Cuando lo más eficaz choca con un mayor riesgo. AINEs y dolor artrósico

El dolor y la limitación física que sufren los pacientes con dolor articular debido a la artrosis es uno de los motivos de consulta más frecuentes entre personas de más de 65 años. Sea la cadera y las rodillas - como lugares de mayor frecuencia de artrosis - u otras articulaciones periféricas o la espondiloartrosis, el dolor precisa de un abordaje analgésico, además de las medidas no farmacológicas -tan importantes en esta patología - como son la reducción del sobrepeso, la actividad física regular y las medidas ortopédicas que reduzcan la carga.

La prescripción más frecuente en estos pacientes es el paracetamol, seguido de alguno de la miríada de AINEs que tenemos a nuestra disposición. Este abordaje era el recomendado por las diferentes guías de manejo de la enfermedad. Sin embargo, ¿es ésa la mejor evidencia?

En The Lancet del 17 de marzo se publica un interesante metanálisis (descargado a texto completo por Clinical Key de la Biblioteca Virtual de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid) evaluando la eficacia de distintos AINEs, paracetamol y placebo en el dolor y la limitación física de la artrosis. Setenta y cuatro ensayos con 58.556 pacientes evaluados mediante la técnica del network meta-analysis que nos ofrecen unos resultados en parte inesperados. 

Celecoxib fue el fármaco más estudiado con 39 ensayos. En la recogida de los estudios se ve muy claro que la presencia de los AINEs desarollados en los últimos años son los que presentan un número de ensayos clínicos de mayor calidad y extensión en detrimento de AINEs de más largo recorrido. Afortunadamente, estos medicamentos eran comparados con otros AINEs de interés clínico como son naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco. Las dosis y fármacos que presentan mayores trabajos son celecoxib 200mg/día y naproxeno 1000mg/día.

Uno de los datos que más me han sorprendido es que paracetamol <2000 mg/día y 3000 mg/día, diclofenaco 70 mg/día, naproxeno 750 mg/día y ibuprofeno 1200 mg/día no alcanzaron una evidencia estadística de un efecto superior al placebo. Realmente, choca con nuestra práctica diaria y la recomendación de uso de paracetamol y AINEs a dosis bajas por seguridad, pero también porque creíamos que eran más eficaces que el placebo. Respecto a la mejoría de la función física, los datos son equivalentes. 

De todas las valoraciones, solo diclofenaco 150mg/día y etoricoxib 60mg/día alcanzaron la máxima probabilidad de diferencia clínica mínima relevante. 

La conclusión de los datos nos lleva a afirmar que diclofenaco 150mg/día es el AINE que alcanza la mayor efectividad en el control del dolor y la mejora de la funcionalidad física y que el paracetamol está más cerca del efecto nulo. Sin embargo, y el propio artículo lo dice, debemos sopesar la decisión en base a toda la información que hemos acumulado en los últimos años sobre la seguridad de los AINEs en diversas circunstancias (cardiovascular y gastrointestinal).

La duración de los ensayos era muy cercana al uso real (12 semanas) dada la tendencia ya consolidada de uso intermitente de AINEs en pacientes ancianos o de mayor vulnerabilidad.

Estos datos ponen en cuestión la practica más habitual y plantea dudas sobre la mejor analgesia para ofrecer a los pacientes. Tanto diclofenaco como etoricoxib presentan unos relevantes riesgos de seguridad asociados a su uso, tanto en efecto hipertensor como asociado a riesgos cardiovasculares. Por estas razones, diclofenaco es un medicamento que tenía una claro tendencia al retroceso. 

En mi opinión, aunque no estemos usando el máximo potencial de los AINEs en el dolor artrósico, el balance beneficio/riesgo debe pesar aún más en este caso que en otras comparaciones. Naproxeno es eficaz e ibuprofeno a dosis máximas también. Con estos elementos y la prudencia clínica creo que nos debemos manejar. 

No os metáis con mi paracetamol.....

Se abre la veda contra el paracetamol. Se publica un estudio en The Lancet: Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial (no disponible a texto completo de forma gratuita, aconsejo leer el comentario detallado del NHS Choices: Paracetamol 'doesn't work' for lower back pain), los periodistas lo divulgan en sus medios y la opinión pública concluye que el paracetamol no vale para nada. Me recuerda la noticia del omeprazol y la demencia: tomar omeprazol de forma continuada produce demencia. No porque sea algo habitual, hay que dejar de seguir denunciando lo poco dado a los matices que son muchos medios de comunicación y los temas de salud están llenos de matices. Y cuando hablamos de medicamentos de gran uso y muy populares, mayor motivo para ser especialmente cuidadosos. 

¿Cuánto de ineficaz se muestra el paracetamol en la lumbalgia aguda en este trabajo?

El estudio se realiza en pacientes atendidos en consultas de atención primaria australiana con episodios agudos de lumbalgia, con o sin irradiación, una vez excluidos aquellos de los que se sospechaba clínica secundaria. Presentaban una escala de dolor moderada que no motivó faltar al trabajo. O son muy duros los australianos o aquí consideraríamos un dolor lumbar de baja a moderada intensidad.

Se asignaron tres grupos -cada uno de unas 550 personas- con el paracetamol y el placebo como terapia. Un grupo recibía en uso continuado hasta la recuperación, o al menos durante 3 semanas, 3990 gramos de paracetamol diarios y una caja de "rescate" de placebo. Otro grupo usaba placebo de forma regular y hasta 4 gramos de paracetamol al día a demanda y el tercer grupo recibía de forma regular y a demanda placebo. A todos les dieron un medicamento de rescate: naproxeno para dos días, en el caso del dolor fuera severo tras una semana de uso exclusivo de la medicación asignada a los diferentes grupos previamente descritos. Llama la atención la "generosidad" en el uso de 4 gramos de paracetamol díarios hasta en 4 semanas. Esperemos que ningún paciente estuviera en los grupos de riesgo. En éste enlace se puede repasar bien la toxicidad del paracetamol: Toxicidad por paracetamol del Hospital General Universitario de Alicante.

El tiempo de recuperación de los tres grupos fue similar: 17 días (95% IC 14-19) en los que tomaban paracetamol de forma pautada; 17 días (95% IC 15-20) en los que tomaban paracetamol a demanda y 16 días (95% IC 14-20) en el grupo placebo.

A las 12 semanas, el 85%, el 83% y el 84% de los participantes, respectivamente, se habían recuperado en los tres grupos.

La toma de naproxeno como medicación de rescate solo ocurrió en el 1% de los pacientes durante las dos primeras semanas del estudio. Los efectos adversos referidos fueron muy similares en ambos grupos: 18.5%, 18.7% y 18.5%. El orden es el mismo que describí anteriormente. 

Ninguno de los participantes se ausentó del trabajo.

Entre el 72 y 76% estaban satisfechos con el tratamiento empleado y un 30% usaron otros servicios como la fisioterapia. 

Con todos estos datos podemos ver algunas limitaciones del estudio, como la insólita levedad y tolerancia de los australianos al dolor lumbar agudo; por ello no se puede descartar un posible beneficio del paracetamol en cuadros de lumbalgia aguda más severos. Asimismo, el uso de otros tratamientos como la fisioterapia contamina el análisis.

Llama la atención la similitud del efecto placebo con la medicación, tanto en el beneficio como el riesgo. Es interesante para el manejo de algo tan común como la lumbalgia aguda. Es importante transmitir a los pacientes la necesidad de tener calma y paciencia a la hora de implementar terapias. ¿Cuántos pacientes, si en 24 horas no encuentran mejoría solicitan más y más analgesia?  Lo habitual es la combinación de AINEs y analgésicos simples. 

Con estos datos, podríamos tener como conclusión que sin tomar medicación, siguiendo con las actividades cotidianas, en un plazo relativamente leve, el problema se corrige. Pensemos en cuadros leves, por supuesto, y sin signos de alarma. 

El paracetamol no se merece los titulares que le han puesto. El paracetamol, no es un placebo, como dice el ABC, ni se debe olvidar en el dolor de espalda, en general, como dice EL MUNDO

El paracetamol es un medicamento de uso muy seguro en las dosis adecuadas y en las personas que no presenten factores de riesgo para su sobredosificación. 

Este estudio aporta, en mi opinión, un dato más acerca de lo importante que es mantener la actividad física en el momento que el dolor lo permita, dado los excelentes porcentaje de mejoría que se alcanzan con y sin medicación.

El dolor percibido no lo tratamos con placebo, sino con sustancias activas, solas o en combinación para alcanzar una analgesia eficaz al problema planteado. Y por supuesto, no olvidar que en los procesos dolorosos, poderoso caballero en Don Placebo.

Revisión del uso de opioides ¿necesitamos más?

El pasado jueves 27 de febrero fui invitado a participar en una de las actividades formativas del Departamento de La Ribera de la Comunidad Valenciana. Mi amigo y compañero del Grupo de Utilización de Fármacos de semFYC Vicente Palop, trabaja allí y es el organizador de la Tardes Terapéuticas que van ya por su décima edición. Asimismo, Mara Sempere (residente de último año de MFyC) estuvo rotando conmigo en el mes de septiembre de 2013 y concertamos realizar esta actividad. Ha sido un placer llevarlo a cabo.

El departamento de La Ribera (Hospital y Centros de Salud) es gestionado por una empresa participada por ADESLAS, Ribera Salud y la UTE constructora. Mucho se ha hablado del modelo Alzira. No es el momento ni el lugar de su análisis. En lo que respecta a la gestión de los centros de salud, creo que hacen una buena labor. 

No he cobrado ningún honorario por esta actividad. El departamento pagó mi desplazamiento en AVE a Valencia y una noche de hotel de tres estrellas en Valencia capital. Fui generosamente invitado a comer y cenar por mis amigos del Grupo del Medicamento de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria. La ausencia del trabajo ha sido a costa de mis días de libre disposición.

La charla la impartimos Mara Sempere y yo. En mi parte me centré en los opioides de uso ambulatorio aparecidos más recientemente: oxicodona; oxicodona/naloxona; hidromorfona oros y tapentadol. 

Hasta ahora hemos dispuesto de opiáceos menores y mayores con distintas formas de presentación: tramadol de acción rápida y prolongada, morfina oral de acción rápida o prolongada, fenatilo transdérmico y oral y buprenorfina transdérmica para cubrir las distintas posibilidades en dolor moderado intenso, de origen oncológico o no.

Se repasan la oxicodona y su presentación asociada a naloxona (la más prescrita en la actualidad). La oxicodona no es superior a morfina ni en eficacia ni seguridad una vez establecida la dosis equianalgésica. La adición de naloxona no evita la utilización de la laxantes. Hay problemas metodológicos como: bajo tiempo de seguimiento, escaso número de participantes y no comparación directa de distintos opiáceos para establecer claras diferencias.

La hidromorfona permite una dosificación una vez al día. Similares comentarios a oxicodona. Llamo la atención que la forma de hidromorfona comercializada como Palladone continus fue retirada por la FDA por su interacción con el alcohol. Se producían absorciones rápidas del medicamento que provocaban grave toxicidad. En Europa está comercializado y el tema se trata en una breve línea en las advertencias de la ficha técnica. La forma comercializada bajo el nombre de Jurnista no provoca este efecto. 

El tapentadol está clasificado en el mismo grupo que el tramadol, aunque se aprobó con receta de estupefacientes. Se comenta la polémica por la publicidad encubierta que destapó Enrique Gavilán en un artículo de El País. El medicamento se ha dirigido a una utilización en el dolor no oncológico, ensayándose en artrosis, lumbalgia y dolor neuropático diabético. No hay ensayos directos que comparen este medicamento con otros opiáceos. La utilización en el dolor no oncológico debe ser especialmente cuidadosa

En el futuro se plantean la combinación a dosis menores de dos opiáceos. 

La rotación de opioides es necesaria en algunos pacientes. Puede ser la única justificación para una mayor disponibilidad de diversos opiáceos mayores. La morfina, en todas sus formas, sigue siendo la primera alternativa, incluido su coste/efectividad. 

Opioides tardesterap2014 from marasempere

NOTA 3/3/2014: Los precios que aparecen en las diapositivas están desactualizados en alguna de ellas. Aconseja revisar precio actual y hacer las comparaciones oportunas.
Gracias a Demetrio por el aviso.

El Reino de Ibuprofenia

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) acaba de publicar el informe: Utilización de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) en España durante el periodo 2000-2012 donde podemos observar la evolución de uno de los grupos terapéuticos más usado. Asimismo, podemos ver el consumo de los SYSADOA en nuestro país.

Desde el año 2009, cuando se alcanzó la cifra más elevada de consumo de AINEs en nuestro país, ha habido un ligero descenso hasta el 2012 del DDD/1000 habitantes y día.

Una vez más se confirma la supremacía del ibuprofeno como el AINE más usado, alcanza el 43.9% del total del consumo del grupo. Es tanto su éxito que muchos médicos y pacientes han olvidado que es un AINE y su utilización como analgésico y antipirético le da dicho protagonismo. En las preferencias de los pacientes, el ibuprofeno está desbancando al paracetamol. Dado que aquí no disponemos de las dosis medias utilizadas, debemos sospechar que 600mg por comprimido es la más usada en adultos y adolescentes, olvidando que 400mg como dosis unitaria tiene excelentes resultados y se minimizan riesgos.

Los COXIB han quedado reducido a dos medicamentos: celecoxib y etoricoxib. Los riesgo cardiovasculares asociados a estos medicamentos, y especialmente a etoricoxib, deberían provocar una minimización de su uso. Aún así, el 14,7% de las prescripciones totales de AINEs pertenecen a los coxib. Sin embargo, el diclofenac, claramente asociado al incremento de riesgo cardiovascular sobre el resto y equivalente al riesgo de los COXIB, ha iniciado un lento descenso desde 2008. En mi opinión, diclofenac y coxibs deberían sufrir un retroceso aún más llamativo. 

¿Y los SYSADOA? Bien, gracias. Su consumo aumentó en un 423% desde 2000 a 2012. La diacereína está pendiente de su retirada por el desfavorable beneficio/riesgo que presenta. La falta de eficacia y el despilfarro que supone la financiación de estos productos sigue siendo motivo de escándalo nacional. Entre todos debemos conseguir que estos fármacos no se usen. Y dado que muchos médicos de distintas especialidades son resistentes a ello, se les debe retirar de la financiación pública. Según un reciente post, el gasto anual de estos productos equivale al sueldo de 1000 médicos. ¡Ya está bien! 

Interesante lectura del informe y de sus referencias. 

El naproxeno en la migraña. Con lo que me gustaba...

El naproxeno ha tenido un lugar destacado en el tratamiento agudo de las crisis de migraña. Otros AINEs también han conseguido buenos resultados, pero el naproxeno era cada vez más popular. 

En el manejo agudo, la respuesta entre los pacientes y en el mismo paciente, en cada crisis, es muy variable. La utilización precoz de una dosis única de 1000-1100mg de naproxeno (2 comprimidos) es una recomendación habitual en los pacientes que obtienen una buena respuesta con este fármaco.

Sin embargo, dos recientes publicaciones de Cochrane Summaries pueden reducir el optimismo ante la eficacia del naproxeno en la migraña.

Law S, Derry S, Moore R. Naproxen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD009455. DOI: 10.1002/14651858.CD009455.pub2 

Se incluyeron seis estudios con naproxeno 275 mg, 500 mg o 825 mg para el tratamiento de crisis de dolor moderado o grave. 1,241 participantes tomaron naproxeno ( 275 mg a 825 mg ), 229 tomó 50 mg de sumatriptán , 173 con 2.5mg de naratriptán, y 1092 tomaron el placebo . No hay estudios que combinan el naproxeno con un antiemético .
El naproxeno ( 500 mg y 825 mg ) fue mejor que el placebo para la ausencia de dolor y el alivio de la cefalea. A las dos horas, el NNT para la respuesta libre de dolor fue de 11 (17 % de respuesta con el naproxeno, 8 % con placebo; cociente de riesgos 2.0 ( IC 1.6 a 2.6 ), de calidad moderada 95 % ) y para el alivio del dolor de cabeza fue 6.0 (45 % de respuesta con el naproxeno, el 29% con placebo; riesgo relativo 1,6 (1,4 a 1,8), de calidad moderada ). El NNT para la respuesta libre de dolor sostenido durante las 24h post-dosis fue 19 (respuesta del 12% con naproxeno , 6,7 % con placebo), y para el alivio del dolor de cabeza constante durante las 24h post-dosis fue de 8.3 (respuesta del 30 % con naproxeno, 18 % con placebo). Analizando sólo la dosis más baja de 500 mg de naproxeno, no cambiaron significativamente los resultados . Los eventos adversos, que fueron principalmente leves o moderados en severidad y rara vez dieron lugar a la retirada, fueron más frecuentes con naproxeno que con placebo cuando los 500 mg y 825 mg de dosis se consideran en conjunto, pero no cuando la dosis de 500 mg se analizó sola.
Naproxeno es estadísticamente superior al placebo en el tratamiento de la migraña aguda, pero el NNT de 11 para la respuesta sin dolor a las dos horas sugiere que no es un tratamiento clínicamente útil. Revisiones Cochrane que examinan otros analgésicos de uso común para la migraña aguda han informado mejores (menores) NNT. 

Law S, Derry S, Moore R. Sumatriptan plus naproxen for acutemigraine attacks in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD008541. DOI: 0.1002/14651858. CD008541.pub2

Se incluyeron 12 estudios con sumatriptán de 85 mg o 50 mg y 500 mg de naproxeno para tratar las crisis de intensidad leve, moderada o grave. 3.663 participantes recibieron el tratamiento combinado, 3682 placebo, 964 sumatriptan y  982 naproxeno . Ningún estudio fue considerado de alto riesgo de sesgos para cualquiera de los criterios evaluados .
En general, la combinación fue mejor que el placebo para el alivio del dolor de cabeza en la evaluación de ausencia de dolor a las dos horas. El NNT para la respuesta libre de dolor fue de 3,1 cuando el dolor basal fue leve (respuesta del 50 % con sumatriptán además de naproxeno en comparación con el 18 % con el placebo), y 4,9 cuando el dolor basal fue moderado o severo ( 28 % con sumatriptán más naproxeno en comparación con el 8% con placebo) ( RR 3,65 (IC 3,0 a 4,5 95 %), pruebas de alta calidad ). Usando 50 mg de sumatriptán, en lugar de 85 mg, en la combinación no cambió significativamente el resultado. El tratamiento temprano, cuando el dolor era todavía leve, fue significativamente mejor que el tratamiento una vez que el dolor era moderado o grave para las respuesta libre de dolor a las dos horas y durante la la respuesta 24h post-dosis. Los efectos adversos fueron leves o moderados y rara vez dieron lugar a la retirada. Mas frecuentes con la combinación que con el placebo .
Cuando los datos permite la comparación directa, el tratamiento combinado fue superior a la monoterapia, siendo los efectos adversos menos frecuentes con naproxeno que con sumatriptan.
El tratamiento de combinación fue efectivo en el tratamiento agudo de la migraña . El efecto fue mayor que para la misma dosis de sumatriptan o solo naproxeno, pero los beneficios adicionales sobre el sumatriptan administrado solo no son grandes. Más participantes lograron un buen alivio cuando la medicación fue tomada temprana en la crisis, cuando el dolor seguía siendo leve. Los efectos adversos fueron más frecuentes con la combinación y con sumatriptán solo que con placebo o naproxeno por sí solos. 

Estas dos revisiones nos ponen sobre la pista de una eficacia baja en el uso del naproxeno solo. Las dosis que usamos en España son más altas que las estudiadas, habitualmente 2 comprimidos de 550mg de naproxeno. El uso combinado de una AINE y un triptan (en este caso se ha evaluado el sumatriptan) es una opción cada vez más frecuente y usada, en lugar de una terapia secuencial de uso consecutivo cuando la respuesta a dos horas es insuficiente. 

El Rey Ibuprofeno destronó al Príncipe Diclofenaco. El Heredero Naproxeno espera su oportunidad

Rodillas y pies
Foto original de Vicente Baos

Antiinflamatorios no esteroideos, AINEs, amigos de tantos años. He compartido y comparto con vosotros miles de prescripciones. Aún me acuerdo del amigo Neobrufen como fue poco a poco siendo sustituido por el genérico Ibuprofeno. Eso sí, en España más vale que sobre que no que falte, 600mg cada 8 horas en vez de 400mg, que hay que desinflamar todo lo posible. Y el entrañable Voltarén, claramente más amistoso que el cacofónico Diclofenaco. El otro pilar de la antiinflamación, compañero de tantos años, de Naprosyn a Naproxeno pasando por el Antalgin, bendición de la menstruantes y los gonálgicos derramados.

Cuanto tiempo paso pensando en vosotros. Cuántos éxitos me habéis proporcionado aliviando el dolor. Y algún disgustillo estomacal, pero desde que el Ángel Omeprazol habita entre nosotros, nada malo va a ocurrir, porsi.., déjate cubrir por el manto protector omeprazoliano. Parece venido de otra galaxia.

Los vengativos fabricantes del Vioxx se lanzaron a decir calumnias cardiovasculares sobre vosotros. "que si yo soy malo, vosotros sois...por lo menos, igual de malos" Empezaron a salir infartos e ictus por todos lados al usarlos, pero bueno, yo no me acuerdo de ningún paciente mío.

Está bien, son nuestros amigos, nos sacan de apuros dolorosos e inflamatorios, pero hay que ser cautelosos y por ello, nuestras autoridades europeas y españolas nos dicen que.....cuidadín. 

European Medicines Agency finalises review of recentpublished data on cardiovascular safety of NSAIDs

Seguridad cardiovascular de los AINEs tradicionales: conclusiones de la revisión de los últimos estudios publicados

Tras la revisión de los últimos estudios publicados, el balance beneficio-riesgo de los AINE-t se mantiene favorable.
• Para ibuprofeno y naproxeno los resultados de estudios recientes son acordes con la información proporcionada en las fichas técnicas de estos medicamentos. Diclofenaco parece tener un mayor riesgo cardiovascular de tipo aterotrombótico que ibuprofeno y naproxeno y continúa en evaluación.
• Para el resto de AINE-t la información es insuficiente para obtener conclusiones por lo que no se puede descartar ni confirmar un incremento de riesgo.
• Los AINE se deben utilizar a las dosis eficaces más bajas y durante el menor tiempo posible, teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente.

El irresistible atractivo del Inzitan

Interiores 1
Foto original de Vicente Baos

- Llevo varios días con este dolor y no se me acaba de quitar, ¿por que no mi pincha ya algo? Ha venido un chico joven a revisarme el gas y me ha escrito en este papel lo que le pusieron a él y le fue magnífico.

Esta conversación real la he tenido en varias ocasiones con diferentes matices, todos laudatorios para el uso inyectado intramuscularmente de la combinación de 4mg de dexametasona, 60mg de lidocaína junto a tiamina y cianocobalamina. La utilización de corticoesteroides ha sido y sigue siendo controvertida en la lumbalgia aguda. 

El UpToDate nos ilustra en Treatment of Acute Low Back Pain:

Glucocorticoids — There are remarkably few clinical trials that specifically address the use of systemic steroids for acute low back pain. A number of small, early trials had negative findings for the effectiveness of systemic steroids for radicular pain, but the sample sizes were small. A subsequent trial found only transient pain reduction with bolus intravenous methylprednisolone for patients with radicular findings. A small randomized placebo-controlled trial of parenteral methylprednisolone in patients presenting to the emergency department with non-traumatic low back pain and a negative straight leg raise found no benefit. The 2007 joint guidelines from the ACP and APS recommend against use of systemic glucocorticoids because of lack of proven benefit over placebo.

In light of these findings, we do not recommend systemic corticosteroids in acute low back pain. If they are used, especially in high doses, patients should be advised of adverse effects, particularly insomnia, mood lability, and poor glycemic control in those with diabetes

o bien en Acute Lumbosacral Radiculophaty: Prognosis and Treatment: 

Systemic glucocorticoids — In the clinical experience of some of the authors, systemic glucocorticoid treatment may provide partial pain relief for select patients with acute lumbosacral radiculopathy. However, it has not been evaluated for this indication in large randomized controlled trials. The available evidence from small trials suggests that systemic glucocorticoid therapy has either limited benefit or no benefit. A 2007 practice guideline from the American Pain Society and the American College of Physicians reviewed four small trials and concluded that systemic glucocorticoids are ineffective for low back pain with sciatica (ie, with radicular symptoms). A 2012 meta-analysis of three small trials in patients with acute sciatica concluded that pooled estimates showed no effect of glucocorticoids in the immediate term (two weeks or less after randomization) but a significant benefit of glucocorticoids in the short term (two weeks to three months from randomization). The quality of evidence was considered moderate.

Acknowledging that any benefit is likely modest, one author of this topic sometimes employs a course of oral  prednisone (60 to 80 mg daily) for five to seven days for patients with acute lumbosacral radiculopathy who do not respond well to analgesics and activity modification. This is followed by a rapid taper to discontinuation over the following 7 to 14 days. However, the other authors generally do not use systemic glucocorticoids in this setting.

Major side effects associated with systemic glucocorticoids include elevated blood pressure, mood disorders, psychosis, insomnia, gastritis, ulcer formation, gastrointestinal bleeding, hyperglycemia, bone loss, and heightened risk of typical infections. Some of these side effects are both dose and duration dependent, and are more likely to occur with long-term glucocorticoid use.

Patients taking glucocorticoids in combination with NSAIDs may require prophylaxis against gastrointestinal bleeding.

Sin embargo, la experiencia subjetiva de los pacientes que han usado el medicamento es muy positiva, y he de reconocer que es así cuando he optado por utilizarlo. ¿Efecto placebo? ¿Efecto "es que lo pinchado es mucho mejor"?

Los medicamentos que te "castigan" si te pasas: oxicodona/niacina

El abuso de los analgésicos opiáceos parece ser un problema común en los EEUU. Como referí recientemente, el medicamento más prescrito en EEUU es la combinación de hidroxicodona y paracetamol. Ya hace tiempo, también en nuestro país, se disponen de medicamentos combinados dirigidos a limitar los efectos adversos de los opiáceos o bien a la terapia farmacológica de la dependencia a los opiáceos. Por ejemplo, buprenorfina y naloxona (Suboxone), de diagnótico hospitalario, donde la función de la naloxona es impedir la administración incorrecta del medicamento por vía intravenosa. Otro fármaco disponible en España con oxicodona y naloxona (Targin), comprimidos de liberación prolongada con receta de estupefacientes, donde la naloxona se añade para contrarrestar el estreñimiento inducido por opiáceos. Estos medicamentos se han planteado para evitar un abuso de los opiáceos o para minimizar sus efectos adversos. En EEUU existen otros dos medicamentos: morfina / naltrexona (Embeda) y pentazocina / nalexona (Talwin) donde la adición de naltrexona y naloxona está dirigida a evitar la transformación de la forma oral a intravenosa.  

Sin embargo, para reducir el potencial abuso o mal uso de los opiáceos, la FDA ha aprobado un nuevo tipo de medicamento. Añadiendo a la oxicodona oral una dosis de niacina, el paciente que supere la dosis determinada y tome más comprimidos de los recomendados, sufrirá los efectos adversos de la niacina. Curioso y novedoso concepto. La oxicodona de liberación inmediata es un objeto codiciado en EEUU para su manipulación y preparación intravenosa. La niacina tiene sus indicaciones en la dislipemia, fundamentalmente en la hipetrigliceridemia y son bien conocidos sus efectos adveros: flushing facial y síntomas cardiovasculares generales. El planteamiento de la combinación de oxicodona y niacina es de castigo por sobrepasar las dosis permitidas. Pero una cosa es que esto sea una idea original y otra que realmente sirva para disuadir a los pacientes a que eviten el abuso del fármaco. Hace un año, un extenso informe de la FDA que pongo a continuación para el que quiera profundizar en el tema, concluía que la comida grasa contrarrestaba el efecto negativo de la niacina y que, incluso en condiciones de ayuno, no estaba claro que sirviera esta asociación como "disuasor" del abuso. Sin embargo, sin haber encontrado otro documento que contrarreste el anterior de Abril 2010, la FDA ha aprobado su comercialización.

20100422 Alsdac Dsarm s1 01 FDA Core Slides

¡Qué bien! Voy a poder recetar UNA pastilla de paracetamol o ibuprofeno

Las ganas de generar titulares de prensa cada día provoca que las medidas que se van a llevar a cabo para implantar las "monodosis" "unidosis" o como quieran llamarse, sean vistas como un despropósito, en mi opinión.

Ayer, el Ministerio y la ministra, en las habituales rondas periodísticas que hacen cada día, anunció que:

Tener disponible envases de ¿una? pastilla de paracetamol o ibuprofeno financiadas por el Sistema Nacional de Salud ¿aporta algo? Un paciente acude a consulta porque le duele la aparición de la muela del "juicio". No hay signos de infección y le receto: ¿un? ibuprofeno, o uno + uno + uno por si le sigue doliendo, o le hago: ¿tres? ibuprofenos en recetas aisladas o tres en una receta. Y si necesita más, vuelve a consulta a que le recete más, porque está financiado. O bien, le hago una caja de 20-30 o 40 comprimidos o sobres.

En los analgésicos simples, las monodosis no deberían estar financiadas
El uso esporádico de estos medicamentos ya está contemplado como OTC para el alivio o manejo de síntomas menores que el paciente puede, solo o asesorado por el farmacéutico, usar. No tiene ningún sentido recetar monodosis para el tratamiento de procesos de mayor duración o uso habitual, como sería lo lógico que atendiéramos en las consultas. 

Una empresa ya está lista para comercializarlo:  Onedose Pharma. Estoy deseando saber el precio por pastilla, más su minicajita, más su prospecto, para saber cuánto vamos a ahorrar. Si una caja de 40 comprimidos de ibuprofeno 600 mg vale en su menor precio 1.98 euros, ¿cuánto va a valer la monodosis? Cada unidad son 4 céntimos, más el envoltorio que vale más que la pastilla (cartón, impresión, blister unidosis, etc) ¿Dónde va a estar el ahorro? En los analgésicos simples no hace falta unidosis financiadas por el SNS, está bien hacerlas OTC para que la gente las compre para sus síntomas menores que requieren pocas pastillas, algo habitual, por ejemplo, en el Reino Unido.

La adecuación de los envases a las recomendaciones terapéuticas en dosis y duración estimada sí es positivo y se debería haber hecho siempre, cuando se autoriza un envase, debería cumplir ese requisito. Ciertamente, la mayoría de los tratamientos están adecuados y es bueno revisar aquellos que no lo estén. Los envases de medicación crónica tienen un defecto de adecuación tradicional, estaría bien, ya puestos, que este tema se revisase (no lo he oído en ningún lado).

Cuando se lanza un plan global que pretende, además, producir un gran ahorro, se cuentan todos los detalles posibles: precios, forma de prescripción en papel y electrónica (por ejemplo, para que los servicios de urgencia hospitalarios y PAC que hagan su receta de monodosis y no vaya el paciente al día siguiente a por la "mono-receta") , principios activos que se van a incluir, empresas que van a participar ¿solo una?, etc.

Y no digamos, el tema del paracetamol del 1 gramo que deberíamos desterrar de la farmacopea. ¿Alguien en el Ministerio y la Agencia del Medicamento lee a la FDA?

Dolor crónico musculoesquelético: ¿sólo más opiáceos?

Siempre regañando. Al periodista le citan en el magnífico Hotel Palace a las 12h para celebrar el Día Mundial Contra el Dolor. Ha recibido previamente o le dan al llegar una magnífica carpeta con la documentación sobre lo que van a hablar, perfectamente resumida y bien marcados los key points y highlights del mensaje que se se quiere transmitir. Escucha hablar a los ilustres conferenciantes llevados al lugar. Y con eso hace un titular conclusivo: Los pacientes con dolor están mal tratados en España, hay que dar más opiáceos. Como el patrocinio fundamental del evento recae en una empresa que comercializa opiáceos (Grünenthal) , hay que decir que se necesitan más opiáceos. Si fuera otra empresa, que también tiene mucho interés en el dolor como Pfizer a la busca del dolor misterioso, la conclusión sería que se usan pocos antiepilépticos en el tratamiento del dolor, véase pregabalina. Y así sucesivamente. 

Se presenta un estudio realizado con 823 pacientes atendidos en Unidades del Dolor de 106 hospitales españoles afectados de dolor crónico musculoesquelético, entidad compleja cuya única información resultante de la Unidad del Dolor es que dan más opiáceos. ¿Eso es todo lo que hay que decir del complejo problema del dolor crónico no oncológico?

El uso de opiáceos en el dolor crónico no oncológico tiene numerosos problemas. Los efectos adversos, la dependecia a los opiáceos, son algo más que habituales y cuando se habla de este tema, la solución no es tan sencilla. Por ejemplo, ver lo que dice la NICE sobre el dolor de espalda crónico. Pero nada de esto aparece comentado en el Día Mundial contra el Dolor, no hay lo que debería ser: una reflexión pública de una sociedad científica sobre su objeto de estudio: El Dolor. Ya Enrique Gavilán sacó a la luz estos temas.

El dolor crónico musculoesqulético es plurifactorial y necesita un abordaje más allá del farmacológico, lo que nunca se hace porque no hay recursos: fisioterapéuticos, ocupacionales, psicológico..

Y para ayudar a los pacientes que necesitan opiáceos para el manejo del dolor crónico no oncológico, ésta es la mejor guía que conozco: Canadian Guideline for Safe and effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain de la McMaster University. 

La investigación "innovadora": Adalimumab (Humira) para la ciática

Hay ensayos clínicos en una amplia variedad de temas y es bueno explorar nuevas vías terapéuticas, pero el trabajo que os presento ha superado mi capacidad de sorpresa en cuanto a las posibilidades de un coste razonable para las terapias médicas. Gracias a un "unrestricted scientific grant" de Abbott, un equipo de reumatólogos suizo han realizado un ensayo clínico con Adalimumab (Humira) medicamento anti TNF alfa cuyo coste en España es de 1.117,7 euros las 2 jeringas de 40mg para el tratamiento "antiinflamatorio" en la ciática aguda y severa.

Adalimumab in severe and acute sciatica: A multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis&Rheumatism, 2010, http://dx.doi.org/10.1002/art.27499.

Se compararon dos grupos, en el grupo intervención se administraron 2 inyecciones de 40mg de adalimumab con 7 días de intervalo versus placebo. El objetivo primario era el dolor irradiado que se evaluó a los 10 días. a las 6 semanas y a los 6 meses.

No dispongo del artículo original, pero se puede leer un comentario amplio en Medscape (bajo registro): La conclusión final es que había una pequeña diferencia favorable al adalimumab en la reducción del dolor y un significativo menor número de intervenciones discales.

Independientemente de la posibilidad teórica de acción de este tipo de medicamentos sobre las citoquinas proinflamatorias, un medicamento con este precio hace inviable que se plantee su uso como una opción terapéutica para una enfermedad tan frecuente. El arsenal terapéutico del que disponemos, junto a la propia evolución del cuadro clínico hacia la autorresolución salvo un pequeño porcentaje de pacientes, es suficiente para un tratamiento aplicado a un gran número de personas.

Hasta los suizos más ricos se lo pensarían dos veces antes de aplicarse este tratamiento, menos lo va a hacer el "estado del bienestar" con minúsculas que nos van a dejar los preclaros dirigentes europeos.

Futuros medicamentos para el dolor agudo: Methoxyflurane inahalado y Ketorolac nasal

El ritmo de presentación y aprobación de nuevos medicamentos es muy diferente en los distintos países. Por ejemplo, dos nuevas opciones -futuras en Europa si se aprueban - pero que son una realidad en otros países.

Mehoxyflurane inhalado

Una publicación de prestigio y solvencia como es el RADAR -Rational Assesment of Drugs and Research- del National Prescribing Service Limited australiano ha incluido a este medicamento en forma de gas inhalado en la lista de "medicamentos del maletín del médico" para su administración en aquellos casos en que sea necesaria una analgesia rápida y de breve duración. Su indicación sería en el manejo inicial del trauma, así como en otros procesos como limpieza de heridas y similares. El mecanismo consta de un inhalador de un solo uso que permite al paciente autoadministrárselo bajo supervisión. Se puede usar por encima de los 6 años de edad. Se debe usar en personas conscientes y estables hemodinámicamente. A dosis altas, es nefrotóxico, por lo que no se debe usar a dosis superiores a las recomendadas o de forma repetida. Evitar su uso en paciente con insuficiencia renal. No se debe utilizar en procedimientos de duración superior a 1 hora, y está pensado para su uso fuera del Hospital, dado que en el ámbito hospitalario hay otras alternativas para una analgesia rápida y eficaz. En este enlace podéis leer la información.

Ketorolac intranasal

Otra opción que acaba de aprobar la FDA es la posibilidad de uso del ketorolac intranasal para el manejo a corto plazo del dolor moderado a moderado severo. El ketorolac es un viejo conocido. AINE potente que provocó tras su aparición un notable número de casos de hemorragias digestivas graves. En la actualidad, en España, es un medicamento de uso hospitalario por vía parenteral, ampliamente usado en cuadros dolorosos como el cólico nefrítico y similares. La vía intranasal parece ser tan eficaz como la parenteral. Se ha autorizado su uso cada 6 a 8 horas hasta un máximo de 5 días. ¿Evita algún tipo de riesgo la administración intranasal? Ninguno. Los mismos que la vía parenteral y oral.

El maravilloso mundo de las "ondas". ¿Alguien puede parar todo esto?

Solamente en una sociedad ignorante y de muy pobre cultura científica pueden proliferar tal cantidad de "remedios" mágicos como los que llevamos últimamente. Desde las famosas "pulseritas" hasta el cartelón de publicidad que aparece hoy en los periódicos sobre el Regulador Biofisiológico RBF-01 para enfermedades como: el dolor generalizado, ansiedad, trastornos del sueño, cansancio/fatiga, fibromialgia, etc. Dicho fabuloso remedio lleva más de 2 años dando vuelta por España, pero parece que vuelven a la carga en su publicidad.

¿Cómo funciona el regulador? según palabras de una paciente y de los promotores:

El tratamiento es solamente para personas que tienen fibromialgia es decir si el dolor lo tienes por una hernia discal por ejemplo el método no es efectivo. Trata principalmente los síntomas: 1 dolor 2 cansancio 3 trastornos del sueño 4 dolor de cabeza. Los demás síntomas de la fibromialgia por ejemplo el intestino irritable no dan resultados pero si en las cuatro áreas anteriores mencionadas.
El tto consiste en primero un examen medico donde se realiza el diagnostico, son 50e (por lo que le he entendido no tienen ningún método nuevo de diagnostico osea el oficial de los puntos.., creo que utilizan un aparatito de presion para los puntos de dolor y poco más..).Una vez diagnosticada se comienzan con las sesiones (100e cada una) que son cuatro o cinco como máximo. Se hacen una vez a la semana y consisten en la aplicación de unos electrodos (algo asi para que os hagais una idea) en la cabeza durante media hora durante los cuales se está tumbada en una cabina y sin ningún tipo de daño ni físico ni de tipo electromagnético (según el) pues la potencia es igual a un millon de veces menos que estar hablando por el móvil (esa ½ hora).
Generalmente en la primera o segunda ya se nota mejoría y después de la cuarta sesión el cerebro deja de codificar el dolor (se le ha introducido como otro código, algo así ) y desaparece sustancialmente la señal de dolor.Si no hay resultado ya en la cuarta sesion es mejor no seguir con el tto ya que en ese caso no se espera una mejora con sucesivas sesiones por lo que se recomienda dejarlo (te devuelven tambien el dinero? ) Después también generalmente y según siempre este medico, se está sin síntomas hasta unos meses en que generalmente hay que volver ha hacer como un recordatorio al cerebro y se hacen una o dos sesiones más.
El medico que me atendió (bueno no tenia ningún tipo de identificación ) me remarco que son un equipo de médicos de diferentes especialidades que llevan 10 años especializado en fibromialgia y ahora presentan este metodo

No sé si sentir vergüenza ajena o mandar a estas clínicas a mis pacientes con dichas enfermedades.

También estaría bien que la Agencia española del Medicamentos y Productos Sanitarios revisase si es legal que usen su nombre diciendo que este tratamiento está aprobado por dicha agencia para su aplicación. Por supuesto, en la web de la agencia no encuentras lo más mínimo sobre este producto.

Revisando la Colchicina

La colchicina es un medicamento de larga tradición y uso. En el tratamiento agudo de la Gota ha sido desplazado por los AINEs, pero la recomendación de su uso como profilaxis durante al menos 6 meses tras el ataque agudo sigue estando vigente (veáse una reciente revisión de la British Society of Rheumatology). Es un fármaco con fama de mal tolerado por sus efectos adversos digestivos tras la administración en la crisis aguda de gota. Una peculiaridad de la colchicina es la ausencia de una información oficial sobre su uso, indicaciones, efectos adversos, interacciones. Si buscamos su ficha técnica en la AEMPS vemos lo siguiente:

Como otros medicamentos disponibles hace mucho tiempo, su uso se realiza bajo condiciones de aprobación sin ficha técnica que defina la información necesaria para su correcta utilización.

En EEUU, la situación era similar y a finales de Julio han aprobado el primer medicamento con colchicina bajo condiciones estándares, y de la propia revisión del medicamento para su aprobación en la Fiebre Mediterránea Familiar y la Gota han extraído interesantes consideraciones para un uso eficaz y seguro.

- No usar P-Glycoprotein (P-gp) o inhibidores potentes del CYP3A4 en pacientes con afectación renal y hepática que están usando colchicina.

-Reducir la dosis o interrumpir el uso de colchicina en pacientes con función renal y hepática normales en los que es necesario usar P-gp o inhibidores CYP3A4 (claritromicina y otros)

- Una dosis de 1.2mg de colchicina seguida de 0.6mg en 1 hora (1,8mg en total) es suficiente y eficaz para la crisis aguda de gota. Esa es la dosis comercializada en EEUU, en España son comprimidos de 1mg.

La ficha técnica completa de la FDA no incluye la indicación profiláctica tras el episodio agudo de Gota y solamente lo autoriza en la crisis aguda. El uso prolongado está reservado para la Fiebre Mediterránea Familiar. La eficacia de la Colchicina, tanto en dosis altas (a partir de ahora no recomendadas) como las bajas tiene una tasa de respuesta en reducción de al menos el 50% del dolor de un 38%, por lo que es necesario usar medicación de rescate, AINEs o esteroides. La lectura de la ficha técnica da una visión muy amplia del medicamento.

Lactancia y Paracetamol

El paracetamol es el medicamento más recetado en las consultas médicas de medicina de familia y pediatría. Usado en las dosis recomendadas y en intervalo adecuado es un medicamento muy seguro. En la lactancia materna es el medicamento de elección como analgésico. Para ampliar más la información sobre el uso de este medicamento en ese delicado período, la UK Medicines Information ha preparado un texto muy recomendable para repasar su correcto uso:

Can Breastfeeding mothers take paracetamol?

-The risk to the breast-fed infant of administering paracetamol to its mother is low on the basis that the quantity of drug that passes into milk is very small, representing only a small proportion of a normal therapeutic infant dose, and it also has a relatively short elimination half life. The balance of evidence suggests that the amounts secreted into breast milk are too small to be hazardous, except the possibility of a hypersensitivity reaction, and that paracetamol should be considered the analgesic of choice during breastfeeding.

- Further expert help must be sought if the infant is pre-term, low birth weight or has an underlying medical condition that may affect disposition or excretion of the drug.

Una de las páginas más útiles para buscar información sobre medicamentos y lactancia: E-Lactancia del Servicio de Pediatría del Hospital Marina Alta de Denia. Se puede consultar por principio activo de una forma ágil y útil.

El síndrome del túnel del carpo. Cómo no tratarlo.

Cuando hablamos del Servicio Irracional de Salud, parece que solo criticamos las terapias de la "medicina alternativa". Pues no, dentro de la medicina "científica" se ven aberraciones de considerable talla, que me da vergüenza mostrar, pero que se siguen produciendo.
Paciente de 35 años de edad con 2 años de evolución de un síndrome del túnel del carpo bilateral, derivado para cirugía de la mano al servicio hospitalario correspondiente. Un cirujano le dice que sí , a operar, pero el segundo que le atiende tras evaluar las pruebas que confirman la severidad del síndrome, decide esperar y que tome el siguiente tratamiento. Además, la mano del cirujano le permite escribir este compendio de "medicina basada en la evidencia" pero no le sirve para rellenar las correspondientes recetas, no sea que se le canse su valorada mano.

He borrado los datos sensibles, solo decir que es un Hospital Universitario de Madrid y tiene unidad de Cirugía de la Mano.

- Exxiv 60mg: Etoricoxib COX2 selectivo. No se le ocurre otro antiinflamatorio antes que éste. Indicaciones oficiales (alivio sintomático de la artrosis, artritis reumatoide y dolor y signos de inflamación de la artritis gotosa. Últimamente autorizado para espondilitis anquilopoyética. La dosis recomendada es para artrosis. La principal ventaja es que es igual en eficacia y seguridad que el diclofenac. El paciente ni tiene antecedentes de problemas digestivos ni es mayor de 65 años. Justificación de uso: ninguna

- Estomil 30mg: Lansoprazol. Justificación de gastroprotección asociada a un COX2: ninguna

- Lyrica: Pregabalina. Le propone ir subiendo la dosis hasta 300mg en 3 semanas. En PubMed no aparece un solo artículo con las palabras "carpal" "tunnel" "pregabalin". Es un dolor neuropático por atrapamiento, diferente a otros dolores neuropáticos.

En resumen, tratamiento irracional para hacer esperar a un paciente una cirugía que le soluciona el problema.
Un repaso sencillo del abordaje del síndrome del túnel del carpo

La glucosamina y la fibromialgia

Cada día se aprende algo nuevo. La fibromialgia, esa enfermedad que nadie sabe lo que es y a la que se le trata como se puede o quiere, permite tratamientos como éste que muestro, proveniente de un Hospital.
No he encontrado ni una sola referencia o trabajo publicado que aconseje el uso de la glucosamina en esta indicación.
Por cierto, la única indicación autorizada es la artrosis de rodilla, y ésta también cuestionada.

El placebo caro hace más efecto que el placebo barato

Cada año se otorgan en EEUU, casi simultáneamente a la adjudicación del oficial, los premios Ig Nobel Prize entregados por la Improbable Research, la "investigación que hace que la gente ría y después piense".
Este año, el premio ha recaído en el artículo: Commercial Features of Placebo and Therapeutic Efficacy JAMA 2008;299(9):1016-17.
A 82 voluntarios sanos se les informaba de la existencia de una nueva pastilla analgésica tipo opioide para el dolor. Se les informaba de un precio de 2.50 dólares por pastilla y de otra versión con descuento de 0.10 dólares por pastillas. Usando descargas eléctricas en la muñeca, con una clasificación de voltaje según el dolor tolerado por los voluntarios (solo les pagaron 30 dólares, hay que ver lo que la gente es capaz de hacer por un poco de dinero), calibraron los resultados antes y después de tomar los medicamentos. Cuando habían tomado el placebo caro, el 85% de los participantes vieron reducido su dolor versus el 61% con la pastilla rebajada. Valorando todos los voltajes y solo los más intensos, siempre la reducción del dolor era mayor con la más cara.
Los autores realizan la hipótesis que el precio determina la respuesta, tanto en las medicinas "de verdad" como con los placebos y de ahí viene el éxito de los medicamentos más caros, las protestas por la sustitución y pérdida de eficacia al cambiar a genéricos, etc.

Como bien dice el dicho: De necios es confundir valor y precio.

Paracetamol y Asma, ¿Qué hacer?

En los tiempos que corren, no suena raro decir que me he enterado de la publicación de un artículo científico por una paciente mientras pasaba consulta.

- Doctor Baos, que he oído en la radio a un médico que estaba diciendo que el paracetamol es muy malo para los niños, y yo a mi nieto le doy el Apiretal (paracetamol en forma líquida) ése.
- No se porqué decía eso ése médico. Es que cualquiera sale en los medios de comunicación diciendo lo que quiere. Sigue siendo el antitérmico de elección. Ya sabe que la aspirina está contraindicada en los niños. No le cambie ahora.

La conversación fue así, y yo pensé en lo fácil que es decir algo raro en los medios de comunicación. Pues bien, cuando llegué a casa y busqué mi correo (reconozco que es lo primero que hago, tengo que buscar una clínica para la adicción al correo electrónico) encontré la publicación en el último número del Lancet de este artículo que va a tener mucha repercusión mediática y que debemos valorar si puede o no modificar nuestra práctica clínica.
Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme es título del artículo. Solo he podido leer el abstract y nos da la siguiente información: El estudio incluye datos de 200.000 niños de 31 países. El uso de paracetamol durante el primer año de vida se asoció a un riesgo aumentado de desarrollar asma a la edad de 6-7 años (OR 1.46 CI 1.36-1.56) Esta relación es dosis dependiente con un OR para le uso mediano de 1.61 y de 3.23 para el uso frecuente. Los autores recomiendan no interrumpir el uso de paracetamol - ¿cuál sería la alternativa? - y recomiendan evitar el uso de paracetamol hasta que la temperatura sea de 38.5ºC o superior. Desde luego en España, un niño menor de 1 año con esa fiebre está en algún servicio de urgencias. El artículo está realizado en Nueva Zelanda y financiado por los grandes fabricantes de medicación para el Asma: AstraZeneca y Glaxo junto al Sanitas británico e instituciones académicas de Nueva Zelanda.
Este tipo de estudios ¿debe motivar un cambio terapéutico como el de evitar el uso de paracetamol en menores de 1 año? ¿Que van a entender los padres cuando se difundan estos datos?.
Se trata de un estudio epidemiológico donde se observa una relación estadística y que puede generar nuevas preguntas más que una respuesta ante este tema. Tampoco parece fácil medir la cantidad de paracetamol que los padres recuerdan haberle dado a su hijo en el primer año de vida. Asimismo, las infecciones (suponemos que respiratorias leves) que motivaron el uso de paracetamol, ¿no podrían desencadenar la respuesta inflamatoria en los niños predispuestos y no ser la causa el tratamiento sino la infección?. Hay trabajos epidemiológicos previos que apuntan a una posible influencia del paracetamol en este campo, pero este estudio no parece ser definitivo.
Parece que la prudencia, y dedicar tiempo a explicar a los padres (y abuelos, cada vez más) que en la ciencia, las cosas no siempre son blancas y negras es la única manera de seguir haciendo una medicina clínica de calidad.
Por ahora, parece que los medios de comunicación escritos son prudentes: - El Mundo: Un estudio relaciona el uso de paracetamol con mayor riesgo de asma. - EFE: Advierten del riesgo de asma por el uso de paracetamol en niños pequeños. En Público publican el mismo texto.
La repercusión en todo el mundo es muy amplia. Un ejemplo: Scientists find possible asthma-paracetamol link.

23/9/2008
Magnífica disección del estudio y de sus limitaciones. Ver este behind the headlines.

Debemos pedir perdón a los AINEs tópicos, las pomadas para la artrosis

Durante muchos años, los AINEs tópicos que tanto gustaban a los pacientes eran desechados en las consultas de los médicos bien formados. "No han demostrado su eficacia", "solo sirven para dar masaje". Son fármacos UTB (utilidad terapéutica baja) se pontificaba desde las gerencias de las áreas sanitarias. Pues bien, en el 2008, los AINEs tópicos se consideran una terapia útil y segura y es recomendada como primera línea de tratamiento, junto al paracetamol, en la mayoría de las guía de práctica clínica que abordan la artrosis, tanto nacionales como internacionales. Son eficaces en rodilla y mano, fundamentalmente, y el que quiera puede consultar todas las que están accesibles de forma gratuita.

1.- Guía de Manejo del Paciente con Artrosis de Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid.

2.- Guía de Buena Práctica Clínica de Artrosis OMC

3.- Guía de manejo clínico de la artrosis de cadera y rodilla. Rev Soc Esp Dolor 12, 289-302; 2005.

4.- Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla 2005

5.- Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría. Artrosis. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.

6.- Osteoarthritis, National clinical guideline for care and management in adults. National Institute for Clinical Excellence (NICE), Royal College of Physicians 2008

7.- Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease (DJD)/osteoarthritis (OA) of the knee. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007

8.- OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines

9.- Osteoarthritis. Clinical Knowledge Service

10.- EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)

11.- EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)