Más y más, deseo más y más...diagnósticos de depresión

Cada poco tiempo se reúnen sociedades científicas, expertos, consensos, asociaciones de pacientes para reclamar hacer más y más .. de algo. Por supuesto, siempre hay detrás como patrocinador-incentivador alguna empresa farmacéutica, fundación sin ánimo de lucro, departamento de responsabilidad social corporativa de multinacional u otra herramienta habitual en estas actividades. Por supuesto, nadie va a pensar que el patrocinador tenga algún interés o fármaco en el área correspondiente. Y las sociedades de primaria, especializada, traslacionales o de cualquier otra estirpe participan con pomposas declaraciones en destacar lo importante que es el problema en cuestión. 

La depresión es un clásico. Siempre lo mismo: que no está suficientemente diagnosticada, que no se hace la terapia adecuada, que debe aumentar la implicación de la atención primaria (todos los que lo dicen no deben pasar consulta ni un solo día para decir este topicazo), que debe aumentar la coordinación entre primaria y especializada (lista de espera de 4 meses y si está muy mal que vaya a Urgencias), en fin, lo de siempre.

En España se consumieron en 2008 por receta del SNS 15 millones 257 mil unidades de antidepresivos. ¿Mucho, poco? ¿Quién lo sabe? Lo que está claro que se medican las vivencias normales (negativas o desagradables) que ocurren a la gente de forma habitual porque nadie quiere sufrir, que le vaya mal en el trabajo, que no sea lo feliz que creía que iba a ser, que se aburre, etc. Y además, también hay enfermos con cuadros depresivos claros, pero menos. Leer las declaraciones de Stephen M. Sthal es útil.

Y para que distingamos y diagnostiquemos ese 50% que está sin diagnosticar (me encantaría ver los detalles de los estudios que producen estas afirmaciones porcentuales tan drásticas y tan redondas para titular de periódico)(*) se han inventado un programilla que ni siquiera presentan. Según los patrocinadores, como el médico tiene cada vez menos tiempo en la consulta para escuchar, preguntar o valorar, se meten los datos y sale el premio con recomendación terapéutica incluida. Arreglado. Me parece que los expertos diseñadores no saben nada de la escucha terapéutica, la empatía comunicativa u otros elementos del trabajo médico, porque aquí de lo que se trata es de dar más antidepresivos ¿o alguien lo dudaba? Igualmente se ha dudado de la calidad de los ensayos clínicos que establecen el uso de muchos antidepresivos. Acordarse del artículo del  PLOS Medicine. 

Ya se sabe: ante la falta de tiempo en la consulta, más pastillas. Ésta es la oferta en nuestra sanidad universal e igualitaria delasmejoresdelmundo que ofrecemos.

Comprender las circunstancias diagnósticas de un paciente con sospecha de depresión, separar la banalidad de la enfermedad, clarificar el riesgo y abordar una comunicación efectiva que allane el camino a la terapéutica farmacológica es un camino difícil y arriesgado. Hacer programillas patrocinados por un laboratorio para facilitar eso es una simpleza y un mero acto de propaganda que pocos usarán muy poco tiempo. 

(*)NOTA: Atención periodistas, acostúmbrense a pedir a los ponentes la referencias en las que se basan para sus afirmaciones y publicarlas para mejor entendimiento y veracidad de la noticia.

Nuevos símbolos de los envases de medicamentos

La Agencia Española de medicamentos y Productos Sanitarios está preparando el listado de medicamentos que deberán incluir los nuevos símbolos que avisan de los posibles riesgos asociados a estos medicamentos. Todavía no están disponibles dichos listados y para ello se han creado grupos de trabajo.
La posibilidad de inducir fotosensibilidad como efecto adverso es uno de ellos, y lo incluirán independientemente de la frecuencia de dicho efecto adverso.

La posibilidad de influir en la capacidad de conducción de vehículos de los medicamentos es un tema importante y recurrente que ha preocupado especialmente a la Dirección General de Tráfico. Es muy positivo que este aspecto sea tratado desde el propio envase del medicamento como una forma de incidir en su precaución. Pero también puede generar problemas de índole práctica muy importantes.
La acción de los distintos antidepresivos, con efecto sedante o no, el uso prolongado o intermitente de los ansiolíticos, la diferente acción sedante de los antihistamínicos en el período estacional; todo ello afecta a gran número de pacientes. Muchos de ellos utilizan el vehículo privado para desplazarse a sus lugares de trabajo o son profesionales del mismo. En el mes de Abril incluí varios documentos al respecto y un excelente Australian Prescriber que definía los distintos riesgos. Cada medicamento afectado debería incluir una guía de actuación ante las implicaciones laborales que ello tiene. Si no es así ¿qué hacemos? ¿le damos la baja laboral el tiempo que dure su tratamiento?
Valorar la inclusión o no del símbolo que afecta a la conducción es algo delicado y probablemente no a todas las personas le afecta de la misma manera; pero estaría bien que nos dijeran a los médicos que hacer si su toma es necesaria y el paciente debe usar vehículos. Casi seguro que dirán que tú lo valores. La responsabilidad si pasa algo ¿será del médico prescriptor?, el fabricante y las autoridades sanitarias ya lo habían avisado.

1.- La Ciencia. A propósito del uso de Viagra en mujeres tomando antidepresivos

1.- La Ciencia y las Revistas Científicas. Esta semana la revista JAMA publica un artículo de acceso libre sobre el uso de sildenafilo oral en mujeres que presentan disminución del deseo sexual con la toma de ISRS: Sildenafil Treatment of Women With Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction: A Randomized Controlled Trial. Llama la atención la disponibilidad de ciertos artículos de forma gratuita en revista de pago. Es algo que se repite en todas y suele coincidir con publicaciones que tienen un gran interés para la industria farmacéutica que lo ha promocionado. Me imagino que pagando se consigue esta "ventaja" para los lectores. En la ficha del estudio del Clinical Trials se recoge el patrocinio de la Universidad de Nuevo Mexico y Pfizer. El estudio estaba diseñado para 100 pacientes entre 2001 y 2005, cuando en el texto refiere haberse realizado entre 2003 y 2007. Parece que les ha costado encontrar 100 pacientes. Durante 8 semanas, 49 pacientes fueron aleatorizadas en cada grupo para tomar una pastilla 1 a 2 horas antes de tener relaciones sexuales, no más de una vez al día y al menos una vez por semana, aunque les animaban a fuesen dos por semana. La escala de medida era la Clinical Global Impression Scale adapted for sexual function y otras variadas. El resultado principal y único fue que la puntuación en esta escala fue 4.8 (0.7) a 2.8 (1.0) con una diferencia de 1.91 (95% CI, 1.57-2.26) para el grupo e sildenafilo versus 4.7 (0.9) a 3.6 (0.9) con una diferencia de 1.10 (95% CI, 0.75-1.46) para el placebo, lo que muestra una diferencia significativa de 0.8 (95% CI, 0.6-1.0, P = .001) entre los grupos. Para los autores, éste dato es excelente. Interpretar la mejoría en una escala en un tema como el sexual se me antoja complicado. sobre todo viendo las posibilidades de sesgos que tiene la escala utilizada:

The Clinical Global impression Scale is a clinician-rated severity improvement scale derived from a review of the and discussion with the patient for measuring sexual function with changes measured from baseline to weeks 2, 4, and 8 (final or last visit) with anchored scores from 1 (normal) to 7 (most extreme sexual dysfunction)

Es decir, que el médico puntúa tras revisar el diario de la paciente y lo discute con ella. Parece algo muy, pero que muy poco objetivo.

El alivio de las rodillas deprimidas y neuropáticas

El afán de buscar nuevos "nichos de mercado" motiva la realización de estudios de diverso pelaje para ver si se abren nuevas puertas a la ciencia, perdón quería decir nuevos clientes a los que vender un producto. A través de Pharmalot vemos que la duloxetina (Cymbalta -Lilly) anuncia la presentación de la EULAR de un estudio donde se observa la reducción del dolor artrósico de rodillas tomando duloxetina 13 semanas comparado con placebo.

Los 231 pacientes estudiados presentaron una mejoría significativa del dolor comparado con el placebo desde la primera semana de tratamiento en un ensayo de 13 semanas. El objetivo primario de evaluación fue la reducción del dolor severo medido mediante la Patient Global Impressions of Improvement (PGI-I) y la Western Ontario and McMaster UniversitiesWOMAC) subescala. El 59% de los tratados con duloxetina experimentaron uan mejoría del 30% comparado con el 45% de pacientes con placebo. El 47% de los tratados con duloxetina experimentaron una mejoría del 50% comparado con el 29% de los tratados con placebo. El 9.5% de los pacientes interrumpieron el tratamiento por efectos adversos, el 5.8% en el grupo placebo y el 13.5% en el grupo de duloxetina. Se excluyeron pacientes con depresión en los 6 meses anteriores.

Rápidamente nos cuentan los millones de artrósicos que sufren en este mundo.

It is estimated that 27 million adults in the United States have osteoarthritis and the prevalence increases with age. Osteoarthritis of the knee is a common type of this disorder, impacting the lives of approximately 10 million Americans.
La artrosis afecta en España a casi cinco millones de personas. En los mayores de veinte años, la artrosis sintomática de rodilla tienen una prevalencia del 10,2 por ciento en los españoles y la de mano del 6,2 por ciento. Pero en los grupos de edad mayores de 65 años, la prevalencia sube hasta casi el 35 por ciento

Con estas cantidades, ¿quién no se resiste a probar su medicina?

¿Qué hacemos con los antidepresivos?

A lo largo de esta semana, desde diversos medios de comunicación generales, se han difundido los resultados de un trabajo publicado en PLOS: Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. Cuando los titulares de los periódicos, revistas y TV son los que determinan las conclusiones de un estudio médico, tendemos a la simplificación y vulgarización de la interpretación científica; en este caso el resultado ha sido muy simple: Recetamos demasiados antidepresivos en pacientes en los que no son más eficaces que el placebo.

El metanálisis se diseñó utilizando los trabajos publicados y no publicados remitidos a la FDA para la aprobación de fluoxetina, venlafaxina, nefazodona (retirada en España el 2003 por hepatotoxicidad grave), paroxetina, sertralina y citalopram. aprobados entre 1987 y 1999. De los 47 ensayos clínicos iniciales, se utilizaron 35 para el análisis final ( 5 de fluoxetina, 6 de venlafaxina, 8 de nefazodona y 16 of paroxetina) con 5.133 pacientes, 3.292 aleatorizados para medicamentos y 1.841 para placebo. Todos los pacientes presentaban el diagnóstico de depresión mayor unipolar. Los estudios fueron de breve duración, entre 4 y 8 semanas, la mayoría de 6 semanas. Los ensayos se realizaron en pacientes ambulatorios y también en ingresados por depresión severa. En 25 de los 35 ensayos se permitió la utilización de otra medicación, en la mayoría hidrato de cloral ¿¿?? de 500mg a 2000mg al día.

Me gustaría comentar algo respecto al hidrato de cloral. Este medicamento no es de uso habitual en medicina ambulatoria ni como hipnótico ni como ansiolítico. Actualmente se utiliza en sedación pediátrica para la realización de pruebas diagnósticas. Interacciona con fluoxetina y probablemente con el resto de antidepresivos aumentando la somnolencia inducida por el hidrato de cloral. Es llamativa la asociación utilizada en estos ensayos.

El estudio está centrado en la medición de la magnitud de la diferencia entre placebo y medicamento con consideraciones muy metodológicas. El argumento global del estudio es el importante efecto del placebo en el tratamiento antidepresivo. Literalmente, la última frase del estudio es: Finally, although differences in improvement increased at higher levels of initial depression, there was a negative relation between severity and the placebo response, whereas there was no difference between those with relatively low and relatively high initial depression in their response to drug. Thus, the increased benefit for extremely depressed patients seems attributable to a decrease in responsiveness to placebo, rather than an increase in responsiveness to medication. Es decir, que el mayor beneficio del tratamiento en los pacientes muy deprimidos fue debido a una baja respuesta al placebo más que una mayor respuesta al medicamento. Argumento de difícil comprensión.

Y todo esto ¿que puede influir en nuestros pacientes que han oído en los medios de comunicación que los antidepresivos no hacen nada en los cuadros leves?

Hablar de un uso excesivo o inadecuado de los antidepresivos, o por extensión, de los psicotropos en general, es hablar de la medicalización de la sociedad y de la respuesta médica a los conflictos que nos plantean los pacientes en la consulta. La mayoría de los pacientes que tratamos tienen cuadros leves de trastornos de adaptación que no son capaces de soportar y solucionar por ellos mismos, y nos demandan soluciones inmediatas, en forma de psicólogos o medicamentos (huyen de la palabra psiquiatra). ¿Qué debemos hacer? ¿Nada? ¿Explicarles este metaanálisis?. Este estudio y sus pacientes no tienen nada que ver con los pacientes que yo atiendo cada día.