El riesgo cardiovascular de los AINEs, nuevo trabajo del BMJ comentado en Hipertextual

Artículo publicado en Hipertextual por Ángela Bernardo que incluye comentarios míos al trabajo publicado en el BMJ.
El artículo original está disponible en este enlace https://hipertextual.com/2017/05/ibuprofeno-riesgo-cardiovascular

Ragesoss (Wikimedia)

La ciencia ha puesto en el punto de mira al ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroideos, abreviados como AINE. Preocupa, desde hace tiempo, el riesgo cardiovascular asociado a este tipo de medicamentos, muy utilizados por su capacidad para aliviar dolores de cabeza y musculares o tratar la inflamación. Un nuevo estudio, publicado en la revista British Medical Journal, apunta que la administración de estos fármacos se asocia a un mayor riesgo de sufrir un infarto desde la primera semana de uso.

La administración de antiinflamatorios se asocia a un mayor riesgo de sufrir un infarto desde la primera semana de uso

No es la primera vez que la comunidad científica avisa sobre el riesgo cardiovascular que presentan el ibuprofeno y otros medicamentos similares. Manuales de referencia como el libro Ibuprofen: Pharmacology, Therapeutics and Side Effects, publicado por K.D. Rainsford en Springer, ya alertaba sobre los potenciales eventos adversos de los antiinflamatorios no esteroideos. Otro estudio anterior en la revista British Medical Journal también asociaba la administración de los antiinflamatorios con un mayor riesgo de sufrir un infarto cardíaco.

Mayor riesgo de infarto de miocardio

“La relación entre AINEs y aumento del riesgo cardiovascular en todas sus manifestaciones está claramente establecida”, explica a Hipertextual Vicente Baos, médico de familia y experto de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS). El nuevo trabajo publicado en BMJ sostiene que la administración de antiinflamatorios como el ibuprofeno incrementa el riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio tan solo una semana después de empezar a tomar los fármacos analizados (celecoxib, ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno y rofecoxib, que ya no se comercializa).

"La relación entre AINEs y aumento del riesgo cardiovascular en todas sus manifestaciones está claramente establecida"

El equipo liderado por Michèle Bally, del University of Montreal Hospital Research Center (CRCHUM), realizó una revisión sistemática de estudios relevantes que incluían bases de datos de pacientes de Canadá, Finlandia y Reino Unido.

Los investigadores evaluaron una cohorte de 446.763 individuos, de los que 61.460 habían sufrido un infarto agudo de miocardio. El metaanálisis muestra una asociación entre la administración diaria de antiinflamatorios y un mayor riesgo cardiovascular, aunque no halla una relación causal. Hasta la fecha, según Baos, “la dosis total diaria y el tiempo de uso eran las variables determinantes para asociar un mayor riesgo con estos medicamentos”, algo que también sucede en este estudio.

Fuente: Pexels

“Lo que ocurre es que no hay ‘período de gracia’, es decir, no hay ninguna dosis y ningún tiempo mínimo de uso que no se relacione con el incremento del riesgo”, señala por correo el médico. Baos explica que “cualquier dosis” de antiinflamatorio aumenta la probabilidad de padecer un problema cardiovascular. El trabajo, sin embargo, apunta que el riesgo no sube a mayor tiempo de administración de los antiinflamatorios, que suele ser habitualmente hasta de una semana, con la excepción de ancianos o pacientes de riesgo, donde puede extenderse su uso hasta un mes. El experto de la AEMS se muestra sorprendido por otra de las conclusiones del trabajo en British Medical Journal, que recoge pocas diferencias entre los distintos tipos de antiinflamatorios.

Los riesgos cardiovasculares de los antiinflamatorios no son las únicas preocupaciones de los médicos a la hora de tratar el dolor

Hasta la fecha, el diclofenaco era el medicamento con un riesgo más alto, tanto que hasta se llegó a valorar su retirada. El fármaco que sí fue retirado del mercado fue el rofecoxib, tras una decisión de la Agencia Española del Medicamento en 2004, precisamente por sus riesgos cardiovasculares. Vicente Baos comenta a Hipertextual que los antiinflamatorios que presentaban un menor riesgo eran el naproxeno y el ibuprofeno a dosis bajas, junto a celecoxib, aunque este trabajo parece apuntar justo lo contrario. Unos riesgos que traen de cabeza a los médicos para tratar el dolor, ya que el paracetamol parece poco eficaz según los últimos estudios y los opiáceos presentan riesgo de dependencia, efectos adversos y abuso.

Cómo tratar el dolor

“El abordaje del dolor debe ser individualizado y acorde a la patología y a la persona”, apunta Baos. El médico resalta la necesidad de hacer un balance de beneficio-riesgo, ya que es importante tener cuidado cuanto mayor sea la edad del individuo y mayor sea el riesgo, sin condenar a los pacientes a no ser tratados. Sin embargo, el especialista dice que hay que tomar las medidas oportunas para cada patología, no solo dar medicación. “Un paciente con artrosis avanzada necesita analgesia continuada”, comenta Baos, que también incide que la fisioterapia “es muy útil y evita el uso de analgésicos habituales” en otros casos, aunque estos servicios, sin embargo, cuentan con “listas de espera eternas” en la sanidad pública española.

El tratamiento del dolor ha de ser individualizado y acorde a la patología y a la persona, después de hacer un balance de beneficio-riesgo

El médico de familia explica a Hipertextual que cuanto mayor sea el riesgo cardiovascular del paciente, mayor cuidado se debe tener con la administración de antiinflamatorios no esteroideos. El balance entre los beneficios de los medicamentos y sus riesgos, como pusieron de manifiesto la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios o la Agencia Europea del Medicamento, sigue siendo positivo para los fármacos como el ibuprofeno. Trabajos como el publicado ahora por British Medical Journal vuelven a recordar la importancia de realizar dicho balance en todas las decisiones médicas, compartiéndolo con los pacientes, y analizar caso a caso su administración. La mayor parte de las veces es suficiente con tomar ibuprofeno de 400 mg, olvidándose de la dosis a 600 mg, que suele ser la habitual.

Fuente: Pexels.

El riesgo cero de los antiinflamatorios, al igual que sucede con otros medicamentos, no existe. Todos los fármacos pueden ocasionar eventos adversos, que son evaluados por las administraciones antes de ser autorizados y durante su comercialización, ponderando los efectos beneficiosos frente a sus potenciales riesgos. “No es lo mismo dar un ibuprofeno a una adolescente con la menstruación o con un esguince que a un paciente que ha sufrido un infarto o es diabético e hipertenso”, explica Baos. De ahí que los profesionales sanitarios deban individualizar los tratamientos y valorar si el paciente precisa un AINE u otro tipo de analgesia o medida ortopédica y, en cualquier caso, aplicar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible para alcanzar el objetivo terapéutico deseado.

1 de cada 3 no está.......ni trombosado ni sangrando

La batalla por la anticoagulación en los pacientes con fibrilación auricular crónica no cesa. Hay millones de euros en juego y continuamente salen iniciativas que buscan como objetivo "educar a los pacientes anticoagulados y a los profesionales de la salud sobre la importancia de un buen control del tratamiento anticoagulante para prevenir un ictus", Loable misión que suena a mantra repetido sobre los desinformados que están los pacientes, los médicos y la sociedad en su conjunto, por lo que necesitan campañas de "concienciación". 

Boehringer- Ingelheim presenta una nueva campaña llamada: Ictus, tú eres el protagonista que con gran despliegue harán presentaciones, ruedas de prensa y todo el ruido mediático posible.

Contundente inicio. 1 de cada 3 no está bien controlado y están en riesgo aumentado de tener ictus o hemorragia grave... y esta afirmación está basada en un estudio.  

El trabajo, del que solo se dispone de un resumen presentado como comunicación  mini-oral en el congreso de la SEC de 2012 presenta unos datos con el siguiente texto:

Objetivos: Estudiar la adecuación del tratamiento antitrombótico y el grado de control de los pacientes con fibrilación auricular (FA) atendidos en la práctica habitual de Atención Primaria en España.

Métodos: Estudio descriptivo de ámbito nacional, multicéntrico y transversal de pacientes con diagnóstico establecido de FA permanente o no permanente, atendidos en centros de atención primaria en el último año. El riesgo embólico se estimó con la escala CHADS2 y el riesgo hemorrágico mediante la escala HEMORR2AGES.

Resultados: Tras la aleatorización de un total de 3.759 pacientes con registro documentado de FA, se incluyeron finalmente 2.070 pacientes, con una edad media de 74,10 ± 11,04 (49% mujeres). El 22,3% de los pacientes reciben tratamiento antiagregante, siendo más frecuente entre quienes tienen una FA no permanente (37,9%) que en aquellos con FA permanente (17,4%) (p 0,001). El tratamiento anticoagulante lo reciben el 84% de los pacientes (91,1% con FA permanente vs 59,7% con FA no permanente; p 0,001), siendo más frecuente entre aquellos con CHADS2 de 3 puntos (90,6%) y 2 puntos (85,7%), que con CHADS2 de 1 punto (80,8%) o 0 puntos (67,4%) (p 0,001). Este tratamiento se utiliza sin diferencias en los pacientes con riesgo hemorrágico elevado (82%) y no elevado (84,1%) (p = 0,476). En cuanto al grado de control de la anticoagulación, el 32,4% de los pacientes tienen sus 3 últimos INR en rango óptimo, sin diferencias en la FA permanente (32,7%) y FA no permanente (30,8%) (p = 0,49); un 37% presentan 2 de los 3 controles en rango y un 30% ninguno o 1 de los 3 controles en rango.

Conclusiones: Los pacientes con fibrilación auricular no permanente reciben con más frecuencia antiagregantes y con menos frecuencia anticoagulantes que los que tienen FA permanente. El tratamiento anticoagulante es muy frecuente en el global de pacientes con FA, aumentando esta frecuencia a medida que aumenta el riesgo embólico, sin observar reducción al aumentar el riesgo hemorrágico.

Viendo los datos vemos que la mayoría están anticoagulados por FA permanente con un CHADS2 de 3 puntos, lo que parece bien indicado. En los últimos 3 controles, aproximadamente 1/3 estaban bien en los tres controles, otro 1/3 en 2 de 3 y otro 1/3 no lo estaba. Las conclusiones del trabajo describen la situación y no entran a juzgar la adecuación o no del tratamiento y por supuesto no dan ni un solo dato sobre si se han producido eventos clínicos en los pacientes que estaban fuera de rango.

Pero he aquí que llegan los encargados de hacer un titular y usando los resultados  de 1/3 se descuelgan con el leitmotiv de la campaña: 1 de cada 3 anticoagulados no está bien controlado.

Cualquiera que haga controles de INR en paciente anticoagulados con dicumarínicos sabe que las múltiples circunstancias que influyen en la famacodinamia del medicamento provoca que periódicamente haya que hacer modificaciones de dosis, menores en la mayoría de los casos, sin que ello provoque la aparición inmediata de complicaciones hemorrágicas o trombóticas. Incluso INR de 6 o 7 sin sangrado, aplicando vitamina K y haciendo un ajuste de dosis o tratando una enfermedad de base que provoque el cambio, se corrige el problema sin que el paciente sufra un percance clínico.

Lo importante son la aparición o no de complicaciones clínicas para valorar la eficacia y seguridad del medicamento. Pero aquí no estamos hablando de la comparaciones entre dabigatran y acenocumarol, sino de campañas que usan datos aislados y exagerados. 

La nota de prensa de Boehringer-Inhelheim (BI) usa el 1 de cada 3 con esa intención, y a la promoción de dicha nota se suman la Sociedad Española de Cardiología, la semFYC y la hematóloga asesora de la Federación Española de Pacientes Anticoagulados. BI no fabrica acenocumarol sino una alternativa como dabigatran. 

Los datos que se utilizan provienen del ámbito de los centros de salud. Estaria bien ver los resultados en  servicios de Hematología que todavía realizan control de INR. No creo exagerado que serán similares.

Trabajar con los pacientes para hacer un uso más seguro y eficaz es una tarea permanente y continua. 

La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) está implicada en esa tarea y dentro del convenio firmado entre semFYC y BI ya se apuntaba la participación en esta campaña. Hablar de las implicaciones del Ictus y su manejo es importante. Para eso no hace falta retorcer los "estudios" y buscar un titular "alarmante". O....¿de eso se trata?

Nota: El artículo completo está pendiente de publicación en Medicina Clínica. Se puede leer completo en:. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0025-7753(13)00266-2.pdf
Gracias a Ana por la información

Los AINEs y el riesgo de flutter y fibrilación auricular

Los AINEs se están convirtiendo en los medicamentos más usados y de mayor riesgo, sobre todo en población anciana. El dolor articular, el dolor de cualquier localización, se trata generosamente con AINEs, aunque no haya evidencia de inflamación susceptible de mejorar con esta medicación. Su uso como analgésicos de primera línea es algo cada vez más evidente. La asociación de su uso con el incremento del riesgo cardiovascular está bastante asentada. Su acción sobre la función renal, el equilibrio electrolítico y la tensión arterial son las bases fisiológicas de su acción deletérea. Los inhibidores selectivos de la COX2 destaparon la evaluación de estos riesgos. En la actualidad, se considera que los no selectivos también comportan un incremento del riesgo.

La asociación con una patología tan frecuente como el flutter y la fibrilación auricular, que afecta a un número cercano al 10% de los mayores de 80 años, no estaba bien evaluada.

Hoy se ha presentado en el British Medical Journal con texto abierto, el trabajo titulado: Non-steroidal anti-inflammatory drug use and risk of atrial fibrillation or flutter: population based case-control study, realizado por un grupo de epidemiólogos danés y estadounidense. 

El Incidence Rate Ratio (IRR) fue siempre superior en el grupo tratado con AINEs como nuevo usuarios o en uso habitual. Asimismo, siempre fue superior en los inhibidores COX2. Se trata de un estudio caso-control de base poblacional con un análisis aparentemente robusto. Por ello, los autores afirman que debemos considerar que el uso de AINEs en las personas ancianas incrementa su riesgo de padecer fibrilo-flutter auricular. Las consecuencias de todo ello son bien conocidas: anticoagulación, ingresos hospitalarios, etc.

¿Y qué hacemos con los doloridos ancianos?

Sigo viendo día a día, que la increíble falta de recursos fisioterapéuticos obliga a una sobremedicación analgésica de la mayor parte de la población anciana. Con una buena atención por parte de servicios de rehabilitación y fisioterapia conseguiríamos reducir el consumo farmacéutico, y probablemente, la morbimortalidad asociada a ello. Eso también es innovación, no solo la tecnología.

Los vendedores, la figura de cara triste y el barniz científico

Danacol tiene un plan: Conseguir que todas las arterias de España queden libres de colesterol.

Miguel Induráin, un gran ciclista que antes comía Sobaos Martínez y ahora toma Danacol, preocupado por el colesterol

La Fundación Española del Corazón es una institución privada, sin ánimo de lucro, de carácter nacional y promovida por la Sociedad Española de Cardiología.

Cuando los prebostes promocionan la salud

La promoción de los hábitos saludables, en una sociedad organizada de tal manera que sea muy difícil llevarlos a cabo, es harto difícil. Las contradicciones que se establecen entre la teoría y la práctica son evidentes. Andar o desplazarse en bicicleta sería una excelente manera de hacer ejercicio, pero las personas trabajan y viven alejadas de sus centros de trabajo y necesitan usar transporte privado o público. Si la venta de automóviles cae, el desempleo sube. Vivimos en una sociedad donde se consume una cantidad ingente de comida que no se necesita para el mantenimiento energético, pero todo está organizado para que comamos y bebamos, tanto si estamos contentos o tristes. Comer es una barata solución para obtener un placer rápido. Somos lo que comemos, y como comemos más de lo que debemos, hay una gran cantidad de enfermedades asociadas a los hábitos de vida poco saludables.

La sociedad te ofrece para su consumo lo que luego hay que suprimir o modificar. De esta permanente contradicción surge la necesidad de que siempre haya que estar hablando de los hábitos saludables. Es una historia interminable.

Cada día, muchos profesionales sanitarios, hablan con sus pacientes sobre como modificar los hábitos alimenticios, del ejercicio, del tabaquismo. Trabajo lento y de poco lucimiento, pero necesario.

¿Y que pueden aportar los prebostes de la ciencia, la economía, el periodismo a este empeño?

Sinceramente, creo que poco.  Se crean fundaciones que sirven de excelente vía para la disminución de impuestos en base a la responsabilidad social corporativa. Hacen reuniones de alto nivel y declaraciones grandilocuentes que se plasman en algunos textos y campañas publicitarias. Al menos espero que se capten fondos para realizar investigación de calidad sobre estrategias educativas.

Esperemos que la Iniciativa VIVE sirva para algo.  

Las margarinas siempre han querido a tu corazón...

Las margarinas siempre han "querido a tu corazón" y pueden ayudarte a tener un corazón sano porque están hechas con una combinación de aceites con semillas naturales y Omega 3 y 6 y no tienen prácticamente grasas trans. Además, hace poco, nutricionistas españoles presentaron el decálogo de beneficios de la  margarina por su aporte en grasas esenciales como son los Omega 3 y 6. Además, salen casi 19.000 entradas en 0.45 segundos en Google cuando pinchas beneficios margarinas omega 3.

Pero......, el holandés Alpha Omega Trial Group con el dinero de Flora-Unilever

ha demostrado que la margarina con Omega 3 y 6 en los pacientes infartados atendidos por médicos muy buenos no aporta ninguna mejora.

¿Alternativa?: Chorrito de aceite de oliva virgen extra en tostada de pan duro del día anterior.

Las enfermedades según Bayer y Tricicle

En su intento de buscar nuevos argumentos y nichos de pacientes para vender su medicamento para la disfunción eréctil, Bayer ha usado al grupo humorístico Tricicle para lanzar su mensaje: Los hombres cambian. Tras destacar el valor de la disfunción eréctil como indicador del riesgo cardiovascular, mezclan en un revuelto el déficit de testosterona (una de las posibles causas de disfunción eréctil ) con el resto de factores de riesgo cardiovascular. Hay un momento donde se liga el déficit de testosterona con la barriga del actor, uniendo cambios muy habituales por su prevalencia en el varón adulto: diagnóstico de la hipertensión arterial, la dislipemia, la hipertensión arterial, la disminución de la fuerza muscular, el insomnio, hasta el aburrimiento... con el déficit de testosterona y la disfunción eréctil. ¡¡ Acaban de descubrir que el origen de estas patologías y los demás no nos habíamos enterado todavía !!. La obesidad no es fruto de la ingesta calórica sino del déficit de testosterona. 

Y para rematar la frase de los "listos de la prevención": Aprende a cuidarte, a partir de los 40, visita a tu médico. Una vez al año... como mínimo.

¿A esto como se le llama? ¿Información de servicio público? ¿Educación para la Salud? ¿Información directa al consumidor? ¿Publicidad directa al consumidor?

Si alguien quiere ubicar el papel de la testosterona en el abordaje de la disfunción eréctil le aconsejo la lectura de esta revisión de dos médicos de familia publicada en JANO el año pasado.
En la presentación de la campaña se realizaron afirmaciones como

Para comparar los datos, se puede leer este artículo sobre la prevalencia de la testosterona baja y los síntomas o no síntomas que produce.

¡Dejen en paz a la leche!

Cada día van saliendo nuevos productos de leche "enriquecidos" con multitud de añadidos para el corazón, los huesos, la menopausia, etc.

Las nueces no solo hay que comerlas a todas horas, sino que si algún día estás cansado de comer nueces mediterráneo-californianas, pues te las tomas en la leche Omega 3 con nueces. Se les hace polvillo y se ponen en la leche y ni te enteras.

Pero la leche con nueces tiene más cosas. Fijarse en la composición de esta leche con todo lo que lleva y compararla con una leche "normal". ¿Para que le meten aceite de girasol, oliva, azúcar, miel, etc. a una leche?

¡¡ Por la defensa de la Naturaleza en su forma original !!

Empacho de nueces cardiosaludables

Las campañas bienintencionadas para educar a la población no tienen fin. La Fundación Española del Corazón nos tiene muy acostumbrados a pensar en la alimentación como parte del abordaje del riesgo cardiovascular, por ello promocionan a Propollo y las Patatas de Abuelo entre otros delicatessen del mercado.

Un año más, y van seis, un grupo de afamados restaurantes y cocineros colaboran en la elaboración de un libro de recetas titulado "Menús con Corazón". Pretenden  promover hábitos de alimentación cardiosaludable en la época estival.

Pero todo en la vida tiene truco, y una de las condiciones de "saludabilidad" de estos menús es que contengan nueces, muchas nueces. Para ello, el cocinero Alejandro del Toro nos propone orxata salada de nuez con berberechos, mero al all cremat de nueces y tinta de calamar y helado de leche merengada con nueces garrapiñadas y manzana. No dudo de su "cardiosalubilidad", ya que los menús han superado la evaluación de los cardiólogos de la Fundación según nos cuentan en la noticia, pero un poco empachante de nueces si parece ¿no?.

¿Y cuál es la razón de tanta nuez? ¿Es que ayudan a bajar los Omega 3 el colesterol? ¿Es que este fruto seco, fuente de Omega 3, va a salvar a la humanidad del riesgo cardiovascular y la Fundación ha encontrado la misión de anunciarlo al mundo?

La principal razón es que la empresa Nueces de California (California Walnuts) es la que paga la edición de estos libros y su condición debe ser que sean cardiosaludables, sí , pero con nueces para todo, que para eso pago.

El mito de los Omega 3 sigue vivo a pesar de que ninguna evaluación haya demostrado que aportan algo significativo a la salud. Desde la revisión sistemática de 2006 del BMJ: Risk and benefits of Omega 3 fat for mortality, cardiovascular disease and cancer: a systematic review a la revisión Cochrane publicada en 2008, ninguna ha encontrado en los numerosos ensayos, evidencias claras para la salud que aconsejen usar como medicamento o dietéticamente fuentes extra de Omega 3. Por ello, usar este argumento para promocionar alimentos que tengan en si mismo Omega 3 o estén enriquecidos con dosis extra de estos ácidos grasos no tiene ningún fundamento.

Por cierto, los Omega 3 como fármaco baja los triglicéridos y puede aumentar el LDL-colesterol. No sigan por ahí.

Nota: Un compañero me referencia un artículo sobre nueces y lípidos, donde se evidencia descenso de distintos lípidos http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/short/170/9/821

Las revisiones anteriormente citadas se refieren a efectos en salud, no solo en datos intermedios metabólicos.

Revisando la dosis de simvastatina

De todas las estatinas, la simvastatina ha recorrido un largo camino y una gran cantidad de estudios clínicos que han avalado su utilidad en la enfermedad cardiovascular. Con un perfil de seguridad bastante aceptable, el tiempo ha ido perfilando ciertas limitaciones, sobre todo por el riesgo de interacciones con otros fármacos. La última nota de la FDA sobre el riesgo aumentado de miopatía con las dosis de altas de simvastatina nos sirve para repasar su perfil general de seguridad. El uso de 80mg del medicamento se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar miopatía. Los datos provienen, fundamentalmente, del Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH trial), donde se comparan las dosis de 80 y 20mg, junto al estudio del efecto del ácido fólico sobre el nivel de homocisteína en pacientes infartados para demostrar si existe alguna diferencia entre la efectividad final de ambas dosis. El estudio no está todavía publicado, pero la FDA revela datos preliminares donde sobre los 6.031 pacientes del grupo de 80mg el 0.9% (52 casos) versus de los 6.033 del grupo 20mg, el 0.02% (1 caso) desarrollaron miopatía. 

La FDA nos recuerda las limitaciones de las dosis en uso de simvastatina asociada a otros medicamentos:

* No usar simvastatina con: itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina y telitromicina (con sus propias restricciones), inhibidores proteasas VIH, nefazodona

* No usar más de 10mg de simvastatina con: gemfibrozil, ciclosporina y danazol

* No usar más de 20mg de simvastatina con amiodarona y verapamilo

* No usar más de 40mg de simvastatina con diltiazem.

Los pacientes con mayor riesgo de miopatía son los mayores de 65 años, hipotiroidismo y mala función renal. Conviene echar un re-mirada a los medicamentos que usan los pacientes cardiópatas que toman simvastatina, y por extensión otras estatinas.

¿Hay que dar una estatina solo por tener más edad, un factor de riesgo y una proteina C reactiva de alta sensibilidad que no se mide rutinariamente?

El mundo del colesterol y de los lípidos estaba bastante estable en los últimos años. Las nuevas moléculas no han cambiado el abordaje farmacológico establecido en los pacientes en prevención secundaria o primaria de alto riesgo, con el debate sobre los diabéticos incluido. La rosuvastatina no se aprobó en España hasta hace poco, fundamentalmente por un problema de precio y dosis recomendada. Dada la gran competencia en el mercado de las estatinas, los fabricantes de rosuvastatina han buscado un nuevo nicho de mercado para su medicamento: la prevención primaria cardiovascular.

La FDA ha autorizado un nueva indicación de la rosuvastatina cuyo texto dice así: para algunos pacientes que tienen un riesgo incrementado de enfermedad cardíaca pero no han sido diagnosticado de ella (for some patients who are at increased risk of heart disease but have not been diagnosed wit it). O yo estoy lost in translation o es una indicación bastante ambigua y confusa. ¿Para algunos? ¿Es necesario saber que está la proteína C reactiva elevada?

La decisión de autorizar una nueva indicación viene motivada por la publicación del estudio JUPITER (Justification for the use of statins in primary prevention: an intervention trial evaluating rosuvastatin). Como su nombre indica, su intención era clara, justificar esta indicación.

Las características del estudio, se pueden leer de forma más extensa que en el propio artículo deThe New England Journal of Medicine, en el Memorandum de la FDA para analizar la decisión de autorizar la nueva indicación. Los criterios de inclusión de los pacientes eran:

- Edad superior a 50 años en hombres y 60 en mujeres

- Nivel de >2mg/l de proteína C reactiva de alta densidad (PCR hs)

- Presencia de al menos un factor de riesgo cardiovascular: HTA, bajo nivel de HDL-colesterol, tabaquismo o antecedentes familiares de enfermedad cardíaca prematura.

El ensayo se interrumpió cuando el seguimiento medio era de solo 1.9 años, algo sorprendente para un estudio en prevención primaria (es decir un tratamiento de por vida). Solo es entendible por las prisas del fabricante para que no le llegue la finalización de la patente. Las cifras de LDL-c y PCR hs disminuyeron un 50% y 37% respectivamente. La disminución del riesgo relativo para eventos cardiovasculares fue de un 44%. Si vemos los NNT, el documento de la FDA nos presenta una tabla de NNT por año interesante: 200 para el primer año, 91,50 y 32 para el segundo, tercer y cuarto año del estudio. ¿Es esto suficiente para la administración de una estatina de por vida?

La prevención primaria de la enfermedad cardiovascular es algo muy serio que no se puede decidir por un único ensayo clínico. Introducir un factor de decisión que no es habitual en la práctica diaria como la PCR hs debe ser bien evaluado. La propia FDA dice en su nota que este estudio no avala el uso de rosuvastatina en los pacientes con aumento del nivel de PCR hs.

En la práctica nuestra, ignorando el nivel de PCR hs en nuestra población, la personas con colesterol normal y otro factor de riesgo deberían ser tratadas como hasta ahora.

Se estima que en EEUU de los 174 millones de adultos entre 20 y 85 años, alrededor del 7% (4 millones) cumplen los criterios del JUPITER, si añadimos los que padezcan diabetes, colesterol elevados, HTA, supondría que 17 millones de personas serían candidatas. Para eso, echar la rosuvastatina al agua potable sería, a lo mejor, más barato y nos beneficiamos todos, incluidos los peces de los ríos, de los mares, etc.

El Jamón Serrano, producto cardiosaludable

Una broma típica de las personas que necesitan una dieta baja en grasa y sal, es excluir el jamón serrano de las restricciones y comer solamente el mejor jamón ibérico. Es bueno para el corazón, dicen los afectados. Parece ser que la Fundación Española del Corazón (FEC) y la denominación de origen "Dehesa de Extremadura" han firmado un acuerdo para que dichos jamones lleven un sello de colaboradores de la FEC, en reconocimiento al esfuerzo de dicha denominación de origen por conseguir "jamones más saludables para el consumidor en el marco de una dieta sana y equilibrada".

La Sociedad Española de Cardiología y la FEC tiene un Programa de Alimentación y Salud (PASFEC) donde avalan con su sello determinados productos comerciales como Propollo y Las Patatas del Abuelo . Se supone que este reconocimiento conllevará alguna donación a la FEC.

Adoro el jamón serrano de calidad y soy capaz de subir mi tensión arterial por comer un buen jamón, pero de ahí a decir que tiene propiedades cardiosaludables, como las que exige la FEC, va un abismo.

Los requisitos para el reconocimiento del PASFEC son, por ejemplo, que la proporción de grasa saturada sea menor de 1.5g/100g y que la cantidad de sodio sea menor de 120mg/100g. Si hay un jamón serrano que tenga estas características se parecerá más a un jamón de york cocido, desgrasado y desalado que a un buen jamón serrano, dado que un jamón serrano suele tener 1110mg/100g de Sodio, por ejemplo.

Aunque la composición del jamón ibérico es diferente a la del jamón serrano, sigue sin tener tan poca grasa saturada y Sodio como exige la FEC.

El buen jamón tiene una excelente prensa en España y fuera de ella. Sobra darle "poderes curativos o preventivos" a un producto que es lo que es: un producto graso y salado, y si no fuera así, no tendría ninguna gracia. Desde luego hay fundaciones que están todo el día recaudando.

Sibutramina. La FDA y la EMEA no hacen lo mismo

La historia de los medicamentos que ayudan a perder peso es una cadena de fracasos y de medicamentos retirados por sus riesgos. La sibutramina se aprobó hace 10 años en EEUU y ha sido ahora, a raíz de los datos del estudio SCOUT (Sibutramine Outcomes in Overweight or Obese Subjects at Risk of a Cardiovascular Event) donde se ha objetivado un incremento del riesgo cardiovascular. Diseñado para pacientes de 55 años o más con diabetes tipo 2 y un factor de riesgo cardiovascular o historia previa cardiovascular. Es decir, pacientes de riesgo donde la pérdida de peso ofrece un claro beneficio. El grupo tratado con sibutramina presentó un 14% de episodios cardiovasculares y el grupo placebo un 10%. Parece que específicamente el incremento del riesgo fue en los pacientes con antecedentes clínicos de enfermedad cardiovascular.

La sibutramina actúa inhibiendo la recaptación de serotonina, dopamina y norepinefrina a través de sus metabolitos activos. Era bien conocido su efecto sobre la tensión arterial (podía producir un incremento del 5 al 10%), así como otros efectos adversos similares a las anfetaminas, con las que estaba relacionada. Italia la retiró de su mercado en 2002 por varios casos de muertes relacionados con la sibutramina. Es decir, su riesgo estaba avisado desde hace tiempo.

Ante estos datos, las dos grandes agencias evaluadoras de los medicamentos toman decisiones diferentes. La FDA incluye en la ficha técnica una nueva contraindicación: pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. La EMEA recomienda su retirada del mercado, algo que España ha hecho.

Estas diferencias en la apreciación del riesgo no deberían ocurrir. Por un lado, Abbott es una empresa estadounidense y por otro, la grave epidemia de obesidad que afecta a la sociedad americana debe matizar la opinión de la FDA.

Congreso Clínico Cardiovascular. Bilbao 4 y 5 de febrero de 2010

Es el tercer año que se celebra este congreso monográfico bajo la cobertura de semFYC y en colaboración con otras sociedades científicas del ámbito cardiovascular. Este año me han invitado a participar (José María Lobos, gracias) para tratar el tema : ¿Utilizamos adecuadamente los analgésicos? ¿Cuáles son sus riesgos potenciales y en qué pacientes?, en el marco de la ponencia Sodio y medicamentos ¿un problema banal en los pacientes cardiovasculares?

Espero que sea de interés.

Clopidogrel y "prazoles". ¿Interaccionan? ¿Si? ¿No? ¿Depende del estudio?

En enero de 2009, publiqué el primer comentario sobre la interacción del clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones (IBP). La FDA había sacado una nota avisando de que no se iniciase ningún nuevo tratamiento asociándose y se revisaran los existentes. La EMEA publicó su nota en el mes de Mayo y posteriormente en Junio, la AEMPS emitió una alerta informativa en el mismo sentido, donde se ponía de manifiesto que los IBP podrían reducir la actividad antiagregante del clopidogrel, y que esta interacción provocaría un mayor riesgo de sufrir trombosis coronaria. Sin conocer exactamente los mecanismos para ello, podría ocurrir a través de la reducción de la transformación del clopidogrel en su metabolito activo mediante la inhibición de la isoenzima CYP2C19 del citocromo P450, o bien debido al polimorfismo genético del CYP. Para aquellos que no recuerden bien el funcionamiento del citocromo P450 les recomiendo leer esta revisión que realicé hace tiempo.

Sin embargo, hace unos meses, The Lancet publicaba un estudio post hoc con los ensayos de clopidogrel y prasugrel donde no se encontraba dicho incremento del riesgo. El anuncio de finalización y presentación de los datos parciales del único ensayo prospectivo sobre este tema que se estaba realizando: Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events (COGENT-1) prometía dar una nueva luz al tema. El estudio COGENT evaluaba una nueva presentación de clopidogrel y omeprazol unidos en un solo comprimido más AAS y clopidogrel y AAS en pacientes que habían sufrido un episodio coronario agudo. Aunque estaba previsto incluir 5.000 pacientes y solo se alcanzaron 3.500 (el patrocinador Cogentus quebró) el número de eventos cardiovasculares fueron 140, repartidos por igual entre ambos grupos. Los pacientes que no tomaban omeprazol tuvieron el doble de efectos secundario gastrointestinales, incluyendo el sangrado.

Cuando parecía que el camino a seguir era que no se confirmaba que la posible interacción tuviese relevancia clínica, la FDA, el 17 de Noviembre publica una rotunda nota donde vuelve a avisar del riesgo de la interacción y de la necesidad de seguir evaluando el tema. Desaconseja el uso conjunto de clopidogrel y omeprazol y aconseja que los pacientes que necesiten reducir su acidez de estómago usen antiácidos o ranitidina y famitidina. La FDA no especifica en este caso, que la reducción del riesgo gastrointestinal con antiácidos o antiH2 es muy inferior al conseguido con omeprazol. Nuestros compañeros de Hemos Leído también han tratado el tema.

Todo esta sucesión de hechos debería acabar con una conclusión clara, la FDA expone en otra nota sus recomendaciones actuales que abarcan otras interacciones de clopidogrel con otros fármacos que actúan en el CYP2C19 como los imidazoles orales, la fluoxetina y la fluvoxamina. La FDA espera tener los datos completos del COGENT para su valoración.

Todo esto ocurre, cuando el clopidogrel pierde su patente próximamente (varios países europeos ya disponen de genérico) y después de ser durante muchos años un medicamento de altísimos beneficios. Aspectos de seguridad que parecen básicos como éstos -la interacción de los medicamentos con los citocromos P450 deberían ser de obligado estudio antes de su comercialización- se descubren más de 10 años después de usarse masivamente.

Una gran revisión sobre la prevención cardiovascular y la osteoporosis

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Los efectos Cardiovasculares de los medicamentos Nocardiovasculares (II)

Hipotensión. Los medicamentos para la disfunción eréctil (sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo) pueden provocar descensos de la tensión arterial de hasta 7 mmHg en pacientes coronarios. Su uso combinado con nitratos está contraindicado por este motivo. Los antagonistas alfa-adrenérgicos, de gran uso para la hipertrofia prostática, pueden provocar hipotensión ortostática y síncope.

Hipertensión. Venlafaxina, no solo aumenta la frecuencia cardíaca, sino que puede producir directamente hipertensión. En paciente tratados con dosis altas de velafaxina, al 12,5% de los pacientes se les diagnosticaba HTA de inicio. La pseudoefredina, utilizada en numerosos remedios de venta libre para los síntomas catarrales, también lo puede producir. Los AINEs pueden precipitar o agravar la HTA existente.

Enfermedad Valvular Cardíaca. Los inhibidores del apetito fenfluramina y dexfenfluramina fueron retirados en 1997 por provocar, en un gran número de consumidores, alteraciones valvulares cardíacas. Los agonistas dopaminérgicos (pergolida y cabergolina utilizadas en la enfermedad de Parkinson) también se han relacionado con este fenómeno.

Hipertensión Pulmonar. La fenfluramina y dexfenfluramina también inducían hipertensión pulmonar. La sibutramina ha sido estudiada y no se ha encontrado una relación de riesgo.

Miocardiopatía e Insuficiencia Cardíaca. El uso de las antraciclinas en el tratamiento del cáncer, sobre todo en la edad infantil, supone un riesgo de toxicidad de por vida. La ciclofosfamida también puede producir cardiotoxicdad dosis dependiente, así como el fluoracilo. Diversos medicamentos usados en tumores como trastuzumab, sunitinib, imatinib tienen también este riesgo. Los anti-TNF como infliximab, actualmente están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca severa y se debe ser precavidos en los leves y moderados. Los AINEs, glucocorticoides y las tiazilodonas también agravan la insuficiencia cardíaca.

Los efectos Cardiovasculares de los medicamentos Nocardiovasculares (I)

Las revisiones globales sobre un tema nos ayudan a centrar y resumir la enorme cantidad de información existente en todos los ámbitos médicos. Disponer de este tipo de artículos es de gran ayuda al médico clínico para actualizar el conocimiento. El campo de la terapéutica es uno de los más amplios y es difícil recopilar toda la información recogiéndola de fuentes primarias. Éste artículo, publicado en Circulation y lamentablemente de pago, es un ejemplo de gran utilidad.

Cardiovascular Effects of Noncardiovascular Drugs

Fibrilación Auricular. La Fibrilación Auricular (FA) es una patología muy común, por lo que es difícil hacer una atribución de su aparición como efecto adverso tras la toma de un medicamento. Vamos a referir los más notables: Corticoides (>7.5mg de prednisona o equivalentes) predispone a la aparición de FA de reciente inicio. Dosis inferiores no se relacionaron con este riesgo. El incremento se ve en cualquier indicación de esteroides. Los Bifosfonatos parecen incrementar el riesgo. El ácido zolendrónico en infusión anual produce un incremento significativo del riesgo de FA. El alendronato tiene estudios con incremento del riesgo (FIT) y otros no (HORIZON). Donezepil, Sumatriptan, Sildenafil, Cisplatino y Gemcitabina tiene casos aislados referidos, incluso con FA tras la reexposición.

Prolongación del espacio Q-T, Torsades de Pointes y Muerte Súbita Cardíaca. El síndrome de QT largo se ha descrito con muchos medicamentos, pudiendo ser la antesala de la taquicardia ventricular tipo torsades de pointes. Ha sido motivo de retirada de numerosos fármacos, siendo en la actualidad obligatorio su valoración a la hora de autorizar un fármaco. Los macrólidos (eritromicina y claritromicina), la cloroquina, fenotizainas como la clorpromazina, el haloperidol y la pimozida, así como la metadona son de los fármacos más frecuentes. Respecto a la muerte súbita cardíaca, la amitriptilina a dosis superiores a 300mg está claramente relacionada, en las dosis menores de 100mg no ha habido relación, el uso de eritromicina junto a medicamentos que disminuyen su aclaramiento como verapamilo, diltiazem o ketoconazol están relacionados. Los estimulantes como la cocaína y las anfetaminas también se han asociado a la muerte súbita de origen cardíaco.

Bradicardia y Taquicardia. La bradicardia no es un efecto habitual de medicamento no cardiovasculares, sin embargo la taquicardia es un efecto adversos frecuente de muchos medicamentos: agonistas beta-adrenérgicos, duloxetina y venlafaxina dentro de la antidepresivos son los más relevantes.