La Feria del Libro de La "Terapia Natural"

No puedo evitarlo, pasear por La Feria del Libro de Madrid y fijarme en las librerías "verdes", de "terapias naturales", llenas de libros sobre múltiples posibilidades que la mente humana ha inventado para sentirse mejor.

En una de ellas me llamó la atención una serie de libros sobre multitud de problemas de salud con autores de nombres y apellidos poco comunes.

Elegí uno de ellos al azar. Escrito por August Keithley, deportista de élite que trabaja en la Universidad Pública de Idaho y tiene su residencia en Pocatello según su ficha de la editorial.

Cara de deportista y seguro que experto en el tratamiento natural del cansancio en el deporte. Quise saber más de este deportista, pero al poner su nombre en Google solo mesalía este libro y su editorial  

Había otra manera de buscar: poner su foto en Google Images y entonces, descubrí que el aguerrido exdeportista debía haberse ido de Idaho porque ahora era Ragnar Nordum, gerente de comunicación de Hurtigruten, la naviera noruega (curiosa transformación)

https://www.vg.no/rampelys/tv/i/EGE6a/tv-ekspert-uvurderlig-reklame-for-hurtigruten

Sería un error de nombre sin más. Si veo Alimentos energéticos, física cuántica y nutrición humana se me despiertan todas las alertas. Y su autor Rothgar Levine, que trabaja duramente en los campos de la nutrición y la cuántica, debía ser increíble, según su ficha de autor.

Esta vez, con ese nombre Rothgar, que no había oído nunca, me fui a las imágenes, se había transformado en Rådmann Ola Stene, simpático concejal de Levanger (Noruega)  

El mayor misterio de la nutrición cuántica es transformarte en otra persona, lejana y de vida diferentes, algo propio del multiverso cuántico y del Principio de Incertidumbre

¿Sigo buscando o me encontraré con un patrón similar?

No parece muy difícil encontrar dentro de la editorial una persona relacionada con la autoría de los libros https://www.editorialdilema.com/autores/perez-agusti-adolfo.asp 

Aparece como libro de su autoría, aunque en la portada sea el Dr. Renan Gerry de Rhode Island 

 https://www.editorialdilema.com/terapia-natural/tratamiento-natural-de-la-otitis.asp

Y hasta aquí, el hilo de la "terapia natural". Si vais a la feria del libro, buscad los libros que os acabo de mostrar. Aunque os parezca increíble, todo lo que aquí he contado y mostrado es verdad.  

Evitando el efecto nocebo

- Doctor, desde que me ha cambiado el medicamento de marca al genérico, noto que me cae peor. Además, cuando me dan el de la caja azul en vez de blanca, peor....

Esta conversación la hemos tenido todos los médicos prescriptores, no una, sino muchas veces. Que si es lo mismo, que si los excipientes.... Realmente, las diferentes sensaciones que tienen los pacientes con estos cambios pueden ser debidas únicamente al efecto nocebo.

Muchos de los efectos adversos que aparecen en la práctica cotidiana son de difícil correlación con el medicamento. En los ensayos clínicos, la tasa de incidencia de efectos adversos puede ser alta y similar a la que aparece en la rama de placebo.

Tanto el cambio de marca a genérico, como la aparición de efectos adversos, aunque sean leves, puede provocar la interrupción de un tratamiento necesario.

El artículo publicado en JAMA: Avoiding Nocebo Effects to Optimize Treatment Outcome repasa de forma concisa el peor conocido efecto nocebo, a diferencia de su antónimo el placebo.

El efecto nocebo se desarrolla en un contexto donde las expectativas negativas del paciente son fundamentales. Dichas expectativas determinan, no solo la aparición de efectos adversos sino también la eficacia terapéutica del mismo. El artículo nos referencia dos estudios interesantes. En uno de ellos, las diferentes expectativas de los pacientes modulaban el efecto de un potente analgésico remifentanil y en otro, el distinto etiquetado de rizatriptan modulaba su efecto terapéutico en las crisis de migraña.

Las expectativas del paciente están moduladas por factores psicológicos con referencias a experiencias pasadas y a situaciones contextuales. Los efectos adversos que hayan aparecido previamente y la falta de eficacia previa generan expectativas negativas.

Pero también existe otro factor interesante que es el "contagio social" Cuando un medio de comunicación se hace eco de algún efecto adverso, su notificación aumenta directamente. Durante años, los fabricantes de los medicamentos originales han intentado desprestigiar a los medicamentos genéricos en los medios de comunicación y directamente, a los profesionales sanitarios. Las expectativas negativas de muchos pacientes, aún antes de usar los genéricos, eran altas y muchos manifestaban su rechazo aduciendo a efectos adversos.

El elemento clave para reducir el impacto del efecto nocebo es la comunicación médico - paciente. Siempre volvemos al mismo punto clave. Para dar información, para tener comunicación empática, para escuchar.... siempre volvemos a reivindicar una medicina personalizada en base a la ciencia y a la comunicación. Con estas herramientas, se ahorraría dinero (mal uso de medicamentos, abandono de tratamientos eficaces...) y mejoraría la satisfacción y confianza de los pacientes en sus médicos y en el sistema sanitario. No veo yo que vayamos por ese camino.

Recomendaciones de los autores del artículo:

Evolucionamos lentamente a través de la selección natural y rápidamente a través de la evolución cultural

La frase que titula esta entrada es un buen resumen de nuestro estado actual, biológicamente hablando. Daniel E. Lieberman es un profesor de biología de la Universidad de Harvard dedicado al estudio de la evolución del cuerpo para su adaptación a las funciones que realiza. Entender como se han desarrollado y evolucionado las distintas partes del cuerpo, desde los primeros homínidos hasta nuestro cuerpo actual , puede aportar un gran conocimiento a la fisiología humana. 

Las modificaciones evolutivas del cuerpo humano actual se definieron hace miles de años. Nuestro cuerpo ha vivido adaptado a unas condiciones de vida muy precarias donde el esfuerzo físico para conseguir comida, trabajando físicamente de forma muy intensa, era la norma. La mortalidad precoz a edades tempranas marcaba una esperanza de vida muy limitada; sin embargo, ahora, que vivimos en la época más sana de la Humanidad en los países desarrollados, el desajuste entre nuestro estilo de vida (evolución cultural) y nuestro cuerpo (evolución biológica) provoca patologías que presentan una nueva epidemiología: esteatosis hepática, prevalencia diabetes del adulto, etc; como consecuencia de nuestras estilo de vida. He de hacer la salvedad, de estar refiriéndome a los países desarrollados, porque como ya he contado, en los países pobres, "muchas personas viven y mueren sin intervención científica"; es decir, nunca van a recibir los beneficios del desarrollo cultural científico que aporta una mayor supervivencia y calidad de vida.

Conocer nuestros cuerpos desde el modelo evolutivo nos puede aportar claves que identifican a qué elementos y circunstancias están adaptados nuestros cuerpos y a cuáles no. La ingesta calórica excesiva, que provoca el aumento de peso en un entorno no carencial que sirviera de reserva para épocas donde la comida pueda escasear, supone una agresión directa a nuestro metabolismo. Esta situación es relativamente reciente en términos reales y de evolución biológica. Son los cambios culturales los que están enfermando nuestro organismo que evolutivamente no está adaptado a nuestro modo de vida actual. Los memes culturales se transmiten con rapidez entre personas y generaciones, por lo que estamos perpetuando este modelo actual hacia el futuro.

Nuestro sistema inmune está diseñado fundamentalmente para defendernos de los microorganismos que nos rodean. Sin embargo, nuestra vida se desarrolla en un entorno cada vez más limpio - insisto, no para todos - lo que puede provocar que ante la falta de estímulos infecciosos y el uso masivo de antibióticos, la inmunidad se dirija erróneamente contra nosotros mismos: hipersensibilidades, enfermedades autoinmunes. 

Nuestras circunstancias vitales se han modificado en poco tiempo, la evolución biológica va más lenta, y ello nos enferma.

El libro se acaba de publicar. Ver página de Amazon 

Las confusas publinoticias

Es habitual ver informaciones de agencias de prensa que recogen los resultados de algún estudio publicado o presentado en algún congreso. También es habitual presentar como noticia lo recogido en una rueda de prensa dirigida a presentar algún fármaco, enmascarado como una preocupación de una sociedad científica. Veamos un ejemplo.

La Asociación de Ginecología y Obstetricia de Aragón publica un comunicado avisando de los graves riesgos osteoporóticos que afectan a la población, preferentemente femenina: "el 40 por ciento de las mujeres de 50 o más años sufrirá una fractura relacionada con la osteoporosis a lo largo de su vida". No hay noticia que se precie sobre la osteoporosis que no avise de estos peligros. Además, avisan que menos del 10% de las personas que sufren osteoporosis tratan su enfermedad. 

Resumiendo: grave peligro, la gente y los médicos no hacen caso. Por cierto, las tasa de incidencia que se manejan de fracturas son absolutamente sesgadas, ya que depende la región geográfica y de la edad. Para recordar este tema, recomiendo releer el documento editado en la Comunidad de Madrid: Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid.

Pero el comunicado sigue en forma de noticia: "Para la asociación, esta situación es preocupante pero ahora se ha encontrado "una posible solución" y así lo han puesto de manifiesto en su última sesión clínica, al hablar de "un tratamiento eficaz, altamente tolerable y más cómodo que otros ya existentes: Denosumab". 

Realmente, parece más la nota de prensa de un laboratorio fabricante que una discusión científica sobre el mejor abordaje de la osteoporosis. Para ampliar información, podemos leer el Informe Génesis del denosumab.

Curiosamente, la prensa lo publica a su manera, liándose con los porcentajes. 

El acceso a la información sobre medicamentos en la European Medicines Agency. Relato de una lucha por la transparencia

En el número de Mayo de 2011 del British Medical Journal se publicó un artículo: Opening Up Data at the European Medicines Agency  de Peter C Gøtzsche (director del Nordic Cochrane Centre contando su peripecia para conseguir la información completa disponible en la European Medicines Agency (EMA) sobre los estudios de rimonabant y orlistat. En este artículo se describe el laberinto de dificultades administrativas y de concepto sobre el libre acceso de los investigadores a la investigación no publicada para realizar la valoración de un fármaco. Tras estas dificultades se trasluce la idea de que la salvaguarda de los intereses comerciales no siempre está por detrás del interés común y de que la EMA es la institución encargada de evaluar los medicamentos y los demás debemos confiar en su labor y dejar de "incordiar". 

Desde Junio de 2007 hasta febrero de 2011, cuando recibieron los informes solicitados, los autores solicitaron, numerosas y argumentadas veces, la documentación disponible en la agencia. Necesitaron la intervención del Defensor del Pueblo europeo, que acabó enfrentado a la EMA, para que les suministraran los informes. Las evasivas más habituales fueron la defensa de los intereses comerciales y la sobrecarga administrativa que iba a suponer preparar dichos informes. Los autores justificaron su petición en numerosas ocasiones aduciendo el interés general de la salud de los pacientes y la necesidad de que los médicos dispongan de toda la información para sus decisiones prescriptoras en un campo, como el de medicamentos para perder peso, donde se han retirado por toxicidad tras un largo tiempo de uso, la mayoría de los fármacos disponibles. El ejemplo de la tragedia del rofecoxib estaba muy presente en la mente del Dr. Gøtzsche. 

Finalmente, recibieron la documentación en febrero de 2011, cuando el rimonabant ya estaba retirado (enero 2009). Como consecuencia o no de este litigio, en noviembre de 2010, la EMA ha establecido una nueva forma de acceder a los documentos de investigación. 

La palabra transparencia está en boca de todo el mundo actualmente. Pero, cuidado con corromper también esta palabra. 

Gracias al Dr. Diego Reverte por facilitarme su traducción del artículo.

¿Asociar inhibidores de la bomba de protones al AAS tras el infarto de miocardio aumenta el riesgo cardiovascular?

El masivo uso de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) -los protectores en términos vulgares, incluidos los médicos- provoca la necesidad de realizar análisis de su acción conjunta con otros medicamentos. No solo debemos ver el "efecto protector", también el efecto deletéreo que su uso pueda provocar. Tras muchos años en el mercado, ahora aparecen trabajos que buscan dar respuestas a preguntas cotidianas sobre eficacia y seguridad. Millones de personas están asociando omeprazol o cualquier otro IBP al ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg o 300mg en uso como prevención cardiovascular. ¿Este hecho modifica el efecto antiagregante plaquetario protector de alguna manera? 

Con acceso libre, el BMJ ha publicado un estudio observacional retrospectivo realizado en Dinamarca: Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular events in aspirin treated patients with first time myocardial infarction: nationwide propensity score matched study donde evaluaban los episodios cardiovasculares posteriores, en pacientes de edad superior a 30 años que habían sufrido su primer infarto y sobrevivían los 30 días después de haber sido dados de alta. Se evaluaba los que usaban aspirina con o sin IBP entre 1997 y 2006. La dosis estándar de AAS en Dinamarca es 75mg al día. El objetivo primario del estudio era la muerte o la readmisión hospitalaria por nuevo IAM o Ictus. El seguimiento era 1 año después del alta. Se evaluaba el hazard ratio en base a dos métodos estadísticos. En los pacientes tratados con aspirina e IBP se produjo un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares.

¿En qué bases fisiopatológicas se basa esta posible interacción?: Los IBP protegen la barrera de la mucosa gástrica suprimiendo la producción de ácido gástrico. Bajo condiciones fisiológicas ácidas, la aspirina es absorbida en estado lipídico por difusión pasiva a través la membrana de la mucosa gástrica en función del pH.  Los IBP ejercen su efecto antiácido mediante la inhibición del intercambio de ATP-asa de las células parietales gástricas, lo que aumenta el pH intragástrico. De hecho, el pH sube por encima del potencial pKa (3,5) del AAS, lo que reduce la lipofilia de la aspirina y por lo tanto, la absorción del medicamento. Estos cambios químicos pueden poner en peligro la biodisponibilidad y la eficacia terapéutica de la aspirina. Como todos los IBP afectan al pH aproximadamente en la misma medida, la interacción entre la aspirina y estos medicamentos puede representar una efecto de clase. Otro estudio encontró que los pacientes tratados con IBP tenían una respuesta plaquetaria reducida a la aspirina en términos de aumento de la agregación plaquetaria residual y activación de las plaquetas en comparación con los pacientes no toman IBP.

El estudio analiza los posibles factores de confusión que pueden afectar a un estudio observacional retrospectivo, así como las limitaciones del propio estudio. Pero aún así, las conclusiones son relevantes para la práctica diaria: el uso concomitante de AAS e IBP produjo un incremento del riesgo de episodios cardiovasculares. El aumento en el riesgo no se observó en los pacientes tratados con antiH2.

Los pacientes que usan AAS en prevención cardiovascular secundaria tienen un ligero aumento del riesgo de hemorragia digestiva. La generalización del uso de IBP para evitar este efecto en pacientes tratados crónicamente se ha extendido. Debemos saber, el balance beneficio/riesgo de esta práctica, si es más segura que no asociar IBP o usar antiH2. Es una pregunta muy relevante para la práctica diaria y necesita ser contestada adecuadamente. 

Como dar mal una información médica: los IECAs por la noche. De la rata a la Humanidad

Las noticias que se publican en la prensa especializada sanitaria o en la general, adolecen en muchos casos, de una evaluación crítica por personas que puedan analizar dicha información y ponerla en contexto. He comentado en repetidas ocasiones la gran labor que hacen los británicos con la sección Behind the Headlines, comentando desde una perspectiva científica las noticias sanitarias de la prensa generalista.

Se podría hacer un blog específico de "tontinoticias" y de "tontiestudios", pero no quiero dedicarle tanto tiempo. De vez en cuando, alguna información me "impresiona" especialmente y por ello, la comento.

Al leer esta noticia, uno puede sacar una conclusión: debemos administrar los IECAs por la noche, dado que su acción nocturna es superior y eso supondrá ventajas clínicas claras. Al leer esta noticia, muchos médicos estarán pensando en cambiar mañana mismo a sus pacientes el horario de administración.

Si vamos al estudio original vemos que:

El estudio está realizado en ratones en un modelo experimental de remodelación cardíaca. Se aplica captopril intraperitoneal a diferentes horas del día y del sueño para observar las diferencias.

De este estudio ¿se puede inferir que la administración nocturna de los IECAs en la población hipertensa "humana" va a obtener beneficios clínicos relevantes? Parece que no.

En la noticia inicial, no se hace ninguna referencia al origen del estudio, a ser un investigación pre-clínica, a la imposibilidad del establecer ninguna validez externa general. Las citas que se hacen al autor principal continuamente hablan de pacientes, algo que no tiene ninguna relación con el estudio.

En resumen, un mal ejemplo de noticia médica. Falta de rigor, no leer las fuentes originales, reproducir noticias de agencias que sacan comentarios de estudios como churros, inducir al error profesional si no andas con cuidado. Creo que la Asociación Nacional de Informadores de la Salud debería hacer un decálogo sobre este tema.

La mortalidad en España ha disminuido en 82.000 personas en un año. ¡Campeones, campeones, Oé, Oé!

Transparencia en los datos. Miguel Ángel Mañez nos comunica que el Ministerio ha puesto a disposición de los ciudadanos el Portal Estadístico del Sistema Nacional de Salud, en uno de cuyos epígrafes está el Índice Nacional de Defunciones. Deseoso de saber cómo va esto de la muerte en mi país, pincho y me sale una tabla donde la mortalidad en 2010 ha sido de 299.880 personas, mientras en el 2009 ha sido de 381.889 personas. Los años anteriores han sido similares y hay que remontarse a 1987 para alcanzar una cifra de alrededor de 300.000 personas. ¿Qué ha pasado en 2010 para que mueran tan poco? Me parece increíble este brutal descenso.

La población española ha ido subiendo imparablemente: 47.1 millones de personas de las que son extranjeros empadronados son 5.7 millones. 

Espero que los epidemiólogos hayan recogido bien los datos, porque si son verdad habría que hacer un estudio en profundidad porque no creo que ningún país haya reducido su mortalidad en un año el 21%. 

Si es así, y es correcto, solo cabe decir: ¡Campeones, campeones, Oé Oé, Oé!

Las raíces emocionales de la prescripción. ¿Por qué no somos tan "racionales"?

Gracias a los magníficos resúmenes de Ernesto Barrera @ernestob he conocido un editorial de Albert Figueras de la Fundació Institut Català de Farmacologia, Hospital Vall d’Hebron en la revista European Journal of Clinical Pharmacology titulado: The use of drugs is not as rational as we believe…but it can’t be! The emotional roots of prescribing que me ha parecido de gran interés.

Desde Archie Cochrane, que hace más de 40 años estimó que: "debe haber sólidas pruebas científicas detrás de cada aseveración y decisión médica, y por extensión, de cada prescripción médica" hasta la promoción de la "rational medicine utilization" (uso racional de los medicamentos) por parte de la OMS; se han hecho numerosos esfuerzos en los países desarrollados y subdesarrollados por aumentar el conocimiento de calidad sobre la prescripción farmacológica y extender las "bases racionales" para un uso de los medicamentos basados en los principios de la Evidence Based Medicine (EBM). Mantenerse actualizado no ha sido nunca fácil, pero actualmente, a través de boletínes, suscripciones y un uso amplio de Internet, cualquier médico puede mantener un nivel alto de actualización de los conocimientos necesarios para su profesión, en cualquier lugar y especialidad. Sin embargo, la utilización de los fármacos en la "vida real" dista mucho de tener ese alto índice de calidad.

No es un problema exclusivo de nuestro país, en Francia, Grecia y otros países se ha objetivado que, a pesar de conocer cuáles son los factores de riesgo que predisponen la toxicidad gastrointestinal de los AINEs y la reducción del riesgo con los inhibidores de la bomba de protones, se produce un uso masivo en personas que no presentan riesgos significativos. La sustitución de medicamentos consolidados por otros nuevos poco evaluados no se corresponde con una valoración comparativa justificada. Y no estamos hablando de regalos o invitaciones de la industria farmacéutica. Muchos médicos quieren hacer racionales sus decisiones, pero no pueden. 

El neurólogo Antonio Damasio ha estudiado las interacciones y las influencias mutuas entre las emociones y el razonamiento, rompiendo la idea clásica del pensamiento cartesiano, que imaginaba las decisiones humanas fruto de un mecanismo lógico invariable: cogito ergo sum. La influencia emocional en la toma de decisiones ha sido investigada a fondo, especialmente en las zonas en las que tomar una decisión equivocada podría tener efectos deletéreos como la aviación o las finanzas. ¿La toma de decisiones en la prescripción de los medicamentos está a salvo de estas influencias emocionales?

Las emociones positivas a un medicamento pueden ser el resultado de la empatía con el producto influenciado por el marketing, o sentimientos de confianza debido a factores tales como "utilizar una innovación", "óptimo perfil de seguridad ". Las emociones negativas también pueden surgir, por sentimientos peyorativos provocado por conceptos tales como "los genéricos son productos peores", "la prescripción racional es algo relacionado con los países pobres", la "contención del gasto reduce mi libertad de prescripción"; o quizás simplemente, los sentimientos negativos son estimulados por el miedo a la incertidumbre que se asocia necesariamente a todas las decisiones terapéuticas.

A pesar de que estos aspectos teóricos son bien conocidos, las campañas para mejorar el uso de los medicamentos y los programas de formación continúan siendo dirigidos a una base clínica y farmacológica, mientras que, de forma sistemática, se olvidan los aspectos emocionales que deben complementar esta información. Algo que no olvidan los fabricantes en su promoción. 

El estudio de las raíces emocionales de la prescripción en la práctica clínica es complejo, pero a lo mejor ahora es el momento de aprovechar los avances de la neurociencia moderna con el fin de identificar qué factores determinan la forma en que prescriben los medicamentos y contribuir a un mejor uso de los mismos, evitando un despilfarro que nuestra sociedad no puede permitirse. 

Unas interesantes reflexiones.

Albert Figueras. The use of drugs is not as rational as we believe… but it can’t be! The emotional roots of prescribing. EUROPEAN JOURNAL OF CLINICAL PHARMACOLOGY Volume 67, Number 5, 433-435, DOI: 10.1007/s00228-011-1024-5

Entrevista en Salud 2000

Luis Palomo tuvo la amabilidad de entrevistarme para la revista Salud 2000 que edita la Federación de Asociaciones para la Defensa de Sanidad Pública (FADSP). He aquí la entrevista que se ha publicado en el número de Marzo:

Vicente Baos Vicente, (Madrid, 1958), es medico de familia en Collado Villalba (Madrid) desde hace 17 años, aunque hace alguno más que acabó la residencia (1984-87) Además coordina el área de medicamentos de la SemFyC y dirige el conocido blog El Supositorio, que es una de las fuentes de información más actualizada, diversa y comprometida con la racionalidad en el uso de medicamentos en nuestro país. Vicente Baos es una persona de referencia en todos los aspectos relacionados con prescripción y política farmacéutica, por lo que es habitual seguir sus intervenciones en muchos congresos y foros profesionales.

Dr Baos, ¿de dónde le viene su interés y dedicación a los temas relacionados con el medicamento y la prescripción?

En el año 1991 obtuve una beca FIS para investigar la racionalidad de la medicación parenteral que se administraba en los servicios de urgencia extrahospitalarios los fines de semana en Madrid. El tipo de medicamentos que se usaban era caótico y absurdo. A raíz de ese inicio seguí trabajando en el uso racional de los medicamentos -así se decía entonces- y dirigí en el año 1994 la Guía de Uso de los Medicamentos en Atención Primaria editada por semFYC y el Ministerio de Sanidad. Fue la primera obra-revisión de recomendaciones terapéuticas para el médico de familia. He realizado muchas publicaciones y un libro sobre automedicación dirigido a pacientes (Sin Receta-1996). Mejorar la calidad de la prescripción del médico de familia y ayudar a la población a un uso responsable de los medicamentos han sido y son mis áreas de trabajo preferentes. Además de pasar consulta todos los días.

A su juicio, ¿Dónde radican los mecanismos responsables del gasto farmacéutico en España?

Digamos mejor, los mecanismos responsables de un gasto farmacéutico ineficiente. En la cúspide de la responsabilidad está la fijación de precios y condiciones de financiación de los medicamentos por parte del Ministerio de Sanidad. La no existencia de una valoración farmacoeconómica comparativa entre distintas opciones de tratamiento de un proceso y ser todas financiadas por igual, introduce un elemento perverso. La existencia de medicamentos de marca a un precio superior al genérico que siguen financiados es otro despilfarro. La ausencia de una agencia evaluadora global sobre las actividades clínicas y terapéuticas, como el NICE británico, es otro elemento de ineficacia. Los médicos, de cualquier especialidad, no siempre comparten la idea de trabajo conjunto para mejorar un sistema público. Por falta de rigor, por interés y beneficio personal, por comodidad o por cualquier otra razón comprensible pero no adecuada, muchos médicos contribuyen a un gasto ineficiente. Las autonomías, como responsables de la gestión sanitaria pública, son muy diversas; con grandes asimetrías en cuanto al esfuerzo por mejorar las condiciones laborales y profesionales que permitan un ambiente positivo de esfuerzo conjunto. La demagogia impera y se toman decisiones populistas para captar votos que no contribuyen a un uso racional. También la demanda y las expectativas de los pacientes respecto a los medicamentos, y a la terapéutica en general, es excesiva en muchos casos. Hay que hacer un gran esfuerzo educativo al respecto.

¿Podría citarnos algún ejemplo de medicamento o grupo de medicamentos donde la variabilidad en la prescripción médica resulte inexplicable?

La terapia de la osteoporosis es un maremágnum de fármacos sin jerarquizar, indicados mayoritariamente en pacientes donde su beneficio es más que dudoso, que suponen uno de los ejemplos más claros de variabilidad y mal uso terapéutico.

Realmente se puede pensar que se inventan enfermedades para poder vender nuevos fármacos

El concepto, más que la invención pura que suena más a chiste, es la exageración de la magnitud y de la importancia de algún síntoma o hecho vital. La ampliación de los mercados farmacéuticos es inherente al agotamiento de los nichos terapeúticos clásicos (HTA, etc) y la necesidad de las empresas farmacéuticas de generar beneficio económico, algo que no es lo mismo que beneficio social. Las cosas funcionan así. La sociedad renueva móviles, ordenadores, crea nuevas necesidades (estar conectado todo el día con el móvil a Facebook y Twitter, etc); lo mismo ocurre en salud. El que no corre hacia delante, se cae. Esa lógica empresarial, y de toda la sociedad, impera también en los temas sanitarios.

Siguiendo con este razonamiento, ¿el consumo de medicamentos estaría determinado más por la oferta que por la demanda?

Hay demandas inducidas por necesidades sociales manipuladas, pero no es tan simple. El devenir de una sociedad no está solamente determinado por unos actores. Las relaciones humanas, económicas, sociales en general, van poniendo las prioridades en un plano distinto en cada momento histórico, y la salud no está ajena. El sistema sanitario público está diseñado para que nadie quede fuera de un mínimo de atención o quede sin ser tratado de una  enfermedad grave o cara. Pero al masificarse, al disponer de ella sin un coste directo sensible al paciente, el abordaje de los problemas se simplifica por falta de tiempo o de posibilidades reales de actuar en las condiciones de que disponemos; por ello, la respuesta farmacológica es la más directa, sencilla y además financiada. ¿Cómo abordar de otro modo los problemas de ansiedad, depresión, fibromialgia o cualquier otra patología que se beneficiarían de otras aproximaciones? El consumo de medicamentos es la vía rápida para limitar el tiempo y la dedicación que los problemas de salud en su dimensión global necesitan. Es lo que ofrece el sistema sanitario, y es insatisfactorio en muchos casos.

¿Qué nivel de confianza nos deben merecer los organismos públicos que regulan la aprobación de medicamentos: FDA, EMEA,…?

Debe ser alto porque no hay más remedio. Debemos confiar en su honestidad y preparación científica. Sin embargo, cualquier decisión controvertida, hoy en día, es sometida al escrutinio de la comunidad científica con gran rapidez, en publicaciones, blogs, etc. Vivimos en un mundo donde la opinión diferente y discrepante ha encontrado vías de comunicación masiva y eso hace más democrático todo, incluidas las decisiones relacionadas con los medicamentos.

¿Piensa que la administración sanitaria tiene la obligación de impartir formación actualizada, rigurosa y transparente sobre la adecuación de las decisiones clínicas en general y terapéuticas en particular?

Ciertamente, sí. Aunque estemos en malos tiempos para pedir más a la Administración, su deber institucional es velar por el liderazgo en formación continuada de calidad. Tiene personas preparadas y debe sacar el jugo a todas las herramientas disponibles hoy en día. Esfuerzo y originalidad es lo hace falta. Algo que no siempre se ve.

¿Qué papel atribuye a  Blogs como el suyo?

La posibilidad técnica de realizar páginas web con plantillas sencillas y alojamiento gratuito ha supuesto una revolución en la difusión de opiniones y la divulgación científica. Mi interés es contribuir a ello. Es un espacio libre donde se pueden volcar noticias, comentarios, análisis críticos que permitan mejorar algo nuestro trabajo como profesionales y aportar algo a los debates de organización sanitaria. Además, es divertido. Saber que un gran número de personas coinciden con tus comentarios, y de esa manera se favorece una corriente de opinión, es muy satisfactorio. La blogosfera sanitaria ya es suficientemente amplia para ser influyente. Iniciativas como Gripe y Calma sobre la gripe A, actualmente Mi Vida sin Ti sobre el tabaco y otras, son ejemplo de activismo social en la red con gran impacto general, reflejo en los medios de comunicación y además, gratis, sin ánimo de lucro, sin influencia de la Administración o ninguna industria, es decir, libre de verdad.

¿Podría sugerir alguna medida para racionalizar el uso de medicinas financiadas con fondos públicos?

Quizá soy muy radical, pero después de sufrir los recortes salariales en aras de la mejora de las finanzas del país, creo que en medicamentos se puede hacer mucho más, no dejándose amedrantar por la industria farmacéutica y los Colegios Farmacéuticos. Sin estudios farmacoeconómicos favorables no deberían ser aprobadas nuevas terapias, no se deberían financiar medicamentos con marca que mantengan un precio superior al genérico, se deberían retirar definitivamente de la financiación todos los medicamentos de eficacia dudosa (todavía quedan muchos), se deberían hacer guías estrictas para el uso de los medicamentos en patologías comunes y abordaje controvertido (osteoporosis, por ejemplo).

Para terminar con una noticia de actualidad, ¿qué opinión le merece la nueva legislación sobre la receta médica?

Ha sido un fiasco y una tomadura de pelo. Desde hace años, y he participado directamente en ello, se han presentado al Ministerio multitud de propuestas que eliminasen muchas de las disfunciones relacionadas con la receta que sufrimos los médicos de familia: sobre visados, sobre receta estupefacientes, modelos multiprescripción (en receta electrónica o papel). Todos ellos, dirigidos a reducir la carga burocrática y aproximar el modelo español de receta al vigente en la mayoría de los países europeos. No han hecho ni caso. La imposibilidad de cambiar los sistemas de facturación ha sido siempre el obstáculo. La receta electrónica abre un horizonte nuevo, pero no es la solución. Son sistemas complejos que no poseen un diseño fácil y breve. La relación envase/receta sigue siendo intocable. Se propusieron muchas cosas y ninguna ha sido recogida. Lo único positivo es la homologación de la receta privada. 

La libertad de opinión de PRESCRIRE ha ganado

AMENAZADA LA LIBERTAD DE CRÍTICA CIENTÍFICA: EL CASO ASTELLAS PHARMA VERSUS PRESCRIRE

La revista francesa Prescrire es un ejemplo mundial de independencia y ciencia, uno de los mejores boletines que podemos utilizar para formarnos un juicio sobre los medicamentos, su utilidad y su mejor forma de uso.

Prescrire ha terminado en los tribunales por la demanda del laboratorio Astellas Pharma, que juzgaba inadmisible la crítica a la ampliación de indicaciones del tacrolimus tópico, en la dermatitis atópica. Dicho medicamento es un potente inmunosupresor que requiere un uso prudente pues se ha asociado a cáncer de piel y linfomas, entre otros efectos adversos. Prescrire desaconsejaba su utilización en la prevención del eccema atópico ya que la relación beneficio-riesgo es desfavorable.

El triunfo legal de Prescrire no elimina “los efectos secundarios” de tal política de demandas, que sobre todo pretende acallar discrepancias y críticas científicas “en origen”. Es decir, lograr la autocensura y limitar la libertad e independencia científica hasta tal punto que se publiquen sólo comentarios favorables o neutrales respecto a la utilidad, mejor uso y seguridad de los medicamentos.

Los medicamentos tienen un campo de honor en el tratamiento de las enfermedades y de los problemas de salud, y sin ellos la vida sería muy distinta, a peor. Pero tan malo sería la falta como es el exceso de medicamentos, por cuanto no existe el medicamento sin efectos adversos. Es imposible utilizar un medicamento sin que se produzcan al tiempo beneficios y daños, y el equilibrio es muchas veces sutil (y desconocido frecuentemente en los nuevos medicamentos). Por ello los profesionales y estudiantes sanitarios precisamos de revistas como Prescrire que analicen con independencia el beneficio-riesgo de los medicamentos, solos o asociados, en la indicación principal y en otras indicaciones, y en pacientes con una y con múltiples enfermedades.

Por todo ello rechazamos de plano la política de demandas judiciales que pretenden limitar o evitar la libertad de crítica científica. En España ya tuvimos un ejemplo que también terminó con el triunfo de la independencia (el caso Merck contra Laporte), pero no basta con lograr la absolución judicial pues el fondo de la cuestión no es ni la multa ni la cárcel sino la seguridad de los pacientes y el beneficio social.

NOTA: Texto consensuado por diversos Blogs sanitarios

Adiós al clopidogrel, comienza la era prasugrel

Se estaba viendo venir. La aparición del genérico de un medicamento es su muerte anunciada. El heredero está esperando su oportunidad, y por fin, ha llegado. ¡ El clopidogrel ha muerto, viva el prasugrel !

Los ensayos clínicos de prasugrel versus clopidogrel se han ido publicando desde 2007. Se han publicado numerosas evaluaciones del nuevo medicamento. Podéis acceder a ellas usando el Buscador de Información Farmacoterapéutica de Ernesto Barrera @ernestob. Una de las que me parece más completa es la de OSANET:

Prasugrel es más eficaz que clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a una intervención percutánea coronaria (ICP) en la reducción de eventos de la variable combinada muerte cardiovascular (CV), infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal o ictus no fatal. Esta disminución está basada en la reducción de IAM no fatal (en parte detectado enzimáticamente), pero sin afectar a la mortalidad CV ni a la mortalidad global en el tiempo de duración del estudio. Los pacientes con diabetes parecen obtener un mayor beneficio con prasugrel respecto a la población global con SCA, mientras que el subgrupo de pacientes con antecedentes de AIT o ictus isquémico no parecen beneficiarse, por lo que está contraindicado. Los pacientes que reciben prasugrel tienen un mayor riesgo de sangrado, incluyendo hemorragia mortal. Los pacientes con edad igual o superior a 75 años y/o peso inferior a 60 kg tienen un riesgo incrementado de hemorragia, por lo que no se recomienda su uso. Existen dudas sobre una posible asociación entre  PRA y riesgo de aparición o progresión de tumores sólidos.
El balance beneficio/riesgo/coste del tratamiento con prasugrel en pacientes con SCA sometidos a una ICP es bajo. No obstante, hay una serie de subgrupos  de población que podrían beneficiarse: diabéticos, pacientes en tratamiento con clopidogrel que presentan trombosis del stent, y pacientes con infarto de miocardio agudo sin elevación del ST (IMEST) en los que es necesaria una ICP inmediata, siempre que pesen más de 60 kg y sean menores de 75 años. 

¿En base a estos datos se va a decidir iniciar o cambiar tratamientos de clopidogrel a prasugrel? Las decisiones terapéuticas no son nada fáciles. El beneficio y el riesgo están siempre en una balanza inestable. ¿Esa ligera mejora con ese ligero incremento del riesgo justifica iniciar el uso de un nuevo fármaco, fuera de los ensayos clínicos? ¿se le hace participar al paciente de esta decisión? ¿es capaz el paciente de entender o valorar las diferencias de beneficio y de riesgo que esa decisión conlleva? 

Pastillas para soportar la vida. La medicalización en el periódico Público

La periodista Ainhoa Iriberri (@airiberri) ha publicado hoy en el diario Público un artículo titulado Pastillas para soportar la vida y una entrevista con Enrique Gavilán (@enriquegavilan) sobre el tema de la medicalización. El punto de partida ha sido el artículo de JAMA sobre el uso de escitalopram en los sofocos menopáusicos. 

Da gusto ver medios de comunicación que abordan estos temas para que la reflexión pública.

Introduzco aquí la reseña de mis declaraciones:

El médico de familia Vicente Baos, autor del blog El Supositorio, es uno de esos facultativos concienciados sobre los problemas de la medicalización excesiva, aunque puntualiza que el fenómeno no es tan reciente: "Llevamos años con este asunto, pero la expresión pública ahora es distinta", afirma refiriéndose a la mayor difusión de estas ideas propiciada por las redes sociales. Para Baos, hay un motivo claro que empuja a preocuparse por este fenómeno y es la propia realidad de la práctica diaria. "Mi consulta está llena de enfermos con una salud excelente", ironiza. El galeno cree que el hecho de que durante años se haya intentado promover la salud ha generado unas expectativas erróneas del propio concepto de salud. "La gente cree que todo el mundo tiene que vivir sin el más mínimo problema". Así, reflexiona, "en vez de más autonomía, se ha llegado a una medicodependencia".

Para Baos, el ejemplo más claro de medicalización de la sociedad es todo lo que genera ansiedad. "A mi consulta llegan chicos muy jóvenes pidiéndome medicamentos porque acaban de tener un desengaño amoroso y, lo que es peor, madres de estos chicos que me piden que les dé algo para ayudarles en su problema", comenta.

Pesimismo sobre el futuro

Al contrario que Laporte, este especialista se muestra muy poco optimista con respecto a la solución del problema. "Nuestro sistema está basado en poner etiquetas a todo y aliviarlo, y es más fácil ir al médico y que te dé algo, que pensar en abordar el problema desde otro punto de vista", comenta Baos, que define el sistema público como abocado "a la explosión interna". El gran problema es, a su juicio, que no hay alternativas ni tiempo para investigar sobre ellas. Además, señala que cualquier limitación en la prescripción de fármacos se acompaña de protestas por parte de la industria biomédica y los farmacéuticos. "El sistema político no pone límites", concluye.

Una o Dos de cada Cinco mujeres....

En el periódico digital Redacción Médica del viernes 19 de noviembre de 2010 se nos dice..

En el texto resumen de la Guía comentada se dice...

¡ Prudencia, periodistas!

Por qué no usar norfloxacino como primera elección en la infección urinaria

Las quinolonas se empezaron a usar en la clínica en los años 80, por lo que el amplio y prolongado uso que se ha hecho de ellas debe replantear su indicaciones.

El norfloxacino fue la primera fluorquinolona en aplicarse en la clínica. Su biodisponibilidad oral es la peor de su grupo: 50% versus 70% de ciprofloxacino y 99% de levofloxacino. La facilidad para la inducción de resistencias bacterianas a su grupo y a otros es uno de los puntos débiles de este grupo en conjunto. Se ha relacionado su uso con el aumento de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y el aumento de la incidencia de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). En nuestro medio, las fluorquinolonas pueden considerarse activas contra el 60-64 % de las cepas de Escherichia coli y, en el caso de otras enterobacterias como Proteus, Serratia o Morganella, frente a menos del 65% de las cepas. Por ello, actualmente se desaconseja la utilización de antibióticos de la familia de las fluoroquinolonas para el tratamiento empírico de las infecciones por Escherichia coli y, en general, para las infecciones urinarias. 

¿Y qué usar para las infecciones urinarias en nuestro país? 

Para saberlo, hay que leerse la excelente revisión publicada en septiembre en El Comprimido titulado: Recomendaciones para el tratamiento con quinolonas. 

Estimados tutores de residentes de las puertas de las Urgencias Hospitalarias: prescriban enlaces. 

El titular entusiasta

Ser el primero es muy difícil. Ser el "primer tratamiento eficaz.." es aún más difícil. Que en un subgrupo de  810 pacientes-naïve (13,5% de los participantes del UPLIFT) dentro de un amplio estudio se demuestre que:

1. La tasa de caída del FEV1 postbroncodilatador  fue de 42+-4ml/año en el grupo de tiotropio versus 53+-4ml/año en placebo (p=0.026). 
2. La tasa de caída del St George Respiratory Questionnaire fue más lenta en tiotropio que placebo y que las mejoras del SGRQ total score a los 48 meses fue de 4.6 unidades (MCID=4). 
3. El HazarD Rate (HR TIO/PBO) para el inicio del tratamiento con LABA o ICS fue de 0.72 (95% IC 0.59-0.89).

Todo esto no le hace ser el primer tratamiento eficaz, porque ya había tratamiento eficaces.
El titular entusiasta siempre tiene quién le apoya.

La investigación "innovadora": Adalimumab (Humira) para la ciática

Hay ensayos clínicos en una amplia variedad de temas y es bueno explorar nuevas vías terapéuticas, pero el trabajo que os presento ha superado mi capacidad de sorpresa en cuanto a las posibilidades de un coste razonable para las terapias médicas. Gracias a un "unrestricted scientific grant" de Abbott, un equipo de reumatólogos suizo han realizado un ensayo clínico con Adalimumab (Humira) medicamento anti TNF alfa cuyo coste en España es de 1.117,7 euros las 2 jeringas de 40mg para el tratamiento "antiinflamatorio" en la ciática aguda y severa.

Adalimumab in severe and acute sciatica: A multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis&Rheumatism, 2010, http://dx.doi.org/10.1002/art.27499.

Se compararon dos grupos, en el grupo intervención se administraron 2 inyecciones de 40mg de adalimumab con 7 días de intervalo versus placebo. El objetivo primario era el dolor irradiado que se evaluó a los 10 días. a las 6 semanas y a los 6 meses.

No dispongo del artículo original, pero se puede leer un comentario amplio en Medscape (bajo registro): La conclusión final es que había una pequeña diferencia favorable al adalimumab en la reducción del dolor y un significativo menor número de intervenciones discales.

Independientemente de la posibilidad teórica de acción de este tipo de medicamentos sobre las citoquinas proinflamatorias, un medicamento con este precio hace inviable que se plantee su uso como una opción terapéutica para una enfermedad tan frecuente. El arsenal terapéutico del que disponemos, junto a la propia evolución del cuadro clínico hacia la autorresolución salvo un pequeño porcentaje de pacientes, es suficiente para un tratamiento aplicado a un gran número de personas.

Hasta los suizos más ricos se lo pensarían dos veces antes de aplicarse este tratamiento, menos lo va a hacer el "estado del bienestar" con minúsculas que nos van a dejar los preclaros dirigentes europeos.

Ser paciente geriátrico a partir de los 50 años

A pesar de la amenaza de prolongar la vida laboral -para los que tengamos trabajo, claro-, la definición de anciano se va acortando de una manera peligrosa, ya que me veo incluido en ese grupo "de riesgo". Se ha presentado la revista de salud: Vivir sano a partir de los 50, publicación patrocinada por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. He de decir que valoro enormemente el papel de los geriatras en los hospitales generales y especializados, pero creo que aquí se han pasado. Como bien dice el programa de la especialidad:

"...el campo de acción de la geriatría se sintetiza en el paciente geriátrico definido como: generalmente mayor de 65-75 años, con enfermedad que tiende a la incapacidad, con pluripatología y con factores psíquicos y/o sociales que condicionan la evolución de su enfermedad".

Poner los 50 años como límite inferior de la edad donde "más vale que te vayas cuidando" es un poco prematuro. Vistos los contenidos: cómo elegir residencia, prestaciones a las que tengo derecho, detectar las huellas del Alzheimer; me parece poco interesante para los cincuentones.

Me imagino que lo hacen porque a las personas de 65 años para arriba les hace mucha ilusión que les metan en el mismo saco que a los de 50.

Deseo el mayor éxito a la aventura editorial de la SEGG.

Los pacientes con enfermedades poco frecuentes en la consulta del médico de familia

La amplia variedad de enfermedades que pasan por nuestras consultas hace que nuestra labor evaluadora, que no de portero-gatekeeper, sea en muchos casos difícil y comprometida. Atender a pacientes con patología banal, complicada, crónica reagudizada, papeleos irritantes, urgencias motivadas e inmotivadas, etc; y a pesar de todo, mantener una actitud abierta al diagnóstico diferencial amplio ante síntomas o signos poco evidentes, requiere de una gran pericia y capacidad. Incluso hay pacientes y otros médicos que lo valoran. No sé si también los gestores del ahorro y la motivación profesional.
Atender a pacientes que presentan enfermedades poco frecuentes supone un reto extra, personal e intelectual. Por ejemplo la Criglobulinemia Mixta. Enfermedad de prevalencia real no bien conocida, afecta alrededor de 1:100.000 personas, mayoritariamente mujeres, de evolución incierta y de difícil tratamiento. Su manejo corresponde al ámbito hospitalario, pero hay dos síntomas que la paciente recurrentemente me pregunta por mi opinión para su mejoría: una terrible xeroftalmia y xerostomía junto a un fenómeno de Raynaud espectacular y frecuentísimo. La paciente ya usa las medidas habituales (calcioantagonistas) de tan poca eficacia. Además de haber probado todos los productos existentes para la xeroftamía (financiados o no) y para la xerostomía (no financiados).

La investigación en estas enfermedades es pequeña pero sigue habiendo avances que han demostrado su eficacia, sin embargo, los más accesibles no se encuentran financiados y sin indicación aprobada. Todo va más lento en estas patologías.

Siempre impresiona ver en directo el sufrimiento.

Entre expirar y espirar hay una gran diferencia

Periodistas, correctores de estilo, escritores en general: entre expirar y espirar hay una gran diferencia.