Guías SIGN para descargar en App Store y Android Market

Me genera una gran envidia ver a qué velocidad, los servicios públicos sanitarios de otros países, especialmente el Reino Unido, avanzan en la creación y difusión de nuevas actividades y herramientas de calidad y enormemente útiles. 

Los smartphones y las tabletas se están difundiendo con gran rapidez en los ámbitos profesionales, y en los sanitarios también. Un numeroso grupo de médicos geek están encantados usando Iphones, Ipads -2 por supuesto- Samsung Galaxy o Galaxy Tab. Cada vez habrá más personas que utilicen la nueva tecnología disponible para tener muy a mano, la información que necesitan consultar para una mejor atención de los pacientes y a su propio desarrollo profesional. Y la tecnología nos ayuda a esa labor, aunque haya un poco de technology mongering en este proceso.

Pues bien, para aquellos que hayan podido pagarse la compra de uno de estos atractivos aparatos - lo digo con envidia porque no puedo ahora gastarme 500 euritos en uno de ellos -, el Scottish Intercollegiate Guidelines Network ha puesto a disposición sus herramientas en la red. 

!Que lo disfrutéis¡

De la investigación a la aplicación: 23 años no son nada en atención primaria

La faringoamigdalitis aguda es una patología muy prevalente en la consulta de Medicina de Familia y Pediatría. El sobreuso de los antibióticos es un tema recurrente de investigación y de preocupación entre los profesionales sanitarios. El Streptococus pyogenes es la bacteria más frecuente (responsable del 20-40% de los episodios de faringitis aguda en la edad pediátrica y del 2-26% de los casos en adultos). Otros estreptococos betahemolíticos, pertenecientes a los grupos C y G, también se han asociado con brotes de faringitis, pero se desconoce su importancia en los casos esporádicos. El papel de S. pyogenes en la faringitis aguda está claramente establecido, aunque también existen portadores asintomáticos, en particular entre convivientes de un caso índice de infección estreptocócica. A pesar de que S. pyogenes es la causa bacteriana más frecuente de faringitis, sólo un pequeño porcentaje de pacientes están infectados. S. pyogenes es la única causa frecuente de faringitis que requiere tratamiento antibiótico específico, cuyos principales objetivos son: prevenir las complicaciones supurativas locales (principalmente absceso periamigdalar, linfadenitis cervical y mastoiditis) y las no supurativas (fiebre reumática aguda y glomerulonefritis). Además, el tratamiento antibiótico mejora la sintomatología, disminuye la infectividad del paciente y por tanto la transmisión de la infección. Por lo tanto en un paciente con faringitis aguda es necesario descartar la presencia de S. pyogenes como agente etiológico. Diferenciar entre la necesidad de tratar o no tratar con antibióticos en la consulta de atención primaria y tomar una decisión rápida adecuada, está en el origen de que históricamente, se ha tratado con antibióticos a todos los pacientes que presentaban, al menos la presencia de fiebre, odinofagia y exudado faringoamigdalar, y muchas veces a todo el que le dolía "solo" la garganta, sin otro dato añadido. Consecuencia: un gran consumo de antibióticos, la mayoría innecesarios. 

La posibilidad de realizar un cultivo del exudado faríngeo y esperar los resultados días después es poco realista. La posibilidad de realizar test rápidos faríngeos, y a partir de sus resultados, tomar una decisión de uso o no de antibiótico, está desarrollada desde hace muchos años. En 1988, junto a mis compañeros del Centro de Salud de Pozuelo, publicamos en Medicina Clínica un trabajo que avalaba la utilidad de los test rápidos. Nunca más, en los diversos lugares que he trabajado, he tenido la posibilidad de realizar un test rápido. Nunca ha recibido el apoyo generalizado de los gestores de la sanidad, una manera tan eficaz de reducir el uso innecesario de antibióticos. La cantidad de trabajos existentes sobre el tema siempre han avalado su utilidad.

En el último número del British Jounal of General Practice se publica un nuevo trabajo realizado en Cataluña sobre el tema: Impact on antibiotic prescription of rapid antigen detection testing in acute pharyngitis in adults: a randomised clinical trial. British Journal of General Practice 2011;61(586):244-251. Su lectura me ha traído el recuerdo y la melancolía de que en Atención Primaria las cosas no cambian nunca o tan lentamente que 23 años después del trabajo que yo hice, se siguen realizando el mismo tipo de trabajos para avalar algo que ya está sobradamente avalado pero que no se aplica, por algo tan simple y claro: los test de diagnóstico rápido para la faringitis estreptocócicas no se usan porque los gestores no han comprado, no se compran y me temo, no se comprarán para su uso en atención primaria. 

Viviendo con la radiactividad, incluido el gas radón

Todos estamos entrando en contacto con la radiactividad cada día. Simplemente, no somos conscientes y nos consideramos a salvo porque pensamos que nuestra exposición es pequeña. El debate sobre la energía nuclear y sus riesgos es una pequeña parte de lo que se debería conocer sobre la exposición a la radiactividad. Por mucho que se cerraran las centrales nucleares españolas, si ocurriera un accidente nuclear en Francia con sus 58 centrales nucleares, no nos libraríamos de la exposición. Desde que la nube radiactiva de Chernobil barrió Europa, las seguridades "locales" tienen poco sentido. 

Convivimos con una radiactividad natural inadvertida y con exposiciones provocadas, fundamentalmente por la actividad médica radiológica. Un innegable avance de la humanidad fue la posibilidad de utilización de las fuentes radiactivas para el mejor diagnóstico y tratamiento de enfermedades. Nadie puede negar, la gran utilidad que ha tenido la radiología simple y la tomografía axial computerizada (TAC) para diagnosticar enfermedades. Asimismo, la oncología radioterapéutica es una necesaria aliada de la terapéutica oncológica. Todo esto no obvia, para que la población y los profesionales sanitarios que indicamos este tipo de pruebas, conozcamos la exposición radiactiva que provoca y la usemos con sentido clínico de eficacia y seguridad.

Como vemos en el gráfico, un TAC de abdomen es casi 8 veces más que la dosis natural recibida a lo largo de un año y 150 veces más que una radiografía de tórax. Parece claro que debe ser una prueba que exige el cumplimiento de unos criterios claros para su realización. Asimismo, cuando se plantean actividades de despistaje mediante TAC, puede que no se estén teniendo en cuenta los criterios de seguridad radiológica. 

Una de las fuentes naturales de exposición radiactiva a la que no se le presta la atención debida es al gas Radón. 

El radón es un gas noble, radiactivo, que procede del radio. Existen tres isótopos originados en otras tantas cadenas de desintegración radiactiva: la del uranio 238 (U238) en la que se forma radio (Ra226) que se transforma en radón 222 (Rn222); la del uranio 235 (U235) que da origen al radio 223 (Ra223) que a su vez se desintegra en radón 219 (Rn219); y la del torio (Th232) que produce radio 224 que pasa a radón 220 (Rn220). De estas tres formas químicas, las dos primeras son las de mayor extensión en la naturaleza y la primera de ellas, el Rn222, es la de verdadera trascendencia para la salud de las personas ya que se ha revelado como un factor de riesgo del cáncer broncopulmonar, suponiendo más el 80% de todo el radón ambiental y alrededor del 50% de toda la radiación que recibe el ser humano durante su vida. Leer todo el artículo aquí. 

El radón se acumula en las viviendas a partir del subsuelo sobre el que se ha construido la casa, en mayor proporción si las rocas del mismo son ricas en uranio, elemento origen del radón. El granito contiene unas 5 ppm de uranio, y si el mineral está muy envejecido, agrietado y deshecho, la probabilidad de que emita radón aumenta. La concentración medida en un domicilio tiene leves altibajos, incluso estacionales (más en invierno que en verano). La ventilación de la casa, es la medida más sencilla, aunque sólo reduce un porcentaje limitado, menor del 20%. Serían necesarias medidas como el cierre de fisuras y grietas, aberturas de aireación en sótanos o entresuelos en los que se acumula mayor cantidad de radón que difunde luego hacia los pisos superiores, para resolver el problema. En España, las zonas de exposición son muy amplias, incluida donde yo vivo: La Sierra de Guadarrama.

No se han realizado ningún tipo de campaña informativa o de legislación. No he encontrado ninguna referencia a las medidas de construcción preventivas para reducir la exposición al radón en el nuevo Código Técnico de la Edificación. 

Las medidas necesarias para reducir la exposición domiciliaria no son tan costosas y ayudarían a reducir el riesgo de exposición natural a un gas radiactivo.

Estaría bien empezar a hablar de estos temas aprovechando la actualidad japonesa.

"Technology Mongering"

Promoción de Tecnologías -technology mongering-, en inglés. 

Es una expresión recientemente introducida en la literatura médica, que se refiere al esfuerzo que realizan las compañías tecnológicas y de comunicaciones para llamar la atención sobre la necesidad de disponer de sus últimos lanzamientos y que sientas un deseo irrefrenable por comprarlos. Su objetivo es incrementar la venta de aparatos mediante campañas publicitarias, comentarios en blogs, twitter y facebook, entre otros. Su diseño busca que los que no posean el nuevo aparato se sientan muy desgraciados.

Ejemplos: los IPhone, IPad2, etc.

La introducción de nuevas tecnologías financiadas en el Sistema Nacional de Salud ¿quién decide?

Las nuevas ofertas tecnológicas que se incorporan al sistema sanitario no dejan de crecer. La innovación es una necesidad y una seña de nuestro tiempos. Algo positivo, siempre que se evalúen con independencia y criterios científicos. Su coste deberá estar justificado por su beneficio comparativo con otras técnicas. Pero ¿quién se encarga en España de efectuar ese trabajo? En España existe desde el año 1994 la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, dependiente del Instituto Carlos III. Desconozco si su creación conllevaba la idea de hacer un NICE español, pero a la vista de los resultados, se ha quedado muy lejos. Los trabajos publicados en estos años pueden verse en este enlace. El último de ellos titulado: Análisis coste-utilidad de los tratamientos farmacológicos para la prevención de fracturas en mujeres con osteoporosis en España contiene consideraciones interesantes, pero ¿vale para algo? ¿se van a aplicar en el uso diario de estos fármacos? ¿obliga a alguien a replantearse la financiación o el uso de los mismos? Creo que no. Existen a nivel autonómico agencias similares como la Agencia d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía  que publican sus informes, en teoría, para la toma de decisiones. Veamos un ejemplo.

Uno de los últimos informes publicados por la agencia catalana en 2010 es una interesante: Revisión de la eficacia de los diferentes tratamientos farmacológicos en el dolor neuropático. Su conclusión final es la siguiente:

La amitriptilina se ha mostrado eficaz y eficiente en el tratamiento del dolor neuropático. También la pregabalina y la gabapentina, pero con un perfil de seguridad mejor y un coste más elevado. No hay elementos que permitan situar la pregabalina o la gabapentina como más eficaces, por lo que no son de elección dado su mayor coste.

Esta conclusión ¿ha tenido algún reflejo en las prescripciones de pregabalina y gabapentina en los pacientes con dolor neuropático? Me temo que no. Son informes que influirán, se supone, en aquellas personas que lo lean pero que no provocan ningún tipo de modificación "obligatoria" del uso de dichos fármacos. 

Ciertamente, a la evaluación terapéutica comparativa y a la incorporación de nuevas tecnologías le faltan impulsos que determinen decisiones. Así se avanza en el gasto eficiente.

Un método anticonceptivo irreversible como Essure es poco conocido fuera del ámbito ginecológico, tanto en los profesionales sanitarios como en la población general. Sin embargo es un método en uso en la Medicina privada y en la pública. Probablemente, de una manera muy dispar. Los datos que se pueden ver en El Libro Blanco de la Anticoncepción en España son de 2005, desconozco la situación actual. ¿Su uso se decide a nivel local? ¿Por qué no se ha evaluado de forma centralizada y se valora su coste-efectividad? En el año 2004, la Agencia andaluza publicó un informe donde se afirmaba que había pocos datos y poco seguimiento. Obviamente, habrá cambiado la información en estos 7 años. Si su eficacia es alta y su inserción segura, podría ser un gran avance su utilización habitual como método irreversible. ¿Y el precio? No he podido encontrar el precio, pero me supongo que sea superior a los 1000 euros. Estaría bien una valoración coste-efectividad.

En estos días aparece la noticia de una "nueva técnica bariátrica -Abiliti-, un sistema similar a un marcapasos que registra la ingesta de alimentos por parte del paciente y envía impulsos eléctricos al estómago produciendo sensación de saciedad". El hospital pionero en esta técnica ha sido la Clínica privada de La Luz. en Madrid. Suele ser habitual, en esta técnicas contra la obesidad, su introducción primera en la oferta privada. ¿Cuándo un Hospital público inicia su uso? También sería interesante una evaluación coste-efectividad para saber su utilidad. Por supuesto que también en la privada, pero imprescindible en la pública. 

Innovemos lo que sea necesario. Usemos los medicamentos para obtener el mejor beneficio. Todo eso pasa por evaluaciones rigurosas y comparativas y luego: decisiones claras. Así se optimiza el gasto público. Antes de recortar indiscriminadamente, bajar los sueldos, congelar las plantillas, condenar a la gente joven a la inestabilidad laboral -éso es lo fácil-, que los gestores avancen es este terreno. Sería más que deseable. Pero sinceramente, no veo esa voluntad por ningún lado. Ni a derecha ni a izquierda. 

Accidentes lonómicos: problemas de otras latitudes

Desde hace muchos años participo en E-Farmacos, un foro sobre medicamentos esenciales con gran participación latinoamericana www.essentialdrugs.org/efarmacos/archives.php. En sus mensajes vemos realidades muy diferentes de las nuestras y problemas con el uso de medicamentos que, a veces, son angustiosas llamadas para la supervivencia. Como por ejemplo:

Buenos días,

Por medio del presente para realizar  una consulta: laboro en el hospital de Yopal Casanare (Colombia); en esta región  se presentan accidentes lonómicos, por lo que es necesario para el tratamiento de los pacientes administrar suero antilonómico; este medicamento esta clasificado como vital no disponible en el país, y el que lo debe distribuir es el ministerio de la protección social. En existencias, solo se encuentra un lote el cual esta vencido desde septiembre del 2009. El ministerio no se ha pronunciado al respecto y se ha realizado diferentes solicitudes sin tener ningún resultado. Hasta el INVIMA esta informado de dicha situación. El laboratorio que lo produce es el INSTITUTO DE BUTANTAN de BRASIL. Nos comunicamos con ellos, sin ningún resultado positivo; nos informan que solo tienen la cantidad suficiente para su país pero que no pueden vender para Colombia. Les solicito si tienen información (o el contacto) sobre cuales otros países producen este suero y que sirva para los accidentes lonómicos presentados en la región y/ o publicar a través de otros medios esta situación en la que el afectado es el paciente por no garantizar segura , eficaz y oportunamente  su terapia farmacológica.

Agradeciendo su colaboración, en espera de su respuesta y atenta a cualquier inquietud.

Suleidy Angarita A. Química Farmacéutica. Universidad Nacional de Colombia.

¿Y qué es un accidente lonómico?. Nunca lo había oído. La Lonomia es un género de lepidóptero que posee unos pelos de gran toxicidad, sobre todo afectando a la coagulación. La variante más grave es la Lonomia obliqua que predomina en Brasil, pero no exclusivamente, como vemos por la compañera de Colombia. El contacto casual puede producir el "accidente" y presentarse un cuadro potencialmente mortal.  El tratamiento con suero antilonómico es la mejor opción terapéutica, pero este suero solo se produce en un Instituto de Brasil y no tiene capacidad para exportar. El problema es realmente importante.

Mientras que en nuestros países despilfarramos recursos sanitarios y dinero en fármacos inútiles y no hacemos auténtica valoración del coste-eficacia de lo que gastamos, en otras latitudes, la naturaleza demuestra su poder y los recursos no llegan para evitarlo.

Si alguien que lee esto sabe algo del suero antilonómico y puede ayudar que lo haga, Gracias.

La fascinación tecnológica: Movilizar al incapacitado

Las visitas a domicilio de los pacientes incapacitados son una fuente de información sobre sus circunstancias vitales de valor incalculable.
Foto: carretilla modificada que permite a una familia movilizar, lavar, subir y bajar escaleras a una paciente con enfermedad de Alzheimer avanzada.

La fascinación tecnológica

¿De verdad hace falta poner todo esto entre las manos del cirujano y el paciente para hacerlo mejor?

Cosas del verano: Viviendo con el clic

El ordenador en la consulta se ha convertido en una herramienta imprescindible, para bien y para mal. Pasas muchas horas tecleando textos y haciendo clic en numerosas pantallas para todo tipo de actividades. Muchas están casi automatizadas y sabes que para imprimir una receta puedes necesitar de 5 a 6: entrar en prescripciones, buscar el fármaco o principio activo, elegir la dosis, la cantidad, aceptar, modificar la pauta,  imprimir la receta del colorín adecuado. Pero hay una que me saca de quicio y no puedo evitarla.

¿Por qué siempre me tiene que preguntar si estoy seguro? Que sí, y si es que no, pues volveré a entrar. La probabilidad que no quiera salir es infinitesimalmente inferior a que de verdad quiera salir. Es un ejemplo de mensaje de programa tocap.... con el que debo convivir cientos de veces cada día.

Otros mensajes son más de apunte fino. Si OMI-AP se diseñó para Atención Primaria y yo controlo la anticoagulación oral de mis pacientes desde tiempos anteriores al OMI-AP, ¿porqué dice que es el hematólogo el que determina la pauta? En fin, nadie es perfecto, pero los programas de gestión de la consulta especialmente.
Y que el Monstruo del Espagueti Volador nos proteja del próximo AP-MADRID

Cosas del verano: Donar sangre...o genes

Una noticia que aparece todos los veranos versa sobre las disminuciones de las donaciones altruistas de sangre que se produce en esta época del año. La necesidad de disponer de sangre por el incremento de los accidentes automovilísticos es, afortunadamente, una razón en desuso, dada la estupenda reducción de los mismos que ha ocurrido en los últimos años. Positiva noticia en términos globales y negativa para los que esperan un trasplante de órgano.

Las donaciones de sangre tiene un fin claramente benéfico y de solidaridad social, base de una vida en común. Una preocupación por la salud de nuestros semejantes que ensalza a los que lo realizan.

Pero ¿para qué quiere un varón donar semen? No hablo de las mujeres, dado que la donación de óvulos es una técnica más complicada que la consabida gayola masculina. Desconozco si la donación de semen está actualmente retribuida. Hace dos años parece que eran 50 euros cada donación. Eso sí de una calidad extra. Al menos 60 millones de espermatozoides por mililitro de eyaculado, algo que parece solo cumplen el 10.4% de los donantes. Impresionante capacidad reproductora en un varón  de 18 a 35 años, sano y que puede repetir una vez por semana. En los 3 días previos, nada de relaciones sexuales con compañía o en soledad para no perder concentración, no mental sino seminal.

Pero además del dinero, hay una poderosa razón. Dado que parece que nadie controla cuantas veces se insemina el esperma de un individuo a las personas necesitadas: parejas con anespermia del varón, parejas homosexuales, mujeres sin pareja que precisan de un banco de semen anónimo; parece muy interesante que en el futuro tus rasgos se difundan por la ciudad. Tus magníficos genes reproducidos por doquier. La nariz, a lo mejor peculiar, esa manera de andar tan personal, esa boca cuya sonrisa cautiva y es solo tuya...se vea reproducido en cantidad notable y puedas pensar que eres el digno heredero de Los Cien Mil Hijos de San Luis.

Probando la Realidad Virtual

Convocado por la empresa T-Systems, acudí ayer al Centro de Domótica Integral (CeDint) de la Universidad Politécnica de Madrid para la presentación de diversas actividades en las que esta empresa está presente en el ámbito de la Medicina y para probar el Centro de Realidad Virtual ubicado en este centro de investigación tecnológica realizado con dinero público y privado. El CEV consta de una CAVE (cueva de 5 caras con proyección 3D). He de reconocer que la curiosidad por hacer una inmersión en el sistema más avanzado de realidad virtual era mi motivación. Mi experiencia previa se reduce a Second Life.

Tras dos charlas interesantes sobre la planificación en 3D de la cirugía plástica compleja como la que realiza el Dr. Tomás Gómez del Hospital Virgen del Rocío (realizaron el segundo trasplante de cara de España) con el sistema VirSSPA, un proyecto de SaludInnova de la Junta de Andalucía, y otra presentación sobre reconstrucción facial para la medicina forense pasamos a probar la inmersión en el centro de realidad virtual.

Las percepciones de aislamiento e inmersión son menores de lo que yo pensaba. La posibilidad de dirigir la mirada hacia la parte abierta rompía rápidamente la sensación tridimensional. Asimismo, a pesar de una gran calidad de imágenes y una excelente sensación de movilidad de los objetos a tu alrededor, seguían siendo imágenes pixeladas de ordenador lo que te rodeaba. Quizá mi expectativa fantasiosa era mayor de lo que la "realidad virtual" pueda proporcionarte en este momento. La proyección de imágenes en movimiento (espacio exterior, galería con formas geométricas, etc) si producen una mayor inmersión.

Los retos tecnológicos en 3D empiezan a aplicarse a la Medicina. Los datos de simulación preoperatoria, uniendo datos de TAC y RNM con un diseño 3D, están provocando que en la microcirugía compleja se pueda producir una mayor seguridad quirúrgica y mejores y más previsibles resultados estéticos.

Conflicto de intereses: Me invitaron por tener un blog médico. Nos dieron café y bollos de la pastelería Mallorca (mis favoritos) y un pen drive con datos y fotos. Esto no es un post patrocinado

Así no nos contagiamos de nada

Para la próxima temporada de gripe, catarros, neumonías y otras causas de tos, quiero que me pongan uno de estos.

A la asepsia por la tecnología.

Ordenador en la consulta

La introducción de los ordenadores en los registros médicos del Sistema Nacional de Salud no es tan antigua. Personalmente, uso el OMI-AP en mi centro de salud desde el 2003, anteriormente teníamos gruesas historias clínicas de papel, cuyo manejo hacía perder una gran cantidad de tiempo. En una consulta diaria habitual de unas 40 personas, las historias ocupaban toda la repisa de la ventana, y además no estaban ordenadas por orden de citación, se puede imaginar el desorden y la desesperación. Recuerdo en mi visita al Departamento de Medicina de Familia del Hospital de la Universidad de Stony Brook en Long Island (New York) en 1986, ver las historias clínicas a través del ordenador. La utilización del OMI-AP supuso la posibilidad de tener un registro ordenado y clasificado de los diagnósticos y de los comentarios clínicos, así como la posibilidad de imprimir y mantener actualizadas las pautas terapéuticas farmacológicas de los pacientes. Un gran avance. Sin embargo, la falta de decisiones políticas que transformaran el modelo de receta médica, los partes de baja, la multitud de informes, justificantes, certificados, peticiones de análisis, partes de interconsulta, etc; han hecho que la carga burocrática no haya disminuido sino casi aumentado. Pongo un ejemplo: la petición de una mamografía o una endoscopia a través de SELENE (programa de uso en mi hospital de referencia Puerta de Hierro) supone el empleo de 4-5 minutos en la búsqueda del paciente en su base de datos, abrir entre 3 y 5 pantallas para llegar al formulario donde hay que escribir el motivo de petición clínico, si el paciente va a pie o en camilla, si es técnica primera preventiva o diagnóstica, si es revisión para esperar, pinchando dos clicks más, la impresión del papel de turno que luego los administrativos concretarán en fecha y hora determinada. Nuestro avezados gestores pretenden que esta última parte también la hagamos los "facultativos sanitarios" en las consultas para "facilitar las gestiones a los usuarios". ¿Y mi tiempo qué? Del tiempo total de una consulta, lo que menos tardo es en saber lo que le pasa al paciente y a pensar en un abordaje diagnóstico-terapéutico adecuado. Luego, a teclear. Si es una prescripción: pinchar el principio activo, pinchar en la dosis y el envase, escribir la pauta en las casillas respectivas, pinchar si es crónico o agudo, si es crónico determinar el tiempo. La interconsulta se debe escribir con detalle el motivo, pinchar la preferencia (cada vez da más igual) o no, elegir el servicio hospitalario correspondiente, bajando con la tecla de fecha. Si es una radiografía, abrá que pinchar entre 3 y 5 clicks para elegir la posición y proyección adecuada. ¡Ah! y la impresión de cada hoja son 10 segundos de una sucia impresora que no me limpian ni me cambian.

El mundo ideal para mí: Escribir en el ordenador los comentarios clínicos y las pautas terapéuticas. Hojas sencillas a mano para que en la recepción rellenen los modelos oficiales de las peticiones de análisis, interconsulta, impresión de medicación (a la espera de receta electrónica), bajas laborales, certificados, etc. El tiempo ganado sería impresionante: para hablar con tranquilidad con los pacientes, escuchar, explicar y no empezar el día laboral con un espíritu de maratón agobiante que tenemos la mayoría.

¿Una dosis de vacuna monovalente para el A/H1N1 2009 será suficiente?

La publicación de los llamados preliminay report tiene varias ventajas e inconvenientes. Hay tal expectación mundial sobre el desarrollo de las vacunas, en plural dada su diversidad como veremos, que cualquier noticia al respecto es bienvenida ya que hablaremos de datos reales y no supuestos. Por otro lado, los datos son presentados parcialmente y no podemos tener una idea final de su utilidad. Veamos la vacuna australiana desarrollada por CSL Biotherapies con el apoyo del gobierno australiano.

Response after One Dose of a Monovalent Influenza A (H1N1) 2009 Vaccine - Preliminary Report

El estudio nos muestra los resultados en 240 sujetos divididos en <50>50 años aleatorizados para recibir 15pg o 30pg de antígeno de hemaglutinina via IM. Se presentan los datos producidos en el día 21 tras la primera de las dosis establecidas con 21 días de separación. Es un estudio fase II que se ha desarrollado en la ciudad de Adelaida (Australia). Son adultos de 18 a 64 años divididos en mayores y menores de 50 años. La vacuna utilizada es monovalente, inactivada, desarrollada bajo la tecnología habitual de las vacunas estacionaes de embrión de pollo. Este dato es importante ya que otras vacunas en desarrollo utilizan las nuevas técnicas de cultivo celular. No lleva ningún adyuvante pero utiliza thimerosal como conservante. Excluyeron a los pacientes con infección previa de gripe A sospechada o confirmada. Los pacientes recogieron sus datos de efectos adversos en una tarjeta durante los 7 días siguientes.

La administración de la vacuna experimental se realizó del 22 al 26 de Julio de 2009. El 45% de ellos había recibido la vacuna trivalente antigripal estacional del 2009. En la situación basal, el 31,7% de los sujetos tenían títulos de 1:40 o superiores. Curiosamente, el 44,4% de los que habían recibido la vacuna estacional tenían títulos altos contra el A(H1N1) 2009 mientras que los no vacunados tenía Ac en el 21,2% de los sujetos ¿¿??.

Una dosis de 15 o 30pg produjo una alta respuesta inmune en la mayoría de los sujetos. Los títulos superiores a 1;40 se alcanzaron en el 96,7% de los que recibieron 15pg y en el 93,3% de los de 30pg. La seroconversión o el incremento significativo de los títulos se alcanzó en 74,2% de los sujetos de forma similar en ambos grupos. En el grupo de seronegativos al inicio se alcanzó una seroconversión entre el 70% al 86% según el método de análisis.

Los efectos adversos más frecuentes fueron los locales (46,3%) y llama la atención que el 45% refirieron efectos adversos sistémicos. Tres pacientes refirieron síntomas influenza-like y uno de ellos dio positivo al A(H1N1) 2009.

El inicio del estudio coincidió con el pico de la infección en Australia que alcanzó en la zona de Sur de Australia una incidencia de 113,6 por 100.000 habitantes. Los autores no creen que esto haya podido incluir, pero la alta tasa de anticuerpos presentes al inicio del estudio y la falta de un grupo control no vacunado para observar la tasa de seroconversión espontánea en el mismo periodo y en el mismo lugar hace cuestionar los resultados. El editorial que acompaña a la publicación de estos ensayos abunda en el tema. El tema de los anticuerpos previos da lugar a otras consideraciones. La población no era de edad elevada 18-64 años y tenía una tasa de Ac altos. Como hemos visto en los datos estadounidenses, esto es contradictorio, así como la reactividad cruzada con las vacunas estacionales ya aplicadas en población australiana antes de la experimental. Como veíamos en los resultados estadounidenses, esto es poco probable ¿o no?. En el anterior trabajo analizaban las vacunas estacionales de 2007-8 y 2008-9. Aquí han empleado las de 2009-10 . ¿Será diferente?.

Como vemos, los titulares dicen: con una sola dosis se alcanzan Ac protectores a la mayoría de la población. Al leer la letra pequeña no está todo tan claro y sencillo.

Vacunas contra la gripe A: ¿Qué es una mock-up pandemic vaccine?

En Diciembre de 2003, la aparición de casos humanos de gripe aviar con una cepa de influenza H5N1 en el Sudeste Asiático causó la alarma científica por la posibilidad de la diseminación entre personas se convirtiera en una pandemia grave dada la alta mortalidad de su infección. La enfermedad no se extendió, pero han seguido apareciendo casos aislados en diversas partes del mundo (el último en Egipto en Agosto 2009) de personas (muchos son niños de países subdesarrollados) que han estado en contacto con aves enfermas muertas.

En los siguientes años, se diseñó una estrategia de fabricación de un nuevo tipo de vacunas dirigidas a una posible pandemia de un virus. El modelo a utilizar era la cepa de H5N1 que había provocado la alarma en 2003, aunque habían existido casos aislados desde 1997.

En 2004, la EMEA publica un documento con el título de: Guideline on Submission of Marketing Authorisation Application for Pandemic Influenza Vaccines through the Centralised Procedure. El documento, fechado en Abril de 2004, describe como realizar la adaptación de la vacuna pandémica preparada a la cepa causante de la misma y los mecanismos de aprobación acelerada del proceso, siempre unido a las decisiones de la OMS en la definición de pandemia. Visto el diagrama de flujos que define el proceso, parece que estamos ahora mismo, sin embargo es de 2004.

¿Cómo se han desarrollado estas vacunas?

Para ilustrarlo vamos a usar la vacuna fabricada por Baxter, el primer fabricante que ha anunciado que ha suministrado 200.000 unidades al Reino Unido y que se mantendrán custodiadas hasta que se autorice su uso. EL Reino Unido ha contratado sus vacunas con Baxter y GSK. España dispondrá de las fabricadas por Novartis y GSK.

En 2008, la Pandemic Influenza Vaccine (H5N1 whole virion, Vero cell derived, inactivated) de nombre comercial Celvapan fue autorizada por la EMEA. La vacuna se autorizó bajo ese concepto de mock-up pandemic vaccines, es decir un modelo de vacuna desarrollado para una pandemia, que se realiza con la cepa disponible en ese momento H5N1, pero en el que se considera que la sustitución de una cepa por otra, actualmente un H1N1, no supondría ningún cambio trascendente, dado que el desarrollo se basaba en la premisa de que la población nunca había estado expuesta a este virus, a diferencia de la estacional que son variaciones antigénicas sobre virus ya conocidos. Además, su desarrollo se acompañaba de nuevas técnicas como el cultivo celular de mamíferos, a diferencia del habitual en embrión de pollo.

Las características principales son:

- Son necesarias 2 dosis para conseguir el título de anticuerpos considerado protector.

- El objetivo primario de los ensayos ha sido el título de anticuerpos, en humanos no se ha realizado la exposición al virus real para probar su eficacia. En animales sí.

- La evaluación de anticuerpos se realiza 21 días después de la segunda dosis, es decir 6 semanas después de la primera inyección.

- Se considera eficaz la vacuna si la dosis administrada consigue producir anticuerpos suficientes en más del 70% de las personas vacunadas.

- El principal efecto adverso fue el dolor en el punto de inyección.

Con la información disponible quedan áreas abiertas como la duración de los anticuerpos protectores, el efecto en embarazadas,la eficacia en condiciones reales de pandemia, el comportamiento de la vacuna con una nueva cepa sobre los objetivos de producción de anticuerpos, etc.

A pesar de disponer de una gran cantidad de información realizada para el diseño de este tipo de vacunas en el periodo pre-pandémico, la necesidad de la realización de ensayos clínicos actualizados con la nueva cepa, es imprescindible. Todavía hay incógnitas sobre el efecto final de las vacunas. Para ello, la OMS ha publicado con fecha del 25/8/09, el listado global de ensayos clínicos que se han realizado o se están realizando con los distintos prototipos de vacunas pandémicas en el mundo, exactamente 112. como podemos ver, el tema de "La Vacuna" es más complejo y necesita una evaluación rigurosa antes de aplicarse a millones de personas en el mundo.

Revisión de los ensayos clínicos de las vacunas contra el A/H1N1

Desde hace años, la página gubernamental de EEUU ClinicalTrials.gov es la fuente de información sobre los ensayos clínicos que se realizan en ese país. Su inclusión en esta lista es obligatoria y permite aumentar la transparencia en la realización de la investigación biomédica estadounidense o de los productos que se deben aprobar allí. Lamentablemente, en Europa no tenemos una herramienta similar.

Introduciendo en la casilla de búsqueda la palabra "A/H1N1 vaccine" aparecen 36 ensayos clínicos. De esos 36, se deben retirar 5, dado que aparecen en el listado de la búsqueda pero corresponden uno de ellos a A/H5N1 y los otros cuatro a gripe estacional. Si se introduce el término pandemic flu aparecen también estudios relacionados con el H5N1 y en influenza vaccine aparecen estudios de la gripe estacional. Si se introduce swine flu vaccine solo aparecen los ensayos patrocinados por Novartis que utiliza ese término. El término que recoge más ensayos y de forma más precisa es A/H1N1 vaccine.

Los ensayos reflejados son mayoritariamente de Sanofi (el que más registrados tiene) y de otras compañías como Baxter, Novartis o Sinovac Biotech. El que primero tendrá datos disponibles será a finales de septiembre de 2009 y el estudio finalizará en enero 2010. Está realizado en China (aparece como fase IV). Otro ensayo de CSL Limited australiano finaliza la recogida en septiembre, acabando el estudio en marzo 2010.

A continuación, os presento los detalles de los realizados por Sanofi que abarca todas las edades y las distintas posibilidades de combinación. El primer dato que llama la atención es que solamente un ensayo clínico está en marcha con los pacientes ya reclutados. Los otros cinco aparecen como "not yet recruiting", es decir que no han empezado a reclutar los pacientes. Veamos los distintos ensayos.

1.- A Study of swine-origin A/H1N1 Influenza Vaccines in Healthy Europeans children Aged 6 to 35 Months. Patrocinado por Sanofi. Datos de inmunogenicidad y seguridad. Analiza 3 variaciones de la vacuna con o sin adyuvantes. Estudio abierto. dos inyecciones separadas 21 días. Empezará en septiembre 2009 y finalizará en diciembre 2010. Se realiza en Finlandia.

2.- A Study of swine-origin A/H1N1 Influenza Vaccines in Healthy Europeans Adults and the Elderly. Similar al anterior pero las formulaciones de las vacunas se hacen sin adyuvantes. Los pacientes no están reclutados y las fechas son similares. Se realiza en Francia por Sanofi.

3.- A Study of swine-origin A/H1N1 Influenza Vaccines in Healthy Europeans Aged 3 to 17 years. Similar a los anteriores. Se compara con y sin adyuvantes. Mismas fechas. Se realiza en Finlandia por Sanofi.

4.- A Study of different formulation of an A/H1N1 Pandemic Vaccine in Healthy Adults and the Elderly. Es el único estudio activo, aunque refiere no estar reclutando pacientes. Es un estudio doble ciego con placebo de 3 dosis de subvirion monovalente de A/H1N1. Su análisis es de inmunogenicidad y seguridad. Inicio en Agosto 2009 y finalización en diciembre de 2010. También dos inyecciones en 21 días. Se realiza en EEUU por Sanofi.

5.- A Study of different formulation of an Adyuvanted A/H1N1 Pandemic Vaccine in Healthy Adults and the Elderly. Similar al anterior pero con el añadido de un adyuvante. Se realiza en EEUU por Sanofi.

6.- A Study of different formulation of an Adyuvanted A/H1N1 Pandemic Vaccine in Healthy Children Aged 6 months to 9 years. Actualmente reclutando pacientes. Doble ciego comparado con placebo. Misma fecha de finalización que los anteriores. Realizado en EEUU por Sanofi.

Los estudios que está realizando GSK, otro de los grandes fabricantes, no aparecen en esta base de datos con esas palabras clave. Aparecen bajo el epígrafe GSK Investigational Influenza Vaccine y otras definiciones que dificultan su búsqueda. Hay numerosos ensayos en marcha.

Esta revisión no pretende ser exhaustiva, pero me parece ilustrativa del estado de la cuestión.

En resumen:

- Se necesitarán dos dosis separadas 21 días (un factor añadido de retraso hasta alcanzar la inmunogenicidad)

- Pocas vacunas pueden estar disponibles este otoño-invierno y no son de los grandes fabricantes mundiales. Veremos con qué resultados.

- El trabajo bien hecho requiere tiempo.

Foto descargada de aquí.

La eficacia de los sistemas de "médicos centinela" en el seguimiento del la Gripe AH1N1. ¿Por qué no asociarlo a Google Flu Trends?

Se empiezan a recibir los primeros datos españoles "reales" de la extensión del virus AH1N1 en España, y ello gracias al sistema de recogida de los médicos centinela. Estos médicos registran a los pacientes con Enfermedad Tipo Influenza (denominación anglosajona de Influenza Like Illness, nombre usado para definir el cuadro clínico de síndrome gripal) y realizan tomas microbiológicas para tipar el tipo de virus que afecta. Mediante este sistema se pueden obtener datos epidemiológicos de la población atendida por estos médicos y extrapolar esos datos al conjunto de la población. Es un método validado que se realiza desde hace muchos años. Según los datos publicados hoy, el 76% de los casos detectados por los médicos centinelas eran diagnosticos de Gripe AH1N1, eso supone una tasa de 36.04 por 100.000 habitantes, o que daría un total de 12.270 casos en una semana. Asimismo, se ve que la mortalidad no ha aumentado y los casos graves ingresados se mantiene estables. Es decir, los casos son leves. La noticia no incluye si se administran antivirales o no. Por ahora, no se están dando a los casos leves y la mortalidad o las complicaciones graves no parecen que estén aumentando estas semanas.

El sistema de médicos centinela se está usando en otros países como Australia. El número de Eurosurveillance de esta semana publica un trabajo realizado en Australia con este método. Allí, en el hemisferio Sur, la afectación del AH1N1 tampoco está siendo muy superior a la gripe estacional de otros años. Google Flu Trends está usando su metodología de análisis, correlacionando las búsquedas de palabras clave relacionadas con la gripe a través de su buscador con los datos ofrecidos por las autoridades sanitarias de Australia, y la correlación es excelente. Es decir, en un país desarrollado, donde la búsqueda de información sobre un tema refleja los movimientos sociales existentes, esta herramienta electrónica permite relacionar su uso con la prevalencia e incidencia de una enfermedad. Interesante dato. ¿A alguna autoridad sanitaria le interesa? En Google se ofrecen a colaborar.

Los pastilleros. Ayudar a los pacientes a tomar la medicación

Desde esto

a esto

Ayudemos a los pacientes a recordar y tomar su medicación.

La globalización químico-farmacéutica. ¿Estamos seguros?

La producción mundial de Active Pharmaceutical Ingredients (principios activos) se ha ido globalizando de una forma intensiva en los últimos años. Cuando queremos decir que se ha globalizado, significa que la mayoría de los medicamentos se fabrican en los dos países que se han convertido en las fabricas del mundo a bajo coste:India y China. El rápido desarrollo de estos dos países está desmantelando el tejido industrial de los países europeos en muchos campos, y en el químico-farmacéutico de forma destacada. En el blog La Reblogtica leemos la noticia del cierre de la última fábrica europea que fabricaba paracetamol a gran escala. La compañía francesa Rhodia ha decidido cerrar su fábrica francesa de paracetamol dada la competencia de los productores de India y China. La oferta de estos países es enorme. ¿Cuál es la oferta de cada uno de ellos?
En la página web Made-in-china.com dedicada al contacto entre compradores y fabricantes chinos aparecen 52 empresas que ofrecen paracetamol. En primer lugar se sitúa Shangai Hygeia Che-Industry Co., Ltd que con 51 a 200 empleados puede producir hasta 3.000 toneladas de paracetamol. En segundo lugar Zhejiang Mingzhu Capsules Industry Co., Ltd. Ninguna de estas empresas tiene página web propia y toda la información parece centralizada.
En la India también podemos encontrar en la página indianindustry.com un listado amplio de 50 fabricantes que ofrecen paracetamol. En primer lugar vemos, por ejemplo Astral Pharmaceuticals de Mumbai que sí tiene página web. En ella podemos observar que sus productos principales son copias de los medicamentos para la disfunción eréctil.

Ciertamente los países en vías de desarrollo necesitan ampliar su red industrial, pero las dudas sobre los procesos de calidad que han ido apareciendo (melamina en la leche maternizadas, contaminación de heparinas, etc.) deben motivar que los controles de la calidad en los procesos de producción sean exquisitos. La aparición de estos escándalos no tranquiliza precisamente. La contratación y subcontratación (ver el post sobre la fabricación de el Artrotec) puede provocar una pérdida del control y producir periódicos sobresaltos sobre la calidad de los productos químicos que ingerimos. También sería deseable mayor transparencia sobre el origen (como se pone en la fruta, la carne, etc en los supermercados) de los productos que consumimos, aunque sea de un fabricante "occidental". Esto afecta a los fabricantes de genéricos, cada vez más baratos, siendo la reducción de costes fundamental en la producción de los active pharmaceuticals ingredients (API) como a los de "marca" que también subcontratan la producción de algunos de sus API.
Esperemos que las agencias nacionales e internacionales de seguridad del medicamento estén atentas y con suficientes recursos humanos y materiales para realizar este control.

El Test de la Muerte

Los expertos dicen que el mundo publicitario está derivando cada vez más hacia Internet. Los periódicos tradicionales de papel van perdiendo su inversión publicitaria, amenazando su principal fuente de ingresos. Las páginas de Internet se llenan de banners o de enlaces publicitarios de todo tipo. Uno que llama la atención por hacer ruido cada vez que pasas el ratón por encima y está presente en páginas de todo tipo es el Test de La Muerte. He de decir que los publicitarios se lo han trabajado para hacer un producto llamativo. ¿Quién se va a resistir a saber la fecha de su muerte?


Cuando entras en el enlace aparece un conjunto de preguntas sobre hábitos de salud y anamnesis personal: peso y talla, frecuencia del ejercicio físico, nivel de estrés reconocido, número de horas de sueño, realizar o no controles médicos, uso de tabaco, antecedentes de depresión, antecedentes familiares de riesgo cardiovascular, ingesta de alcohol, tipo de desayuno.
Con todo ello, llegamos al final: Para saber el resultado tienes que mandar tu teléfono móvil y te mandarán un código de suscripción a una empresa de contenidos para móviles: esas empresas que te están mandando todo el rato mensajes para que te descargues cancioncillas: el tono del osito y otras paridas.
Al final era esto, la empresa Buongiorno My Alert SA, dedicada a contenidos para móviles quiere ficharte y que te suscribas a ese asunto de las descargas para móviles.
Curioso.