidad pública, igual que a la educación, igual que a la gestión de numerosos servicios de interés general. En Madrid somos campeones de ello. A pesar del parón de las privatizaciones, las derivaciones por las que hoy ha salido a la calle la Marea Blanca, son el Caballo de Troya de la política del partido gobernante.

El dinero derivado a estos centros concertados supone enormes cuantías que aumentan su poder y su capacidad resolutiva, asumiendo cada vez más tareas en una espiral de alta rentabilidad. Mientras tanto, los hospitales públicos ven menguados sus recursos y presupuestos. La relación entre el Hospital Puerta de Hierro y la Fundación Jiménez Díaz es una buena prueba de ello. Mis últimos pacientes intervenidos de cataratas en dicha institución firmaban una "factura" de 900 euros por dicha operación. Y según me contaron "éramos unos 25 para operar ese sábado por la mañana".

Pero ¿para qué esperar a acabar el MIR? Dado que la oferta de docencia MIR va aumentando cada año en los hospitales privados, hacer el MIR en ellos se ha convertido en una interesante oportunidad laboral, en detrimento de unos centros públicos que ya avisan de que no van a contratar a nadie. Tenemos una enorme maquinaria de formar y estrujar residentes que luego no van a tener oportunidades laborales a corto plazo. En cualquier especialidad. Salvo en la privada.

No quiero ser agorero pero cada vez que miro al futuro más cercano veo muchas sombras o quizás, y no quiero reconocerlo, un plan muy trazado y delimitado de medio recorrido donde la sanidad española va a dar una vuelta de campana a sus estructuras. Y creo que sé quiénes tienen la culpa.

lunes, 12 de mayo de 2014

REPOR: Las bolitas de la discordia. Programa completo comentado



Anoche se emitió el programa REPOR sobre homeopatía en el que participé. En 25 minutos se repasan los distintos puntos de vista. 
Dado que no ha habido ningún debate en directo donde se pueda contraargumentar las afirmaciones de cada uno, me permito en mi espacio comentar los argumentos de las diferentes personas que propugnan la homeopatía en el programa.

1.- Representantes del Laboratorio Boiron. 
Animo a cualquier persona con mente racional a describir lo que siente al ver el proceso de fabricación. Sobre un concentrado de una planta, tóxicos de insectos u otras sustancias minerales, se realiza un proceso de dilución progresiva, que hasta ellos mismos reconocen que no deja rastro del la sustancia activa. Cada dilución tiene una "agitación vigorosa" con una máquina que mueve bruscamente el frasco (desconozco el tiempo empleado). Al final, esa dilución: 30 o 200 veces realizada, se pulveriza sobre unos gránulos de azúcar y ya tenemos el medicamento homeopático. Al analizar los gránulos solo encontraremos el azúcar, dado que esa pulverización acuosa impregnada se habrá secado. Y eso es un medicamento homeopático.
¿Tiene eso algún sentido más allá del mágico? ¿No suena todo muy "alquímico" y ridículo?

Un tema muy preocupante es la insinuación que hace el director de relaciones institucionales de que van a tener indicación terapéutica (por ejemplo, el famoso Sedatif) sin realizar ensayos clínicos. Creo que no se ha leído el borrador ministerial o hay gato encerrado. Sus afirmaciones sobre los ensayos clínicos son propias de alguien que ignora lo que son. Los ensayos clínicos miden la eficacia y la seguridad y se hacen en un hospital o fuera de él. Son imprescindibles para distinguir el efecto placebo o el del azar. Ellos no quieren hacerlos porque saben que no saldrían unos resultados positivos para ellos. El Ministerio de Sanidad y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios no debe autorizar una indicación terapéutica sin un ensayo clínico aleatorizado, metodológicamente bien realizado donde se demuestre eficacia y seguridad suficientes para ser aprobado. Como todos los medicamentos. Estaremos vigilantes

2.- La farmacéutica homeopática.
Defiende su negocio con argumentos sin sentido como que la "homeopatía da un empujoncito a la inmunidad" o que "se tiran muchos medicamentos alopáticos". Criticar el exceso de antibióticos o el uso de medicación para hechos cotidianos de la vida lo hacemos muchos médicos sin ser homeópatas.

3.- El médico homeópata.
Desde una consulta bien retribuida, el médico reconoce que no se sabe cómo funciona la homeopatía y que no actúa a nivel químico sino con posibles "ondas electromagnéticas". El paracetamol hace tiempo que tiene bien definido su mecanismo de acción y es medible en laboratorio, no como sus productos. 

Buscar el mecanismo de acción de la NADA es lo que hace desesperante no encontrarlo, porque no hay NADA que encontrar. A pesar de todo, nos afirma que lo suyo cura y que las medicinas "alivian" los problemas ¿¿??

Por 90 euros, un discurso suave en un entorno agradable, elegante y cercano. Sin prisas, sin aglomeración en la puerta. Medicina privada elitista pura y dura.

4.- Veterinaria homeópata.
El " a mí me va bien", aplicado a animales y a personas tiene muchas limitaciones. Algo de truco tiene dar medicación para la lesihmaniosis junto a homeopatía o dar dieta más homeopatía al perro "empachado"

Es necesario volver a insistir que en el método científico hay un concepto llamado "validez externa" Es lo que nos permite la generalización de un experimento más allá del individuo. Y eso tiene unas condiciones de análisis y evaluación. A pesar de haber estudiado una carrera de ciencias de la salud, parece que muchas de estas personas lo han olvidado. Al realizar un ensayo clínico hablamos del efecto del azar y de la acción del placebo, por eso es imprescindible compararlos. Si un perro mejora con una sustancia no evaluada científicamente, no sabemos si ha sido el producto administrado o el azar. La ciencia avanzó, también para los animales, gracias a esa metodología.

A todos los farmacéuticos, veterinarios y médicos que practican la homeopatía: ¡Volved a estudiar metodología de la investigación para que se os refrescan estas ideas!.

Y sí, la Tierra era plana y se descubrió que no. Gracias a la ciencia. 
Y la homeopatía lleva años intentando descubrir ¿el qué? Que es un sinsentido