El lío de los anticonceptivos: con levonorgestrel, mejor

El debate entre el riesgo -bajo en términos absolutos, significativo en términos relativos- de los anticonceptivos de tercera generación (drospirenona, desogestrel y norestisterona) y el riesgo de tromboembolismo se conoce desde 1995. En el año 2007 escribí Los peligros de los anticonceptivos de tercera generación donde describía lo que luego se ha ido confirmando con numerosos trabajos. Javier Padilla en la entrada titulada Anticonceptivos desfinanciados, una buena noticia lo explica muy bien y con referencias originales. 

El Ministerio de Sanidad financió públicamente medicamentos genéricos a menor precio del original, anticonceptivos de tercera generación con drospirenona y ya fue comentado. La utilización de la drospirenona debería limitarse a aquellas usuarias en las que se desea realizar un efecto antiandrogénico débil, y no extender su uso de forma generalizada teniendo disponibles anticonceptivos que usan levonorgestrel como gestágeno, de menor riesgo. 

La actual desfinanciación retira los que contienen drospirenona, y en mi opinión, facilitará que se usen más, con prescripción financiada, los que utilizan levonorgestrel. Dado que las razones son económicas, se siguen manteniendo en la financiación pública aquellos que contienen desogestrel en combinación -también de tercera generación-

El uso de desogestrel sin estrógenos, tiene otras peculiaridades e indicaciones y me parece bien que siga en la financiación pública.

Resumiendo, independientemente de la financiación o no, los anticonceptivos de contienen etinilestradiol y levonorgestrel deberían ser los de primera indicación en la mayoría de las mujeres que desean contracepción oral combinada.  

Píldora del día siguiente: una historia española y americana

Una Historia Española

La contracepción de emergencia ha vuelto a ser traída al debate sanitario por la nueva ministra. La polémica sobre su venta sin receta médica no había sido olvidada y el nuevo gobierno quiere saldar las cuentas pendientes. En medio de una crisis crónica reagudizada del sistema sanitario, este tema ocupa espacios informativos y tertulias. En los últimos años, su uso no había producido ningún problema específico ni alerta farmacológica. Se considera seguro y eficaz y habrá evitado un gran número de embarazos indeseados. A pesar de la información y de la disponibilidad y acceso a métodos anticonceptivos, una parte de la población cometerá errores o imprudencias que precisará el uso de este tipo de contraceptivo.

Sin embargo, la ministra no lo tiene claro. ¿Será ella u otros grupos de presión? ¿Es un debate científico o ideológico? Se anuncia que se va a consultar a la Organización Médica Colegial, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y la Agencia Española del Medicamento sobre la seguridad del medicamento. Llama la atención que no se pregunte a los que mayoritariamente la suministran o la recomendaban cuando era necesaria la receta: farmacéuticos y médicos de familia. 

An American Story

Margaret Hamburg

La FDA ha revisado en las últimas semanas la seguridad y la idoneidad del levonorgestrel en la contracepción de emergencia en USA (Medscape necesita registro). Allí se vende sin receta a las mayores de 17 años. Las menores precisan receta médica. Un fabricante planteó la liberalización de la venta sin receta sin límite de edad. Un comité pediátrico evaluó su uso en menores de 17 años. Consideraron el medicamento tan seguro que no había ninguna razón para limitar por edad la venta sin receta. De esta forma, la FDA se disponía a permitir el uso del medicamento como venta libre sin límite de edad. En una carta, la comisionada de la FDA Margaret Hamburg nos cuenta lo sucedido. Cuando la decisión estaba tomada, la Secretaria de Estado de la Salud Katheleen Sebelius le notifica a la comisionada de la FDA su desacuerdo y la FDA mantiene la situación del levonorgestrel como estaba: venta libre a las mayores de 17 y con receta a las menores. 

Como vemos, las ministras mandan mucho en USA y pueden bloquear la decisión de un comité científico.

¿Y que opino yo? El medicamento no presenta datos de riesgo y la prescripción con receta tampoco iba a modificar nada. La disponibilidad sin receta en la farmacia facilita la posibilidad de su adquisición por quién más lo necesita. Simultáneamente, la posibilidad de entrega gratuita en los centros sanitarios y escuelas permitiría el contacto con el sistema sanitario para facilitar la resolución de dudas y errores que hayan podido conllevar la necesidad de su utilización. Darla gratis en vez de pagarla en la farmacia animaría a más usuarias a ir al centro sanitario a por ella y recibir esa evaluación y consejo. 

Antibióticos y otros medicamentos en la contracepción oral

Durante años hemos avisado a las mujeres que usaban contracepción hormonal oral sobre la necesidad de establecer medidas complementarias de anticoncepción cuando se hacía un ciclo de antibióticos (sobre todo betalactámicos) ya que podían disminuir los niveles circulantes de etinilestradiol y provocar un posible embarazo. Pues no. Se acabó.

Se ha publicado un texto británico en Enero de este año: Drug Interactions with Hormonal Contraception. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Clinical Effectiveness Unit, que revisa las interacciones de diversos medicamentos con los anticonceptivos orales (ACOs) y la primera recomendación va dirigida a eliminar la necesidad de avisar a la mujer de esa posible interacción con los antibióticos habituales, excepto los que sean inductores hepáticos como la Rifampicina. 

Hay otros medicamentos que producen interacción relevante. El libro mediante fáciles tablas las presenta:

- Medicamentos que reducen el nivel hormonal o la eficacia anticonceptiva: antiepilépticos, antiretrovirales, IBPs, antiH2, Hierba de San Juan. Conviene leer los matices en el texto original.

- Medicamentos que incrementan el nivel hormonal de los ACOs: eritromicina, antifúngicos, tacrolimus, etoricoxib, atorvastatina y rosuvastatina.

- Medicamentos que son afectados por los ACOs, reduciendo su efectividad o aumentando su toxicidad.

Un excelente texto, acompañado de tablas sintéticas que ayudan a una rápida revisión del tema.

Más anticonceptivos preventivos: ACOs con hierro

El mercado americano es una caja de sorpresas: Loestrin 24 Fe  tiene 24 comprimidos activos de etinilestradiol más noretindrona para que la regla dure poco y esos 4 días restantes se toma un poco de hierro de relleno.

Gracias Mariano.

Un anticonceptivo con folatos por si te quedas embarazada ¿qué...?

Yo tardaría años en que se me ocurriera una idea así, pero ya sabemos que en las compañías farmacéuticas hay mucha gente estrujándose el cerebro para producir ideas "epatantes".
¿Qué le podríamos pedir a un anticonceptivo que no se haya hecho hasta ahora? Aporto nuevas ideas:

1. Un preservativo que esté pringado de píldora del día siguiente por si se rompe.
2. Un anillo vaginal "constrictor"  que despliegue un capuchón en el momento de la eyaculación a modo de "airbag" anticonceptivo.
3. Un anticonceptivo que va dando puntos, según los meses que lo tomes, canjeables por un tratamiento para la fertilidad de la misma compañía por si no te quedas embarazada después.
4. Nota: Si alguna de éstas ideas se lleva a cabo pediré mis derechos intelectuales

Acaba de autorizarse en EEUU, el anticonceptivo BEYAZ que combina el estrógeno/pregestágeno habitual de los ACOs con 0.451mg de levomefolato cálcico. El argumento de tomar folatos para la prevención de los defectos del tubo neural en el embarazo al mismo tiempo que un anticonceptivo es tan extremo y ridículo como los que me acabo de inventar sobre la marcha. Como vemos, también la FDA retuerce el argumento diciendo que semanas después de haber interrumpido Beyaz hay niveles elevados de folatos y eso hace que actúe para el embarazo que enseguida va a ocurrir, o no.

En fin, razonar las tonterías produce melancolía. Es absurdo dar la profilaxis de folatos para prevenir los defectos del tubo neural a la vez que un anticonceptivo, y punto.

Si alguien no se lo cree, que lea la nota de la FDA. 

Ulipristal versus Levonorgestrel

Tras meses de debate sobre la decisión de vender sin receta médica la "pildora del día después", el levonorgestrel aparece y se comercializa otra "píldora de los días después", el ulipristal; y digo días por la posibilidad de usar este último medicamento más allá de las 72 horas después del coito no protegido que establece el levonorgestrel. El ulipristal (ellaOne) se puede administrar hasta 5 días como contraceptivo de emergencia. Tras años del método Yuzpe (altas dosis de anticonceptivos combinados), llegó en los años 90 la posibilidad de usar el levonorgestrel (progestágeno sintético) que en España se empezó a vender en 2001, lo que supuso una gran ventaja en seguridad y tolerancia. Al hablar de los temas de seguridad de este fármaco, recordemos que es un fármaco, es decir, que siempre habrá un balance entre beneficio y riesgo; seguridad absoluta no la hay nunca. Pero si es necesaria una anticoncepción de emergencia, la mejor opción hasta ahora, era el levonorgestrel. Otras opciones en estudio actualmente y no autorizadas en la actualidad son el danazol (antigonadotropina), la mifepristona (antiprogestágeno) y la inserción de un DIU. El ulipristal es un modulador selectivo de los receptores de progesterona con actividad antagonista y agonista parcial.

Esta semana, The Lancet publica un trabajo titulado: Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Se comparaban dos grupos utilizando 30mg de ulipristal (n: 844) y 1500mg de levonorgestrel (n: 852) en dosis únicas en las primeras 72 horas tras la relación sexual no protegida. La tasa de embarazo en el grupo de ulipristal fue del 1.8% (IC95% 1-3), mientras que en el grupo de levonorgestrel fue de 2.6% (IC95% 1,7-3,9). En las 203 mujeres que usaron la anticoncepción de emergencia entre las 72 y 120 horas hubo 3 embarazos, exclusivamente en el grupo de levonorgestrel. El efecto más frecuente en ambos grupos fue la cefalea: 19,3% ulipristal y 18,9% levonorgestrel. Hubo dos efectos adversos graves (mareo intenso con ulipristal y embarazo molar en levonorgestrel). El meta-análisis que acompaña el trabajo refleja una tasa de embarazo en el grupo tratado entre las 0-72 horas de 1.4% en el grupo de ulipristal y de 2.2% en el grupo de levonorgestrel, lo que determina un OR de 0.58, 0.33-0.99; p=0.046)

Estos datos aportan una mayor eficacia en el tramo de 0 a 72 horas. Además, la eficacia se extiende a las 120 horas con el ulipristal versus levonorgestrel.

Ahora mismo, el ulipristal necesita receta médica y no está financiado. ¿Empieza otra guerra? ¿Hay que favorecer y liberalizar su uso? ¿Porqué el médico tiene que valorar antes del uso de este medicamento? ¿Con estos datos se debe priorizar este fármaco sobre el levonorgestrel?

En mi opinión, mientras tenga el triángulo amarillo, debe permanecer bajo prescripción médica.

Como complemento recomiendo leer el elegante análisis del NHS Choices: New morning after-pill trialled.