Disfrutar de la consulta día a día (a pesar de todo) Castellón 3 de octubre de 2019

Intervención en el congreso andaluz SAMFYC: La consulta día a día. Entre la banalidad y el reto clínico. Reflexiones.

Reparar a los vivos de Maylis de Kerangal

Reparar a los vivos es una gran novela de la autora francesa Maylis de Kerangal. Llegó a mis manos por una recomendación tuitera de Juan José Martínez Jambrina, psiquiatra asturiano.

No suelo leer las contraportadas de los libros, como en los trailer de las películas, muchas veces desvelan más información de la que deberían y anulan la capacidad de sorpresa que puede tener, tanto leer un libro como ver una película. Si un libro o una película ha llamado tu atención por motivos muchas veces no explícitos, déjate llevar por ella y entra en su lectura sin más. 

A partir de ahora, para hacer un comentario tengo que desvelar algunos aspectos de la novela, por ello, el que no quiera saber más que deje de leer.

Capacidad de sorpresa y admiración no le falta a la lectura de este libro. Crónica coral de una tragedia y crónica coral de todos los participantes en un trasplante multiorgánico en la Francia actual.
El libro comienza con estas frases:

"Lo que es el corazón de Simon Limbres, ese corazón humano, desde que se aceleró su cadencia en el instante de nacer cuando otros corazones se aceleraban a la par, saludando el evento, lo que es ese corazón, lo que lo hizo brincar, vomitar, engordar, danzar liviano como una pluma o pesar como una piedra, lo que lo aturdió, lo que lo hizo derretirse: el amor; lo que es el corazón de Simon Limbres, lo que filtró, registró, archivó, caja negra de un cuerpo de veinte años, no lo sabe nadie con exactitud; sólo una imagen en movimiento, creada por ultrasonidos, podría emitir su eco, mostrar su alegría que dilata y su tristeza que encoge. Sólo el papel calibrado de un encefalograma desenrollado desde el comienzo podría fijar su forma, describir su desgaste y su esfuerzo, la emoción que desata, la energía prodigada para comprimirse unas cien mil veces al día y hacer circular hasta cinco litros de sangre cada minuto, sí, sólo esa línea podría relatarlo, perfilar su vida, una vida de flujo y reflujo, de compuertas y válvulas, de pulsaciones, pero el corazón de Simon Limbres, ese corazón humano, él, se sustrae a las máquinas, nadie podría pretender conocerlo, y aquella noche, noche sin estrellas, mientras caía una helada impresionante sobre el Pays de Caux, mientras un oleaje sin reflejos rodaba a lo largo de los acantilados, mientras la meseta continental retrocedía, desvelando estrías geológicas, emitía el ritmo regular de un órgano en reposo, de un músculo que se recarga lentamente –un pulso tal vez inferior a las cincuenta pulsaciones por minuto– cuando sonó la alarma de un móvil al pie de una cama estrecha y el eco de un sónar que inscribía en palotes luminosos en la pantalla táctil las cifras 05:50, y cuando de repente todo se precipitó."

Con frases largas y subordinadas, llenas de palabras de gran intensidad y fuerte capacidad descriptora, Maylis nos va presentando a todos los protagonistas de la tragedia coral, con especial atención a los padres de la víctima, a la víctima y sus afanes juveniles, al médico responsable de intensivos, a los médicos que realizarán la extracción del corazón y a su receptor. En todos vamos viendo sus pensamientos y vidas propias, integrándose todo en una mezcla de normalidad y excepcionalidad como son los trasplantes hoy en día.

La autora describe a la perfección el ambiente médico y, asimismo, pone en palabras de los protagonistas los aspectos clave de las dudas, los miedos de los padres ante la estupefacción del hecho de la muerte del hijo y las decisiones que hay que tomar en pocas horas para integrar, asumir, expresar el dolor y después la serenidad de aceptar la muerte del hijo.

Imagino que habrá otras novelas sobre los trasplantes (no conozco otras) pero esta me parece la "novela de un trasplante" para recomendar a estudiantes de ciencias de la salud interesados y para comprender todos los lados del tema.

El estilo narrativo me gusta especialmente. Las frases largas pero donde no sobra nada, me parece una forma ideal de describir situaciones intensas, además del carácter extremadamente poético que la autora desarrolla en su discurso.

Señalar que la traducción me parece excelente. Desde el francés original, el traductor Javier Albiñana ha conseguido un perfecta adaptación en calidad literaria utilizando un castellano excelente.

Muy recomendable. 

BIT Navarra. La homeopatía como abordaje no científico de la terapia farmacológica

He tenido el honor de publicar en el Boletín de Información Terapéutica de Navarra este artículo. 

Podéis descargarlo gratuitamente en este enlace:

https://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/BIT/Vol+25/BIT+25+N+1.htm

Versión en inglés.
https://www.navarra.es/home_en/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/BIT/Vol+25/DTB+25+N+1.htm

La imagen digital de los sanitarios. Más allá de la consulta

Ayer participé en las IV Jornadas de Formación Continuada OSI Bilbao Basurto de Osakidetza, amablemente invitado por su equipo directivo.

Ésta fue mi intervención. El sonido es de sala que grabo con mi teléfono Samsung A3 que posteriormente edito con las imágenes presentadas.

NOTA: Gracias especiales a las imágenes de Mónica Lalanda, tan didácticas siempre

Atención sanitaria a los ¿síntomas? ¿problemas? menores. Charla en la Tardes Terapéuticas del Hospital La Ribera (Valencia)

Por tercer años consecutivo, los buenos amigos (Vicente Palop, Mara Sempere, Blanca Folch, Ana Egea y otros) que trabajan en el departamento de salud de La Ribera en Alzira han tenido la amabilidad de invitarme a participar en las Tardes Terapéuticas que organizan desde hace 13 años.

En esta ocasión, he hablado del abordaje sanitario de los "problemas menores" que ocupan tanto espacio y tiempo en las consultas de los centros de salud y las urgencias hospitalarias. Analizar los motivos de estas demandas y la respuesta sanitaria que se da en la actualidad; describir las propuestas de participación de la farmacia comunitaria y la enfermería en el tratamiento de estos pacientes han sido los ejes de mi participación.

Dejo aquí el audio grabado de mi intervención, sincronizado con las imágenes que utilicé.

 

Un doctor en la campiña

No abundan las películas que reflejen el trabajo de los médicos de familia, de los generalistas, en el cine mundial. El cine estadounidense especialmente, gusta de los brillantes especialistas hospitalarios, de las urgencias al límite (la consulta del médico de familia está siempre igual de llena pero no están muriéndose todos a la vez), de las grandes gestas quirúrgicas, etc. Para salir de ese entorno, el cine francés nos saca del pensamiento único cinematográfico ofreciéndonos otro tipo de películas.

El director de la película, Thomas Lilti, es un médico generalista francés que ha dirigido, con ésta película, tres largometrajes. En su anterior film, Hipócrates relata las experiencias hospitalarias de un joven residente. En un Doctor en la Campiña se acerca al mundo rural y a la práctica de los médicos generalistas en una Francia cada vez más llena de "desiertos sanitarios", aquellos sitios donde progresivamente menos médicos quieren asentarse y trabajar.

Es tal el éxito en Francia de las comedias costumbristas que cabe la tentación de pensar que, la figura del médico rural se aborda el tema desde una perspectiva optimista y entretenida, sin embargo, no es así. La película está impregnada de una enorme tristeza. Sin desvelar la trama, la enfermedad del médico del pueblo conlleva la llegada de otra médico más inexperta para ayudarle en su consulta. El planteamiento de la situaciones de los pacientes, los diálogos llenos de empatía y paciencia, la continua actividad laboral y sin horarios definidos, impregna la película de un desasosiego que quiere ser amable y rendir homenaje a sus protagonistas. Sin embargo, quizás porque conozco bien de lo que trata la película, me produce melancolía. 

En el largometraje se plantean situaciones comunes y realistas que pueden ser interesantes para la reflexión de las personas que lo visualicen sin relación con la sanidad. El anciano que quiere morir en casa, la relación con los pacientes impertinentes o maleducados, la relación empática con los pacientes que sufren ansiedad y obesidad, las relaciones de pareja, el valor de la visita domiciliaria y otras muchas situaciones recogidas en la película. Todo ello con unos protagonistas cuya vida parece devastada, con unos pocos datos ofrecidos que relatan un ambiente de soledad. 

Al salir del cine, mi ánimo era más triste que complacido por un homenaje a la labor que podemos realizar los médicos de familia. Pero ¡que cada uno saque sus conclusiones!

Las experiencias cercanas a la muerte. Intervención en Cuarto Milenio

De nuevo he participado en un debate organizado en el programa Cuarto Milenio. En mi anterior intervención sobre el Reiki ya expresé mi particular interés en poner voz a una opinión que represente el pensamiento racional y escéptico en un programa de masas de un medio de comunicación generalista. Acertado o no, creo que mi presencia y mis opiniones pueden ayudar a difundir unas ideas que tienen muy poco impacto en la opinión pública general.

El tema del presente debate, las experiencias cercanas a la muerte (ECMs), supone el abordaje de los aspectos neurocientíficos de las situaciones límites del cuerpo humano pero también, una valoración sobre la trascendencia, la consciencia en la vida y la muerte. Los relatos efectuados por las personas que viven estas experiencias límites nos llevan a diversas interpretaciones. Por un lado, los defensores de una trascendencia lo valoran como una prueba de la existencia de una "entidad" llamada alma, "energía" o carga espiritual que residen en el ser humano que ve un camino y una señal de lo que se espera que exista tras el fallecimiento orgánico del cuerpo. Respeto esa interpretación pero no la comparto. El relato de las ECMs supone una expresión de un cerebro en una situación limite. Con sus matices y sus peculiaridades, al igual que las experiencia del final de la vida, en mi opinión, suponen un último mecanismo adaptativo de nuestro cerebro que busca dar explicación y consuelo a la cercanía de la muerte. El relato está cargado de referencias culturales y antropológicas que todos llevamos en nuestro bagaje intelectual.

¿Eso significa que la percepción de extracorporeidad, la conversación con los seres queridos fallecidos antes que nosotros y otras percepciones, en general, agradables son un anuncio de una existencia posterior a la muerte biológica?

En mi opinión, no. Las religiones y multitud de filósofos han dedicado muchos esfuerzos a elaborar una teoría y una realidad de la trascendencia. Todo ello es una construcción cultural de nuestro cerebro evolucionado para dar respuesta a una incertidumbre. Entrar en este terreno es entrar en las creencias personales, no en la ciencia que quiere respuestas plausibles y demostrables sobre los hechos que acontecen a la biología humana y al universo físico que nos rodea y del que somos parte.

Somos el fruto evolucionado de los seres vivos. Compartimos origen con todas las formas de vida existentes en nuestro planeta. Somos la especie dominante en este momento que ha tenido la capacidad de reflexionar y cuestionarse su propia existencia, asumiendo y abordando el fin de nosotros mismos. Y para darnos respuesta, hemos construido teorías diversas que dan esperanza y consuelo al que finaliza su vida y a los seres queridos que le rodean. Sin embargo, en el momento actual, la certeza de la muerte biológica como el fin de nuestra existencia, al igual que el resto de los seres vivos de todas las especies que nos rodean, es la única realidad tangible y evaluable. Como cada persona rellena su creencia de lo que ocurre después pertenece al ámbito personal y cultural, no a la ciencia como hoy en día la entendemos.

El debate versó sobre estas cuestiones, que no se plantean en ningún debate público y menos en un medio de comunicación televisivo. Las respuestas en Twitter fueron de todo tipo, he de decir que la inmensa mayoría, aunque contrarias a mi posición, adecuadamente respetuosas. Mi respeto a las creencias y pido el mismo respeto a la no creencia.

En estos vídeos siguientes se ven fragmentos de los diálogos. Aquellos que quieran ver programa completo pueden hacerlo en este enlace: Más allá de la muerte. Cuarto Milenio. Temporada 11. Programa 441

Nota: 

Mi afirmación -que hay que escuchar en el contexto general de la conversación- de "ya está demostrado que no hay nada después de la muerte" es la que ha provocado un mayor número de respuestas contrarias. Aclaro la afirmación. La muerte biológica es el fin de la vida como la conocemos. No hay otras formas de "vida" medibles, evaluables y comprobables. Eso es inapelable. Las "otras formas de vida tras la muerte" son ideas indemostrables y creadas por nuestro pensamiento. Por ello, la percepción de una persona viva en este momento es que no hay nada -en los términos que ahora definimos lo contrario a la nada- que exista después de la muerte. Los que pensamos así no tenemos que demostrar lo contrario, son los que afirman lo contrario los que tienen que presentar la carga de la prueba.

El cansancio de los médicos

"Soy un psiquiatra. Lo he sido durante 27 años. Estoy completamente exhausto. Años y años escuchando a los pacientes...."

De tarde en tarde, como una rara avis que descubres por recomendación, aparece una película demoledora, fascinante, inquietante, de las que no se comentan en las noticias y muy pocos conocen. Gracias a mi hijo, estudiante de Comunicación Audiovisual, he conocido la perturbadora Du Levande (La Comedia de la Vida) del director sueco Roy Andersson. La película es de 2007 y fue candidata de Suecia al Oscar a la mejor película extranjera, además de haber sido presentada en el festival de Cannes.

En un fresco de personajes y situaciones diversas, vamos desde el esperpento y el humor negro a la reflexión descarnada sobre la condición humana, en una Suecia repleta de un feísmo triste y vulgar. 

En ese crisol, aparece un psiquiatra que llega a su consulta y hace en minuto y medio una declaración terrible: está exhausto de escuchar a los pacientes, de que quieran ser felices cuando son egoístas, que quieran que se les ayude a ser felices, gastando horas y horas en esa terapia cuando no es posible; y ya no lo hace, solo da pastillas, cuanto más fuertes, mejor. La escena acaba abruptamente, sin nada más que añadir.

La estética de Andersson, desde sus anuncios comerciales a sus cortometrajes es simbólica y austera. Por ello , más demoledora.

¿Cuántos médicos, de cualquier especialidad, han llegado a similares conclusiones? ¿Cuántos están "exhaustos" de la relación terapéutica y la carga emocional y de interacción personal que conlleva el oficio médico? ¿Cuántos detrás de ese concepto de "estar quemado" hay de rechazo a la relación con los pacientes y a la gestión emocional de la misma?

Mantener una actitud y una relación empática con los pacientes es un esfuerzo y una dedicación. Todos sabemos que cuando una consulta lleva muchas horas y muchos pacientes atendidos, es difícil mantener la frescura intelectual y la disponibilidad y ganas de comunicar que todo paciente se merece. 

Los enfermos valoran como un valor imprescindible tener una relación afable y comunicativa con sus médicos, y nadie dudamos de su valor terapéutico y humano. Pero, como decía Salvador Casado en El final de la vieja medicina, el presente y futuro profesional dificulta cada vez más la existencia de unas condiciones que ayuden a que, médicos y pacientes, establezcan esa relación.

Es bueno hablar de la fatiga de los médicos. No hay que tapar una realidad. Interaccionar día a día con la vida de miles de personas -en la medicina de familia el abanico de situaciones es muy amplio- y gestionar frustraciones, miedos, inseguridades, angustias, tristezas, desencantos, dolor, genera fatiga y, a veces, algo más que una distancia profesional sobre los problemas de los demás, rechazo. 

Quizás son reflexiones propias de los médicos con muchos años de ejercicio profesional (31 años desde que inicié el MIR) pero he visto gente muy joven sintiendo esa sensación y sufriendo por ella.

La solución es sencilla y complicada: tener una vida propia satisfactoria y encontrar unas condiciones de trabajo que permitan dosificar y adecuar las necesidades de todos. 

Otra muestra más del inquietante Roy Andersson, con subtítulos en español: Un mundo de gloria

El placeboprecio

Imaginemos que en un golpe de azar, lotería o similares, dispones de una cantidad de dinero significativa para gastarte en aquello que nunca has podido comprarte: una chaqueta o una camisa de una marca internacional afamada, un bolso de cuero de una tienda carísima de la milla de oro de Madrid, algo que te va a dar una satisfacción especial: tener un objeto exclusivo y precioso. ¿Es placentero pagar mucho por algo de valor real relativo pero de valor añadido social alto? Parece que sí. Las personas adineradas lo hacen por el placer que les produce. Si la utilidad fuera la regla a seguir, el lujo, la apariencia, la exclusividad no tendría tanto éxito.

¿Y si el fármaco que utilizamos es más caro que otro similar, realmente similar en eficacia y seguridad, sin ningún valor terapéutico diferente? También nos da placer y nos "cura" más. Entramos en el terreno del placeboprecio.

Esta semana hemos conocido un trabajo, hay otros previos de similar intención, donde se evaluaban las diferentes expectativas de mejora a diferentes precios de un fármaco: Espay, A et al. Placebo effect of medication cost in Parkinson disease. A randomized double-blind study. Neurology 2015;84:1–9 (leído a texto completo a través de OVIDSP).

Es un estudio doble ciego prospectivo pequeño, de solo 12 pacientes con enfermedad de Parkinson de moderada a severa, que fueron asignados aleatoriamente a la aplicación subcutánea de "nuevo agonista de la dopamina barato (90 euros) o caro (1300 euros)". En realidad se aplicaba una solución salina normal. Los pacientes se cruzaron en la aplicación de cada inyectable subcutáneo aproximadamente con una diferencia de 4 horas. Antes y después de cada toma, los participantes pasaron varias pruebas para medir sus habilidades motoras y a la evaluación mediante RNM funcional.

Al tomar el fármaco etiquetado como caro, los pacientes mejoraron en un 28% sus habilidades motoras en comparación a cuando tomaban el barato. Aunque ambos placebos mejoraron la función motora, el beneficio fue mayor cuando los pacientes fueron aleatorizados primero con el placebo caro, a mitad de camino entre el efecto de la levodopa y el placebo barato. Los resultados de la resonancia magnética también mostraron una diferencia a favor del medicamento de mayor valor económico.

Otro trabajo más antiguo pero muy ilustrativo y casi divertido, se publicó en JAMA en el año 2008: Commercial Features of Placebo and Therapeutic Efficacy. JAMA. 2008;299(9):1016-1017 (leído a texto completo a través de OVIDSP). A 82 voluntarios recrutado por un anuncio online en 2006 les dijeron que iban a probar un nuevo analgésico opioide autorizado por la FDA, más rápido que la codeína, que en realidad era un placebo. Fueron aleatorizados y a la mitad les dijeron que costaba 2.50 dólares por pastilla y a otros 0.10 dólares por pastilla. Todos cobraron una gratificación de 30 dólares por participar. El dolor inducido se realizó mediante descargas eléctricas en la muñeca, calibradas según la tolerancia de cada individuo. Se realizaron los test antes y después de la toma de los medicamentos. En todos los niveles, la reducción del dolor fue muy superior en el grupo que tomaba el analgésico más caro. 

Precio, precio, precio. No solo hablamos de ellos en los recientes novedades para la hepatitis C. Los genéricos llevan arrastrando la cantinela de una "menor eficacia" por su "bajo precio" muchos años, fomentada no solo por los pacientes insatisfechos sino por muchos ignorantes o interesados médicos. 

En breve aparecerán los biosimilares, las "copias" de los fármacos "biológicos". Han sido una gran revolución en el tratamiento de muchas enfermedades en la última década y su alto precio una de las principales causas del incremento del gasto hospitalario en fármacos. El precio de los biosimilares puede reducir entre un 20 y un 30% la factura de estos productos. Deberemos estar preparados para oír en medios de comunicación y profesionales que no hacen lo mismo, que el gobierno solo quiere ahorrar a costa de la salud de la gente.... 

El valor y el precio no siempre van unidos y tenemos tan metido en nuestro pensamiento que lo caro es siempre mejor que el placeboprecio es otro hijo de la sugestión y la impostura. Como la homeopatía, la acupuntura, el reiki, la "marca"...

Un año en 12 entradas

En enero hablamos de la gripe: La gripe provoca el colapso de las urgenciashospitalarias...y de más gente. Un clásico.

Febrero llegó con el derroche en tiempos de recortes: El despilfarro 

Marzo trajo un programa de televisión: El "milagro" de la homeopatía en Equipo de Investigación en La Sexta.

Abril me deparó una excelente experiencia con Yuki, estudiante de Medicina: Los médicos y las universidades tenemos mucho que aprender de los estudiantes de medicina

Mayo me hizo volver a la televisión: REPOR: Las bolitas de la discordia. Programa completo comentado

Junio trajo una reflexión sobre el sufrimiento en los países pobres, preparando mi viaje a África: ¿La ansiedad y la depresión existen solamente para los países ricos?

Julio me llevó a hacer una nueva actividad denunciando la homeopatía: Un pseudosuicidio con un pseudomedicamento#NoSinEvidencia12J

Agosto me llevó a Senegal. Con la amenaza del Ébola muy cerca, era necesario pensar en: Malaria, malaria...no olvidar la malaria

Septiembre, con el Ébola agravándose, no podía olvidarme de los senegaleses de la Cassamance: "Si llega el ébola aquí, os iréis rápidamente o vendrán a buscaros. Nosotros nos quedaremos aquí... a morirnos"

Octubre fue el mes del Ébola en África y España. Pero fue el impacto de una foto, lo principal para mí.

Noviembre siguió con mi #NoSinEvidenciaTour 

Y Diciembre finaliza el año con una nueva muestra de fanatismo y religión: los exorcismos. Para ello, Daviz Ezpeleta y yo escribimos: ¿Y si la supuesta posesión demoníaca fuera una encefalitis anti receptores NMDA?

Del irrefrenable deseo de pedir una resonancia ante un dolor de espalda (médicos y pacientes)

Minas Sierra Pelada (Sebastiao Salgado)

El dolor de espalda es un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria y en urgencias (hospitalarias y no hospitalarias). Se estima que algo más de 2/3 de la población adulta lo sufrirá a lo largo de su vida. Si el paciente está muy afectado o el dolor persiste más allá del tiempo habitual que la mayoría parte de los pacientes y médicos considera razonable de una semana, las solicitudes de pruebas de imagen: radiología simple, TAC y RNM se realizarán de forma masiva. En la sanidad pública española, dadas las limitaciones impuestas a la atención primaria, la petición de Rx es lo habitual y si no hay mejoría, la derivación "preferente" al traumatólogo para que solicite una RNM. En la sanidad de las aseguradoras privadas, la petición de una RNM de espalda será casi inmediata al inicio del dolor: una lumbalgia aguda atendida en un hospital de aseguradoras recibirá su tratamiento analgésico, una cita con el traumatólogo o neurocirujano y una RNM en el mismo paquete. ¿Será porque se factura de uno en uno y hay que repartir el trabajo y el beneficio?

Muchos pacientes presionan a sus médicos para la realización de la RNM. Dicha prueba tiene un alto grado de popularidad y una imagen social de que "se ve todo por dentro" muy importante. Manejar clínicamente el dolor lumbar agudo sin criterios de alarma genera insatisfacción en muchos pacientes e inseguridad en muchos médicos. 

Encontrar en los informes radiológicos de pacientes con dolor lumbar agudo, palabras como "degeneración discal", "hipertrofia facetaria" o "protusión discal" es, para muchos médicos y pacientes, la explicación de la causa del dolor. Desde hace tiempo, hay numerosos trabajos que muestran la existencia de estos mismos hallazgos en un porcentaje muy alto de personas asintomáticas. 

El estudio

Con el objetivo de evaluar este aparente desacuerdo entre la causalidad o no de los hallazgos radiológicos en la interpretación y manejo del dolor de espalda, se ha publicado en el American Journal of Neuroradiology: Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations (acceso gratuito). El objetivo fue realizar una revisión sistemática de las publicaciones existentes para determinar la prevalencia por edad de los diversos hallazgos encontrados en las pruebas de imagen, asociados a la enfermedad degenerativa de la columna vertebral en individuos asintomáticos. Se buscaron las descripciones de: disminución de la señal del disco, pérdida de altura del disco, protrusión discal, degeneración faceta, espondilolistesis y otras. 

Revisaron los estudios publicados en inglés que determinanran la prevalencia de los hallazgos por edades y excluyeran a pacientes con dolor leve de espalda. Se analizaron 33 estudios que incluían a 3.110 individuos con los criterios de inclusión necesarios para la revisión sistemática. El número de participantes en los estudios variaba desde 8 hasta 412 individuos. Treinta y dos trabajos estaban realizados con RNM y uno con TAC.

Los resultados

La prevalencia de la "degeneración de disco" osciló entre el 37% de los individuos asintomáticos a los 20 años al 96% a 80 años de edad. La "disminución de la señal del disco estaba igualmente presente en más de la mitad de los individuos mayores de 40 años de edad, a los 60 años fue del 86%. La "disminución de la altura del disco" fue moderadamente frecuente entre los individuos más jóvenes, con una estimación de prevalencia que aumentaba aproximadamente un 1% por año. La protrusión del disco y las fisuras anulares fueron moderadamente prevalentes en todas las categorías de edad, pero no aumentó sustancialmente con la edad. En paciente jóvenes, la degeneración facetaria era poco habitual (4%-9% a los 20 y 30 años de edad), aumentando la prevalencia con la edad. La espondilolistesis no se encontraba en los individuos asintomáticos hasta los 60 años, siendo la prevalencia del 23%, aumentado posteriormente a los 70 y 80 años.

Este trabajo nos sugiere que los hallazgos de cambios degenerativos como: la degeneración del disco, la pérdida o disminución de la señal de disco, la pérdida de altura del disco, la protuberancia discal y la artropatía facetaria son parte del proceso normal del envejecimiento, en lugar de hallazgos patológicos que requieran una intervención médica o quirúrgica. Que > 50% de los individuos asintomáticos de 30-39 años de edad tengan esas imágenes sugiere que, incluso en los adultos jóvenes, los cambios degenerativos pueden ser incidentales y no tener una relación causal con la presentación de los síntomas. Asimismo, los resultados de esta revisión sistemática indican claramente que cuando estas imágenes degenerativas de la columna vertebral son encontrados en el contexto de una prueba realizada por un motivo diferente, dichos resultados deben ser considerados como relacionados con la edad y no procesos patológicos.

Parece importante destacar la necesidad de tener precaución y conocimiento de la prevalencia de las alteraciones degenerativas en los individuos asintomáticos de edad similar, a la hora de interpretar la significación clínica de dichos hallazgos en pacientes con dolor lumbar.

Limitaciones 

Este estudio tiene varias limitaciones recogidas por los autores. Muchos de los individuos incluidos en los estudios fueron reclutados como voluntarios y puede dar lugar a un sesgo de selección. Los voluntarios no son necesariamente representativos de la población general. Otra limitación sería que muchos estudios incluidos en este análisis no utilizaron múltiples observadores, por lo que es difícil determinar el grado de acuerdo inter e intraobservador.

Conclusiones 

El hallazgo de imágenes compatibles con datos de enfermedad degenerativa en la radiología de la columna vertebral es común en los individuos asintomáticos y aumenta con la edad. Estos hallazgos sugieren que muchas de las características degenerativas pueden ser parte del envejecimiento normal y no estar asociados con los procesos dolorosos de la espalda. Y por supuesto, no olvidar que las pruebas de imagen debe interpretarse en el contexto de la clínica del paciente.

En la misma línea de este trabajo, la Sociedad Española de Radiología Médica [SERAM] ha publicado las Recomendaciones SERAM de "NO HACER" para médicos prescriptores, radiólogos y pacientes. Un excelente documento que conviene difundir. 

Nota: He tenido conocimiento de este artículo gracias a un tuit de Jonathon Tomlinson @mellojonny  GP británico

No examines con preguntas trampa a los médicos de familia (corregida)

Con pompa y ceremonia, con un retraso de dos años, con la sensación de muchos opositores de haber estudiado para nada dado el carácter de muchas preguntas, se ha celebrado el examen para la selección de médicos de familia de atención primaria en la Comunidad de Madrid. Para las 306 plazas de médicos de familia se han presentado 4446 médicos - la mayoría médicos de familia pero también de otras especialidades - para obtener una plaza estable como médico de familia en un centro de salud. Entre tantos aspirantes, la inmensa mayoría formados vía MIR, seleccionar mediante examen a los más capacitados y mejor preparados, parece difícil, pero ese es el objetivo de un examen en el empleo público: evitar subjetividades como la entrevista de selección y proporcionar una vía equilibrada para la igualdad de oportunidades. 

Rafa Bravo y Sergio Minué ya han publicado comentarios sobre lo irritante de algunas preguntas. Julián Ezquerra también ha publicado un comentario. De las 160 preguntas, la inmensa mayoría tiene un carácter clínico, con otras de salud comunitaria, prevención, estadística, ética y de gestión de la propia Comunidad de Madrid.

Reconozco la dificultad de hacer un examen discriminador sin caer en las preguntas trampa ridículas; por ello, algunas de ellas son muy chocantes:

La respuesta correcta, según la plantilla publicada es la B (hipotiroidismo secundario). El rango de normalidad de la TSH es fácil de recordar. Según el laboratorio del Hospital Universitario Puerta de Hierro es de 0.35 - 5. ¿pero de qué unidades? 

La medición internacional de la tirotropina (thyroid-stimulating hormone) se realiza en mUI/L, es decir miliunidades internacionales por litro. 

El texto tiene uUI/ml. La "u" inicial desconozco a que se refiere ¿pico unidades internacionales? o ¿querían poner una "m" y han puesto una "u"? En todo caso, poner ml en vez de L, es decir, mililitros en vez de litros es una trampa ridícula, fruto del error o de la mala intención.

NOTA:
@MVictoriaCL comenta en Twitter que se refieren a microunidades internacionales, siendo correctamente escrita con la letra griega μ. De esta manera μUI/ml es lo mismo que mUI/L.
Por ello, la TSH está en el rango normal.
El hipotiroidismo secundario es un fallo primario en la hipófisis o en el hipotálamo y estaría muy descendida la T4. La respuesta correcta es B.
En un examen, la tipografía debe ser correcta.
Gracias a @MVictoriaCl por el comentario.

Si las 2.1 mUI/ml la convertimos en mUI/L se transforma en 2100 mUI/L. Efectivamente, una barbaridad de TSH.

Aprovecho para recordar un interesante enlace al manejo de la disfunción tiroidea por parte de la Sociedad Española de Endocrinología, donde nos recuerdan la no necesidad de tratamiento en la mayoría de los pacientes con disfunción tiroidea subclínica. 

Guías de la SEEN

Guía Clínica del diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica

A vueltas con la prescripción de demasiados ansiolíticos y antidepresivos

En un solo artículo publicado este fin de semana en El Mundo: Las pastillas matan más que las drogas vemos recogidas todas las opiniones sobre la medicalización de la sociedad y el sobrediagnóstico de los problemas de la salud mental. Con titulares que no se olvidan y echando la culpa a todo el mundo: los malignos psiquiatras que con el DSM V (y antes el IV) ponen etiquetas patológicas a todo lo que nos hace incomodarnos en la vida, los horrorosos médicos de familia que no escuchan a los pacientes y les dan todas las pastillas existentes, la sociedad que no aguanta nada y las farmacéuticas que se forran dando solución farmacológica a todo lo que se menea y da dinero. Y los psicólogos que nos dicen que pueden hacer muchas cosas pero que no salen suficientes puestos de trabajo y la gente no va "de privado"

Allen Frances viene a "hablar e su libro": ¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la Psiquiatría y nos hace repaso de su pasado maligno en el DSM IV y de sus propias taras: come compulsivamente, se le olvidan las cosas pero haciendo ejercicio -cuánto runner obsesivo compulsivo anda suelto - está de vicio y no se toma ninguna pastilla. Solo le falta decirnos que también hace mindfullness. 

Peter Gotzsche también ha venido a hablar de su libro: Medicamentos que matan y crimen organizado: Cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud. De los muchos temas tratados en el libro, la periodista se centra en el sobreuso de los antidepresivos, con una tasa de respuesta similar al placebo.

El médico de familia entra en el debate. Para unos, se están sobretratando "depresiones leves" y el consumo de ansiolíticos y antidepresivos ha subido un 54.7% entre 2000 y 2012 en nuestro país. La inmensa mayoría de los pacientes no pasa del médico de familia:

Sin embargo, muchas personas no pasan más allá de la consulta del médico de Atención Primaria. Allí reciben un diagnóstico y de allí salen con una receta que, según Frances, en muchas ocasiones es errónea. Como ejemplo están las prescripciones de antidepresivos. Se dan para depresiones leves en las que no están indicados, señala Cano, porque en éstas lo que mejor funciona es la psicoterapia. El 70% de estos fármacos son recetados por el médico de cabecera en España y esta cifra llega al 80% en EEUU.

Os invito a leer todo el artículo.

La crítica a la sobremedicación y al sobrediagnóstico está presente en muchos médicos, y yo me incluyo. Pero, a veces, creo que quién escribe sobre estos temas está muy alejado de la práctica diaria de cualquier médico de familia en cualquier lugar del mundo occidental.

En nuestro país, dentro del sistema nacional de salud, la derivación al psicólogo clínico para un abordaje psicoterapéutico de los "problemas menores" de salud mental, o no tan menores, como el "acoso laboral", las relaciones turbulentas entre miembros de las familia (hijos, parejas..) , la "ansiedad generalizada" fruto de un diseño vital frustrante y decepcionante, el agotamiento del cuidador de la discapacidad, y otras muchas situaciones no susceptibles de un diagnóstico psiquiátrico "mayor" es inviable e imposible. Y la gente sufre, y la gente tiene un insomnio que le desespera y vive en una inquietud terrible.

¿Medicar o dar palmaditas en la espalda y decir: te entiendo pero la sociedad está medicalizada y sobretratada y no te doy nada? La inmensa mayoría de la población no puede pagar una psicoterapia a 60 u 80 euros por sesión de 45 minutos. 

Hay que echarle tiempo y ganas a la comunicación con el paciente. Y a veces, nosotros estamos cansados y exhaustos intentando gestionar los problemas psicosociales de toda índole que se plantean en la consulta. Aún así, por un principio de prudencia debemos avisar a los pacientes de las limitaciones del abordaje limitado de los fármacos si no hay una modificación del entorno vital u otros cambios que requiere la participación activa del afectado, no solo la toma pasiva de un fármaco. Pero eso no siempre es posible.

Y todo esto recae en el poco tiempo del que dispone el médico de familia para atender, escuchar, orientar, tratar o paliar los problemas de sus 2000 adultos mayores de 14 años adscritos a la consulta a la que pueden ir cuando quieran sin ningún coste adicional. El tiempo que reclama el psiquiatra para el diagnóstico quiero recordarle que se paga a precio de oro en EEUU.

Sinceramente, el análisis crítico me gusta y lo comparto, pero quiero que se haga desde una posición más cercana a la mía. Hablar del efecto similar al placebo de los "medicamentos reales" pero llenos de efectos secundarios que matan más que las drogas puede llevar a una conclusión grave de la población: para tomar placebo, me tomo homeopatía que es lo mismo y no tiene efectos secundarios. ¿Me haré homeópata al final de mi carrera profesional? 

Desmenuzando el PARADIGM-HF. La prudencia es amiga de la ciencia (I)

Qué más de 30.000 cardiólogos del mundo se congreguen en Barcelona para el congreso de la European Cardiology Society no pasa desapercibido para los profesionales ni para los medios de comunicación. Esto congresos planetarios son unas plataformas excelentes para la promoción de ensayos clínicos y de nuevos fármacos.

El estudio PARADIGM-HF, es decir, el ensayo clínico: Angiotensin - Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure - de acceso gratuito a texto completo - ha sido una de las estrellas del congreso. La conjunción simultánea de su publicación en el NEJM, su presentación y rueda de prensa en el Congreso Europeo de Cardiología y unos medios de comunicación ávidos de noticias han provocado que la repercusión de este ensayo clínico haya sido espectacular. Y el tono general era de grandes alabanzas a una importante novedad en el manejo de la insuficiencia cardíaca.

¿Está justificado?

Los IECA han sido una parte fundamental del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida desde hace bastantes años. Yo viví su explosión en los años 80. La aparición de los ARAII parecía que iban a sustituir a los IECAs en todas sus indicaciones, pero no fue así. De forma comparada a los IECAs, sus resultados en insuficiencia cardíaca no han sido tan consistentes.

La inhibición del neprilysin (endopeptidasa que participa en el metabolismo de distintos péptidos vasoactivos) junto a la inhibición del sistema renina-angiotensina producía unos efectos superiores a su uso independiente. En los ensayos clínicos realizados con la asociación de la inhibición conjunta del nepilysin y el IECA aparecía una alta incidencia de angioedema severo.

El fármaco ensayado (no aprobado ni evaluado por la EMA ni la FDA) es denominado LCZ696 con la combinación del inhibidor del neprilysin sacubutril (AHU377) y el ARAII valsartan. La asociación parece presentar una mayor efecto hemodinámico y neurohormonal que el ARAII aislado.

El estudio fue diseñado conjuntamente por el comité y el patrocinador Novartis. En las mayoría de las publicaciones de un ensayo clínico, el origen del mismo se despacha con una frase de este estilo. ¿Y quíen forma ese comité ejecutivo? Obviamente, la iniciativa de un ensayo clínico de estas características no sale de los médicos clínicos investigadores. El patrocinador busca las personas más relevantes y receptivas a su propuesta y presenta un prediseño muy avanzado y elaborado al que se van uniendo investigadores. Las redes comerciales o de "relaciones institucionales" de la empresa van ampliando el número de participantes. Además, parece obvio, que el dueño de un fármaco no comercializado sea el que maneje lo que se está haciendo. Estaría bien que en este caso y otros, el primer autor de los ensayos clínicos patrocinados fuera el equipo de Novartis y luego el resto de médicos bien remunerados que han participado en él. 

Los pacientes del estudio tuvieron tres fases: de despistaje, simple ciego con enalapril, simple ciego con LCZ 696 y luego el doble ciego en los dos grupos de tratamiento. En el periodo de selección previa al propio estudio, numerosos pacientes lo abandonaron. En la fase de enalapril, el 10% de los seleccionados no pudieron continuar el estudio y otro 10% en la fase consecutiva del LCZ 696. De 10.513 seleccionados pasaron a 4.187 asignados al grupo LCZ 696 y 4.212 al grupo enalapril. 

Un hecho llamativo del diseño es el objetivo de alcanzar la dosis de 160mg de valsartan cada 12h en el grupo LCZ 696 (al hablar de 200mg cada 12h de LCZ 696 tiene la equivalencia del 160mg de valsartan más el sacubitril cada 12 horas) mientras que el enalapril se mantenía a 10mg cada 12 horas, sin buscar alcanzar, mientras se tolerase, la dosis máxima del mismo: 20mg cada 12 horas. Este aspecto ha sido uno de los más criticados en la valoración del estudio. Es decir, ¿cómo podemos distinguir el efecto de las dosis altas del valsartan versus a enalapril del efecto añadido de un nuevo inhibidor de las neuropeptidasas como el es el sacubitril? Ciertamente no existía un ensayo previo que comparase directamente en estas circunstancias el valsartan 320mg con 20mg de enalapril en este grupo de pacientes. EL LCZ696 es valsartan con algo nuevo, pero ¿es el sacubitril lo que provoca una diferencia de efecto?

Los pacientes estaban siendo tratados de una forma global para su insuficiencia cardíaca, de forma conjunta en ambos grupos con los siguientes fármacos: diuréticos (80%), digoxina (30%), betabloqueantes (93%), antagonistas mineralocorticoides (55%)

....continuará.

Somos muy buenos, pero al final.... higiene, descanso y buena dieta

Controlando desde el primer día...policía "mutual"

The Young Doctors (1963)
Disponible en http://comicbookplus.com/?dlid=11601

Desde hace tiempo, antes de la aparición de este proyecto de ley, muchas Mutuas llamaban a los trabajadores en IT antes de los 16 días. El caso más ridículo que he conocido fue la llamada a una paciente mía ingresada por una neumonía grave en la UCI del hospital al cuarto día de IT.
Según la Mutua y según la empresa para la que trabaje, las llamadas a los pacientes y las peticiones de informes es más o menos intensa. Además, si el problema de salud está siendo exclusivamente atendido por su médico de familia, es habitual la petición de un informe de "especialistas", se supone que para dar más valor a la necesidad de continuidad o no de la IT. Si un cuadro depresivo, una lumbalgia recidivante o lo que sea, es atendido solo por su MF, parece que tiene "poco peso" en la determinación de la IT.

La gestión clínica de la IT no siempre es fácil. Las múltiples variables que hacen que una persona no pueda seguir con su trabajo habitual  de forma temporal son, a veces, complejas. Un fractura ósea, una cirugía resolutiva, una infección autolimitada son fáciles y no problemáticas. Pero, una ansiedad extrema por circunstancias vitales o laborales; un dolor cronificado de mala resolución y alivio; una enfermedad crónica limitante en una persona que no cumple criterios para tener una incapacidad permanente y que desea seguir activa por razones económicas y sociales; éstas y otras muchas situaciones vitales y laborales abonan el terreno de la incertidumbre. Y no digamos, las IT prolongadas por las ineficacias del sistema sanitario: citaciones alargadas más de la cuenta, esperas quirúrgicas y para pruebas confirmatorias o decisorias. 

Y a pesar de todo ello, hoy, la mayoría de las personas no quieren prolongar su IT. Tienen que incorporarse lo antes posible por el miedo a la pérdida económica y al puesto de trabajo, algo mucho más fácil de ocurrir con la última reforma laboral de este Gobierno. 

En este contexto social, el anteproyecto de Ley aprobado por el Gobierno pone a las Mutuas (Asociaciones de Empresarios) a "controlar" desde el primer día lo que hacemos. ¿Qué significa controlar? Me imagino que llamar al paciente desde el inicio para saber lo que le ocurre o pedir informes al médico de familia responsable de la situación de trabajador de forma muy frecuente. 

Además de ocuparme de la salud del trabajador y de su problema clínico (tiempo) tendré que escribir -lo más detallado posible, lo que pienso, lo que pretendo, si va a durar mucho o poco, con el máximo detalle (+ tiempo, ++ tiempo) casi un informe por visita. No quiero imaginarme si de cada paciente atendido tuviera que hacer un informe detallado: anamnesis, exploración, pruebas complementarias, resultados, juicio diagnóstico, tratamiento, pronóstico evolutivo, medidas a tomar, revisiones... (++++++ tiempo) 

Otro problema que no tengo claro: ¿y si el paciente no quiere que su empresa sepa lo que le pasa? Parece que esa opción no está contemplada. Estamos desnudos ante nuestros empleadores. Somos sus herramientas y tienen derecho a conocer nuestras intimidades para luego decidir si somos útiles a sus intereses. ¿No hay cláusula de confidencialidad y protección de datos ante las Mutuas? Que la Ley, al final, no permita el acceso directo a la HCE no quiere decir que no vayan a saber lo que le pasa al paciente. Parece obvio.

La nueva redacción de la Ley parte de una premisa de desconfianza de los empresarios y gestores de la Seguridad Social hacia nuestro criterio. Estiman que por este sistema van a a ahorrar 300 millones de euros. Nos están diciendo que la "policía mutual" va a controlar a los trabajadores y a nosotros porque lo hacemos mal y derrochamos el dinero público. Parece obvio que haya una sección de "asuntos internos" que evalúe nuestro uso de la IT. Siempre ha existido: los inspectores de los servicios sanitarios. 

Asimismo, nos ofrecen una reducción de la frecuencia del papeleo, del semanal a otro más estructurado por pronósticos. Bienvenido, pero ello no quita la esencia de que Gobierno y empresarios consideran que necesitan "médicos más duros" que los estrujados médicos de familia. 

Me preocupan las relaciones con los médicos que trabajan para la Mutuas. Apelo a su sentido profesional para que se comporten con un criterio clínico ajustado. Y sobre todo, en las situaciones límites, ambiguas, delicadas, donde nada es blanco y negro, tengan el principio "in dubio pro reo", tanto para el paciente como para el médico de familia "controlado"

Evitando el efecto nocebo

- Doctor, desde que me ha cambiado el medicamento de marca al genérico, noto que me cae peor. Además, cuando me dan el de la caja azul en vez de blanca, peor....

Esta conversación la hemos tenido todos los médicos prescriptores, no una, sino muchas veces. Que si es lo mismo, que si los excipientes.... Realmente, las diferentes sensaciones que tienen los pacientes con estos cambios pueden ser debidas únicamente al efecto nocebo.

Muchos de los efectos adversos que aparecen en la práctica cotidiana son de difícil correlación con el medicamento. En los ensayos clínicos, la tasa de incidencia de efectos adversos puede ser alta y similar a la que aparece en la rama de placebo.

Tanto el cambio de marca a genérico, como la aparición de efectos adversos, aunque sean leves, puede provocar la interrupción de un tratamiento necesario.

El artículo publicado en JAMA: Avoiding Nocebo Effects to Optimize Treatment Outcome repasa de forma concisa el peor conocido efecto nocebo, a diferencia de su antónimo el placebo.

El efecto nocebo se desarrolla en un contexto donde las expectativas negativas del paciente son fundamentales. Dichas expectativas determinan, no solo la aparición de efectos adversos sino también la eficacia terapéutica del mismo. El artículo nos referencia dos estudios interesantes. En uno de ellos, las diferentes expectativas de los pacientes modulaban el efecto de un potente analgésico remifentanil y en otro, el distinto etiquetado de rizatriptan modulaba su efecto terapéutico en las crisis de migraña.

Las expectativas del paciente están moduladas por factores psicológicos con referencias a experiencias pasadas y a situaciones contextuales. Los efectos adversos que hayan aparecido previamente y la falta de eficacia previa generan expectativas negativas.

Pero también existe otro factor interesante que es el "contagio social" Cuando un medio de comunicación se hace eco de algún efecto adverso, su notificación aumenta directamente. Durante años, los fabricantes de los medicamentos originales han intentado desprestigiar a los medicamentos genéricos en los medios de comunicación y directamente, a los profesionales sanitarios. Las expectativas negativas de muchos pacientes, aún antes de usar los genéricos, eran altas y muchos manifestaban su rechazo aduciendo a efectos adversos.

El elemento clave para reducir el impacto del efecto nocebo es la comunicación médico - paciente. Siempre volvemos al mismo punto clave. Para dar información, para tener comunicación empática, para escuchar.... siempre volvemos a reivindicar una medicina personalizada en base a la ciencia y a la comunicación. Con estas herramientas, se ahorraría dinero (mal uso de medicamentos, abandono de tratamientos eficaces...) y mejoraría la satisfacción y confianza de los pacientes en sus médicos y en el sistema sanitario. No veo yo que vayamos por ese camino.

Recomendaciones de los autores del artículo:

Los médicos y las universidades tenemos mucho que aprender de los estudiantes de medicina

Tras pasar un mes compartiendo mi consulta, le pedí a Yuki, una excelente y brillante estudiante de cuarto de medicina, que escribiera unas reflexiones sobre su estancia. 

Mucho deberíamos aprender, los médicos en ejercicio y los encargados de la organización de la docencia universitaria médica, de las fundadas opiniones de estudiantes como Yuki, que evalúan críticamente el sistema docente y tienen mucho que aportar al futuro de la Medicina.

Mi nombre es Yuki Sepúlveda y soy un estudiante de cuarto curso de Medicina en Madrid. Tras todos esos años de asignaturas pasando por mi cabeza sin pena ni gloria decidí que era hora de hacer algo al respecto y aprovechar el tiempo así que me puse en contacto con Vicente Baos para vivir el día a día de una consulta de Atención Primaria.
¿Pero por qué Atención Primaria? Dicen que los tres primeros años de la carrera son básicos, así que nos hacen recitar de arriba abajo los nervios del cuerpo y todas las vías metabólicas habidas y por haber, aún espero el día en el que pueda aplicar mi vasto conocimiento sobre el Ciclo de Krebs. Después de ahogar nuestra inocencia en un océano de datos que terminan en algún agujero recóndito del cerebro, llegan los años “clínicos” donde nos enseñan cosas tan importantes como Cardiología, Ginecología, Digestivo e incluso Anatomía Patológica (porque no hay nada más útil que saber las formas celulares de las variaciones del tipo menos común de tumor que se pueda dar en el cuerpo humano) No obstante, uno se sorprende echando en falta una cosa. Dentro de toda esta amalgama de especialidades, ¿dónde queda la Atención Primaria? La respuesta es simple: en ningún sitio, pues en el currículo actual del Grado de Medicina no existe. Sólo pasamos una rotación de un mes durante sexto por un Centro de Salud. Eso es todo lo que la tan venerada carrera de Medicina tiene que decir sobre la Atención Primaria.
Da que pensar, pues da la sensación de que la única Medicina es la hospitalaria, y hay mucha gente que ve los Centros de Salud como un mero pase administrativo hacia el Hospital. Siempre me llamó la atención la idea de “Médico General”, el que sabe de todo y hace de todo, y lo más cercano que tenemos a eso en nuestro modelo sanitario es, supuestamente, el Médico de Familia, así que como estaba cansada de las (poco útiles) clases magistrales, decidí aprovechar ese tiempo en algo más productivo y ver lo que realmente es un Médico de Familia, y no me he arrepentido.Me llevo muchas cosas positivas de esta experiencia. En la carrera es fácil perder el horizonte y no diferenciar entre la patología común y la rara, la fútil y la grave, todo entra en el examen y todo es importante. Al final, el resultado es que por insistir en que sepamos todo de todo, acabamos olvidando gran parte de ello. No obstante, la consulta te pone los pies en el suelo, hay gente de todo tipo y patología de lo más variada pero al final los patrones se repiten y aprendes qué es lo más frecuente, y que aunque cierta patología sea sencilla y en clase no se le diese tanta importancia como a otra más grave, esa puede ser mucho más prevalente y causar un gran sufrimiento al paciente, con fácil solución si se sabe detectar.
Sin embargo, lo más impactante de la consulta han sido las personas que han pasado por ella. Hay gente que cree que los Médicos de Familia sólo están ahí para diagnosticar catarros y recetar los fármacos que ha prescrito el especialista, pero la realidad es mucho más compleja. La consulta de Atención Primaria es un espejo de nuestra sociedad. Una sociedad para mí rota, enferma por un modelo de pensamiento individualista que ha llevado a muchos de sus miembros a sentirse desplazados. La cantidad de gente con problemas de índole psicológica que aparece en la consulta no tiene nombre y el Médico de Familia debe saber manejar estas situaciones. Quien quiera que idease el currículum de nuestra carrera se le debió de olvidar ese pequeño detalle, puesto que lo único de Humanidades que contiene es una única asignatura que dimos en primero, y que al parecer es suficiente para aprender a tratar con personas. Nadie nos enseña qué hacer cuando una paciente tiene dolores sin causa orgánica pero reales, derivados del dolor psicológico por las circunstancias de la vida (aparte de ahogarle a analgésicos), ni cómo tratar con el adolescente que sospechas que su patología tiene un origen menos simple del que cuenta o incluso cuando es el maltratador el que está en la consulta.
La Atención Primaria es básicamente todo lo que yo entiendo por Medicina y el objetivo de los estudiantes al graduarse debería ser salir de la Universidad siendo lo más parecido posible a un Médico de Familia. Alguien que sepa diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes y que sepa tratar con las personas, empatizar con ellas y guiarlas en su sufrimiento. Me parece que es lo mínimo que se le debería exigir a cualquier médico, sea Cardiologo, Dermatólogo o especialista en Hallux valgus (alias juanetes).
Me parece que la carrera de Medicina es un carril alejado de la realidad, donde empleamos seis años aprendiendo terminología y miles de datos pero nadie nos enseña a ser médicos. Una carrera donde no existe la asignatura de la especialidad más básica de todas, mientras sí que nos imparten Cirugía Maxilofacial o Medicina Física, y donde las Humanidades brillan por su ausencia. Si la mitad de las rotaciones que se hacen por Cirugías y Especialidades médicas fuesen por Atención Primaria, de la Universidad saldría algo más parecido a un Médico. Es intolerable que la enseñanza de la “verdadera” Medicina comience en la Residencia, que haya alumnos de sexto que no sepan cómo tratar una amigdalitis estreptocócica, leer una radiografía o diagnosticar un neuroma de Morton, y que se haya olvidado que aunque la Medicina tiene mucho de Ciencia, también lo tiene de Humanidades. 

PD: quiero agradecer a Vicente Baos el haberme dejado colarme en su consulta durante este tiempo, y aunque probablemente sea la consulta más estresante y llena que haya visto, sin duda es un ejemplo de que dentro de lo mal que funciona el sistema, se puede intentar hacer las cosas de forma decente, aunque al final eso suponga más trabajo y poco beneficio a cambio. Es un placer saber que aunque pocas, hay gente que se esfuerza por hacer lo correcto y no lo fácil. 

Las prisas en la consulta, más allá del cansancio

Procedente de Images Of The History of Medicine

Recuerdo muy pocos días de mi vida profesional en los que haya pasado la consulta diaria con tranquilidad. Hablo de tranquilidad y no de pocos pacientes, que tampoco. Pasar una consulta tranquila es aquella en la que los tiempos dedicados a cada paciente son adecuados y cómodos para ambos: médico y paciente; así como, saber que en la puerta no se están acumulando pacientes con un notable retraso, o que en la pantalla del ordenador siguen apareciendo nuevos pacientes "urgentes", además de los ya citados.

Dedicar 6 horas y media o 7 horas de consulta ininterrumpida - a veces puedo tomar un café rápido - atendiendo a muchas personas es cansado, para cualquiera. La percepción objetiva de la presión ambiental de cada paciente que está deseando ser atendido y "tiene prisa", más la presión autoimpuesta por controlar cada entrevista para dedicarle el tiempo "justo" tiene consecuencias. 

Por un lado, el paciente tiene unas expectativas sobre su problema y las respuestas que el médico da deben coincidir en un punto de acuerdo satisfactorio para ambos. También, cuando el médico diga al paciente que alguno de los temas propuestos no se puede tratar en ese momento, debe aceptarlo de buen grado. Por otro lado, la necesidad de indagar lo que hay detrás de unos síntomas vagos e inespecíficos, de abordar con empatía el duelo de un familiar, de tranquilizar rápidamente con la palabra al que relata su sufrimiento afectivo o bien explicar las ventajas y desventajas de alguna intervención terapéutica -¿y usted qué haría? -, llenan el escaso tiempo y desplaza la "gestión del tiempo" siempre hacia el retraso y el consiguiente aumento de la presión. 

Creo que estas sensaciones se pueden tener en cualquier ámbito de la medicina, pero en el momento actual, es en las consultas de medicina de familia y pediatría de los centros de salud y en los servicios de urgencias hospitalarios y puntos de atención continuada donde son muy importantes. Debo reconocer que en mi experiencia de urgencias hospitalarias de hospital privado recientemente finalizada, la sensación de opresión superaba aún más el umbral del centro de salud. Mientras estaba atendiendo un problema complejo, me presentaban otro y además me decían que hay gente que lleva más de dos horas esperando.

El dilema siempre se ha planteado como una dicotomía entre la falta de recursos humanos y "el estilo del médico" que sería demasiado asequible y no sabe "gestionar la demanda". No voy a entrar a detallar que el envejecimiento, la complejidad patológica, los objetivos de excelencia que todo paciente desea y tiene derecho, chocan con una realidad evidente de insuficiencia en muchas áreas de la medicina asistencial. Los recortes, la insuficiencia presupuestaria, la "crisis", etc. argumentos que he oído en las vacas gordas y en las flacas, no modifican la obstinada realidad . Y las consecuencias las pagan los pacientes y los trabajadores.

Añoro y veo en mis sueños una jornada laboral tranquila, dedicando un tiempo razonable a un número razonable de pacientes. Por favor, no más de 35 cada día, sin 10 o 15 más sin cita. Hablando, explicando, comprendiendo, escuchando..... Sin correr, sin abrir la puerta para llamar al siguiente mientras se pone el abrigo el anterior, sin pedir - a veces los hago - que cuando hay tanta gente que atender solo me planteen un único problema y con concreción. 

Soñar estas cosas es casi pedir el sueño de los justos.