lunes, 24 de noviembre de 2014

La European Medicines Agency recomienda el paso de ulipristal (contraceptivo de emergencia) a medicamento sin receta

¿Os acordáis del debate sobre la venta sin receta de la "píldora del día siguiente" (levonorgestrel)? 
Ya nadie remueve este debate. El levonorgestrel a la dosis de 1500mcg es un contraceptivo de urgencia de gran eficacia y seguridad y por ello se mantiene desde el año 2009 su venta sin receta.
Actualmente, 23 países de la Unión Europea permiten su dispensación sin receta. En Malta no está comercializado. Croacia, Alemania, Grecia, Hungría, Italia, Liechtenstein y Polonia requieren la receta médica. 

El Ulipristal acetato (Ellaone) está actualmente clasificado con la necesidad de receta médica. Su principal diferencia con el levonorgestrel es la posibilidad de usarlo hasta 5 días después de la relación sexual no protegida, siempre recomendando que la mayor eficacia se obtiene en las 24 horas siguientes, dado su mecanismo de acción previniendo o retrasando la ovulación. 
Con fecha del 21/11/2014, la EMA recomienda el paso del producto a medicamento sin receta en base a la evaluación realizada donde se establece que su perfil de seguridad es equivalente al del levonorgestrel.

En mi opinión, la disponibilidad sin receta de estos medicamentos facilita su uso y la consiguiente reducción de embarazos no deseados y abortos. El farmacéutico está en una posición privilegiada para aconsejar a la usuaria  de estos medicamentos y a su pareja, la posibilidad de dirigirse a su centro de salud para comentar con su médico de familia la manera de abordar de forma organizada sus necesidades de contracepción eficaz. 

sábado, 22 de noviembre de 2014

Una foto, una inquietud



Son jóvenes, uniformados, están esperando la señal de su jefe -el único enmascarado - para cortar el cuello de sus víctimas, también jóvenes y uniformados, que esperan arrodilladas mirando hacia el suelo en actitud sumisa y humillante.

Los verdugos quieren que se vean sus caras. Están orgullosos de lo que hacen. Quieren que sus familiares y amigos sepan que son unos héroes de su religión, que están en una misión divina . Que les reconozcan para imitarles y seguir su ejemplo en Francia, Alemania, España o donde sea. 

Con un cuchillo serrado cortarán las vías respiratorias y los vasos principales de sus víctimas. Si no dudan o tiemblan, la muerte de los asesinados será rápida, no indolora, sino asfixiante y aterradora. 

Minutos de discurso fanático e iluminado que las víctimas escucharán en esa posición, con la mente dirigida a despedirse de la vida y de sus recuerdos, temblando en su interior pensando en el momento de sufrimiento extremo previo a morir degollado, como se hacía a los animales en la antigüedad y actualmente bajo ritos religiosos.

Algunos verdugos miran al frente altivos, otros a la víctima bien sujeta y maniatada. Su pensamiento estará lleno del orgullo fanático que transforma a personas pacíficas en asesinos justificados por el bien común de su ideología, secta, religión, grupo o etnia.

Y aunque no lo veamos, después jalearán con gritos su hazaña y alzarán orgullosos las cabezas sangrantes de expresión aterrada de los asesinados.

Probablemente nunca nos libraremos de las creencias que llegan a provocar estas situaciones, pero ahora podemos manifestar nuestro desprecio. 

viernes, 14 de noviembre de 2014

Don Barrigón y Antón Zampón

Empieza la temporada. Junto a los virus invernales que hacen estragos en las familias, comenzando por los niños y siguiendo por los progenitores, abuelos, maestros, cuidadores, etc.; aparece la temporada de anuncios destinados a la orgía consumista de los regalos de Navidad. Y para hacer la prueba he estado media hora viendo una de las cadenas monográficas en la TDT.

De los muchos juguetes que he visto desfilar en los anuncios me han llamado la atención dos: Don Barrigón y Antón Zampón. Son obesos y protagonizan dos juegos muy simples.

Don Barrigón se tira a la piscina, lo que provoca al estar tan gordo que las figuras de las casillas adyacentes se salgan de su sitio.

Antón Zampón es un cerdo... y come hamburguesas. Según el resultado del dado, le van metiendo hamburguesas-ficha hasta que le revienta... el cinturón.

Bien. No entro en la supuesta diversión que estos juegos pueden provocar en los niños, la edad me impide entenderlo.

¿Hay algún objetivo más allá del visible? Estas figuras ¿provocan el rechazo infantil por estar gordos? ¿es un mensaje subliminal para que los niños coman bien y no estén gorditos? ¿hay un mensaje de que no comas muchas hamburguesas porque te vas a poner como Anton Zampón?

Muchas preguntas. Probablemente no hay nada subliminal ni educativo. Solamente es una chorrada que se les ha ocurrido a los fabricantes para vender un cachivache más a precio de oro y que a la media hora de uso, el niño está aburrido del juguete.

O al menos, yo lo veo así.

martes, 11 de noviembre de 2014

Cosas raras que a veces pasan

No voy a teorizar sobre las sorpresas que da "la vida", ni sobre las situaciones absurdas e inesperadas que ocurren. Lo que voy a contar no tiene mayor importancia, solamente ocurre.

¿Alguien puede pensar que es normal que la actividad de un centro de salud que atiende a 22.000 habitantes deje de funcionar un martes por la mañana de 9.30 a 12.30 horas porque Iberdrola debe cortar la luz para realizar tareas de mantenimiento en la zona? 
Pues sí, ha ocurrido. 
Nuestra absoluta dependencia de la electricidad para el uso del ordenador con su historia electrónica, su receta electrónica, sus radiografías digitales y sus análisis descargados en la historia es total. He atendido algún paciente mirando la faringe a la luz de la linterna de bolsillo de mi maletín y he escrito y firmado recetas a mano como hacía tiempo. Y he podido desplazarme a un domicilio de un paciente en cuidados paliativos antes de acabar mi jornada (el domicilio, el último reducto de la medicina no electrónica). En el fondo, me ha gustado.

¿Alguien puede pensar que una pregunta del examen de una OPE para farmacéuticos de hospital de una comunidad autónoma puede incluir una pregunta tramposa que incluya a mi blog como una de las posibles respuestas?
Pues sí, ha ocurrido.
Una de las examinandas sube a Twitter ayer por la noche la pregunta.


Y la respuesta incorrecta ¡¡no era yo!! Es decir, soy una fuente de "información de calidad sobre medicamentos"
Estoy emocionado. Gracias a los que no me pusieron como incorrecta por su confianza. Gracias al amable redactor de preguntas para OPEs de farmacéuticos por ponerme al lado de dos preguntas que se las chupa (véase la de arriba y la de abajo)
Y pido perdón a todos los farmacéuticos que no me conocieran por haberles metido en esa trampa después de estudiar muchos años la compleja farmacología. Esta visto que estudiar una oposición  debe incluir a las redes sociales.

Gracias a Julia @SaturninoEspin por la imagen

domingo, 9 de noviembre de 2014

Cuando el peligro ha pasado, el Ébola vuelve a olvidarse

Los países desarrollados se han librado, por ahora, del peligro de extensión del Ébola por sus países. Tanto en EEU como en España, los casos secundarios aparecidos tras el tratamiento de los casos importados, han superado la enfermedad, y las personas en contacto con ellos han pasado el periodo de cuarentena sin haber manifestado la enfermedad.

Un gran alivio y una demostración de que la transmisión de la enfermedad requiere un contacto directo con la persona infectada de cierta intensidad. Algo que la hace temible pero a la vez una fuente de esperanza: el aislamiento y el tratamiento seguro de las personas infectadas conseguirá erradicar poco a poco la enfermedad. Y por ello volvemos al inicio de la partida: tratar en origen y ayudar a los países afectados a erradicar la enfermedad es la única manera de superar para "todo el mundo" este terrible brote.

Todas las ONG que trabajan en la zona han criticado la lenta respuesta internacional y la poca ayuda institucional para erradicar la enfermedad. La OMS tomó las riendas de la acción internacional meses después de su inicio y ¿el gobierno español?

Recientemente hemos conocido la adjudicación de un presupuesto extraordinario de 13.8 millones de euros destinados, el 54% al Ministerio de Defensa para pagar los 199.000 euros de la repatriación de los sacerdotes, la reforma de una planta del Hospital Militar de la Defensa (Gómez Ulla) destinada al tratamiento en condiciones de alta bioseguridad. El resto del dinero será dedicado a comprar equipos de protección individual (EPI) de mejor calidad que los existentes actualmente.
Asimismo, un crédito extraordinario de 7 millones de euros a la ayuda humanitaria a los países afectados y limítrofes a través de la Agencia Española de Cooperación Internacional.
Médicos Sin Fronteras ha sido la ONG con mayor presencia e implicación sobre el terreno. Su campaña STOP ÉBOLA ha conseguido recaudar 750.000 euros dando una información detallada sobre su trabajo e impecable organización. Hay que seguir apoyando su trabajo.

En un reciente artículo del NEJM: Doing Today's Work Superbly Well — Treating Ebola withCurrent Tools se habla de la importancia y simplicidad de los cuidados a ofrecer a los pacientes con Ébola sobre el terreno: evitar la deshidratación que produce la enfermedad parece una pieza clave del soporte clínico a los pacientes. La disponibilidad de ese equipamiento es barato y accesible y el personal necesario para su administración no precisa de alta cualificación médica o de enfermería.

La clave de la enfermedad sigue estando en África. Apoyar el trabajo local es más necesario que nunca. Olvidarnos del problema porque en este momento no sea una amenaza directa para nosotros es muy insolidario.


jueves, 6 de noviembre de 2014

El caso de la talidomida es una lección que el Laboratorio Grünenthal todavía no ha aprendido

Conviene recordar, y no por conocido debe ser olvidado, que el efecto devastador de la talidomida en la producción de malformaciones fetales ha sido una de las mayores tragedias de la farmacología moderna. La reparación del daño por parte del fabricante ha sido en España un escándalo social y judicial. La reciente denegación de la indemnización decretada en primera instancia, por la "prescripción" del "delito", es una burla a una administración de justicia basada en la honestidad y no en la deficiente redacción de las leyes que quieren impartir "justicia" en España. Ahorrarse un dinero es el único objetivo que guía a una multinacional de brillantes ingresos en su abandono de la reparación debida en "justicia" y en decencia social.

He hablado de este tema en dos ocasiones previas, y por ello, ante la indignación provocada por la reciente sentencia, me he unido a la siguiente carta dirigida al laboratorio Grünenthal. 

“Un momento lleno de armonía natural nos hace desear que los segundos se alarguen […] Contergan nos ofrece paz y sueño. Este inofensivo medicamento no afecta […] y es bien tolerada incluso por los pacientes más sensibles. Sueño y paz: Contergan, Contergan forte” (Publicidad de la talidomida por los Laboratorios Grünenthal)
Los profesionales de la medicina reconocemos la contribución que la industria farmacéutica ha producido en la mejora de la salud de las personas. Desde el descubrimiento y comercialización de la  acetofenidina en 1885 hasta la actualidad, muchos han sido los éxitos en la investigación farmacéutica que nos han permitido contar con un amplio arsenal terapéutico  para combatir un gran número de enfermedades. La sífilis, el asma bronquial o el síndrome de Seehan del posparto, por poner algunos ejemplos,  son enfermedades graves a las que podemos responder y conseguir que las personas que las  sufran puedan recuperar una vida digna.
Pero en ese camino ha habido algunos éxitos y muchos fracasos, se ha tenido que abandonar muchas moléculas prometedoras que no han cumplido sus expectativas, bien por sus interacciones farmacológicas no previstas, o bien por sus reacciones adversas sobre las personas. Con el desastre de la Talidomida,  por la que unos 20.000 bebés nacieron en todo el mundo con severas malformaciones, se desarrollaron nuevos mecanismos de seguridad y se establecieron controles y filtros de las nuevas moléculas antes de su comercialización. Así, la Talidomida no solo fue un caso de perjuicio a un grupo de personas, también marcó un antes y un después en la seguridad farmacológica de la población y, por lo tanto, fue un ejemplo paradigmático de lo que no se debe hacer.
Esta mejora en la seguridad del paciente ha elevado los costes de investigación y cambiado las vías de financiación. La industria farmacéutica ya no afronta sola el coste de la investigación sino que esta se produce mediante un sistema mixto con participación tanto privada como pública. A pesar de ello,  los beneficios económicos obtenidos son solo privados.
España es el único país europeo en el que las víctimas de la talidomida no van a recibir ayudas y eso produce una indignación añadida, huele a injusticia social europea. Aquí fue uno de los países en donde más preparados se comercializaron y se supone que, en la actualidad, es donde quedan más afectados vivos. Pero mientras que los tribunales españoles han reconocido que el delito está prescrito, Grünenthal lleva décadas pagando a los afectados alemanes, ingleses e italianos. Los primeros, desde 2013  pueden llegar a percibir casi 7.000 euros mensuales según grado de discapacidad; los ingleses e italianos pueden llegar a los 4.000 euros al mes. Sin ir más lejos, el año pasado se acordó un pago indemnizatorio a los afectados neozelandeses y australianos de casi 60 millones de euros.
Grünenthal España afirma que quiere contribuir “de manera integral y exhaustiva a restablecer la salud y mejorar la calidad de vida de las personas” (Informe de Responsabilidad Social Corporativa 2009 – 2010) y eso es justo lo que le pedimos que haga desde esta carta abierta para con las víctimas españolas de la Talidomida. Que no haya que llegar a la sentencia del recurso de casación ante el Tribunal Supremo, que reconozca su deuda histórica con las víctimas y que les pague a los afectados  los 20.000 euros por cada punto porcentual de discapacidad,  como decía la sentencia anterior, sin necesidad de que tengan que presentar el frasco de Softenon o cualquier otro de los seis que se comercializaron en España entre 1957 y 1963.
Somos muchos los profesionales de la medicina que nos sentimos muy decepcionados con la forma de actuar del laboratorio y consideramos que la argucia legal empleada empaña profundamente su prestigio. Probablemente, hasta que no reparen esta injusticia, a muchos de nosotros nos costará más de lo habitual prescribir sus productos teniendo en cuenta que otros laboratorios ofrecen alternativas idénticas.
Tanto los médicos firmantes de esta carta como otros muchos compañeros de profesión estamos convencidos de que nos sentiríamos aliviados si no fuera necesario adoptar este tipo de medidas y, con el ánimo de reparación de la injusticia social que Grünenthal está produciendo sobre las personas afectadas por la Talidomida en España, solicitamos a los responsables del laboratorio que reaccionen convenientemente e indemnicen a las víctimas.

Firmantes de la carta: José Martínez López; Vicente Baos Vicente; Salvador Casado Buendía; Enrique Gavilán Moral; Juan Gérvas; Abel Novoa Jurado; Javier Padilla Bernáldez; Juan Antonio Sánchez Sánchez


domingo, 2 de noviembre de 2014

#NoSinEvidencia Tour 2014

En esta semana han coincidido dos eventos donde #NoSinEvidencia ha estado presente. 

El jueves 30 de octubre, se celebró en el Hospital Vinalopó de Elche, la IV Jornada de Salud 2.0, Elfos y Hobbits de la Salud Digital.  Juan V. Quintana y Mª Ángeles Medina fueron los magníficos anfitriones y organizadores. Junto a Amalia Arce, Chema Cepeda, Julio Mayol y otros participamos en esta jornada. Juan V Quintana ha publicado en su blog un breve resumen Nuestras presentaciones pueden verse en este enlace de LiveStream 

El viernes 31 de octubre participé en la mesa de debate organizada por el X Congreso de Estudiantes de Farmacia de la Universidad Miguel Hernández de Alicante, titulada: Terapias alternativas. Participamos cuatro personas: un médico acupuntor, una persona que practica en su clínica diversas terapias alternativas, un residente de Farmacia Hospitalaria y yo.
También agradecer a Josi Martínez, inquieta estudiante de Farmacia por su confianza e interés en mi participación, así como su amable trato. 
De esta participación he preparado este vídeo con mi presentación y el audio registrado de la charla en la Facultad de Farmacia de la Universidad Miguel Hernández de Alicante.

NOTA: La facturación de Boiron que aparece en la presentación corresponde a todo el grupo, no a la facturación española como equivocadamente digo.
Recomiendo usar la máxima resolución de You Tube que permita vuestro reproductor


miércoles, 29 de octubre de 2014

Aprender de los médicos de familia. Editorial en AMF

En este mes de Octubre, la revista AMF publica un editorial publicado conjuntamente entre Cristina Yuki Sepúlveda (estudiante de Medicina de 4º año en el curso pasado) y yo sobre las posibilidades de una rotación más amplia y  una relación más estrecha entre los estudiantes de medicina y la medicina de familia.
Me siento muy orgulloso de este texto escrito al alimón

Espero que os interese:

Entre una estudiante de cuarto de Medicina actual y un médico de familia, curtido con 30 años de ejercicio desde que empezó el MIR, median muchos años y muchos cambios sociales y culturales. Sin embargo, con Bolonia o sin Bolonia, la enseñanza de la medicina en la universidad sigue bajo los mismos patrones desde hace muchas décadas.
Uno de los cambios más relevantes que han ocurrido en la organización sanitaria de la sociedad española es la presencia e importancia de la Atención Primaria (AP) en la oferta de servicios públicos de salud. A pesar de ello, a pesar de que casi un 40% (debería ser un 50%) de los recién licenciados acabarán ejerciendo la medicina de familia o la pediatría de AP, las anquilosadas y llenas de intereses estructuras universitarias públicas y privadas han ignorado la realidad. Con claras diferencias entre las distintas universidades, la oferta formativa en clases teóricas y formación práctica atribuida a la AP es casi anecdótica.
La AP tiene mucho que ofrecer a un estudiante de medicina, todavía polivalente, todavía con afán de conocer todas las materias y enfermedades que afectan al ser humano de forma global. Un estudiante de medicina debe saber interpretar los signos imprecisos e indefinidos que son comunes a muchas enfermedades. Debe saber manejar la interacción con el paciente, independientemente del problema que éste aqueje. Debe saber oír, ver, escuchar y preguntar al paciente que explica con dificultad sus propios problemas o que los gestiona con gran ansiedad.
Y también debe conocer las patologías que son más prevalentes en el ser humano: infecciosas, traumáticas, funcionales y que están llenas de matices y son atendidas en la AP.
Cada médico, independientemente de su especialización posterior, debería ser un buen clínico de la globalidad. Luego puede dedicarse a ello, siendo médico de familia, o especializarse en una parte anatómica o grupo de enfermedades, pero como estudiante debería finalizar sus estudios habiéndose impregnado del concepto de paciente integral que desarrollamos en la AP. Sin embargo, la realidad es otra y el estudiante deambula por el hospital de servicio en servicio participando muy poco de la actividad, siendo  más un espectador que un protagonista. En AP no sería así. Compartir una consulta llena de patologías y de matices interpretativos y diagnósticos diferenciales podría ser mucho más enriquecedor para la formación holística que precisa el médico, sin más apellidos que el ser médico.
Los tiempos actuales están cambiando muchos paradigmas. Las posibilidades actuales de la tecnología para un estudiante de medicina son enormes. El acceso a la información rápida y de calidad va a permitir que los futuros médicos no necesiten acumular mucha información memorística, sino saber gestionar la información disponible y trasladarla a la toma de decisiones y a la interacción con el paciente. Habilidades y conocimientos serán la garantía del éxito profesional. Las habilidades no se adquieren con aplicaciones en teléfonos móviles, se adquieren por la interacción en la vida real con las personas que saben transmitirlas. Las habilidades se llenan de emociones compartidas, de retos intelectuales, de actitudes resolutivas ante las dificultades que surgen en el ejercicio profesional. Estas cualidades son comunes a los médicos que desarrollan su trabajo con interés y profesionalidad y no están solo en los hospitales. En los centros de salud están disponibles varias generaciones de médicos de familia bien formados que llevan a cabo su labor diaria de dicha forma. Para los estudiantes de medicina, conocer con detalle ese trabajo y las cualidades que lo definen y particularizan es una oportunidad que las estructuras universitarias deberían saber reconocer y adoptar.
Si en un futuro próximo o medio las nuevas generaciones de médicos recién licenciados se alejan aún más de la práctica de la medicina en la AP, la crisis de nuestro sistema sanitario se hará aún mayor. Las razones de dicho alejamiento son más amplias que las académicas: expectativas salariales, reconocimiento social, etc.; sin embargo, cambiar estas percepciones comienza desde la base universitaria. Un sistema sanitario basado en un cada vez mayor protagonismo de las estructuras hospitalarias producirá un incremento de la factura sanitaria y una fragmentación excesiva de la atención a los pacientes. Ello provocará el cuestionamiento de la sostenibilidad de la sanidad pública, lo que agravará el problema.
La universidad española se ha ido acercando a la AP lentamente y de una forma insuficiente hasta ahora. En 2011, de las 22 facultades, 16 (72,7%) contaban con una asignatura sobre Medicina de Familia, que en la mayoría de casos se imparte durante el segundo ciclo. Tan solo en las universidades de Sevilla, Barcelona y Alicante esta asignatura es obligatoria, en la última facultad desde 2009. En el caso de las asignaturas optativas, la mitad de las facultades informan que es elegida por un porcentaje de alumnos que oscila entre el 11 y el 25%, una tercera parte que lo hace un 10% de los alumnos o menos, y el resto que la eligen entre el 26 y el 50% de los alumnos. En ningún caso la asignatura es elegida por más de la mitad de los alumnos. De las 22 facultades, 21 (95,5%) cuentan con una rotación en Medicina de Familia por centros de salud acreditados, que en la mayoría de casos se realiza durante el sexto curso. La rotación es obligatoria prácticamente en todos los casos. Estas cifras van mejorando lentamente, algo desesperadamente lento para la realidad social y práctica del ejercicio de la medicina en nuestro país. La pobre conexión entre los estudiantes de medicina y la AP está impidiendo una mejora global de la formación clínica de los futuros médicos. El abordaje por problemas, la toma de decisiones en la incertidumbre clínica, la entrevista clínica desde la globalidad, la atención domiciliaria al paciente paliativo o discapacitado, el manejo de la enfermedad crónica en su ámbito natural no en el paciente agudizado e ingresado en el hospital son algunas de las numerosas razones que hacen que la presencia de estudiantes de medicina debería ser más habitual y prolongada de lo que es en la actualidad. Y esta situación tiene sus culpables en la ineptitud de las autoridades académicas, políticas y sanitarias que no saben ver la realidad más allá de sus propios intereses.

Bibliografía
1. Los médicos y las universidades tenemos mucho queaprender de los estudiantes. El Supositorio. [Internet]. 30 de abril de 2014. 

2. Martín Zurro A, Jiménez Villa J, Monreal Hijar A, Mundet Tuduri X, Otero Puime Á. Medicina de Familia y universidad en España: reflexiones iniciales a partir de un proyecto de investigación estatal. Aten Primaria. 2011;43:203-8


martes, 14 de octubre de 2014

Los intereses de la homeopatía y sus laboratorios con la medicina de familia


Resulta pesado, reiterativo y aburrido argumentar una y otra vez contra la homeopatía como pseudociencia. Me niego a dar enlaces, argumentos y  textos que demuestran, una y mil veces, la absoluta carencia de rigor científico de esta práctica creada antes del desarrollo de la física, la química y la biología. Si alguno de mis lectores todavía no se ha enterado, por favor, no vuelvan a este blog nunca más.

Pero aún así, hay que llamar la atención que la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, antes llamados médicos generales y rurales, oficialmente denominados médicos de familia, acogen en su seno durante los congresos anuales, desde hace años, talleres de homeopatía financiados por Boiron. Asimismo, uno de sus grupos oficiales de trabajo está dedicado en exclusiva a la homeopatía.

Me resulta bochornoso que eso sea así. Una "sociedad científica" no puede acoger en su seno -de forma equivalente y paralela a grupos de trabajo dedicados a patologías concretas o áreas de interés para el médico de familia como la gestión del medicamento o la hipertensión arterial- a la homeopatía, como podría acoger al rezo a distancia, a las flores de Bach o a la imposición de manos. 

Por muchos médicos que se dediquen a aplicar en sus pacientes, de forma pública y sobre todo privada, la homeopatía, ésta no va a adquirir carácter científico. Fomentar grupos de trabajo, talleres, etc, subvencionados por la industria farmacéutica magufa como Boiron, es hacer una labor de proselitismo de una pseudociencia que invalida, en mi opinión, a toda la organización mientras no se desmarque de estas prácticas.

Igual que la Coca Cola intenta influir en los ambientes médicos con los congresos de la hidratación, SEMERGEN hace la labor de vocero pagado de los laboratorios fabricantes del agua diluida con memoria.

He sido acusado varias veces de intransigente y radical en mi rechazo a la homeopatía y su acercamiento al ámbito científico. Personalmente, expreso mi opinión y, contradiciendo a Groucho Marx, si no te gusta no tengo otra.

Una medicina de familia sin magufos es posible.

sábado, 11 de octubre de 2014

La histeria de los necios

Colegio en Kasenda (Uganda) 2011
Hoy ha salido en la prensa la noticia de un director de colegio que reclama, por instancias de algunos padres, medidas y protocolo de actuación para manejar a un niño de 4 años cuya madre trabaja como enfermera en el Hospital de Alcorcón. Parece todo muy estúpido pero está ocurriendo.

De primera mano me llega que en un colegio de Moralzarzal, un niño negro con asma que lleva más de dos años en el mismo, se pone a veces una mascarilla, y está siendo rechazado por sus compañeros de clase que oyen a sus padres decir que puede tener el ébola. Nadie le habla.

Que semejantes estupideces estén ocurriendo ahora mismo en la comunidad de Madrid, y no me extrañaría oír situaciones similares en otros lugares, es muy preocupante. Por un lado, el nivel de estulticia y simplicidad de una parte de la población; y por otra, un ejemplo de la pésima comunicación educativa de las "autoridades sanitarias" están teniendo en este tema.

Urge la difusión masiva de mensajes claros y sencillos de entender (anuncios TV, cuñas de radios, etc) que presenten claramente la situación y la forma de comportarse de este virus. En estos tiempos tan audiovisuales, no debería ser difícil ni lento tener buen material en breve plazo para empezar a difundirlo rápidamente.

Pero, a veces, se prefiere el populismo barato y acientífico como las "limpiezas exhaustivas" de portales en un virus de baja presencia y rápida desaparición fuera de su entorno biológico del ser humano.

Enlaces sobre el virus en el ambiente:


J Infect Dis. (2007) 196(Supplement 2): S142-S147.doi: 10.1086/520545



Médicos de familia, y otros más, esperando

La pizarra del Ébola. El Mundo.
No debe ser fácil estar asintomático y estar esperando a ver si desarrollas la infección por Ébola o no. Así están, al menos de forma conocida, dos médicos de familia: el doctor Juan Manuel Parra, adjunto de Urgencias del Hospital de Alcorcón y una doctora del centro de salud Laín Entralgo de Alcorcón. Asimismo, un médico del SUMMA que atendió a la paciente en domicilio y un residente del Hospital de Alcorcón han ingresado en observación en el Hospital Carlos III para vigilancia. Por cierto, todos acudieron tras pedir ellos que se tomara esa medida preventiva, no porque fuera iniciativa de la consejería.

Sabemos detalladamente que, la actuación profesional, impecable y arriesgada que hizo Juan Manuel @ParrajmJuansupone un ejemplo de buen hacer ante una enferma que suponía un riesgo pero que había que ayudar inmediatamente. 
La doctora del centro de salud atendió a Teresa como a un paciente más con síntomas inespecíficos sin datos de gravedad el día 30 de septiembre. Tras las llamadas reiteradas al servicio de prevención de riesgos laborales o salud pública -no se ha aclarado quiénes eran los que recibían esas llamadas- de la enferma de que no tenía criterios de caso y que hiciera lo normal, fue a su centro de salud. No sabemos el grado de contacto directo, por supuesto sin ningún grado de protección -no nos ponemos guantes ni otras medidas para pacientes con cuadros clínicos simples- que tuvo la doctora y la paciente.

El médico del SUMMA que acudió a su domicilio cuando presentaba síntomas más graves, los técnicos que la transportaron en una ambulancia simple al Hospital de Alcorcón y otras personas que tuvieron contacto directo físico con la enferma están en periodo de observación.

De los accidentes hay que sacar conclusiones que modifiquen los protocolos que antes se consideraba adecuados y después, se demostró que no lo eran. El Gobierno, presionado por el escándalo global de la actuación, palabras y actitudes de los máximos y medios responsables políticos, está cambiando su actitud. Esperemos que sea para bien.

Mientras, a los que deben mantener la calma esos famosos 21 días de periodo máximo de incubación les deseo la suficiente serenidad mental para sobrellevarlo. No debe ser fácil. Ojalá por su bien y el de todos, ninguno desarrolle la enfermedad. 

Una crónica detallada y completa de los acontecimientos de esta semana podéis encontrarlo en el último número de la revista de AMYTS

jueves, 9 de octubre de 2014

Hablar del Ébola en los medios de comunicación

Nunca tengo reparos ni me niego a colaborar con cualquier medio de comunicación que me pida manifestarme sobre temas sanitarios. Si puedo aportar algo al beneficio social de la divulgación científica, lo hago encantado.

He tenido muchas experiencias a lo largo de los años. La inmensa mayoría muy satisfactorias. La campaña #NoSinEvidencia ha impulsado mis intervenciones públicas como las que hice en Equipo de Investigación de La Sexta o ReporTVE sobre la homeopatía.
En el momento actual, mi opinión, de forma breve, ha salido en dos medios de comunicación: el Wall Street Journal y el diario El País.

Sin embargo, la entrevista de este mediodía en esRadio merece ser detallada.

Me avisan del centro de salud -llevo dos días en casa por un fuerte catarro; sí, solo un catarro, pero no me gusta pasar consulta moqueando, disfónico y tosiendo- sobre la solicitud de esRadio de hacerme una entrevista. Me pongo en contacto con ellos y un amable redactor me solicita varias opiniones técnicas sobre terapias y sobre la crítica a las pseudociencias en el ébola que se ha publicado esta mañana en El País. Me solicita entrar en directo a las 14,40h en sus informativos. Acepto gustosamente y así sucede.

Mientras espero la entrada en directo, oigo a través de la línea telefónica la emisión que se está produciendo. Y me encuentro con el discurso de Federico Jiménez Losantos criticando al consejero de sanidad y afirmando que "hasta que un médico no le ha hecho un tercer grado a Teresa no ha confesado" y afirmaciones de ese calibre. Tras el discurso, contesto con voz gangosa y cazallera de catarro a las preguntas que se me hacen, apropiadas y de interés, y me permito decir:
"Igual de tontería decir que la enfermera ha mentido voluntariamente a los médicos y a los demás para justificar errores. Es decir, cuando ocurre un fallo en la seguridad en el tratamiento de un paciente es la suma de varios errores encadenados o posibilidades de fallos que existe en el manejo de la Medicina. Y realmente, culpabilizar a la paciente me parece que es una indecencia y lamentablemente he oído a su presentador hablar de ello y quiero manifestar en público y en directo mi desacuerdo total con él"
Y me he quedado tan a gusto.

A partir del minuto 43 entra Federico Jiménez Losantos culpabilizando a Teresa y seguido hasta el 49.30 mi intervención.


miércoles, 8 de octubre de 2014

El protocolo y el error.


Turbulentos días nos esperan hasta que se dé por controlada la primera infección de Ébola producida en nuestro país. Desde que se conoció el doble positivo de la auxiliar de enfermería contagiada -en el curso de la atención del segundo caso repatriado desde Liberia a nuestro país en la última quincena de septiembre- es difícil abstraerse de la vorágine de información, desinformación, rumores y comentarios tertulianos que están ocurriendo en estos momentos.

Se insistió mucho desde el principio de la epidemia que nuestro sistema sanitario estaba preparado para atender un enfermo con uno de los virus más peligrosos conocidos. ¿Era cierto o un deseo? Nunca, ni siquiera los expertos en enfermedades infecciosas de nuestros hospitales, habían atendido a un paciente portador de este virus en nuestro país. Solamente, aquellas personas que se han desplazado a la zona infectada (Liberia, Sierra Leona y Guinea Conakry) y han trabajado con los protocolos de seguridad reales tienen esa experiencia. Podemos conocer mucho de la enfermedad y podemos saber qué hacer para intentar dar el adecuado tratamiento de soporte al paciente, pero trabajar bajo medidas de bioseguridad avanzadas no se despacha con unos carteles en las paredes sobre cómo se pone y se quita el traje de seguridad. Por la sencilla razón de que aquí nunca se ha hecho.

En cualquier hospital o centro de salud nunca se han realizado prácticas con este equipamiento. Las actividades de protección NBQ (nuclear, biológica, química) estaban reservada a militares, bomberos y miembros de los servicios de emergencia del SUMMA. Sin embargo, con una charla, unas imágenes en las paredes y la supervisión de alguien tan inexperto como el usuario, los profesionales sanitarios han tenido que atender a pacientes altamente contagiosos como eran los dos sacerdotes en la fase final de la enfermedad. Realmente, las personas que trabajan habitualmente en laboratorios de alta bioseguridad - en España los hay - son los que deberían haber supervisado aceleradamente el proceso de formación de las personas que iban a entrar en contacto con los enfermos.

Las excusas políticas y administrativas hablan continuamente de que España tiene los mismos protocolos que el resto de países y sigue las recomendaciones de la OMS. El papel recoge todo perfectamente, la realidad no.

El seguimiento telefónico de la auxiliar de enfermería infectada durante los días que comienza a sentirse mal se ve claramente deficiente. Si al aparecer síntomas vagos, el protocolo dice que se haga vida normal, el protocolo peca de confianza y es erróneo. Ahora están ingresando a cualquier persona que haya estado en contacto y tiene "algún malestar", antes no. La enferma, sin unas instrucciones claras, fue de acá para allá, incluido su centro de salud, donde fue tratada como una más de los miles de casos de viriasis respiratorias y digestivas que afectan a la población al inicio del otoño. Que la enferma no indicara que había sido parte del equipo que atendió a los enfermos de Ébola, parece coherente con los mensajes que se le daban desde el responsable de su seguimiento: "que hiciera lo normal". 
Argumentar que no se hizo nada antes porque el protocolo dice que: si la temperatura no es superior a 38.6ºC no tiene criterios de posible caso, es muy pueril y muy escapista de las responsabilidades por decisiones erróneas, vistas a posteriori.Y los criterios clínicos no pueden ser blanco o negro, son claramente insuficientes.

No hay protocolo perfecto e infalible, ni hay posibilidad cero de cometer un error. Pero los errores en sanidad siempre están mediatizados por las estructuras. La falta de formación adecuada y experiencia son las más habituales, y en este caso, espero que lo reconozcan públicamente. Recuerdo especialmente la triste historia de la enfermera que confundió la nutrición enteral y la vía intravenosa cuando la gripe A.


El debate sobre si fue adecuado o no repatriar a los enfermos es difícil de resolver. Pero, ciertamente a posteriori, parece que desplazar a la zona equipos de ayuda "bien preparados y entrenados" es la opción más adecuada para ayudar al enfermo grave "español" de Ébola. 

Y por supuesto, no olvidar que mientras el problema en origen no se resuelva, no hay frontera, ni medida de seguridad, ni protocolo que garantice el riesgo cero.

sábado, 4 de octubre de 2014

Y usted ¿se queda aquí o se va al nuevo hospital?


Trabajo en un centro de salud a poco más de un kilómetro del nuevo "Hospital General de Villalba" -antes llamado Hospital Público de Villalba- . En primer lugar, recordar que el nombre del pueblo donde se ubica es Collado Villalba y que va a atender a 110.000 personas de varios pueblos de alrededor. Aún así, prefiero este nombre vago y "general" que el de algún miembro no homenajeado de la Casa Real o de las Vírgenes que pueblan milagrosamente cada localidad de la sierra madrileña. Lo de público en mayúsculas es una manera de recordar que está gestionado por la empresa privada IDC Saludsegún el concepto de los actuales gobernantes de la Comunidad de Madrid.

Para los médicos de familia que trabajamos en las localidades donde se ubica el Hospital supone el inicio de una nueva relación con otros profesionales y con otro estilo de gestión hospitalaria. Solo deseo que sea productiva por el bien de los pacientes. Vigilaremos su actuación muy estrechamente.

Para preparar el terreno a su apertura y desplegar herramientas de publicidad, el tándem Ayuntamiento, Comunidad de Madrid y empresa han organizado unas visitas guidas previas a la apertura del hospital para deslumbar a los habitantes con el habitual despliegue de tecnología y maquinaria. Nada que decir, que se use correctamente y facilite los diagnósticos y tratamientos, pero que en esas jornadas se realicen "pruebas básicas para conocer su estado de salud", al estilo "le medimos la tensión arterial y el azúcar en el dedo" supone un inicio sanitario bastante tonto. Los pacientes tienen sus centros de salud para hacerse eso y más en un contexto en el que el Hospital no pinta nada. Una cosa en hacer semejantes pantomimas callejeras en el "Día del colesterol, de la diabetes, del aceite de oliva o del tomate almeriense" y otra vender un hospital con dichas simplezas.

A los profesionales de los centros de salud nos han invitado a realizar una visita los días 8 y 9 de octubre de 14.30 a 16.30h. Iré, pero a mí quiero que me ofrezcan una prueba más sofisticada "a ver como estoy"

El título de la entrada: Y usted ¿se queda aquí o se va al nuevo hospital? es una frase que he oído mucho estos días en la consulta. Es tal el hospitalocentrismo de la sanidad española que algunos de mis pacientes piensan que al abrir el hospital, vamos a cerrar el centro de salud e irnos a trabajar allí.


jueves, 2 de octubre de 2014

El impacto de una foto


Samuel Aranda @samuel_aranda_ es un excelente fotógrafo de relevancia mundial. Ganador del World Press Photo 2012  por una magnífica instantánea tomada en Yemen, actualmente está publicando en el New York Times fotografías de la epidemia de Ébola en Guinea Conakry y Sierra Leona. 

La foto que encabeza este texto ha sido realizada en un hospital de Sierra Leona y expresa, con toda claridad y dureza, lo que está ocurriendo con la epidemia de Ébola en los países del Oeste de África.

Una niña muy afectada, tumbada en el suelo, fija sus ojos en el fotógrafo sin modificar su expresión. Tiene una mirada que ves muy frecuentemente en África, entre la indiferencia y la quietud que magníficamente definió Ryszard Kapuściński en su libro Ébano como: "el estado de inerte espera". Su aspecto es de estar deshidratada con los labios secos y los ojos hundidos. 
¿Acepta el destino? ¿está resignada? ¿qué piensa una niña pequeña africana muy enferma rodeada de suciedad y muerte?

Al fondo de la foto hay un cuerpo tumbado, desenfocado. Por el texto que acompaña al reportaje parece ser una mujer joven fallecida. En medio, tomando protagonismo, aparece el suelo lleno de manchas líquidas: ¿orina, agua, vómitos?. Todo compone un cuadro trágico, asimétrico, de cuerpos, secrecciones, objeto inertes escuálidos como esas camas sin sábanas que he visto en otros hospitales africanos, con unas jarras supuestamente con agua.
¿Qué tratamiento se les puede ofrecer a las víctimas del Ébola en estos hospitales? Algo de comida y agua. Nunca tendrán terapia avanzada intravenosa de mantenimiento o cualquier otra medida utilizada en los hospitales occidentales a las víctimas repatriadas.

Y la niña, la protagonista colocada en la esquina pero central en la fotografía, nos mira a los observadores de su agonía y muerte. Reposa la cabeza en el suelo sin importar la incomodidad. Cuando las fuerzas del cuerpo te abandonan da lo mismo. No hay reparos para quién ha vivido en contacto con la tierra, pisando su suelo descalza como la mayoría de los niños africanos rurales.

Y su mirada - sin reproche ni curiosidad por quién hace la foto, ni por todos los miles de personas que la estamos mirando en estos momentos - nos inquieta y turba, nos hace sentir culpables por no reaccionar adecuadamente ante su tragedia. 

martes, 30 de septiembre de 2014

¡Es un catarro!


Llevamos 15 días con un descenso de las temperaturas, sobre todo nocturnas, en el centro de la península. Llevamos 3 semanas de curso escolar y los niños comparten con sus compañeros, padres, abuelos y profesores todos sus moquitos. La mayoría de la población que tiene trabajo, ¡alabada sea la reforma laboral y su consiguiente recuperación económica!, se ha incorporado al trabajo en unos transportes públicos abigarrados. Todo se confabula para comenzar el curso del Catarro 2014-2015.
Es normal, pasa siempre, si no es a principios de septiembre será a principios de octubre. ¡Y no es la gripe! ¡No vengan "de urgencias" al centro de salud por la gripe! Ni por un catarro.

A pesar de llevar muchos años repitiendo lo que es un catarro y qué signos y en qué pacientes pueden tener alguna complicación los síndromes catarrales, las consultas vuelven a llenarse de pacientes sanos con esos síntomas y "sin cita".

Y hay que lavarse las manos, la medida preventiva mejor estudiada y efectiva:

Y un ruego a las empresas. ¡No sean desconfiadas! ¡Sus empleados se esfuerzan! Y si se ponen malos van a faltar lo menos posible. ¡No pidan justificantes y bajas y altas de un día porque su empleado se encuentra mal! Si descansa, va a rendir más. Sean comprensivos. Al médico de familia de su empleado le hace perder mucho tiempo ese tipo de asistencia y de justificantes. ¡Piense en los demás! Hay poco tiempo y muchos enfermos que necesitan dedicación y esfuerzo.

Resumiendo: ¡Confíen en el buen criterio de los empleados y en su profesionalidad!

O hagan como los ingleses: Self Certification Sickness Absence Form 

domingo, 28 de septiembre de 2014

No examines con preguntas trampa a los médicos de familia (corregida)

Con pompa y ceremonia, con un retraso de dos años, con la sensación de muchos opositores de haber estudiado para nada dado el carácter de muchas preguntas, se ha celebrado el examen para la selección de médicos de familia de atención primaria en la Comunidad de Madrid. Para las 306 plazas de médicos de familia se han presentado 4446 médicos - la mayoría médicos de familia pero también de otras especialidades - para obtener una plaza estable como médico de familia en un centro de salud. Entre tantos aspirantes, la inmensa mayoría formados vía MIR, seleccionar mediante examen a los más capacitados y mejor preparados, parece difícil, pero ese es el objetivo de un examen en el empleo público: evitar subjetividades como la entrevista de selección y proporcionar una vía equilibrada para la igualdad de oportunidades. 

Rafa Bravo y Sergio Minué ya han publicado comentarios sobre lo irritante de algunas preguntas. Julián Ezquerra también ha publicado un comentario. De las 160 preguntas, la inmensa mayoría tiene un carácter clínico, con otras de salud comunitaria, prevención, estadística, ética y de gestión de la propia Comunidad de Madrid.

Reconozco la dificultad de hacer un examen discriminador sin caer en las preguntas trampa ridículas; por ello, algunas de ellas son muy chocantes:


La respuesta correcta, según la plantilla publicada es la B (hipotiroidismo secundario). El rango de normalidad de la TSH es fácil de recordar. Según el laboratorio del Hospital Universitario Puerta de Hierro es de 0.35 - 5. ¿pero de qué unidades? 
El texto tiene uUI/ml. La "u" inicial desconozco a que se refiere ¿pico unidades internacionales? o ¿querían poner una "m" y han puesto una "u"? En todo caso, poner ml en vez de L, es decir, mililitros en vez de litros es una trampa ridícula, fruto del error o de la mala intención.

NOTA:
@MVictoriaCL comenta en Twitter que se refieren a microunidades internacionales, siendo correctamente escrita con la letra griega μ. De esta manera μUI/ml es lo mismo que mUI/L.
Por ello, la TSH está en el rango normal.
El hipotiroidismo secundario es un fallo primario en la hipófisis o en el hipotálamo y estaría muy descendida la T4. La respuesta correcta es B.
En un examen, la tipografía debe ser correcta.
Gracias a @MVictoriaCl por el comentario.

Si las 2.1 mUI/ml la convertimos en mUI/L se transforma en 2100 mUI/L. Efectivamente, una barbaridad de TSH.

Aprovecho para recordar un interesante enlace al manejo de la disfunción tiroidea por parte de la Sociedad Española de Endocrinología, donde nos recuerdan la no necesidad de tratamiento en la mayoría de los pacientes con disfunción tiroidea subclínica. 

domingo, 21 de septiembre de 2014

"Si llega el ébola aquí, os iréis rápidamente o vendrán a buscaros. Nosotros nos quedaremos aquí. A morirnos"

Cartel en la frontera de Gambia y Senegal
No os preocupéis por el Ébola. Si llega aquí, os iréis rápidamente o vendrán a buscaros. Nosotros nos quedaremos aquí. A morirnos.
Esta contundente frase me la dijo Philippe (enfermero de Kafountine) hablando sobre el miedo al Ébola en el mes de Agosto en la Casamance senegalesa, zona libre de Ébola por ahora.

Pasan los meses y la epidemia de Ébola del oeste africano sigue sin poder ser controlada. Las enormes carencias de los sistemas sanitarios locales y una respuesta tardía internacional están provocando que sigamos viendo como el número de casos sigue aumentando, y su mortalidad también.

Los cooperantes y misioneros que trabajan en la zona están siendo infectados a pesar de, supongo, tener las máximas medidas de seguridad posibles. Un enfermero inglés, una cooperante francesa de MSF, además de los conocidos previamente casos de estadounidenses y el sacerdote español, han sido evacuados para ser tratados en sus países de origen.

Una nueva noticia ha saltado en los últimos días. Un misionero y médico español de la Orden de San Juan de Dios ha sido infectado y está siendo trasladado a EspañaSegún el artículo periodístico, el misionero expresó su deseo de quedarse pero después cambió de opinión y dio el visto bueno para que su orden religiosa solicitara el traslado al Ministerio.
He visto el trabajo que realizan las monjas de las Sisters Hospitaliers en Ghana y tuvimos una larga conversación con una monja polaca que vivió muchos años en Liberia y nos contó las vicisitudes de su trabajo y los riesgos que corrieron hasta la evacuación a un portaviones norteamericano en los días de plomo de la guerra que provocó el cruel Charles Taylor en ese país.

El Ébola sigue extendiéndose y la comunidad internacional reacciona de una manera muy lenta y escasa. El gobierno estadounidense envía material a Liberia (fundada por ex-esclavos estadounidenses retornados) , la ONU empieza a solicitar ayuda mundial. Las necesidades son inmensas.

El misionero-médico Manuel García Viejo es trasladado a España para ser tratado como ningún africano tiene opción: cuidados avanzados para combatir el fracaso multiorgánico, el déficit severo de factores de coagulación y demás complicaciones vasculares, renales, etc. Es posible que le apliquen el suero Zmapp experimental - o puede que sea contraproducente, no lo sabemos -. 
Entiendo el debate que este hombre - 30 años trabajando en África - ha debido de sufrir para decidir intentar salvar su vida o compartir suerte con sus pacientes. Si tiene alguna oportunidad superior al azar es viniendo a un país desarrollado donde un sistema sanitario avanzado aporte todo lo que la tecnología y el conocimiento científico ayuda a la vida humana. En una gran parte de África, las personas viven y mueren sin que ningún avance científico y sanitario mejore su vida.
¡Ojalá se le pueda salvar la vida a este hombre! Solo pido que no se le adjudique a Dios esa labor, sino a los medicamentos y técnicas que la ciencia ha desarrollado, y nos sirva a los demás para recordar a los miles de africanos que mueren y morirán por Ébola y el resto de enfermedades que no están siendo adecuadamente tratadas. 

Muy ilustrativa la entrevista al misionero José Luis Garayoa sobre la situación de su compañero y del país.

sábado, 20 de septiembre de 2014

La igualdad entre genéricos debe ir también en los detalles


Las cámaras de inhalación son la herramienta más adecuada para mejorar la inhalación de los medicamentos presurizados. Cuando prescribes salbutamol por principio activo, la farmacias dan al paciente alguno de los diversos genéricos existentes. El famoso Ventolín se aplicaba con la cámara Volumatic. El salbutamol Aldo-Unión se adapta perfectamente a la boquilla. El de Sandoz, no.
El paciente, usuario de la cámara Volumatic, observó la imposibilidad de encajar el de Sandoz.

Aconsejo a fabricantes y evaluadores de genéricos que tengan en cuenta este detalle.