martes, 14 de octubre de 2014

Los intereses de la homeopatía y sus laboratorios con la medicina de familia


Resulta pesado, reiterativo y aburrido argumentar una y otra vez contra la homeopatía como pseudociencia. Me niego a dar enlaces, argumentos y  textos que demuestran, una y mil veces, la absoluta carencia de rigor científico de esta práctica creada antes del desarrollo de la física, la química y la biología. Si alguno de mis lectores todavía no se ha enterado, por favor, no vuelvan a este blog nunca más.

Pero aún así, hay que llamar la atención que la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, antes llamados médicos generales y rurales, oficialmente denominados médicos de familia, acogen en su seno durante los congresos anuales, desde hace años, talleres de homeopatía financiados por Boiron. Asimismo, uno de sus grupos oficiales de trabajo está dedicado en exclusiva a la homeopatía.

Me resulta bochornoso que eso sea así. Una "sociedad científica" no puede acoger en su seno -de forma equivalente y paralela a grupos de trabajo dedicados a patologías concretas o áreas de interés para el médico de familia como la gestión del medicamento o la hipertensión arterial- a la homeopatía, como podría acoger al rezo a distancia, a las flores de Bach o a la imposición de manos. 

Por muchos médicos que se dediquen a aplicar en sus pacientes, de forma pública y sobre todo privada, la homeopatía, ésta no va a adquirir carácter científico. Fomentar grupos de trabajo, talleres, etc, subvencionados por la industria farmacéutica magufa como Boiron, es hacer una labor de proselitismo de una pseudociencia que invalida, en mi opinión, a toda la organización mientras no se desmarque de estas prácticas.

Igual que la Coca Cola intenta influir en los ambientes médicos con los congresos de la hidratación, SEMERGEN hace la labor de vocero pagado de los laboratorios fabricantes del agua diluida con memoria.

He sido acusado varias veces de intransigente y radical en mi rechazo a la homeopatía y su acercamiento al ámbito científico. Personalmente, expreso mi opinión y, contradiciendo a Groucho Marx, si no te gusta no tengo otra.

Una medicina de familia sin magufos es posible.

sábado, 11 de octubre de 2014

La histeria de los necios

Colegio en Kasenda (Uganda) 2011
Hoy ha salido en la prensa la noticia de un director de colegio que reclama, por instancias de algunos padres, medidas y protocolo de actuación para manejar a un niño de 4 años cuya madre trabaja como enfermera en el Hospital de Alcorcón. Parece todo muy estúpido pero está ocurriendo.

De primera mano me llega que en un colegio de Moralzarzal, un niño negro con asma que lleva más de dos años en el mismo, se pone a veces una mascarilla, y está siendo rechazado por sus compañeros de clase que oyen a sus padres decir que puede tener el ébola. Nadie le habla.

Que semejantes estupideces estén ocurriendo ahora mismo en la comunidad de Madrid, y no me extrañaría oír situaciones similares en otros lugares, es muy preocupante. Por un lado, el nivel de estulticia y simplicidad de una parte de la población; y por otra, un ejemplo de la pésima comunicación educativa de las "autoridades sanitarias" están teniendo en este tema.

Urge la difusión masiva de mensajes claros y sencillos de entender (anuncios TV, cuñas de radios, etc) que presenten claramente la situación y la forma de comportarse de este virus. En estos tiempos tan audiovisuales, no debería ser difícil ni lento tener buen material en breve plazo para empezar a difundirlo rápidamente.

Pero, a veces, se prefiere el populismo barato y acientífico como las "limpiezas exhaustivas" de portales en un virus de baja presencia y rápida desaparición fuera de su entorno biológico del ser humano.

Enlaces sobre el virus en el ambiente:


J Infect Dis. (2007) 196(Supplement 2): S142-S147.doi: 10.1086/520545



Médicos de familia, y otros más, esperando

La pizarra del Ébola. El Mundo.
No debe ser fácil estar asintomático y estar esperando a ver si desarrollas la infección por Ébola o no. Así están, al menos de forma conocida, dos médicos de familia: el doctor Juan Manuel Parra, adjunto de Urgencias del Hospital de Alcorcón y una doctora del centro de salud Laín Entralgo de Alcorcón. Asimismo, un médico del SUMMA que atendió a la paciente en domicilio y un residente del Hospital de Alcorcón han ingresado en observación en el Hospital Carlos III para vigilancia. Por cierto, todos acudieron tras pedir ellos que se tomara esa medida preventiva, no porque fuera iniciativa de la consejería.

Sabemos detalladamente que, la actuación profesional, impecable y arriesgada que hizo Juan Manuel @ParrajmJuansupone un ejemplo de buen hacer ante una enferma que suponía un riesgo pero que había que ayudar inmediatamente. 
La doctora del centro de salud atendió a Teresa como a un paciente más con síntomas inespecíficos sin datos de gravedad el día 30 de septiembre. Tras las llamadas reiteradas al servicio de prevención de riesgos laborales o salud pública -no se ha aclarado quiénes eran los que recibían esas llamadas- de la enferma de que no tenía criterios de caso y que hiciera lo normal, fue a su centro de salud. No sabemos el grado de contacto directo, por supuesto sin ningún grado de protección -no nos ponemos guantes ni otras medidas para pacientes con cuadros clínicos simples- que tuvo la doctora y la paciente.

El médico del SUMMA que acudió a su domicilio cuando presentaba síntomas más graves, los técnicos que la transportaron en una ambulancia simple al Hospital de Alcorcón y otras personas que tuvieron contacto directo físico con la enferma están en periodo de observación.

De los accidentes hay que sacar conclusiones que modifiquen los protocolos que antes se consideraba adecuados y después, se demostró que no lo eran. El Gobierno, presionado por el escándalo global de la actuación, palabras y actitudes de los máximos y medios responsables políticos, está cambiando su actitud. Esperemos que sea para bien.

Mientras, a los que deben mantener la calma esos famosos 21 días de periodo máximo de incubación les deseo la suficiente serenidad mental para sobrellevarlo. No debe ser fácil. Ojalá por su bien y el de todos, ninguno desarrolle la enfermedad. 

Una crónica detallada y completa de los acontecimientos de esta semana podéis encontrarlo en el último número de la revista de AMYTS

jueves, 9 de octubre de 2014

Hablar del Ébola en los medios de comunicación

Nunca tengo reparos ni me niego a colaborar con cualquier medio de comunicación que me pida manifestarme sobre temas sanitarios. Si puedo aportar algo al beneficio social de la divulgación científica, lo hago encantado.

He tenido muchas experiencias a lo largo de los años. La inmensa mayoría muy satisfactorias. La campaña #NoSinEvidencia ha impulsado mis intervenciones públicas como las que hice en Equipo de Investigación de La Sexta o ReporTVE sobre la homeopatía.
En el momento actual, mi opinión, de forma breve, ha salido en dos medios de comunicación: el Wall Street Journal y el diario El País.

Sin embargo, la entrevista de este mediodía en esRadio merece ser detallada.

Me avisan del centro de salud -llevo dos días en casa por un fuerte catarro; sí, solo un catarro, pero no me gusta pasar consulta moqueando, disfónico y tosiendo- sobre la solicitud de esRadio de hacerme una entrevista. Me pongo en contacto con ellos y un amable redactor me solicita varias opiniones técnicas sobre terapias y sobre la crítica a las pseudociencias en el ébola que se ha publicado esta mañana en El País. Me solicita entrar en directo a las 14,40h en sus informativos. Acepto gustosamente y así sucede.

Mientras espero la entrada en directo, oigo a través de la línea telefónica la emisión que se está produciendo. Y me encuentro con el discurso de Federico Jiménez Losantos criticando al consejero de sanidad y afirmando que "hasta que un médico no le ha hecho un tercer grado a Teresa no ha confesado" y afirmaciones de ese calibre. Tras el discurso, contesto con voz gangosa y cazallera de catarro a las preguntas que se me hacen, apropiadas y de interés, y me permito decir:
"Igual de tontería decir que la enfermera ha mentido voluntariamente a los médicos y a los demás para justificar errores. Es decir, cuando ocurre un fallo en la seguridad en el tratamiento de un paciente es la suma de varios errores encadenados o posibilidades de fallos que existe en el manejo de la Medicina. Y realmente, culpabilizar a la paciente me parece que es una indecencia y lamentablemente he oído a su presentador hablar de ello y quiero manifestar en público y en directo mi desacuerdo total con él"
Y me he quedado tan a gusto.

A partir del minuto 43 entra Federico Jiménez Losantos culpabilizando a Teresa y seguido hasta el 49.30 mi intervención.


miércoles, 8 de octubre de 2014

El protocolo y el error.


Turbulentos días nos esperan hasta que se dé por controlada la primera infección de Ébola producida en nuestro país. Desde que se conoció el doble positivo de la auxiliar de enfermería contagiada -en el curso de la atención del segundo caso repatriado desde Liberia a nuestro país en la última quincena de septiembre- es difícil abstraerse de la vorágine de información, desinformación, rumores y comentarios tertulianos que están ocurriendo en estos momentos.

Se insistió mucho desde el principio de la epidemia que nuestro sistema sanitario estaba preparado para atender un enfermo con uno de los virus más peligrosos conocidos. ¿Era cierto o un deseo? Nunca, ni siquiera los expertos en enfermedades infecciosas de nuestros hospitales, habían atendido a un paciente portador de este virus en nuestro país. Solamente, aquellas personas que se han desplazado a la zona infectada (Liberia, Sierra Leona y Guinea Conakry) y han trabajado con los protocolos de seguridad reales tienen esa experiencia. Podemos conocer mucho de la enfermedad y podemos saber qué hacer para intentar dar el adecuado tratamiento de soporte al paciente, pero trabajar bajo medidas de bioseguridad avanzadas no se despacha con unos carteles en las paredes sobre cómo se pone y se quita el traje de seguridad. Por la sencilla razón de que aquí nunca se ha hecho.

En cualquier hospital o centro de salud nunca se han realizado prácticas con este equipamiento. Las actividades de protección NBQ (nuclear, biológica, química) estaban reservada a militares, bomberos y miembros de los servicios de emergencia del SUMMA. Sin embargo, con una charla, unas imágenes en las paredes y la supervisión de alguien tan inexperto como el usuario, los profesionales sanitarios han tenido que atender a pacientes altamente contagiosos como eran los dos sacerdotes en la fase final de la enfermedad. Realmente, las personas que trabajan habitualmente en laboratorios de alta bioseguridad - en España los hay - son los que deberían haber supervisado aceleradamente el proceso de formación de las personas que iban a entrar en contacto con los enfermos.

Las excusas políticas y administrativas hablan continuamente de que España tiene los mismos protocolos que el resto de países y sigue las recomendaciones de la OMS. El papel recoge todo perfectamente, la realidad no.

El seguimiento telefónico de la auxiliar de enfermería infectada durante los días que comienza a sentirse mal se ve claramente deficiente. Si al aparecer síntomas vagos, el protocolo dice que se haga vida normal, el protocolo peca de confianza y es erróneo. Ahora están ingresando a cualquier persona que haya estado en contacto y tiene "algún malestar", antes no. La enferma, sin unas instrucciones claras, fue de acá para allá, incluido su centro de salud, donde fue tratada como una más de los miles de casos de viriasis respiratorias y digestivas que afectan a la población al inicio del otoño. Que la enferma no indicara que había sido parte del equipo que atendió a los enfermos de Ébola, parece coherente con los mensajes que se le daban desde el responsable de su seguimiento: "que hiciera lo normal". 
Argumentar que no se hizo nada antes porque el protocolo dice que: si la temperatura no es superior a 38.6ºC no tiene criterios de posible caso, es muy pueril y muy escapista de las responsabilidades por decisiones erróneas, vistas a posteriori.Y los criterios clínicos no pueden ser blanco o negro, son claramente insuficientes.

No hay protocolo perfecto e infalible, ni hay posibilidad cero de cometer un error. Pero los errores en sanidad siempre están mediatizados por las estructuras. La falta de formación adecuada y experiencia son las más habituales, y en este caso, espero que lo reconozcan públicamente. Recuerdo especialmente la triste historia de la enfermera que confundió la nutrición enteral y la vía intravenosa cuando la gripe A.


El debate sobre si fue adecuado o no repatriar a los enfermos es difícil de resolver. Pero, ciertamente a posteriori, parece que desplazar a la zona equipos de ayuda "bien preparados y entrenados" es la opción más adecuada para ayudar al enfermo grave "español" de Ébola. 

Y por supuesto, no olvidar que mientras el problema en origen no se resuelva, no hay frontera, ni medida de seguridad, ni protocolo que garantice el riesgo cero.

sábado, 4 de octubre de 2014

Y usted ¿se queda aquí o se va al nuevo hospital?


Trabajo en un centro de salud a poco más de un kilómetro del nuevo "Hospital General de Villalba" -antes llamado Hospital Público de Villalba- . En primer lugar, recordar que el nombre del pueblo donde se ubica es Collado Villalba y que va a atender a 110.000 personas de varios pueblos de alrededor. Aún así, prefiero este nombre vago y "general" que el de algún miembro no homenajeado de la Casa Real o de las Vírgenes que pueblan milagrosamente cada localidad de la sierra madrileña. Lo de público en mayúsculas es una manera de recordar que está gestionado por la empresa privada IDC Saludsegún el concepto de los actuales gobernantes de la Comunidad de Madrid.

Para los médicos de familia que trabajamos en las localidades donde se ubica el Hospital supone el inicio de una nueva relación con otros profesionales y con otro estilo de gestión hospitalaria. Solo deseo que sea productiva por el bien de los pacientes. Vigilaremos su actuación muy estrechamente.

Para preparar el terreno a su apertura y desplegar herramientas de publicidad, el tándem Ayuntamiento, Comunidad de Madrid y empresa han organizado unas visitas guidas previas a la apertura del hospital para deslumbar a los habitantes con el habitual despliegue de tecnología y maquinaria. Nada que decir, que se use correctamente y facilite los diagnósticos y tratamientos, pero que en esas jornadas se realicen "pruebas básicas para conocer su estado de salud", al estilo "le medimos la tensión arterial y el azúcar en el dedo" supone un inicio sanitario bastante tonto. Los pacientes tienen sus centros de salud para hacerse eso y más en un contexto en el que el Hospital no pinta nada. Una cosa en hacer semejantes pantomimas callejeras en el "Día del colesterol, de la diabetes, del aceite de oliva o del tomate almeriense" y otra vender un hospital con dichas simplezas.

A los profesionales de los centros de salud nos han invitado a realizar una visita los días 8 y 9 de octubre de 14.30 a 16.30h. Iré, pero a mí quiero que me ofrezcan una prueba más sofisticada "a ver como estoy"

El título de la entrada: Y usted ¿se queda aquí o se va al nuevo hospital? es una frase que he oído mucho estos días en la consulta. Es tal el hospitalocentrismo de la sanidad española que algunos de mis pacientes piensan que al abrir el hospital, vamos a cerrar el centro de salud e irnos a trabajar allí.


jueves, 2 de octubre de 2014

El impacto de una foto


Samuel Aranda @samuel_aranda_ es un excelente fotógrafo de relevancia mundial. Ganador del World Press Photo 2012  por una magnífica instantánea tomada en Yemen, actualmente está publicando en el New York Times fotografías de la epidemia de Ébola en Guinea Conakry y Sierra Leona. 

La foto que encabeza este texto ha sido realizada en un hospital de Sierra Leona y expresa, con toda claridad y dureza, lo que está ocurriendo con la epidemia de Ébola en los países del Oeste de África.

Una niña muy afectada, tumbada en el suelo, fija sus ojos en el fotógrafo sin modificar su expresión. Tiene una mirada que ves muy frecuentemente en África, entre la indiferencia y la quietud que magníficamente definió Ryszard Kapuściński en su libro Ébano como: "el estado de inerte espera". Su aspecto es de estar deshidratada con los labios secos y los ojos hundidos. 
¿Acepta el destino? ¿está resignada? ¿qué piensa una niña pequeña africana muy enferma rodeada de suciedad y muerte?

Al fondo de la foto hay un cuerpo tumbado, desenfocado. Por el texto que acompaña al reportaje parece ser una mujer joven fallecida. En medio, tomando protagonismo, aparece el suelo lleno de manchas líquidas: ¿orina, agua, vómitos?. Todo compone un cuadro trágico, asimétrico, de cuerpos, secrecciones, objeto inertes escuálidos como esas camas sin sábanas que he visto en otros hospitales africanos, con unas jarras supuestamente con agua.
¿Qué tratamiento se les puede ofrecer a las víctimas del Ébola en estos hospitales? Algo de comida y agua. Nunca tendrán terapia avanzada intravenosa de mantenimiento o cualquier otra medida utilizada en los hospitales occidentales a las víctimas repatriadas.

Y la niña, la protagonista colocada en la esquina pero central en la fotografía, nos mira a los observadores de su agonía y muerte. Reposa la cabeza en el suelo sin importar la incomodidad. Cuando las fuerzas del cuerpo te abandonan da lo mismo. No hay reparos para quién ha vivido en contacto con la tierra, pisando su suelo descalza como la mayoría de los niños africanos rurales.

Y su mirada - sin reproche ni curiosidad por quién hace la foto, ni por todos los miles de personas que la estamos mirando en estos momentos - nos inquieta y turba, nos hace sentir culpables por no reaccionar adecuadamente ante su tragedia. 

martes, 30 de septiembre de 2014

¡Es un catarro!


Llevamos 15 días con un descenso de las temperaturas, sobre todo nocturnas, en el centro de la península. Llevamos 3 semanas de curso escolar y los niños comparten con sus compañeros, padres, abuelos y profesores todos sus moquitos. La mayoría de la población que tiene trabajo, ¡alabada sea la reforma laboral y su consiguiente recuperación económica!, se ha incorporado al trabajo en unos transportes públicos abigarrados. Todo se confabula para comenzar el curso del Catarro 2014-2015.
Es normal, pasa siempre, si no es a principios de septiembre será a principios de octubre. ¡Y no es la gripe! ¡No vengan "de urgencias" al centro de salud por la gripe! Ni por un catarro.

A pesar de llevar muchos años repitiendo lo que es un catarro y qué signos y en qué pacientes pueden tener alguna complicación los síndromes catarrales, las consultas vuelven a llenarse de pacientes sanos con esos síntomas y "sin cita".

Y hay que lavarse las manos, la medida preventiva mejor estudiada y efectiva:

Y un ruego a las empresas. ¡No sean desconfiadas! ¡Sus empleados se esfuerzan! Y si se ponen malos van a faltar lo menos posible. ¡No pidan justificantes y bajas y altas de un día porque su empleado se encuentra mal! Si descansa, va a rendir más. Sean comprensivos. Al médico de familia de su empleado le hace perder mucho tiempo ese tipo de asistencia y de justificantes. ¡Piense en los demás! Hay poco tiempo y muchos enfermos que necesitan dedicación y esfuerzo.

Resumiendo: ¡Confíen en el buen criterio de los empleados y en su profesionalidad!

O hagan como los ingleses: Self Certification Sickness Absence Form 

domingo, 28 de septiembre de 2014

No examines con preguntas trampa a los médicos de familia (corregida)

Con pompa y ceremonia, con un retraso de dos años, con la sensación de muchos opositores de haber estudiado para nada dado el carácter de muchas preguntas, se ha celebrado el examen para la selección de médicos de familia de atención primaria en la Comunidad de Madrid. Para las 306 plazas de médicos de familia se han presentado 4446 médicos - la mayoría médicos de familia pero también de otras especialidades - para obtener una plaza estable como médico de familia en un centro de salud. Entre tantos aspirantes, la inmensa mayoría formados vía MIR, seleccionar mediante examen a los más capacitados y mejor preparados, parece difícil, pero ese es el objetivo de un examen en el empleo público: evitar subjetividades como la entrevista de selección y proporcionar una vía equilibrada para la igualdad de oportunidades. 

Rafa Bravo y Sergio Minué ya han publicado comentarios sobre lo irritante de algunas preguntas. Julián Ezquerra también ha publicado un comentario. De las 160 preguntas, la inmensa mayoría tiene un carácter clínico, con otras de salud comunitaria, prevención, estadística, ética y de gestión de la propia Comunidad de Madrid.

Reconozco la dificultad de hacer un examen discriminador sin caer en las preguntas trampa ridículas; por ello, algunas de ellas son muy chocantes:


La respuesta correcta, según la plantilla publicada es la B (hipotiroidismo secundario). El rango de normalidad de la TSH es fácil de recordar. Según el laboratorio del Hospital Universitario Puerta de Hierro es de 0.35 - 5. ¿pero de qué unidades? 
El texto tiene uUI/ml. La "u" inicial desconozco a que se refiere ¿pico unidades internacionales? o ¿querían poner una "m" y han puesto una "u"? En todo caso, poner ml en vez de L, es decir, mililitros en vez de litros es una trampa ridícula, fruto del error o de la mala intención.

NOTA:
@MVictoriaCL comenta en Twitter que se refieren a microunidades internacionales, siendo correctamente escrita con la letra griega μ. De esta manera μUI/ml es lo mismo que mUI/L.
Por ello, la TSH está en el rango normal.
El hipotiroidismo secundario es un fallo primario en la hipófisis o en el hipotálamo y estaría muy descendida la T4. La respuesta correcta es B.
En un examen, la tipografía debe ser correcta.
Gracias a @MVictoriaCl por el comentario.

Si las 2.1 mUI/ml la convertimos en mUI/L se transforma en 2100 mUI/L. Efectivamente, una barbaridad de TSH.

Aprovecho para recordar un interesante enlace al manejo de la disfunción tiroidea por parte de la Sociedad Española de Endocrinología, donde nos recuerdan la no necesidad de tratamiento en la mayoría de los pacientes con disfunción tiroidea subclínica. 

domingo, 21 de septiembre de 2014

"Si llega el ébola aquí, os iréis rápidamente o vendrán a buscaros. Nosotros nos quedaremos aquí. A morirnos"

Cartel en la frontera de Gambia y Senegal
No os preocupéis por el Ébola. Si llega aquí, os iréis rápidamente o vendrán a buscaros. Nosotros nos quedaremos aquí. A morirnos.
Esta contundente frase me la dijo Philippe (enfermero de Kafountine) hablando sobre el miedo al Ébola en el mes de Agosto en la Casamance senegalesa, zona libre de Ébola por ahora.

Pasan los meses y la epidemia de Ébola del oeste africano sigue sin poder ser controlada. Las enormes carencias de los sistemas sanitarios locales y una respuesta tardía internacional están provocando que sigamos viendo como el número de casos sigue aumentando, y su mortalidad también.

Los cooperantes y misioneros que trabajan en la zona están siendo infectados a pesar de, supongo, tener las máximas medidas de seguridad posibles. Un enfermero inglés, una cooperante francesa de MSF, además de los conocidos previamente casos de estadounidenses y el sacerdote español, han sido evacuados para ser tratados en sus países de origen.

Una nueva noticia ha saltado en los últimos días. Un misionero y médico español de la Orden de San Juan de Dios ha sido infectado y está siendo trasladado a EspañaSegún el artículo periodístico, el misionero expresó su deseo de quedarse pero después cambió de opinión y dio el visto bueno para que su orden religiosa solicitara el traslado al Ministerio.
He visto el trabajo que realizan las monjas de las Sisters Hospitaliers en Ghana y tuvimos una larga conversación con una monja polaca que vivió muchos años en Liberia y nos contó las vicisitudes de su trabajo y los riesgos que corrieron hasta la evacuación a un portaviones norteamericano en los días de plomo de la guerra que provocó el cruel Charles Taylor en ese país.

El Ébola sigue extendiéndose y la comunidad internacional reacciona de una manera muy lenta y escasa. El gobierno estadounidense envía material a Liberia (fundada por ex-esclavos estadounidenses retornados) , la ONU empieza a solicitar ayuda mundial. Las necesidades son inmensas.

El misionero-médico Manuel García Viejo es trasladado a España para ser tratado como ningún africano tiene opción: cuidados avanzados para combatir el fracaso multiorgánico, el déficit severo de factores de coagulación y demás complicaciones vasculares, renales, etc. Es posible que le apliquen el suero Zmapp experimental - o puede que sea contraproducente, no lo sabemos -. 
Entiendo el debate que este hombre - 30 años trabajando en África - ha debido de sufrir para decidir intentar salvar su vida o compartir suerte con sus pacientes. Si tiene alguna oportunidad superior al azar es viniendo a un país desarrollado donde un sistema sanitario avanzado aporte todo lo que la tecnología y el conocimiento científico ayuda a la vida humana. En una gran parte de África, las personas viven y mueren sin que ningún avance científico y sanitario mejore su vida.
¡Ojalá se le pueda salvar la vida a este hombre! Solo pido que no se le adjudique a Dios esa labor, sino a los medicamentos y técnicas que la ciencia ha desarrollado, y nos sirva a los demás para recordar a los miles de africanos que mueren y morirán por Ébola y el resto de enfermedades que no están siendo adecuadamente tratadas. 

Muy ilustrativa la entrevista al misionero José Luis Garayoa sobre la situación de su compañero y del país.

sábado, 20 de septiembre de 2014

La igualdad entre genéricos debe ir también en los detalles


Las cámaras de inhalación son la herramienta más adecuada para mejorar la inhalación de los medicamentos presurizados. Cuando prescribes salbutamol por principio activo, la farmacias dan al paciente alguno de los diversos genéricos existentes. El famoso Ventolín se aplicaba con la cámara Volumatic. El salbutamol Aldo-Unión se adapta perfectamente a la boquilla. El de Sandoz, no.
El paciente, usuario de la cámara Volumatic, observó la imposibilidad de encajar el de Sandoz.

Aconsejo a fabricantes y evaluadores de genéricos que tengan en cuenta este detalle.

miércoles, 17 de septiembre de 2014

Encuentra las similitudes

En fechas próximas se celebra en Bilbao el 36ª Congreso Nacional de SEMERGEN. 
En su amplio programa preliminar hay multitud de interesantes actividades formativas para el médico de familia, pero siguiendo la tradición de otros congresos. la introducción de actividades fuertemente patrocinadas o directamente magufas, ha sido tratado en este blog de forma repetida. Actividades de SEMERGEN, de SEMG y de semFYC, para que no me acusen de "partidismo".En esta ocasión, tampoco podía faltar. 

Os invito a jugar al juego de las similitudes entre ciertas actividades del "programa científico" y el patrocinio "científico"

NOTA: La solución, en el próximo número


Pinchad en la imagen para ampliar su tamaño

lunes, 15 de septiembre de 2014

A vueltas con la prescripción de demasiados ansiolíticos y antidepresivos


En un solo artículo publicado este fin de semana en El Mundo: Las pastillas matan más que las drogas vemos recogidas todas las opiniones sobre la medicalización de la sociedad y el sobrediagnóstico de los problemas de la salud mental. Con titulares que no se olvidan y echando la culpa a todo el mundo: los malignos psiquiatras que con el DSM V (y antes el IV) ponen etiquetas patológicas a todo lo que nos hace incomodarnos en la vida, los horrorosos médicos de familia que no escuchan a los pacientes y les dan todas las pastillas existentes, la sociedad que no aguanta nada y las farmacéuticas que se forran dando solución farmacológica a todo lo que se menea y da dinero. Y los psicólogos que nos dicen que pueden hacer muchas cosas pero que no salen suficientes puestos de trabajo y la gente no va "de privado"

Allen Frances viene a "hablar e su libro": ¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la Psiquiatría y nos hace repaso de su pasado maligno en el DSM IV y de sus propias taras: come compulsivamente, se le olvidan las cosas pero haciendo ejercicio -cuánto runner obsesivo compulsivo anda suelto - está de vicio y no se toma ninguna pastilla. Solo le falta decirnos que también hace mindfullness. 

Peter Gotzsche también ha venido a hablar de su libro: Medicamentos que matan y crimen organizado: Cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud. De los muchos temas tratados en el libro, la periodista se centra en el sobreuso de los antidepresivos, con una tasa de respuesta similar al placebo.

El médico de familia entra en el debate. Para unos, se están sobretratando "depresiones leves" y el consumo de ansiolíticos y antidepresivos ha subido un 54.7% entre 2000 y 2012 en nuestro país. La inmensa mayoría de los pacientes no pasa del médico de familia:
Sin embargo, muchas personas no pasan más allá de la consulta del médico de Atención Primaria. Allí reciben un diagnóstico y de allí salen con una receta que, según Frances, en muchas ocasiones es errónea. Como ejemplo están las prescripciones de antidepresivos. Se dan para depresiones leves en las que no están indicados, señala Cano, porque en éstas lo que mejor funciona es la psicoterapia. El 70% de estos fármacos son recetados por el médico de cabecera en España y esta cifra llega al 80% en EEUU.
Os invito a leer todo el artículo.

La crítica a la sobremedicación y al sobrediagnóstico está presente en muchos médicos, y yo me incluyo. Pero, a veces, creo que quién escribe sobre estos temas está muy alejado de la práctica diaria de cualquier médico de familia en cualquier lugar del mundo occidental.
En nuestro país, dentro del sistema nacional de salud, la derivación al psicólogo clínico para un abordaje psicoterapéutico de los "problemas menores" de salud mental, o no tan menores, como el "acoso laboral", las relaciones turbulentas entre miembros de las familia (hijos, parejas..) , la "ansiedad generalizada" fruto de un diseño vital frustrante y decepcionante, el agotamiento del cuidador de la discapacidad, y otras muchas situaciones no susceptibles de un diagnóstico psiquiátrico "mayor" es inviable e imposible. Y la gente sufre, y la gente tiene un insomnio que le desespera y vive en una inquietud terrible.
¿Medicar o dar palmaditas en la espalda y decir: te entiendo pero la sociedad está medicalizada y sobretratada y no te doy nada? La inmensa mayoría de la población no puede pagar una psicoterapia a 60 u 80 euros por sesión de 45 minutos. 

Hay que echarle tiempo y ganas a la comunicación con el paciente. Y a veces, nosotros estamos cansados y exhaustos intentando gestionar los problemas psicosociales de toda índole que se plantean en la consulta. Aún así, por un principio de prudencia debemos avisar a los pacientes de las limitaciones del abordaje limitado de los fármacos si no hay una modificación del entorno vital u otros cambios que requiere la participación activa del afectado, no solo la toma pasiva de un fármaco. Pero eso no siempre es posible.
Y todo esto recae en el poco tiempo del que dispone el médico de familia para atender, escuchar, orientar, tratar o paliar los problemas de sus 2000 adultos mayores de 14 años adscritos a la consulta a la que pueden ir cuando quieran sin ningún coste adicional. El tiempo que reclama el psiquiatra para el diagnóstico quiero recordarle que se paga a precio de oro en EEUU.

Sinceramente, el análisis crítico me gusta y lo comparto, pero quiero que se haga desde una posición más cercana a la mía. Hablar del efecto similar al placebo de los "medicamentos reales" pero llenos de efectos secundarios que matan más que las drogas puede llevar a una conclusión grave de la población: para tomar placebo, me tomo homeopatía que es lo mismo y no tiene efectos secundarios. ¿Me haré homeópata al final de mi carrera profesional? 

domingo, 14 de septiembre de 2014

Desmenuzando el PARADIGM-HF. La prudencia es amiga de la ciencia (II)

El objetivo primario del estudio fue la valoración de muerte de origen cardiovascular o la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca. Realmente, dos asuntos que no son ni por asomo parecidos en intensidad y transcendencia. La búsqueda de los "composite outcome" es un clásico de los diseños de ensayos clínicos. Es la búsqueda de un objetivo que magnifique las diferencias, aunque sea uniendo objetivos que son de diferente magnitud y transcendencia clínica. No es lo mismo el paciente que sufre reagudizaciones periódicas de su IC e ingresa repetidamente, de aquel que muere. Hay que reconocer que es usado en los ensayos de insuficiencia cardíaca de forma habitual.
Si nos fijamos en la tabla de resultados primarios y secundarios:


vemos que tanto las muertes de origen cardiovascular como las primeras hospitalizaciones suponen una cantidad similar. La suma de ambas forma el objetivo compuesto con un HR significativo en cada uno de los casos. 

Leyendo repetidamente el texto no acabo de encontrar una explicación para que la suma de muertes por causa cardiovascular más la primera hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca no sumen el total de del objetivo primario compuesto: "muerte de causa cardiovascular o primera hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca". 

Estimo que el objetivo primario compuesto está formado por ambas circunstancias y no cuentan dos veces al paciente que primero ingresa y después se muere. Es decir, que no cuentan dos veces un evento del que deduzco por el diseño que no puede contabilizarse de esa manera. La lectura del protocolo completo me reafirma en la impresión de que no se puede contabilizar dos veces al mismo paciente por ambos objetivos primarios.


De los datos resultantes de esta tabla, se deduce que el NNT para evitar el objetivo primario compuesto es de 21 y la muerte cardiovascular de 32.

El efecto adverso más relevante en el grupo LCZ 696 fue la hipotensión sintomática


La alta dosis de valsartan, más el posible añadido del sacubitril, junto a la dosis limitada a 10mg cada 12 horas de enalapril, puede ser la principal causa de la diferencia entre ambos grupos. En el mundo real, la multiplicidad de medicamentos utilizados en la insuficiencia cardíaca y el potencial efecto hipotensor de todas ellas, es una clara limitación a la titulación al alza de los medicamentos. 
De la primera selección, (10513) un 20% (2.071) de los pacientes no entraron en el la aleatorización, el 12% debido a los efectos adversos. Ciertamente, el mundo real es diferente al ensayo clínico.

Las conclusiones de los autores del estudio son claramente favorables en todos los ámbitos: mayor reducción de mortalidad e ingreso hospitalario versus enalapril.

Debemos recordar que el LCZ696 no es un fármaco aprobado. La evaluación de las agencias reguladoras: EMA y FDA no se basan en un ensayo. Hay que evaluar todos los trabajos realizados con el fármaco en todas las fases de investigación, así como los datos de seguridad a todos los niveles. Hablar de que este ensayo hará cambiar las guía clínicas de forma rápida y otras lindezas entusiastas que se ha leído estos días, es algo muy prematuro.

Y sobre todo que los medios de comunicación no se lancen a venderlo antes de la completa evaluación. 






Y también rogaría que den a los periodistas mensajes claros sobre los pacientes que potencialmente se pueden beneficiar del tratamiento: o 20.000 o 300.000


sábado, 13 de septiembre de 2014

Desmenuzando el PARADIGM-HF. La prudencia es amiga de la ciencia (I)


Qué más de 30.000 cardiólogos del mundo se congreguen en Barcelona para el congreso de la European Cardiology Society no pasa desapercibido para los profesionales ni para los medios de comunicación. Esto congresos planetarios son unas plataformas excelentes para la promoción de ensayos clínicos y de nuevos fármacos.
El estudio PARADIGM-HF, es decir, el ensayo clínico: Angiotensin - Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure - de acceso gratuito a texto completo - ha sido una de las estrellas del congreso. La conjunción simultánea de su publicación en el NEJM, su presentación y rueda de prensa en el Congreso Europeo de Cardiología y unos medios de comunicación ávidos de noticias han provocado que la repercusión de este ensayo clínico haya sido espectacular. Y el tono general era de grandes alabanzas a una importante novedad en el manejo de la insuficiencia cardíaca.

¿Está justificado?

Los IECA han sido una parte fundamental del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida desde hace bastantes años. Yo viví su explosión en los años 80. La aparición de los ARAII parecía que iban a sustituir a los IECAs en todas sus indicaciones, pero no fue así. De forma comparada a los IECAs, sus resultados en insuficiencia cardíaca no han sido tan consistentes.

La inhibición del neprilysin (endopeptidasa que participa en el metabolismo de distintos péptidos vasoactivos) junto a la inhibición del sistema renina-angiotensina producía unos efectos superiores a su uso independiente. En los ensayos clínicos realizados con la asociación de la inhibición conjunta del nepilysin y el IECA aparecía una alta incidencia de angioedema severo.

El fármaco ensayado (no aprobado ni evaluado por la EMA ni la FDA) es denominado LCZ696 con la combinación del inhibidor del neprilysin sacubutril (AHU377) y el ARAII valsartan. La asociación parece presentar una mayor efecto hemodinámico y neurohormonal que el ARAII aislado.

El estudio fue diseñado conjuntamente por el comité y el patrocinador Novartis. En las mayoría de las publicaciones de un ensayo clínico, el origen del mismo se despacha con una frase de este estilo. ¿Y quíen forma ese comité ejecutivo? Obviamente, la iniciativa de un ensayo clínico de estas características no sale de los médicos clínicos investigadores. El patrocinador busca las personas más relevantes y receptivas a su propuesta y presenta un prediseño muy avanzado y elaborado al que se van uniendo investigadores. Las redes comerciales o de "relaciones institucionales" de la empresa van ampliando el número de participantes. Además, parece obvio, que el dueño de un fármaco no comercializado sea el que maneje lo que se está haciendo. Estaría bien que en este caso y otros, el primer autor de los ensayos clínicos patrocinados fuera el equipo de Novartis y luego el resto de médicos bien remunerados que han participado en él. 

Los pacientes del estudio tuvieron tres fases: de despistaje, simple ciego con enalapril, simple ciego con LCZ 696 y luego el doble ciego en los dos grupos de tratamiento. En el periodo de selección previa al propio estudio, numerosos pacientes lo abandonaron. En la fase de enalapril, el 10% de los seleccionados no pudieron continuar el estudio y otro 10% en la fase consecutiva del LCZ 696. De 10.513 seleccionados pasaron a 4.187 asignados al grupo LCZ 696 y 4.212 al grupo enalapril. 

Un hecho llamativo del diseño es el objetivo de alcanzar la dosis de 160mg de valsartan cada 12h en el grupo LCZ 696 (al hablar de 200mg cada 12h de LCZ 696 tiene la equivalencia del 160mg de valsartan más el sacubitril cada 12 horas) mientras que el enalapril se mantenía a 10mg cada 12 horas, sin buscar alcanzar, mientras se tolerase, la dosis máxima del mismo: 20mg cada 12 horas. Este aspecto ha sido uno de los más criticados en la valoración del estudio. Es decir, ¿cómo podemos distinguir el efecto de las dosis altas del valsartan versus a enalapril del efecto añadido de un nuevo inhibidor de las neuropeptidasas como el es el sacubitril? Ciertamente no existía un ensayo previo que comparase directamente en estas circunstancias el valsartan 320mg con 20mg de enalapril en este grupo de pacientes. EL LCZ696 es valsartan con algo nuevo, pero ¿es el sacubitril lo que provoca una diferencia de efecto?

Los pacientes estaban siendo tratados de una forma global para su insuficiencia cardíaca, de forma conjunta en ambos grupos con los siguientes fármacos: diuréticos (80%), digoxina (30%), betabloqueantes (93%), antagonistas mineralocorticoides (55%)

....continuará.


lunes, 8 de septiembre de 2014

Manejo del sangrado en los pacientes tomando nuevos anticoagulantes

Progresivamente, más pacientes se incorporan al uso de los nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular crónica. Pacientes de edad avanzada y pluripatológicos que pueden presentar fenómenos hemorrágicos en el transcurso de la utilización de estos fármacos.
Su utilización masiva sin la existencia de un antídoto específico - a diferencia del acenocumarol- es un hecho llamativo. La sobredosificación voluntaria o involuntaria, o el sangrado intercurrente en el uso de estos fármaco debe tener un protocolo de actuación claro; sin embargo, todavía no hay un estándar definitivo.
El anticuerpo monoclonal idarucizumab para el dabigatrán está en fase de aprobación por la FDA. 

En la actualidad, disponemos de una excelente guía editada por el Complejo Hospitalario Mancha Centro: Guia para el manejo del sangrado con los anticoagulantes orales: apixabán, dabigatrán y rivaroxabán.  Su fecha de publicación es de 2013 y anunciaban una revisión en 2014 que no encuentro en su web.

La revisión más reciente publicada me llega a través de la cuenta de David Juurlink @DavidJuurlink farmacólogo clínico canandiense.  
Management of the Bleeding Patient Receiving New Oral Anticoagulants: A Role for Prothrombin Complex Concentrates revisa el papel de estos concetrados, junto a la utilización de la hemodiálisis y otras terapias.
Aunque el sangrado de un paciente que está usando los nuevos anticoagulantes corresponde al ámbito hospitalario, es necesario para cualquier médico que indica y recomienda esta terapia, conocer sus indicaciones y limitaciones. 
El argumento de la comodidad en la sustitución del acenocumarol por estos medicamentos debe ser valorado en todas sus circunstancias. La sobredosificación sin terapia reversible rápida y eficaz bien demostrada es una limitación de primer orden de estos medicamentos. El acenocumarol es fácilmente reversible con la fitomenadiona.

sábado, 30 de agosto de 2014

Poca vergüenza

Las campañas de promoción de los nuevos medicamentos cada vez son más selectivas y buscan tener un gran impacto en los medios de comunicación generales. El paciente es el objetivo: convencerlo de la necesidad de ese nuevo fármaco, incluso si su médico es reticente a recetarlo. Las redes sociales son el nuevo nicho de la influencia. La confianza que los médicos puedan tener en los otros médicos que escribimos en blogs y redes sociales es buscada de manera directa e indirecta.
La manera directa de hacerlo es ésta: preguntarte cuánto cuesta que hables bien de ellos.
Realmente asqueroso.
Un poquito de ética de estas empresas y de quiénes les contratan sería deseable. 
Las malas prácticas de alguna industria farmacéutica no han desaparecido aunque se vea menos.