lunes, 31 de enero de 2011

De Madrid al......

Soy de Madrid, mis padres también eran de Madrid, trabajo en Madrid, mis hijos son de Madrid y probablemente, moriré en Madrid. Llevo toda la vida viviendo y trabajando en Madrid, en un Centro de Salud de la Comunidad de Madrid. Conozco médicos de familia en toda España y cuando cuentas cómo estamos en Madrid, les damos pena. La carga de trabajo, la ausencia de receta electrónica, los tiempos de demora de muchas especialidades son algunas de las razones para valorar a la Comunidad de Madrid. Es la segunda autonomía que menos gasta por persona protegida, la que disminuye el presupuesto en Atención Primaria año tras año, la que no aumenta las plantillas aunque el incremento poblacional sea el más alto de España.
La dimisión de la mayoría de los jefes de estudio de las Unidades Docentes de MF, es una mala noticia más sobre nuestra especialidad y el futuro de los residentes.
Así estamos, y sin ninguna expectativa de mejora.
Paulino Cubero, el presidente de la Sociedad Madrileña de MFyC explica muy bien en esta entrevista cómo se hacen las cosas por Madrid.

miércoles, 26 de enero de 2011

Pensionistas y pensiones

"El envejecimiento de la población amenaza la sostenibilidad del sistema". Una y otra vez, se hable de sanidad, de la cuantía económica de las pensiones o de cualquier tema del incierto futuro, se repite la susodicha frase. Parece que una horda de ancianos incorruptos que se resisten a morir están consumiendo y chupando del sistema de bienestar social que han organizado las sociedades occidentales. Nadie quiere irse antes de tiempo, y el tiempo "adecuado" no está definido. Incluso, cuando las condiciones de vida objetivas de una persona puedan parecernos a los que no estamos así muy malas, la mayoría de los afectados o su familia piden ayuda para que se "haga todo lo posible" para prolongarla.
La realidad económica de muchos pacientes ancianos de clase baja que atendemos en las consultas es mala o muy mala. Hablo de personas, mayoritariamente viudas, que sobreviven muy solas con pensiones escasas.
Cuando la presión de la consulta no es excesiva me gusta explorar el aspecto "social" de los determinantes en salud. Este es el extracto de una conversación con una viuda de 82 años que vive sola.
Me dan limpios de pensión 601 euros, Zapatero nos ha subido 14 euros. De ahí tengo que pagar muchas cosas: la comunidad de vecinos que es muy cara, casi 100 euros, este mes me ha venido "lo de los muertos" para el entierro que son 89.90 euros al año, la luz, tengo la de "los pobres" que son 27 euros y el teléfono, también son 27 euros y no llamo a nadie: ya les he dicho a mis hijas que me llamen, que yo solo llamo a urgencias si me hace falta. Al centro de salud vengo andando a la cita que el teléfono que han puesto ahora tarda un montón y no me entero. El gas, todavía no lo sé, pero con el frío que hace, va a subir un montón. ¡Ah, se me olvidaba! La ayuda a domicilio del Ayuntamiento, tengo que pagar 46 euros al mes. La comida, ya sé que tengo que comer poco y me voy ajustando. Además, una hija mía que no trabaja, al marido no le han pagado los últimos meses y ya les he dicho: por lo menos en casa tengo dos habitaciones más......
¿Éstas son las personas que amenazan el sistema? ¿No da para más la economía de nuestro país? 

martes, 25 de enero de 2011

Hablando en Radio 1 de automedicación y otros temas sanitarios

Anoche participé en el programa Afectos en la noche de Radio 1 hablando de automedicación y otros temas sanitarios. El programa en conjunto es interesante. Mi intervención empieza alrededor del minuto 40.
Gracias a @manyez @ClaraBenedicto @mrsrosaperez @urgenciashgcs @urbanovt @fisioentrevias que tuitearon mi intervención.

Afectos - 25/01/11

Los vídeos de Mi Vida sin Ti.

La iniciativa Mi Vida sin Ti sigue adelante con el trabajo desinteresado de mucha gente, Francisco Camarelles y el grupo de estudiantes Somoscurie han desarrollado vídeos cortos con mensajes breves de ayuda a dejar de fumar.
Éstos son los dos primeros. ¡Éstas si que son perlas absorbibles! Enhorabuena.



lunes, 24 de enero de 2011

De la absoluta falta de bioapariencia de los medicamentos genéricos

Ya he hablado varias veces de este tema. Los médicos clínicos coincidimos en el problema que plantea a muchos pacientes la falta de homogeneidad de los envases de los medicamentos genéricos que, aunque muchos farmacéuticos se afanan en no cambiar, por una u otra razón, los pacientes están cambiando continuamente aunque vayan a la misma farmacia.
¿Y la pastilla misma? ¿son todas iguales? Pues no.
En este ejemplo vemos a la izquierda una pastilla de losartán 100mg del laboratorio Winthrop y a la derecha losartán 100mg del laboratorio Ratiopharm. Parece una hija o hijo de la otra. El peso, puede ser el doble. 
¿Qué sentido tienen estas diferencias? Tendrá sentido para la fábrica que lo realiza y sus moldes, pero para el paciente, es una fuente de problemas y de potenciales errores de medicación.
Ni la Administración, ni la Agencia del Medicamento toma nota de estos avisos que damos los médicos que estamos cada día con los pacientes. No haciendo nada, contribuyen a un menor uso de los genéricos. Parece mentira que se hable mucho de la "sostenibilidad del sistema" y se ignoren estas situaciones.
Los excipientes de cada producto son diferentes, me imagino que en estos excipientes y su peso estará la clave del gordo losartán y del fino losartán:
Los comprimidos de  LOSARTÁN WINTHROP 100 mg contiene los siguientes ingredientes inactivos: celulosa microcristalina, fumarato de estearilo y sodio, croscarmelosa sódica, sílice coloidal anhidra, hidroxipropilmetilcelulosa,  estearato de polioxietileno 40 y dióxido de titanio (E171).
Los comprimidos de LOSARTÁN RATIOPHARM y 100 mg contienen hipromelosa, dióxido de titanio (E-171), talco, propilenglicol, Manitol, Celulosa microcristalina, Croscarmelosa sódica, Povidona K-30, Estearato de magnesio

¿Es lo mismo vender pan que geles íntimos?

Multitud de empresas, asociaciones empresariales y otro de entidades privadas, buscan la "recomendación", "patrocinio", "aval" de alguna sociedad científica. Eligen la que creen que es más adecuada a sus intereses de vender más. El mundo de la publicidad y de las campañas de "impacto" necesitan renovarse continuamente. Utilizar el prestigio científico es una de las más conocidas. Campañas para decir que hay que beber bebidas con sabor para evitar la deshidratación todo el año, el aquarius para la formación continuada de los gastrenterólogos, etc.
La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) ha apoyado públicamente y difundido entre todos sus socios y centros de salud, una campaña para favorecer el consumo de pan, desmontando falsos mitos. Hay socios a los que les ha chocado y nos alertan del riesgo de ser como futbolistas y hacer ruedas de prensa con un panel detrás con alimentos muy saludables: una conocida marca de aceite de oliva, arroz XXX y bicicletas de la marca XXX para hacer ejercicio. Todo muy razonable y saludable, científicamente hablando. La campaña está promovida por la asociación de fabricantes de pan (http://www.pancadadia.es/), que han visto reducir su consumo en los últimos años.
Otras sociedades tienen más tradición en estos patrocinios. Hoy aparecen en los grandes periódicos, enormes anuncios de un "gel íntimo" que presenta en su envase, grabado el nombre de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. En otro anuncio, la empresa se reconoce "socio colaborador" de la SEGO, eufemismo para decir que ha abonado la cantidad X para que la "colaboración" sea mutua. Patrocinar este gel específicamente, de una manera nada científica y puramente promocional, de una marca que paga por ello, es algo bastante inaceptable. Yo, si fuera ginecólogo, haría algo como lo que hicieron los pediatras para quitar de su dirección al anterior presidente, especialista en patrocinar leches, pañales, cremitas y cualquier cosa que dejase caja.



La semFYC debe tener mucho cuidado. El pan es algo más genérico que un gel, pero puede iniciar un camino de riesgo. Las finanzas de las sociedades científicas son un problema real, pero mucho cuidado dónde se pone el logo.

domingo, 23 de enero de 2011

Sonidos del pasado por Vincent Boas: Drown in my own tears (2007)

Y el domingo...dejamos de discutir con el sistema sanitario, con sus gestores, con el buen uso de los medicamentos, con los aprovechados...con el mundo, en general; y rescato del baúl de los recuerdos textos literarios escritos o leídos. Espero que a alguno de los lectores le pueda distraer.



Cuando andaba por la calle con la funda de la guitarra en la mano, me sentía importante. La cazadora de cuero, los zapatos de punta, el pantalón ajustado y la guitarra, componían la perfecta imagen de músico moderno que creía ser. Mi técnica tocando la guitarra era pobre y autodidacta, pero con los siete acordes mayores y menores se podía componer casi cualquier cosa en aquel Madrid de los años 80. Los solos eran otro tema. Sufría y necesitaba practicar horas hasta encontrar las notas adecuadas para puntear cualquier canción. A pesar de ello, al final se podía oír. Pero en el fondo de todo ese esfuerzo estaba lo esencial: tocar la guitarra en un grupo era casi una garantía de éxito en el difícil mercado del amor.
Lo había hecho una vez y funcionó. Crear ambiente, tocando la guitarra para la chica que habías invitado a subir a la habitación donde vivía en una casa compartida con cuatro amigos, era un inicio prometedor. Tocar a pelo cuatro acordes no tenía la menor gracia, un punteo aislado tampoco, las limitaciones técnica tienen estas desventajas. La solución que se me ocurrió podía salir bien. Mi amplificador tenía dos entradas de audio, en una conectaba mi guitarra y en la otra mi "cassette" con una cinta de Jeff Beck, el guitarrista blanco que mejor tocaba el blues. A la chica le decía que la base del blues estaba grabada en la cinta y que yo punteaba la canción. Por mi parte, desconectaba el sonido de la guitarra y, con la práctica que tenía, era capaz de imitar bastabte bien el movimiento de manos de Jeff Beck como si estuviera tocando él mismo. Un blues lento, candencioso, in crescendo como Drown in my own tears. En una época donde ya no se llevaba bailar lento, una canción como ésta era capaz de crear un ambiente sensual perfecto, Para ello, debía imitar los gestos sufrientes del guitarrista que toca la canción que popularizó Ray Charles.
Sin embargo, hoy estaba nervioso. Sandra me gustaba muchísimo y no sabía si debía realizar el montaje, o bien, poner discos y hablar buscando el momento adecuado para darle un fugaz beso en la boca que me abriera el camino a todo lo demás. La cerveza solucionó el dilema y, eufórico y ligeramente pedo, me decidí a realizar la falsa actuación.
- ¿Has oído algo de los que tocamos en el grupo? - le pregunté una vez acomodados en la silla y sillón que componían mi escueto mobiliario.
- No, pon algo- contestó, mientras se quitaba la ajustada y corta cazadora de cuero rojo que me volvía loco.
- Bueno, mejor voy a tocar algo para ti. Con esta canción practico los punteos y no hay nada mejor que un blues ¿Te gusta el bues? - pregunté.
- Por supuesto, es la base de todo - aseveró.
Saqué la guitarra cubierta por un paño de la funda, no era una Fender Stratocaster auténtica sino una imitación taiwanesa, pero casi parecía la original. Conecté los aparatos y comencé. Da vergüenza que lo diga, me salió una actuación redonda. Sandra aplaudió encantada y me dio un beso, puesta de pie, con los brazos alrededor de mi cuello. Me sentía tan feliz. El resto, maravilloso, ahorremos detalles. Estaba muy enamorado de mi bella admiradora.
Salimos a pasear, bebiendo y comiendo, celebrando nuestro amor con patatas bravas y calamares fritos. Seguimos la noche bailando en los garitos de moda hasta muy tarde.
En el portal de su casa nos dimos el último beso del día y, suavemente, muy cerca de mí, casi acariciándome con sus palabras y su boca me dijo:
- La próxima vez, tú tocas el blues en mi cuerpo y deja que Jeff Beck toque mientras tanto la guitarra.

sábado, 22 de enero de 2011

Los médicos militares

Ante la falta de "vocaciones" para médico militar, el Ministerio de Defensa ha lanzado una novedosa propuesta: subvencionar la carrera de Medicina a aquellos estudiantes que cumplan los requisitos generales (ser admitidos en las Facultades de medicina) y comprometerse a 12 años de servicio en el Ejército. La razón de la "falta de vocaciones" no es otra que unas condiciones económicas que no son equiparables a las que tenemos los que trabajamos en la sanidad civil. Esta iniciativa puede ser interesante para algunos estudiantes.
Cuando acabé la carrera (1982) el servicio militar era obligatorio. Si elegías las Milicias Universitarias (Alférez de Complemento), realizabas un servicio militar cómodo, en dos periodos de 6 meses y como oficial. Si no querías , ibas como el resto, una vez acabada la prórroga por estudios, al servicio militar común. De mi clase, solo otro alumno (ilustre nefrólogo pediátrico en la actualidad) y yo fuimos con la tropa. ¿La razón?: ideológica. La objeción de conciencia estaba muy penada entonces (suponía 2 años perdidos). Por todo ello, acabé de topógrafo en una unidad de Artillería autopropulsada, en las cercanías de Madrid, en la División Acorazada Brunete. Instrucción, garita, disparos, etc. Dediqué 13 meses a estas tareas y me incorporé al MIR en 1984, un año más tarde que todos mis compañeros alféreces y compañeras de clase. Por supuesto, no hice de médico en todo este tiempo y viví la vida de soldado raso con toda su magnitud. ¿En algún momento pensé en ser médico militar? La respuesta es obvia.
Sin embargo, tengo un gran recuerdo de un médico militar. El Dr. Dionisio Herrero Albiñana era mi médico de cabecera, durante mi adolescencia y juventud, en el ambulatorio del barrio de La Elipa en Madrid donde vivía. Pasaba una consulta de 2 horas y media por la tarde. Con amabilidad y conocimiento. Recuerdo una ocasión que acudí, siendo ya estudiante de Medicina de los primeros años, que me preguntó los huesos del carpo de carrerilla. Recuerdo sus consejos amables e interesados cuando le pedí opinión. ETA le mató el 19 de Octubre de 1993 cuando estaba ya jubilado. Había sido General médico del Ejército del Aire y había trabajado como internista del Hospital y en el ambulatorio de La Elipa (barrio popular del extrarradio madrileño).
En la actualidad, las labores médicas del Ejército están muy centradas en las misiones internacionales donde realizan, no solo el apoyo logístico y de atención a las tropas españolas, sino también a la población. Es una opción, actualmente incentivada.
¿En el futuro, tendrán también que becar a los estudiantes de Medicina que se comprometan posteriormente a estar 12 años en Atención Primaria? Por el camino que vamos, las vocaciones de médico de familia van a ser tan raras como la de los curas y los médicos militares.

viernes, 21 de enero de 2011

Pastillas para soportar la vida. La medicalización en el periódico Público

La periodista Ainhoa Iriberri (@airiberri) ha publicado hoy en el diario Público un artículo titulado Pastillas para soportar la vida y una entrevista con Enrique Gavilán (@enriquegavilan) sobre el tema de la medicalización. El punto de partida ha sido el artículo de JAMA sobre el uso de escitalopram en los sofocos menopáusicos
Da gusto ver medios de comunicación que abordan estos temas para que la reflexión pública.
Introduzco aquí la reseña de mis declaraciones:

El médico de familia Vicente Baos, autor del blog El Supositorio, es uno de esos facultativos concienciados sobre los problemas de la medicalización excesiva, aunque puntualiza que el fenómeno no es tan reciente: "Llevamos años con este asunto, pero la expresión pública ahora es distinta", afirma refiriéndose a la mayor difusión de estas ideas propiciada por las redes sociales. Para Baos, hay un motivo claro que empuja a preocuparse por este fenómeno y es la propia realidad de la práctica diaria. "Mi consulta está llena de enfermos con una salud excelente", ironiza. El galeno cree que el hecho de que durante años se haya intentado promover la salud ha generado unas expectativas erróneas del propio concepto de salud. "La gente cree que todo el mundo tiene que vivir sin el más mínimo problema". Así, reflexiona, "en vez de más autonomía, se ha llegado a una medicodependencia".
Para Baos, el ejemplo más claro de medicalización de la sociedad es todo lo que genera ansiedad. "A mi consulta llegan chicos muy jóvenes pidiéndome medicamentos porque acaban de tener un desengaño amoroso y, lo que es peor, madres de estos chicos que me piden que les dé algo para ayudarles en su problema", comenta.
Pesimismo sobre el futuro
Al contrario que Laporte, este especialista se muestra muy poco optimista con respecto a la solución del problema. "Nuestro sistema está basado en poner etiquetas a todo y aliviarlo, y es más fácil ir al médico y que te dé algo, que pensar en abordar el problema desde otro punto de vista", comenta Baos, que define el sistema público como abocado "a la explosión interna". El gran problema es, a su juicio, que no hay alternativas ni tiempo para investigar sobre ellas. Además, señala que cualquier limitación en la prescripción de fármacos se acompaña de protestas por parte de la industria biomédica y los farmacéuticos. "El sistema político no pone límites", concluye.

jueves, 20 de enero de 2011

¿Son fáciles de entender las instrucciones que damos a los pacientes mayores?

Explicar y concretar cómo se debe modificar la medicación a un paciente de 84 años y su señora de 82 años los días previos a la realización de una colonoscopia en un paciente anticoagulado no es nada fácil. Comenté hace poco las guías existentes. Ésta es la hoja resultante para el paciente sobre cómo actuar antes del día 25 en el que le harán una colonoscopia.
¿Se habrán enterado bien?

miércoles, 19 de enero de 2011

Clopidogrel, 12 años con visado. ¿Es tiempo de revisar su necesidad?

El primer clopidogrel de marca (Iscover-Plavix) se autorizó por la Agencia Española del Medicamento el 1 de febrero de 1999. El medicamento, en su inicio, competía con el estándar de antiagregación: el ácido acetilsalicílico, en fuerte debate sobre las pequeñas diferencias en la reducción del riesgo que mostraban los ensayos clínicos como el CAPRIE (una reducción relativa del riesgo -RRR- del 9%) La discusión era antes y ahora: ¿esa pequeña diferencia compensa la diferencia de precio, Iscover-Plavix 57.68 euros y Adiro 100 2.42 euros a precio actual?
Dado que la respuesta a ese debate no la ha dado nunca ninguna autoridad española con peso para tomar decisiones farmacoeconómicas, la realidad es que el clopidogrel se ha ido imponiendo en mucha indicaciones, y en concreto, en la del paciente con areriopatía periférica que ha venido a pedirme cita con Cirugía Vascular "diossabecuando" para que le hagan el correspondiente informe anual para que la inspección siga visando su medicación.

Es bueno que la maquinaria burocrática pare de vez en cuando y reflexione. ¿Qué sentido tiene mantener 12 años después un visado de inspección para este medicamento? ¿Quién se encarga de reflexionar, analizar, sopesar y decidir esta cosas?
El visado de clopidogrel solo produce trastorno en los pacientes, en los médicos y distorsión en las citaciones hospitalarias? ¿Merece la pena?

martes, 18 de enero de 2011

Diabetes y conducción: NO, pero si me trae un informe del....

La Administración sigue caminos insondables en sus regulaciones y en la petición de informes. Aburre hablar de ello, pero como parece que los que no se aburren de hacer normativas para los demás son ellos, deberemos comentarlo.
La regulación que establece las condiciones de acceso a los permisos de conducción de los pacientes diabéticos contienen una perlas de difícil absorción. Podéis ver el texto en este enlace de derecho.com



De entrada, los diabéticos que: "No debe existir diabetes mellitus que curse con inestabilidad metabólica severa que requiera asistencia hospitalaria, ni diabetes mellitus en tratamiento con insulina o con fármacos hipoglucemiantes" no pueden acceder al carnet de conducir de ninguna categoría. ¡¡Impresionantes los criterios de exclusión!! Es decir, ninguno. Después parecen que suavizan las condiciones siempre que se presenten INFORMES MÉDICOS. Apareció la frase. El paciente no puede conducir pero si un médico me garantiza que no le pasa nada grave y además tiene educación diabetológica, le dejo conducir. Pero, para todo hay categorías.
Si es un coche normal: un informe médico (a secas):

Siempre que sea preciso el tratamiento con insulina o con fármacos hipoglucemiantes se deberá aportar informe médico favorable que acredite el adecuado control de la enfermedad y la adecuada formación diabetológica del interesado. El período de vigencia máximo será de cinco años, y podrá ser reducido a criterio facultativo.


Si es un camión: un informe de un endocrinólogo, que ya se sabe es de categoría superior como los vehículos.

Los afectados de diabetes mellitus tipo 1 y los de tipo 2 que requieran tratamiento con insulina, aportando informe favorable de un endocrinólogo o diabetólogo que acredite el adecuado control de la enfermedad y la adecuada formación diabetológica del interesado, en casos muy excepcionales podrán obtener o prorrogar el permiso con un período de vigencia máximo de 1 año. Los afectados de diabetes tipo 2 que precisen tratamiento con fármacos hipoglucemiantes, deberán aportar informe favorable de un endocrinólogo o diabetólogo que acredite el buen control y el conocimiento de la enfermedad y el período máximo de vigencia será de tres años.
Tema sacado en la lista del Grupo Antiburocracia. 

lunes, 17 de enero de 2011

¿Cómo va la gripe este año? Diferencias entre Norteamérica y Europa

¿Cómo va la gripe este año? Más o menos, como siempre.
Como todas las Navidades previas a la pandemia del año pasado, los casos de síndrome gripal, el equivalente español a la definición internacional de Influenza-like illness (ILI), han hecho su aparición en nuestro país y en todo el hemisferio norte. Los casos en las consultas son abordables en número, por ahora, con una distribución clara en pacientes jóvenes y sanos, en mi experiencia. En una temporada donde la vacunación de pacientes de riesgo ha sido menor que otras temporadas pre-pandémicas, será interesante ver al final, las tasa de enfermedad y si hay alguna correlación con la tasa de vacunación.

1.- La situación en España
La semana 1/2011 (último boletín publicado) ha demostrado el incremento progresivo de casos con una pendiente de ascenso menos pronunciada y un incremento de los casos en la edades superiores a la infantil. Muchos padres se contagian después de sus hijos. El virus A es el mayoritario y el AH1N1 el principal con un 98% de los virus A detectados. Hay 350 casos graves confirmados. El 87,4% corresponden a infecciones por virus de la gripe AH1N1. Un 13%, 30% y 42% de los casos notificados se encontraban en los  grupos de menores de 15 años, 15-44 años y 45-64 años, respectivamente. El 16% no  presentaban ningún factor de riesgo. El 83,5% de los casos incluidos en los grupos recomendados de vacunación antigripal no habían recibido la vacuna de esta temporada. Han fallecido 16 personas, el 93% de ellos presentaban factores de riesgo. El 90% de las defunciones, dentro de los grupos recomendados de vacunación, no habían recibido la vacuna antigripal de esta temporada.

2.- La situación en el resto de Europa.
A través del boletín de la OMS podemos ver resultados de diversos países. El Reino Unido tiene una alta tasa de síndromes gripales. Aproximadamente el 25% de las camas de cuidados intensivos están ocupadas por casos de gripe con 112 muerte. El 95% de los casos mortales han sido AH1N1 y el 5% restantes, tipo B. La mayoría de los casos graves y mortales han sido entre las edades de 15 y 64 años, sólo el 16 % de los casos fataless.  eran mayores de 64 años.78% de los casos mortales tenían factores de riesgo. El 2% de los virus encontrados en el Reino Unido llevan la mutación H275Y que confiere resistencia al oseltamivir. En otros países europeos como Francia, Portugal, los Países Bajos y Dinamarca, los datos son similares. Predominio del AH1N1.
¿Y nuestros amigos polacos?
Por tamaño de población, Polonia es el país más parecido a España. No he podido encontrar datos sobre la cobertura vacunal de este año en Polonia. A través de su instituto y su versión inglesa podemos acceder a sus datos epidemiológicos, pero no sobre su política vacunal. La incidencia en Polonia está siendo similar a la española en las curvas de incidencia, más parecida a las temporadas prepandémicas.


 3.- La situación en EEUU y Canadá
La principal diferencia en estos países es la mayoritaria presencia del virus AH3N2 y la minoritaria del AH1N1, Las tasa de síndrome gripal en Canadá es similar a las temporadas de gripe anteriores a 2009. La gripe A representa aproximadamente el 98% de las detecciones del virus. El 94% son AH3N2 y el 6% restante, AH1N1 (2009). En los EEUU, la tasa de síndrome gripal se mantiene ligeramente por encima el umbral epidémico. En contraste con la situación en Canadá, aproximadamente un tercio (34,1%) de las detecciones del virus son de tipo B y dos tercios son de tipo A, el 86% son H3N2 y el otro 14% son H1N1 (2009). Coinciden con los incluidos en la vacuna.


Tenemos diferencias en el continente europeo y en Norteamérica. En Europa predomina el AH1N1 y en Norteamérica el AH3N2 y el B.
Seguiremos la evolución. 

domingo, 16 de enero de 2011

El avance científico y los perros Beagle

Desde hace 4 años y medio tenemos en mi familia un perro macho de la raza Beagle. Son perros bonitos y testarudos. Su adistramiento no es fácil: tienen un desmesurado interés por comer de la basura y de la mesa. A pesar de ello, es un perro de fácil convivencia, con gran interés por el juego y las caricias. Su mirada es de las más enternecedoras dentro de los perros. Seguro que mi perro ha tenido suerte de vivir en mi casa.
El Beagle es el perro preferido en la investigación biomédica. Se ha argumentado que sus similitudes morfológicas con los humanos es la razón de su preferencia. No he encontrado ninguna razón científica que justifique esa opinión. Su tamaño medio-pequeño y su adaptablidad puede ser un motivo suficiente. Cuando el perro ha estado enfermo (traquebronquitis infecciosa canina, pancreatitis y varias diarreas sanguinolentas) su mirada de callado sufrimiento y pasividad te hace recordar un estadio previo a nuestra condición humana: la resignación y la aceptación del destino fatal de la enfermedad -no hace tanto de esto entre nosotros-.
La liberación reciente, por el grupo Igualdad Animal en Gerona, nos ha aportado imágenes de la fragilidad de estos perros.
Los animales, y sobre todo los domésticos, son seres vivos que nos acompañan en el devenir histórico y evolutivo de los humanos como especie. No somos mejores que ellos, solo más desarrollados intelectualmente. La búsqueda del conocimiento científico y la experimentación animal debe mantener unos criterios de efectividad altos que eviten un sufrimiento innecesario a los animales. Es una obligación ética. 

sábado, 15 de enero de 2011

¿Porqué los envases de cada medicamento de uso crónico no tienen el mismo número de pastillas?

Un paciente hipertenso usa 20mg de enalapril, 25mg de hidroclorotiazida y 10mg de amlodipino. El paciente está bien controlado y tolera bien los medicamentos. Quiero hacerle medicación para los próximos meses hasta el 4 de Mayo que volverá a revisión. Suman 79 días. El envase de enalapril tiene 28 comprimidos, la hidroclorotiazida 20 comprimidos y el amlodipino 30 comprimidos. El paciente necesita 4 envases de hidroclorotiazida, 2.82 envases de enalapril y 2,63 de amlodipino. Evidentemente le haré 3 de cada uno de estos dos.
¿Tan difícil sería homogeneizar los envases de tratamiento crónicos a 30 comprimidos o cápsulas, y los múltiplos de esta cantidad: 60 y 90?
Si se habla de adecuar los envases a las necesidades. ¿por qué no empezar por los tratamientos crónicos?
Cambios de este estilo ayudan y simplifican la tarea en los pacientes crónicos ¿No se le había ocurrido a nadie antes?
Si escucharan más a las personas que lidiamos día a día con estos temas, tantas cosas irían mejor.
Apuesto a que no se hará nada al respecto, por alguna normativa.....

viernes, 14 de enero de 2011

¿Podrían hacer que los genéricos se parecieran un poco más unos a otros?

Unos de los argumentos más importantes en contra del uso de los genéricos es el cambio habitual de fabricante, y como consecuencia, de aspecto externo del envase, que se produce en la oficina de farmacia cuando el paciente va cada mes con su receta EFG realizada como principio activo, como es mi costumbre.
Sí, ya sé, que los farmacéuticos no pueden tener todos, que hay que aprovechar las "ofertas" con descuento por "pronto pago", etc. Está claro, que las farmacias diversifican sus proveedores y que bastante les están restringiendo por "todos lados"..., etc.
Hace tiempo que este tema se conoce y, como muchas otras cosas relacionadas con los medicamentos y sus regulaciones (modelo de receta vs facturación), son inamovibles. Para evitar confusiones, se propuso un concepto de "bioapariencia". Es decir, el aspecto externo del envasado y la forma farmacéutica deberían ser igual para todos los genéricos de un mismo principio activo. En esa caja, por ejemplo, blanca con letras negras, iguales para todos, iría también el nombre del fabricante, preferentemente en pequeñito y en una esquina, y no como ahora que el nombre del fabricante es más grande que el del principio activo. Afán de protagonismo, se llama a eso.
¿A que suena razonable?. Pues, imposible; que si la Unión Europea..., que si la normativa....
¡Cuántos errores están avalados por sesudas y legales normativas europeas o nacionales!
De parte de todas las personas que se confunden con los intercambios de los medicamentos genéricos, gracias.

jueves, 13 de enero de 2011

Últimas aportaciones al Wikipotorio

La realidad sanitaria es muy diversa. Mucha de ella merece fotografiarse (con todo el respeto). Animaros a engordar el Wikipotorio http://wikipotorio.tumblr.com/

El Plavix que sea Plavix

Amor a los antibióticos


El paciente cumplidor

miércoles, 12 de enero de 2011

12 meses, doce causas...desesperadas para salvar la Atención Primaria

Ya no sabemos que inventar para mover las agua pantanosas y el aire espeso y denso que envuelve el trabajo en la atención primaria pública de España. Próximamente se celebrará el examen MIR. Después volveremos a pasar el mal trago de ver cómo nuestra especialidad, nuestra forma de ver la Medicina, es relegada a los últimos puestos porque la nuevas generaciones de médicos no tienen interés en trabajar bajo condiciones deplorables. Contratos miserables, inestabilidad prolongada que impide organizar la vida personal y laboral, sobrecarga de trabajo habitual sin esperanza de mejorar y, muy probablemente, en los próximos años: ...es que con la crisis...
Y para luchar contra esa inercia, para alzar al voz (voz 2.0 por ahora) para aglutinar a la gran cantidad de médicos de familia que vemos la realidad con ojos tristes, no deprimidos, lanzamos una nueva iniciativa: Atención Primaria, 12 meses, doce causas. Enrique Gavilán (El nido del gavilán @enriquegavilan) y Clara Benedicto @ClaraBenedicto, han pensado realizar este "calendario" fotográfico comentado donde cada mes se revise una a una 12 "causas" que mejoren las condiciones de trabajo, formación, relaciones con los pacientes, con otros médicos que ayudarían a dignificar la atención primaria y la medicina de familia como un elemento muy importante en la salud de las personas y de la organización social.
Por mi parte, este mes de enero he colaborado con Luis Lozano, médico de familia (Rincón Docente de MFyC @llozanom) y Carlos Fernández Oropesa, farmacéutico de atención primaria (Sala de Lectura) en la redacción del texto. En la foto aparece otro veterano médico de familia: José Antonio González-Posada (Atensión Primaria)
El lema: Una persona, una receta.
Continuará.

martes, 11 de enero de 2011

¿Por qué cuesta más el pan de molde sin corteza que con corteza?: Elontril y Zyntabac

Está muy claro que el precio de las cosas no siempre tiene relación con su valor. ¿Qué manía tienen a la corteza del pan de molde los que pagan más porque le hayan quitado el borde en la fábrica? Misterios insondables del consumo.
En estos días en que estamos hablando de tabaco, dentro y fuera de la consulta: Mi Vida sin Ti , el debate sobre la financiación de los tratamientos farmacológicos para ayudar a dejar de fumar ha saltado a la palestra. La vareniclina y la terapia sustitutiva con nicotina no tienen alternativas similares. Son productos únicos, con la única indicación de ayudar a dejar de fumar. Cada uno con sus ventajas e inconvenientes que no voy a comentar aquí. 
El otro medicamento disponible, el bupropion, es diferente. El medicamento fue desarrollado en 1969 y patentado en EEUU en 1974. En 1985 comienza a usarse como antidepresivo tras su aprobación por la FDA. Las dosis recomendadas inicialmente, hasta 600mg al día, produjeron un incremento notable de crisis epilépticas, lo que provocó su retirada en 1986. Al ser un riesgo dosis-dependiente, el bupropion fue reintroducido en el mercado antidepresivo en 1989 con una dosis recomendada máxima de 450mg. En 1996, se aprobó el bupropion de liberación modificada para ser tomado dos veces al día (SR) y en 2003 el (XL) para una sola toma al día. En 1997 se aprobó para dejar de fumar el SR y en 2006, el de una vez al día para los trastornos depresivos. Esta fechas corresponden a EEUU. 
En España disponemos de dos preparados con bupropion como principio activo, y no son iguales.

Zyntabac tiene un mecanismo de liberación llamado prolongada, es el equivalente al SR americano, lo que permite una dosificación de dos veces al día. Su única indicación aprobada es como ayuda a dejar de fumar. Se inicia progresivamente con una, y después, dos dosis de 150mg. Su utilidad está avalada por diferentes ensayos clínicos con esta dosificación y sistema farmacocinético. No está financiado por el Sistema Nacional de Salud y su precio es de 142.34 euros el envase de Zyntabac 150mg de 100 comprimidos. El envase de 30 comprimidos cuesta 48.92 euros y el de 60 comprimidos 85.41 euros. Precisa receta médica.

Elontril es bupropion de liberación modificada, el equivalente al XL americano. Su dosificación es siempre de una vez al día, tanto la dosis de 150mg como la de 300mg. Su única indicación médica es para el tratamiento de los trastornos depresivos mayores. Su precio es de 27.08 euros el envase de 30 comprimidos de 150mg y de 43.34 euros el de 30 comprimidos de 300mg. Precisa receta médica y está financiado por el SNS. Tiene cícero de aportación reducida.
La diferencia de precio es muy importante para el paciente, pero son dos medicamentos diferentes con un mismo principio activo, para indicaciones terapéuticas diferentes. Ni legalmente, ni por razones estrictamente médicas, debemos plantearnos la posibilidad del uso para dejar de fumar de Elontril. Significaría un fraude diagnóstico. Además, al usarse fuera de indicación, podría haber posibles consecuencias legales si ocurriera algún problema.

A pesar, de que el pan de molde se debe fabricar igual, la textura del pan sin corteza es diferente al pan de molde que tiene corteza. ¿Justifica la diferencia de precio? ¿Y entre el Elontril y el Zyntabac? En mi opinión, no. Como se llega a esos precios es otro tema. 

lunes, 10 de enero de 2011

Mi vida sin ti

A lo largo del año 2011 se va a producir en España un evento que desde la perspectiva de la salud de la población es mucho más importante que los trasplantes, que la gripe y que otros eventos sanitarios muy publicitados y promocionados: millones de personas van a tener que dejar de fumar en espacios públicos.
Este hecho puede ser un elemento determinante, una oportunidad para que una gran parte de la población fumadora valore la posibilidad de abandonar su hábito tabáquico.
Dejar de fumar es una de las intervenciones de más impacto en la salud de una persona. Supera con mucho otras intervenciones del sistema sanitario.
Mi Vida sin Ti es un proyecto colaborativo informal de un grupo de personas que trabajan en temas relacionados con la salud, y exploran con interés las posibilidades de internet. La iniciativa no está vinculada con ninguna asociación, institución o sociedad científica o profesional. Pretende ser un espacio que ofrezca ayuda clara, global, transparente, no vinculada a intereses comerciales, para informar, apoyar y facilitar la decisión de dejar (o no) de fumar.
Queremos reorientar muchos mensajes dirigidos al consabido “acuda a su médico de cabecera para que le ayude a dejar de fumar”, institucionalizando o “farmacologizando” una decisión que en un alto porcentaje de los casos está relacionada con una decisión y motivación personal más que con una consulta médica. La decisión de dejar de fumar es individual y autónoma. El protagonista es la persona. Los profesionales sanitarios somos actores secundarios. Aunque estaremos encantados de intervenir si se nos requiere.
Este es el origen del nacimiento de esta iniciativa Mi vida sin Ti: puedes vivir sin tabaco y el tabaco puede vivir sin ti. 
Toda la información en:
Web: http://mividasinti.es
Facebook: http://www.facebook.com/mividasinti11
Twitter: @mividasinti11

domingo, 9 de enero de 2011

Empieza el día por Vincent Boas: Crónicas matutinas (2007)

Pi Pi Pi Pi Pi Pi, el despertador vibraba
Rassssssssss, la sábana arrastraba
Prom po po po po po, la orina sonaba
Cruchchchchchchch, el agua mojaba
Bribrbrbrbrbrbr, la afeitadora pasaba
Plicnk, la tostada saltaba
Ufshshshshshshsh, el café abrasaba
¡Que llegamos tarde, os queréis dar prisa! la madre gritaba
¡Que tengáis buen día! el padre deseaba
Zas ra ra ra ra ra, la puerta se cerraba

viernes, 7 de enero de 2011

Síndrome de intestino irritable: El placebo sin engaño y la rifaximina ¿quién ganará?

El síndrome de intestino irritable es un trastorno funcional digestivo que afecta a una gran cantidad de población. Habitualmente, el diagnóstico se realiza por exclusión, con una serie de medidas terapéuticas que producen poco alivio, habitualmente. Los criterios de Roma III permiten la estandarización de los casos para la investigación en nuevas terapias. En las últimas semanas se han publicado dos trabajos relacionados con esta patología.


1.- Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, et al. (2010) Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome. PLoS ONE 5(12): e15591. doi:10.1371/journal.pone.0015591
El estudio del placebo es muy interesante en terapéutica. Pero habitualmente, es en el contexto del doble-ciego. Es decir cuando el paciente no sabe lo que toma. Sin embargo, lo novedoso de este estudio es el estudio del placebo-placebo versus no hacer ninguna terapia. Eso sí, ambos, en un contexto de de relación terapéutica. El placebo es presentado a los pacientes de esta forma: "es una pastilla inactiva, como píldoras de azúcar, sin ninguna medicación en su interior, que en estudio rigurosos han demostrado que producen una significativa mejoría a través del pensamiento en un proceso de autocuración". Elegante definición.
Dos grupos aleatorios de 80 pacientes fueron seguidos durante 3 semanas utilizando el IBS Symptom Severity Scale (IBS-SSS). El objetivo primario fue medido mediante el IBS Global Improvement Scale (IBS-GIS). el placebo produjo una mejoría en las medidas globales en el punto de corte del 11 día de seguimiento (5.2±1.0 vs. 4.0±1.1, p<.001) y en el 21 (5.0±1.5 vs. 3.9±1.3, p = .002). El resto de resultados fueron también positivos.
Este tipo de trabajos abre las posibilidades de tratamiento con el "placebo sin engaño" en ésta y otras enfermedades. Mi duda radica en que demos forma científica a las terapias inútiles pero que afirman efectos "científicos" y que utilizan, sin duda, este efecto o similares: homeopatía, etc.

2.- Pimentel M, Lembo A. Chey WD et al. Rifaximin Therapy for Patients with Irritable Bowel Syndrome without Constipation. N Engl J Med 2011;364:22-32.
Otro abordaje de la enfermedad sería la modificación de la flora bacteriana intestinal de forma global, dado que no se ha relacionado el síndrome con un germen específico. La rifaximina es un antibiótico mínimamente absorbible con bajo riesgo de inducir resistencias. El empleo de neomicina en ensayos previos era inadecuado por los efectos adversos. Se realizaron 2 ensayos dobles ciego contra placebo (enmascarado) con 1260 pacientes en total. Los pacientes 550 mg de rifaximina 3 veces al día durante 2 semanas y fueron seguidos durante 10 semanas. En el grupo de rifaximina los síntomas medidos por la IBS Symptom Severity Scale (IBS-SSS) fueron 40.7% vs. 31.7%, P<0.001. El alivio de la flatulencia también fue superior en le grupo del antibiótico 40.2% vs. 30.3%, P<0.001. Los efectos adversos fueron similares. Según este estudio, 2 semanas de rifaximina fueron mejores que placebo en un seguimiento a 10 semanas.

¿Qué pasaría si el ensayo se hubiera realizado entre el placebo sin engaño y la rifaximina? ¿hubiéramos igualado los efectos y no sería mejor una terapia sobre otra?
Cuando hablamos de enfermedades crónicas de etiología desconocida, los resultados que se presentan, sean de placebo descubierto o de un antibiótico a 3 semanas, son bastante insuficientes. Sin embargo, me parece muy interesante el empleo del placebo descubierto para la terapia de muchas patologías de incierta terapia: trastornos depresivos, ansiedad, etc. Todos aquellos campos de la terapia donde el tratamiento realizado tiene sombras de duda sobre su efectividad real. 

miércoles, 5 de enero de 2011

Empezando el año: La coordinación con el Hospital: Anticoagulación y Colonoscopia

Una de las demandas históricas, y nunca resuelta, es la necesidad de mejorar la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales: primaria y hospital. En los informes hospitalarios, se alude repetidamente a la necesidad de CONTROL POR SU MÉDICO o PÓNGASE EN CONTACTO CON SU MÉDICO. Imagino que siempre se están refiriendo a su médico de familia, dado que el paciente es atendido por múltiples "su médico" y tan "su" es "su médico de familia" como "su gastronterólogo"; así como "su centro de salud" y "su hospital de libre elección". Aparte de bromas semánticas, las dudas surgen cuando hay tareas compartidas entre distintos "su" y la información no fluye adecuadamente.
La anticoagulación oral es una tarea realizada en los centros de salud de forma mayoritaria en mi entorno. Personalmente, la realizo en mis pacientes desde hace 17 años. Pero siguen surgiendo situaciones donde la protocolización es necesaria para el mejor y mas seguro manejo del paciente. Por ejemplo: la interrupción de la antiacoagulación oral en un paciente que se va a someter a una colonoscopia.


El Hospital da una hoja estandarizada donde pasa la responsabilidad a "SU MÉDICO". Pero la actuación clínica no está bien definida en un documento oficial que sirva de base para una homogeneización de la variabilidad clínica. En concreto, no hay (que yo haya podido encontrar y he buscado) una guía de practica clínica nacional de manejo de esta actividad: Guía Salud no tiene, ni autonómica o de mi Hospital de referencia.
El paciente tiene 84 años, una anemia persistente, una colonoscopia "virtual" con posible lesión poliposa, que se va a realizar una colonoscopia "real". Antiacoagulado por una fibrilación auricular crónica sin lesión valvular. Asumo que le van a realizar una polipectomía o biopsiar al paciente para definir el riesgo de sangrado. Un caso no tan raro.
Tengo dos opciones:
El Hospital Central de Asturias (mi enhorabuena) si tiene en su web una guía de anticoagulantes orales ante procedimientos endoscópicos y me aconseja en esa situación la suspensión de sintrom y la sustitución por heparinas de bajo peso molecular.



















Si miramos más allá de las recomendaciones asturianas, vemos que la British Society of Gastroenterology tiene una guía publicada en 2008 titulada: Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures que recoge una excelente revisión sobre el tema y donde, en este paciente, se suspendería la anticoagulación sin necesidad de sustituir por los incómodos pinchazos subcutáneos de las heparinas de bajo peso molecular.

























Estas situaciones no son tan infrecuentes. Recomendaciones diferentes para situaciones similares.
Si el paciente presenta un procedimiento invasivo en una situación de bajo riesgo de trombosis: 1-2 trombosis por cada 1000 pacientes sin tratamiento 7 días; las opciones terapéuticas son: ¿asumir ese riesgo o intentar reducirlo con las heparinas de bajo peso molecular? No tengo respuesta a ese debate.
Para esto debe estar la coordinación: para dar una respuesta única ante un problema clínico que afecta a varios niveles. Por seguridad del paciente y por seguridad jurídica de los "su médico" participantes. 

martes, 4 de enero de 2011

lunes, 3 de enero de 2011

Empezando el año: Sin papeles inútiles

Estaría bien empezar el año eliminando papeles inútiles. Por ejemplo: El informe de maternidad.
Al alta hospitalaria, las madres se llevan un magnífico informe de alta con todos los datos necesarios para certificar que han tenido un hijo en fecha determinada. Pero no es suficiente, deben solicitar un Informe de Maternidad. ¿Para qué? Si ya tienen ese informe. Si a los burócratas les parece muy clínico, podrían llevar el certificado de nacimiento del Registro Civil, el Libro de Familia o el futuro "Código Personal de Ciudadanía".
Me encantan las visitas de presentación del niño que han tenido mis pacientes, pero obligar al marido o a la parturienta a venir a la consulta en un plazo de 7 días para el papelito, no tiene sentido.
¡Ánimo, gestores de la patria y de la SS, pensad un poquito en ello!

domingo, 2 de enero de 2011

El último café según Vincent Boas: Espacio con humo (2006)

Durante el año 2006 mantuve un blog con textos escritos por mi heterónimo Vincent Boas (no confundir con un francés presente en Facebook de dicho nombre). Dicho blog fue completamente eliminado para que no quedaran huellas futuras de mis balbuceos literarios. Sin embargo, al escribir sobre la nueva regulación del uso del tabaco en los espacios públicos, he recordado el relato que titulé: Espacio con humo.

No todos los días podía tomarme un café a media mañana, sin embargo, lo deseaba como uno de mis escasos placeres en mitad de una larga jornada laboral. Era un bar minúsculo regentado por un ex-administrativo que, cansado de trabajar para otros por un sueldo mínimo, montó hace 3 años su pequeño negocio. Los clientes habituales eran trabajadores y usuarios de un supermercado cercano que tomaban enormes pinchos de una tortilla gruesa y jugosa. Y por supuesto, había humo en el local. Los ceniceros repletos de cigarrillos eran piezas inevitables del mobiliario del bar, y sus parroquianos, fumadores irredentos arrinconados en los escasos 20 metros cuadrados del local.
Hoy éramos pocos clientes: una trabajadora emigrante con uniforme de una empresa de limpieza, un hombre grueso enfrascado en la tragaperras y una mujer menuda que tomaba un café con porras mientras fumaba. Yo hojeaba los titulares de un periódico local de distribución gratuita. Por la puerta semiabierra apareció otro habitual del bar, un hombre mayor que siempre saludaba mirando a las mujeres presentes en el local:
- ¡Cuánta mujer guapa hay en el mundo! - dijo con desparpajo.
Nadie hizo caso, salvo la mujer menuda que se volvió a mirarle con el ceño fruncido.
- No se moleste, señorita, es que las mujeres son la alegría de este mundo- continuó el piropeador. Y usted, con esa cara y ese cuerpo me ha alegrado el día, afirmó sin rubor.
La mujer menuda no dijo palabra, pagó y se fue.
El hombre pidió su café y su copa, y por su actitud deduje que no era la primera visita que hacía a un bar esa mañana.
Transcurrieron unos minutos y fui apurando el café, descuidado de lo que había en mi entorno, cuando, de repente, irrumpió en el bar un individuo vociferando:
- ¡Guarro, asqueroso! porque eres un viejo, que si no te daba una hostia - increpó al hombre mayor.
Todos nos giramos y vimos a la mujer menuda, en segundo plano, acompañada de un hombre joven, delgado, fibroso y de barba descuidada que elevaba el puño en señal amenazante hacia el piropeador.
La situaciones tensas no deseadas me son especialmente incómodas, y oír estas amenazas a menos de 1 metro, no es nada tranquilizador.
La reacción del hombre mayor debería haber sido más cauta, vista la desproporción de fuerzas, sin embargo, contraatacó con determinación:
- Seré mayor, pero tengo unos cojones, ¿qué coño dices tú? - aseveró sacando pecho.
El delgado agresivo ya no tuvo ninguna disculpa para contraatacar:
- Te voy a partir la cara, viejo asqueroso, te vas a follar a la puta de tu mujer - le espetó directamente al anciano hablador.
La tensa situación aumentaba de grado por lo que me decidí a intervenir:
- Por favor, tranquilícese, no vayamos a más - dije en el tono más sosegado y conciliador que encontré.
- Quita de aquí, gilipollas - me contestó el fibroso dándome un manotazo.
El anciano, del que ya estaba convencido que estaba un poco bebido, viendo que no se daba cuenta de la situación real, se abalanzó sobre el joven y recibió un sonoro puñetazo y una patada que le hizo caer entre las sillas del bar.
El agresivo defensor del honor femenino, con el rostro inflamado y las venas dilatadas del cuello, como un digno representante de los chulos violentos, comenzó a patear al viejo tonto.
No podía tolerarse, había que hacer algo más. El dueño del bar y yo nos echamos sobre el agresor intentando sujetarle, pero el condenado se revolvía como una fiera con su presa entre los dientes mientras que otros depredadores intentan quitársela, es decir, como un "puto zumbao".
Empezamos a recibir golpes, a la vez que intentábamos sujetarle, pero su energía asesina superaba nuestro temeroso esfuerzo. Se movía con rapidez, dándonos a nosotros de lado, mientras con los pies golpeaba al anciano rijoso, el cual sangraba abundantemente por la cara.
De repente, sentí una punzada terrible en un costado y el silencio se hizo alrededor. El violento amante y la mujer ofendida salían corriendo por el pasillo. Me recosté y miré que me pasaba. Sangraba por el costado izquierdo y notaba una acuciante falta de aire. No decía nada. Solo veía un humo más espeso de lo habitual en el bar del café y la tortilla. Casi no me daba cuenta de lo que significaba, ni podía lamentarme de esta mala suerte absurda y gratuita. Solo me dio tiempo a sentir un regusto amargo a café y humo.