El caos en el tratamiento de la hepatitis C

http://www.lamarea.com/2014/12/18/si-no-dan-el-farmaco-muero-en-dos-anos/

Nuevos fármacos de alto precio, un número importante de personas afectadas y necesitadas de tratamiento, diversidad de tratamiento por hospitales y autonomías, pacientes organizados reivindicando con encierros el acceso al mejor tratamiento, unos informes de posicionamiento terapéutico de diversos medicamentos elaborados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios que nada más salir son criticados, una  Estrategia terapéutica de priorización para el uso de antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis crónica por virus C (VHC) en el ámbito delSistema Nacional de Salud elaborada por el Ministerio con diferencias con los informes de posicionamiento y que es ampliamente criticada por la sociedad científica que agrupa a los hepatólogos que se encargan de tratar a los pacientes con hepatitis C crónica.

Todos estos factores están saliendo a la luz desde este verano, dibujando un panorama de confusión clínica y administrativa verdaderamente vergonzoso.

Las decisiones terapéuticas en esta enfermedad requieren de una especialización y una continua actualización de conocimientos de alto nivel y calidad. La avalancha de nuevos ensayos clínicos requiere poner orden y jerarquización en la estrategia terapéutica. Ésa es labor de la administración sanitaria con la ayuda de los más expertos. ¿Está ocurriendo así?

Es poco comprensible que no haya habido un consenso previo y la Asociación Española para el Estudio del Hígado que reúne a las personas encargadas de aplicar los tratamientos se manifieste rotundamente en contra de la estrategia del Ministerio con razones como:

Alejándose aún más de estos objetivos, el pasado 5 de Diciembre el Ministerio de Sanidad hizo público el documento “Estrategia terapéutica de priorización para el uso de antivirales de acción directa para el tratamiento de la hepatitis crónica por virus C (VHC) en el ámbito del Sistema Nacional de Salud” documento realizado sin tener en cuenta en manera alguna a expertos clínicos de la AEEH. Como sociedad científica manifestamos nuestro rechazo a la totalidad de un documento que se sitúa completamente al margen de la evidencia científica y que lejos de rectificar la situación creada por la publicación de los obsoletos IPTs genera nuevos problemas entre los que destacan:

• Agrava los problemas de acceso a los nuevos tratamientos al introducir, por ejemplo, limitaciones en el acceso no contempladas en el IPT del fármaco. Estas nuevas barreras para acceder al tratamiento afectan de manera especial a los pacientes trasplantados, que no podrán ser tratados con regímenes sin interferón, más eficaces y seguros, a menos que se encuentren en una situación que comprometa sus vidas a corto plazo, algo que resulta completamente inaceptable.
• Limita innecesariamente la utilización de regímenes orales en pacientes con fibrosis avanzada a menos que ya hayan desarrollado una cirrosis hepática, recomendación que no se sostiene ni desde el punto de vista de la eficacia/efectividad, la seguridad y ni siquiera los costes de los tratamientos alternativos.
• No ofrece alternativas de tratamiento a un número importante de pacientes que no han respondido a otros tratamientos previamente.
• Pone en riesgo la salud de los pacientes con hepatitis C al recomendar para algunas situaciones tratamientos completamente obsoletos con Telaprevir o Boceprevir, con una elevada incidencia de efectos adversos graves, sin ninguna base científica y contraviniendo las recomendaciones de los IPTs y de cualquier guía de práctica clínica nacional e internacional.
• Recomienda la utilización de esquemas de tratamiento más costosos sin ninguna base científica y claramente ineficientes, ignorando nuevamente las recomendaciones de los IPTs.

Realmente, la confusión generada provoca las manifestaciones de indignación que los enfermos encerrados en un hospital madrileño muestras ante las cámaras de los medios de comunicación.

Todo este panorama hace daño al rigor de las instituciones científicas. Urge aclarar estos aspectos y efectuar un documento de consenso que recoja la mejor evidencia científica y el análisis de coste-efectividad que estas terapias precisan. 

El hueso se rompe (segunda parte)

Sacar titulares que asustan es una práctica que está contaminando a todas las instituciones, incluidas las "científicas". La Organización Médica Colegial es la agrupación de los Colegios de Médicos de toda España, organizaciones que en mi opinión, no están liderando ni la calidad, ni la ética ni ningún otro aspecto profesional de la medicina científica. El Colegio de Médicos de Madrid hace cursos de Medicina "alternativa" y da un "Master de Cirugía Estética", el Colegio de Médicos de Las Palmas hace rebajas en la vacuna del papiloma, etc, etc. Sin embargo, gozan de un gran presupuesto y una sede impresionante en la zona más cara de Madrid (al lado del Congreso de los Diputados) y realizan monografías con el sello del Ministerio de Sanidad como si su contenido fuera la verdad científica avalada por la institución sanitaria de toda España, eso sí con patrocinador privado para mezclar todo a la vez ¿alguien en el Ministerio se entera de algo de esto?.
La nueva Guía "actualizada" de la Osteoporosis (gracias a Rafa Bravo por encontrarla) es patrocinada por la OMC, el Ministerio de Sanidad, GSK- Ibandronato 150mg 1 vez al mes (Bonviva)-; y Roche -Ibandronato en infusión autorizado (Bondronat) en Oncología no en Osteoporosis-.
No me voy a extender en un análisis exhaustivo de la guía, solo he intentado aclarar la afirmación categórica y publicitaria que transmitieron los medios de comunicación y la propia OMC sobre la Guía: Después de los 50 años de edad, el riesgo de padecer una fractura osteoporótica durante el resto de la vida, es del 40% en las mujeres y del 13% en los hombres.
La frase no es ninguna actualización, viene recogida en la edición de 2004 con la misma redacción, y en ambas ediciones, los autores han considerado que citar numéricamente las afirmaciones que se realizan, debe "estorbar" en la lectura del documento, precisamente para saber cuál es la fuente, estudio u opinión que sustenta tan trágica amenaza.
2004 2008












Si analizamos las referencias que acompañan a los capítulos, quizá encontremos el origen de su afirmación:

BIBLIOGRAFÍA 2004

1.-Dempster DW, Lindsay R, Pathogenesis of osteoporosis. Lancet 1993; 341: 797-81.

2.-Lozano Tonkin C. Cuestiones clave en osteoporosis. Scientific Communication Management. Madrid; 2001.

3.- Berenguer Prieto R, Pastor Oliver JF. Osteoporosis. Madrid: Editores Médicos S.A. (EDIMSA); 2001.

4.- Hawkins Carranza F, Jódar Gimeno E, Martínez Díaz-Guerra G, López Álvarez MB. Osteoporosis. Concepto, fisiopatología y clasificación. Medicine. Abril 2002. p. 5-22.

5.- Kanis JA. Osteoporosis. Oxford: Blackwell Science Ltd. 1996.

6.- Torrijos Eslava A, Gijón Baños J. Osteoporosis. Madrid: Farmapress S.L. Grupo Aula Médica; 1997.

7.- Diez A, Puig J, Martinez MT, Diez JL, Aubia J, Vivanco J. Epidemiology of fractures of the proximal femur associated with osteoporosis in Barcelona, Spain. Calcif Tissue Int 1989; 44: 382-6.

8.- Melton III, J, J Bone Min Res 1991.

9.- Cooper C. The Crippling consequences of fractures and their impacton quality of life. Excerpta Medica. Inc.1997; S12-S17.

Dado que la frase ya existía en el documento del 2004, debería estar en esta bibliografía, pero las referencias son antiguas o inencontrables:
- The Lancet ha retirado de su página web las referencias anteriores a 1995
- Las referencias 2,3 y 6 son folletos de editoriales que funcionan por encargo de la industria farmacéutica.
- El resto no tiene en su título ninguna descripción epidemiológica y si contienen la afirmación, será citación de citación.

En la bibliografía del 2008 vemos:

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 2008

1.- Cummings S, Kelsey J, Nevitt M, O´Dowd K. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiol Rev 1985; 7:178-208.

2.- Diaz-Curiel M, Garcia JJ, Carrasco JL, Honorato J, Perez-Cano R, Rapado A, Alvarez-Sanz C. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometria en la poblacion femenina espanola. Med Clin (Barc) 2001; 116:86-8.

3.- Kennet ES, Poole y Juliet E. Compston. “La osteoporosis y su tratamiento”. BMJ. Edicion en Espanol 2007; 1(2):102-7.

4.- Reid DM, Hughes RA, Laan RF, Sacco-Gibson NA, Wenderoth DH,Adami S, Eusebio RA, Devogelaer JP. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Corticosteroid-Induced Osteoporosis Treatment Study. J Bone Miner Res 2000; 15:1.006-13.

5.- Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ, et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 1998; 339:292-9.

6.- Tirado Pelaez MJ, Saez Valencia G, Simarro Cordoba E, Lloret Callejo A y Tejada Cifuentes F. “Tratamiento y prevencion de la osteoporosis posmenopausica”. Boletin Farmacoterapeutico de Castilla- La Mancha. SESCAM 2006; vol. VII, n.o 5.

7.- Torrijos Eslava A. “Osteoporosis: definicion, etiopatogenia, epidemiologia y clasificacion. Osteoporosis secundaria”. Manual SER de las Enfermedades Reumaticas, 4.a edicion. Editorial Panamericana 2004; 69:391-4.

8.- Trigueros Carrero JA. “.Que es la osteoporosis? Clasificacion, epidemiologia y clinica”. Guia de buena practica clinica en osteoporosis.OMC y Ministerio de Sanidad y Consumo. Editorial IM&C 2004; 11:11-21.

9.- Valdes Llorca C. “Epidemiologia y definicion de la osteoporosis” Documentos Clinicos SEMERGEN. Area Aparato Locomotor. EDICOMPLET 2007; 7:7-11.

- La referencia 1 podría contener la afirmación, pero es inencontrable salvo pago (no se puede acceder mediante OVID y Proquest), además es antigua.

- Otras referencias son alusivas a tratamientos farmacológicos o folletos publicitarios.

- Las referencia 8 es el documento del 2004

- La referencia 9 es un documento de SEMERGEN de 2007, de autores no visibles, patrocinado por GSK y Roche. En la web de SEMERGEN no está disponible el documento, el famoso error 404, y sí la presentación de PowerPoint con la curiosidad de dar unos datos de riesgo completamente diferentes a la Guía de la OMC:

- Diapositiva 8: Fractura de cadera después de los 50 años: 14% mujeres y 5-6 hombres de raza blanca

- Diapositiva 10: Fractura vertebral: 25% mujeres a lo largo de la vida.

Parece que de aquí no han sacado los datos de la epidemiología del riesgo de fractura.

La osteoporosis, el riesgo de fractura espontánea o por mínimo traumatismo son temas suficientemente delicados y difíciles de tabular, cuantificar y tomar decisiones. Creo que esta Guía no aporta nada interesante.

De todas las que conozco, la más equilibrada y ajustada es la que editó la Comunidad de Madrid: Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid con autores (2 de ellos) a los que conozco y pongo la mano en el fuego sobre su rigor científico.

Comentarios a los medicamentos más usados 2007. Más recetas de Omeprazol que de Paracetamol

Resulta sorprendente las cifras de envases recetados de estos dos populares medicamentos. Se han prescrito por receta del SNS 39.230.000 envases de Omeprazol y 32.480.000 envases de Paracetamol.
A simple vista, el paracetamol se usa mucho de forma libre, pero no creo que supere las cifras prescritas por receta. Las infecciones respiratorias, el dolor leve moderado de múltiples etiologías, incluida la artrosis, conllevan la prescripción mayoritaria de paracetamol. Sin embargo, la gastroprotección indiscriminada y el aumento de patologías comunes como la dispepsia y el reflujo gastroesofágico esta aumentando de una manera ¿excesiva? el uso de omeprazol, por no hablar de otros IBP, que si los sumamos al anterior, produce un uso cuantioso de estos medicamentos.
¿Realmente hace falta este uso generalizado de omeprazol u otros IBP?
¿Estamos realmente haciendo bien, gastroprotegiendo a "casi" todo el mundo"

Se puede hacer un repaso al tema con estos artículos:

Martín-Echevarría E., Pereira Juliá A., Torralba M., Arriola Pereda G., Martín Dávila P., Mateos J. et al . Evaluación del uso de los inhibidores de la bomba de protones en un servicio de medicina interna. Rev. esp. enferm. dig. [periódico en la Internet]. 2008 Feb [citado 2008 Dic 14] ; 100(2): 76-81. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082008000200003&lng=es&nrm=iso.

Inhibidores de la bomba de protenes, ¿cúal debo usar? Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha 2007

Y dentro de poco, llegará esto.

Comentarios a los medicamentos más usados por receta del SNS en España en 2007. Estatinas

La revista Información Terapéutica del Sistena Nacional de Salud (ITSNS) ha publicado en los diversos números del 2008 información sobre la facturación en número de envases y su coste de los medicamentos recetados a través de la receta médica financiada. Es el único lugar disponible de forma pública para conocer dichos datos de toda España, dado que las autonomías no suelen ser muy dadas a divulgar sus propios datos.
Me gustaría inicar una serie de comentarios sobre aquellos medicamentos que suponen, tanto en coste como en número de envases, los principales medicamentos usados en nuestro país.
La reina de las medicinas, un año más es la Atorvastatina.
Con una facturación de 475 millones de euros y 11.930.000 unidades vendidas es el medicamento por receta que supone un mayor coste en España. Si cada unidad unidad la dividimos en 12 meses y suponemos que todos los pacientes lo han tomado durante ese año (sé que es un cálculo chapucero) salen casi 1 millón de personas tomando cada día atorvastatina. Si a esto sumamos los 13.830.000 envases de simvastatina a un coste de 103 millones de euros y 4.370.000 envases de pravastatina a 103 millones de euros, tenemos el panorama de la "estatinización" de nuestra población. ¿Está justificado?.
El debate sobre el riesgo cardiovascular en nuestro país siempre está inconcluso, y cada uno sigue haciendo lo que quiere o lo que sabe, sin ningún criterio armonizador en la práctica clínica, que haga racional su terapia farmacológica.
¿Las tablas de riesgo son la solución? Las tenemos que sobreestiman (Framingham), la tenemos que ¿infraestiman? Regicor; o bien la europea que parece más ajustada. Pero, ¿una tabla de riesgo es un algoritmo de decisión?.
Parece claro, que su uso en la prevención secundaria es clara, pero el agujero mayoritario está en la prevención primaria.
En mi opinión, se echa en falta una recomendación tipo NICE en su Lipid Modification de Julio 2008:

- Prevención Primaria:
Ofrecer 40mg de simvastatina a los mayores de 40 años que presenten un riesgo de 20% o mayor en el Framingham clásico. Si hay potenciales interacciones o está contraindicado usar una dosis más baja o usar pravastatina.
En prevención primaria no hay objetivo de LDL.
Leer el resto de recomendaciones.

- Prevención Secundaria:
Ofrecer 40mg de simvastatina a todo paciente con enfermedad cardiovascular y subir a 80mg u otra estatina de similar potencia y coste hasta alcanzar el objetivo de reducir a menos de 100mg/dl el LDL.
Leer el resto de recomendaciones.

Los responsables de la sanidad española deben analizar el impacto en salud y coste de estas medidas. Para eso están, para "gestionar" y favorecer la salud de los ciudadanos y la calidad del servicio público y del dinero público.
¿Van por ahí los tiempos y las voluntades? Seguro que no y seguiremos viendo como se usan "racionalmente" los medicamentos.

El uso y abuso de las heparinas de bajo peso molecular

Ningún médico desea que a un paciente atendido por él le ocurra una complicación que pudiéramos haber evitado con nuestra actuación, pero de eso a la utilización de profilaxis de la trombosis venosa profunda en esguinces de tobillo leves en pacientes jóvenes, hay una distancia. En Hospitales públicos o privados se extiende, como una mancha de aceite, la costumbre de aplicar heparina de bajo peso molecular a toda persona que pase por ellos con cualquier traumatismo, incluso los leves. El paciente que os muestro tiene 25 años, está delgado y se hizo el esguince haciendo deporte.
Éste es el tratamiento que le recomendaron.


El consenso más importante existente para la indicación de terapia antitrombótica y trombolítica que conozco es el The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence-Based Guidelines publicado en la revista Chest. Amplia y extensa revisión de su uso en múltiples situaciones clínicas, dice respecto a los traumatismos en extremidades inferiores aislados:

Isolated Lower Extremity Injuries

The guideline developers suggest that clinicians not use thromboprophylaxis routinely in patients with isolated lower extremity injuries (Grade 2A).

Nota del día 13/10/2008: Una amable lectora, farmacóloga clínica, me informa de la publicación de una nueva revisión: New Antithrombotic Drugs. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Lamentablemente, su lectura es de pago.