Zika en Cuarto Milenio

Mi único interés en participar en un programa como Cuarto Milenio es contribuir a la divulgación científica en un espacio donde abundan y tienen cabida interpretaciones de la realidad que se alejan de la razón y de la ciencia. No es fácil y he asumido este reto ya en tres ocasiones. Mi valoración, a pesar de la exposición mediática que me supone y la posibilidad de recibir críticas e insultos en las redes sociales, es positiva. Probablemente, un programa de alta difusión merece que exista en su contenido, una voz que exprese el pensamiento racional y científico. O al menos, yo lo intento.

En el último programa sobre el virus zika titulado "Las sombras del Zika" (programa completo) las dificultades fueron mayores ante la presencia de una persona, Jaime Garrido que representa el papel de  un "conspiranoico" que considera este episodio y otros, como que haya un terremoto o un accidente de aviación, un elemento más dirigido por los "amos" para el establecimiento de un nuevo "orden mundial". Realmente hubo momentos del programa en los que sus palabras me provocaban irritación.

A pesar de ello, intenté explicar los elementos básicos de la alerta efectuada respecto a la posibilidad de que la infección epidémica en Centroamérica y Sudamérica del virus zika actual, tenga una relación causa efecto con graves malformaciones como la microcefalia. A pesar de ser una infección leve y a pesar de un posible incremento de los casos de síndrome de Guillain-Barré, el mayor riesgo está en la asociación epidemiológica entre la infección de una gestante por el virus y la encefalitis viral que puede producir en el feto.

Llevamos poco tiempo de desarrollo del estudio pormenorizado de la epidemia y todavía no hay respuestas concluyentes. La publicación en el NEJM de un caso bien documentado aumenta la probabilidad de la asociación: Zika virus associated with microcephaly. 

A continuación os presento enlaces con recursos actualizados sobre el virus zika:

http://www.nejm.org/page/zika-virus 

http://blogs.plos.org/synbio/2016/02/16/controlling-the-transmission-of-zika-and-other-mosquitoe-borne-diseases-by-using-genetically-engineered-mosquitoes/

http://www.who.int/emergencies/zika-virus/response/en/

http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/zika-virus-rapid-risk-assessment-23-february-2016.pdf

http://www.bmj.com/content/352/bmj.i1062

http://www.newyorker.com/news/daily-comment/the-dangerous-conspiracy-theories-about-the-zika-virus?mbid=social_twitter

El Norovirus de cada año

No se habla de ello, no se hacen campañas de un Ministerio de Sanidad que desde la gripe A parece que la salud pública la regula el "mercado" de los virus; sin embargo, cada día en las consultas y en las Urgencias aparecen miles de casos de gastroenteritis presumiblemente atribuidas a los Norovirus y a los Rotavirus en la población infantil.

Mientras que en el Rotavirus disponemos de técnicas rápidas de confirmación diagnóstica, los ya existentes para el Norovirus no están comercializados en España (que yo sepa): Actim Noro Test, Rida Quick Noro Test. Por ello, la sospecha diagnóstica se basa en la sintomatología y la temporalidad. Los brotes de gastroenteritis por norovirus se producen durante todo el año, aunque hay una mayor incidencia en los meses más fríos en los países de clima templado. La prevalencia de norovirus como causa de gastroenteritis esporádica seguramente está subestimada debido a que no se realiza habitualmente un diagnóstico específico.

Una reciente revisión puede verse aquí: Juan Manuel Ribes Fernández y Javier Buesa Gómez. Infeccionespor norovirus.  Enferm InfeccMicrobiol Clin. 2010;28(Supl 1):51-55

La mejor medida preventiva, el lavado de manos. Los británicos lo tienen claro. Y además lo dicen bien alto que no vayan al médico. 

En España ¿alguien se ocupa de estas cosas?, en el Departamento de Externalización del Pensamiento y de las Responsabilidades del Ministerio de Sanidad o de la Consejería de Sanidad

La Gripe, todavía no ha llegado

La gripe de este año, la primera vez que se ha revacunado a la población con la misma composición de cepas que el año anterior (AH1N1, AH3N2 y B), no ha llegado todavía a nuestro país. El sistema de médicos centinela está recogiendo una mínima cantidad de casos, en la misma línea que el año pasado. 

Los primeros casos, como es habitual, ocurre en los menores de 15 años. Por ahora, no se ha notificado ningún caso grave asociado a virus gripales. De los primeros casos aislados, se han notificado 15 detecciones de virus de la gripe, 12 de virus A (80%) y tres de virus de la gripe B (20%). De los 12 virus de la gripe subtipados, diez (83%) han sido virus AH3N2 y dos (17%) de virus A(H1N1). De los casos de virus B, el Centro de Gripe de la OMS del Hospital Clínico de Barcelona ha caracterizado genéticamente 2 virus tipo B. El análisis filogenético muestra que ambos virus se relacionan con la cepa B/Bangladesh/3333/2007 (Linaje Yamagata), no incluida en la  vacuna antigripal de la temporada 2011/12. 

En Europa, durante la semana 47/2011, la tasa de consulta por síndromes gripales continúa baja, notificándose en las últimas semanas detecciones esporádicas del virus de la gripe A(H1N1), AH3N2 y B. Las tasas de incidencia de gripe son más elevadas en niños pequeños. Se analizaron 561 muestras centinela, de las cuales seis fueron positivas para el virus de la gripe (1,1%), lo que sugiere que la circulación del virus de la gripe aún es escasa en la región europea. De las 26 detecciones virales notificadas por el sistema centinela y no centinela en la semana 47/2011, 20 (76,9%) fueron tipo A y seis (23,1%) tipo B. Desde el inicio de la temporada se han notificado 154 detecciones de virus de la gripe, 113 (73,4%) de virus A y 41 (26,6%) de virus B. De los 67 virus de la gripe subtipados, 12 (17,9%) fueron A(H1N1) y 55 (82,1%) AH3. es decir, un predominio del H3N2 sobre el H1N1. Desde el inicio de la temporada cuatro países han notificado al ECDC 38 casos de infección respiratoria aguda grave, entre los que se identifican doce casos graves confirmados de gripe (11 virus tipo A (6 AH1N1 y 1 tipo B). Hasta la fecha, en la presente temporada 2011-2012 se ha notificado una defunción por gripe confirmada.

Información extraída de la página del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España del Instituto Carlos III

Prevenir el Norovirus, de esto sí que hay que hacer campaña

Campaña de la Universidad de Arizona

En España, el único esfuerzo que se hace para la prevención de enfermedades comunes es con la vacuna antigripal. Pero otras infecciones virales, como las producidas por el Norovirus, saturan las consultas de medicina de familia, de pediatría y de los servicios de urgencias hospitalarios.  Una gran parte de la población todavía desconoce este virus, sus mecanismos de transmisión y las medidas básicas para intentar reducir su transmisión. 

El último número del NEJM publica: Norovirus Vaccine against Experimental Human Norwalk VirusIllness,  un ensayo clínico con una vacuna de eficacia muy limitada.

En EEUU, el CDC (Centro para el Control y Prevención de las Enfermedades) acaba de sacar una campaña para informar y dar consejos para reducir su incidencia. Como siempre, el CDC publica en inglés y español

Prevenga la propagación de Norovirus

Los norovirus son un grupo de virus afines. La infección por estos virus afecta al estómago y los intestinos causando una enfermedad llamada gastroenteritis (inflamación del estómago y los intestinos). Cualquier persona puede enfermarse por norovirus, incluso más de una vez en la vida. La enfermedad por norovirus, a menudo, aparece de manera repentina y, al contraer la infección, la persona puede sentirse muy mal, tener cólicos estomacales, vómitos o diarrea. Por lo general, las infecciones no son graves y la mayoría de la gente se recupera en 1 o 2 días sin sufrir efectos a largo plazo. Pero es posible que la infección se agrave, particularmente en niños pequeños, ancianos y personas con otras afecciones, lo cual puede llevar a hospitalizaciones y hasta la muerte. 

Todas las personas pueden contraer norovirus

Los norovirus son la causa más frecuente de gastroenteritis en los Estados Unidos. Los CDC calculan que todos los años hay más de 20 millones de casos de gastroenteritis aguda atribuidos a infecciones por norovirus. Esto quiere decir que todos los años, 1 de cada 15 estadounidenses se enferma por norovirus. También se estima que los norovirus causan 70,000 hospitalizaciones y más de 500 muertes.

Muchos nombres para los mismos síntomas

Tal vez haya escuchado que a los norovirus se les conoce también como “calicivirus”, “gastroenteritis viral”, “gastroenteritis aguda” y “gastroenteritis no bacteriana”. También comúnmente a la enfermedad por norovirus se le llama “intoxicación alimenticia” o “virus estomacal”. Es verdad que la intoxicación alimenticia puede ser causada por norovirus, pero también puede deberse a otros gérmenes o a sustancias químicas. En inglés a la infección por norovirus se le suele llamar "stomach flu" (influenza estomacal), pero notiene nada que ver una con la otra, ya que la influenza es una infección respiratoria.

Los síntomas de la infección por norovirus por lo general consisten en: diarrea, vómitos, náuseas, cólicos estomacales. Otros síntomas menos frecuentes pueden ser: fiebre baja, escalofríos, dolor de cabeza, dolores musculares, sensación generalizada de cansancio.

La mayoría de la gente mejora en 1 o 2 días. Puede ser que algunas personas se sientan muy mal y vomiten varias veces al día. Es posible que haya casos de deshidratación en las personas que no pueden tomar suficientes líquidos para reponer la pérdida de líquidos perdidos por el vómito y la diarrea. Esto ocurre en especial en los niños pequeños, los ancianos y las personas de todas las edades que no pueden cuidarse o que tienen otras enfermedades. Los signos y síntomas de deshidratación en los adultos y los niños incluyen disminución en la orina, boca y garganta secas y sensación de mareo al estar de pie. Un niño deshidratado también puede ser que no tenga lágrimas al llorar, o le salgan muy pocas, y que esté inusualmente soñoliento o inquieto.

La deshidratación intensa puede ser un problema serio. La mejor manera de prevenir la deshidratación es tomando mucho líquido. Los líquidos que ayudan más son los sueros de rehidratación oral. Otras bebidas que no contengan cafeína o alcohol también pueden usarse para tratar la deshidratación leve. Sin embargo, estas bebidas no reemplazan los nutrientes y minerales importantes que se pierden con el vómito y la diarrea.

Si cree que usted o alguien que cuida está gravemente deshidratado, consulte a su médico.

Para más información sobre norovirus y deshidratación, consulte ¿Existe un tratamiento para la infección por norovirus? (en inglés)

Los norovirus se transmiten rápidamente

Los norovirus pueden pasar rápidamente de persona a persona en lugares cerrados y concurridos, como instituciones de cuidados prolongados, guarderías, escuelas, hoteles y cruceros. También pueden ser una causa principal de gastroenteritis adquirida en restaurantes y lugares donde se sirve comida si los alimentos están contaminados. El virus se encuentra en los excrementos y el vómito de las personas enfermas. Usted lo puede adquirir al: comer o beber alimentos contaminados con norovirus, tocar superficies u objetos contaminados con norovirus y luego llevarse las manos o los dedos a la boca, tener contacto directo con otra persona que está infectada (por ejemplo, al cuidar de alguien enfermo por norovirus, o al compartir alimentos o cubiertos con alguien que está infectado). Las personas infectadas por norovirus son contagiosas desde el momento en que comienzan a sentirse mal hasta por lo menos 3 días después de recuperarse, y algunas pueden contagiar por más días.

Norovirus: No hay vacuna ni tratamiento

No existe una vacuna para prevenir la infección por norovirus ni un medicamento para tratar la enfermedad que causa. Los antibióticos no sirven para tratar esta enfermedad, ya que estos medicamentos combaten bacterias, no virus. Sin embargo, para evitar contraer una infección por norovirus, se pueden seguir unas medidas sencillas.

Detenga la transmisión de norovirus

Siga estas medidas para reducir la probabilidad de que usted, su familia y otras personas se enfermen por norovirus:

Practique una higiene adecuada de las manos:  Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón, especialmente después de ir al baño o de cambiar pañales, y siempre que vaya a preparar alimentos o a comer. Se pueden usar desinfectantes para manos a base de alcohol (que contengan al menos 62% de etanol), pero no deben sustituir el lavado de manos con agua y jabón.

Practique medidas de precaución en la cocina:  Lave minuciosamente las frutas y verduras y cocine bien las ostras y otros mariscos antes de consumirlos.

No prepare alimentos cuando tenga la infección: Las personas que estén infectadas por norovirus no deben preparar alimentos mientras presenten los síntomas y hasta 3 días después de recuperarse de la enfermedad (consulte la hoja informativa Norovirus: personas que manipulan alimentos (en inglés).

Limpie y desinfecte las superficies contaminadas: Después de un episodio de enfermedad, como vómito o diarrea, limpie y desinfecte inmediatamente las superficies contaminadas con un producto casero a base de cloro (lejía) siguiendo las indicaciones de la etiqueta o prepare una solución agregando 5-25 cucharadas de cloro casero a 1 galón de agua.

Lave bien la ropa: Retire todas las prendas y ropa de cama que se hayan contaminado con vómito o materia fecal y lávelas inmediatamente. Manipule con cuidado las prendas y ropa manchadas, sin revolverlas, para evitar la propagación de los virus.  Se deben lavar con detergente en el máximo ciclo de lavado de la lavadora y secarse en la secadora.

Norovirus…¿Qué es eso?

La primera cepa de norovirus, el agente Norwalk, fue descubierta a raíz de un brote de gastroenteritis que se registró en una escuela de Norwalk, Ohio, en 1968. Posteriormente se notificaron muchos brotes con síntomas similares en otros entornos, como restaurantes, asilos de ancianos, guarderías y cruceros. Los investigadores han observado que estos brotes fueron causados por virus relacionados con el agente Norwalk, por lo que inicialmente se les llamó virus similares al Norwalk. Norovirus es ahora el nombre oficial de este grupo de virus. 

Si tienes muchos pacientes, das más antibióticos en las infecciones respiratorias

Otoño en la sierra de Madrid

Va a empezar la nueva temporada. ¿Cuál? ¿La televisiva-radiofónica? Si ¿La vuelta al cole? Si ¿Los atascos matinales? Si. Todas nos afectan, pero la peor, con diferencia, para cualquier médico de primera línea o primer nivel -(*) ver nota al final del texto- es la ocasionada por los catarros- faringitis - laringitis - traqueitis - bronquitis - esquesemehabajaoalpecho de todos los años. Nadie tiene la culpa. Los virus respiratorios son también habitantes del planeta Tierra y tienen sus derechos para vivir y reproducirse entre nosotros, que somo otros bichos más grandes que tenemos la mala costumbre de matar a otros animales para comérnoslos. Los virus respiratorios más comunes solo se aprovechan temporalmente de nuestro cuerpo, antes de pasar al siguiente, mientras que nuestra inmunidad los elimina. Y a pesar de saber todo esto y que los médicos poco hacemos en la mayoría de casos, las consultas volverán a llenarse de personas que compungidas y molestas acuden a contarnos sus congestiones, mocos, estornudos y malestares como si esos síntomas fuesen un reto diagnóstico. O a lo mejor solo necesitan la receta, la baja, el justificante, las palabras de consuelo y la explicación del proceso patológico. Y el médico sobrecargado se cansa de explicar, de razonar, de convencer al paciente de que los antibióticos son innecesarios en la inmensa mayoría de las personas que sufren una infección respiratoria aguda, que salvo los más enfermos por otras causas o que presenten síntomas más severos, la mayor parte de las personas pueden hacer autocuidados y esperar y ver. Y esto, ocurre en todo el mundo. 

Veíamos hace unos días el diálogo estadounidense sobre los catarros y hoy podemos leer lo que pasa en Noruega, país con un sistema sanitario público de alta calidad, buen nivel cultural  y una de las rentas per capita más altas del mundo. Pues parece que también allí los pacientes piden antibióticos. 

Durante una año entero, 440 médicos de familia noruegos atendieron 142.900 episodios de infecciones respiratorias agudas (solo 322 cada uno al año de media, aquí en España tenemos otro récord mayor). Al 33% de ellos le dieron antibióticos, penicilina V según las recomendaciones noruegas ¿?. Los médicos que atendían a un mayor número de pacientes prescribían 2.8 veces más antibióticos que los que atendían a un menor número ¿Será que los médicos que dan más antibióticos tienen más éxito, tienen más pacientes y ganan más dinero? La conclusión del estudio es que los médicos con más trabajo son "más liberales" con el uso de antibióticos. 

¿Qué tal una campaña educativa de las Autoridades Sanitarias, perdón, Gestores del Gasto Público y la Deuda Sanitaria?

Svein Gjelstad, Jørund Straand, Ingvild Dalen, Arne Fetveit, Hanne Strøm,and Morten Lindbæk. Do general practitioners’ consultation ratesinfluence their prescribing patterns of antibiotics for acute respiratory tract infections? J. Antimicrob. Chemother. (2011) 66 (10) : 2425 - 2433 first published online July 22, 2011 doi:10.1093/jac/dkr295

(*) Siempre que hable de atención primaria hablaré de primer nivel y si hablo de hospitales y sus consultas externas hablaré de segundo nivel. De la misma manera que los pañales se llaman absorbentes, los especialistas primarios seremos de primer nivel y los especialistas secundarios será de segundo nivel. Con todo el cariño con los secundarios. 

Gracias a Carlos Casado por la idea. 

La habitación roja y el sarampión

La última vez que diagnostiqué sarampión fue en el año 1994. No fue un brote, fue un caso aislado de un niño mal vacunado de una familia casi marginal. En aquel momento pensé, que iba a ser de la última generación de médicos que conocía el sarampión, no por la teoría, sino porque lo había visto y diagnosticado.

Yo pasé el sarampión. Me acuerdo bastante bien. Era el año 1969, tenía 11 años y a última hora del día, tuve una fiebre muy alta, una epistaxis muy intensa (era un sangrador habitual) y una erupción que iba apareciendo progresivamente que asustó a mi familia. Entonces no se iba a urgencias de ningún gran hospital. Envuelto en las sábanas, me llevaron en brazos a un consultorio-iguala que existía cerca de mi casa en el barrio de Legazpi (Madrid). El médico que me atendió, rápidamente me diagnosticó, tranquilizó a mi familia y volví a casa, presumiblemente con aspirina como único tratamiento. Mi habitación era una extensión de un salón que carecía de puerta, separada del resto por unas cortinas. Esas telas, antiguas, pesadas y siniestras eran de color rojo burdeos. Mi familia se felicitó de tenerlas de ese color, ya que servía para "absorber" la erupción de la enfermedad sarampionosa. Otra opción era poner una bombilla de luz roja. Año 1969. No me pasó nada especial y hasta aquí he llegado. Pero la escena no se me ha olvidado.

La vacunación contra el sarampión se inició en España en 1978 y su generalización había supuesto la casi desaparición de la enfermedad. El manipulador Dr. Wakefield y su bulo de relacionar la triple vírica con el autismo ha hecho un gran daño a la política vacunal y en consecuencia, mucha gente desinformada no ha vacunado correctamente a sus hijos, permitiendo la aparición de brotes de sarampión y un último caso de fallecimiento de un hombre de 33 años en Sevilla. 

El análisis riguroso de las vacunas es imprescindible, pero no se puede permitir que el fanatismo provoque el retorno de una enfermedad que tiene riesgos potenciales y es prevenible con una vacuna segura.

La tos seca

Hay muchos síntomas incómodos o alarmantes en Medicina. Unos pueden ser el inicio de una enfermedad grave y otros, ser meramente prolongaciones molestas de una enfermedad banal. En esta categoría tenemos a la tos seca que acompaña muchas de las faringitis y catarros comunes que se dan típicamente este mes del año. 

- Que no se me ha quitado la tos. Que ya han pasado 5 días y sigo tosiendo.....

Y todo esto, sin ningún otro dato diferente que haga modificar el diagnóstico catarral. ¡Ya sabemos las ganas que tenemos todos de que se nos quiten todas las enfermedades cuanto antes!

Hay que aguantarse y aliviarlo como podamos. No hay fármacos mágicos. 

Viviendo en Madrid, también podemos echar la culpa de la tos seca a otro fenómeno propio de la meseta: El Hongo Negro. Madrid supera, junto a Barcelona, los niveles recomendados de exposición al contaminante atmosférico más peligroso: Dióxido de Nitrógeno. Los coches diesel son su principal productor. En España, los coches diesel están en todos lados. Me gustaría saber cuántas personas con un coche de motor diesel hacen los kilómetros necesarios para justificar la rentabilidad global de un coche de estas características: más de 25.000 Km al año y una vida útil de 300.000 Km. ¿Todos esos Audi, Mercedes, BMW etc de alta gama que pasan por la autopista a tu lado a 160K/h y nadie les para, necesitan un diesel? Será que a sus dueños les viene muy bien los 2 céntimos que pagan menos que la sin plomo por litro. A mí me da tos seca el humo de Madrid.

Otra posibilidad de tos, e incluso de Asma, es vivir en una zona dónde el ciprés de Arizona campa por sus respetos. En los años 70, alguien que las Moiras confundan, se dio cuenta que esta planta no autóctona crecía rápidamente para separar los minijardínes de las urbanizaciones. Planta voraz y agresiva que produce un número importante de sensibilizaciones. La consulta se llena de riníticos estornudadores y asfixiados sufridores del fino polen amarillento que la "arizónica" está liberando a la atmósfera desde mediados de enero. ¿Qué tal un plan de erradicación de este asesino potencial, derrochador de dinero público e hiperprescriptor de antihistamínicos y esteroides inhalados y nasales? Hay otros arbustos que no son aeroalergénicos. También me da mucha tos seca.

Pero quizá, el que me ha dado más tos, ha sido un personaje con libertad de cátedra para decir lo que le da la gana desde el púlpito de la responsabilidad de los Hospitales de Madrid. Gracias por ayudarnos a realizar cada día mejor nuestro trabajo. Esto me ha producido tos con esputo.

La gripe ya ha venido ¿Debemos resignarnos?

La gripe ya ha llegado. Los casos empiezan a aparecer de forma significativa en los centros de salud y las urgencias hospitalarias. Los pediatras, tras sufrir al virus sincitial respiratorio como todos los años, empiezan a recibir cientos de niños con síndrome gripal. La estadística muestra, como siempre, que la población infantil es la primera en sufrir y difundir el virus gripal. Los menores de 14 años tienen un espectacular incremento de los casos en la última semana epidemiológica. En el magnífico blog Diario de una mamá pediatra nos lo han comentado. El virus predominante, como cabía esperar es el AH1N1. Veremos si hay un comportamiento diferente al del año pasado. ¿Habrá casos graves en pacientes sin riesgo, pocos, pero significativos? La distribución de este año es típicamente estacional, coincidiendo este pico con las temporadas previas al 2009-2010. 

En las próximas 4 a 6 semanas veremos la sobresaturación de los servicios sanitarios: consultas, urgencias, partes de baja,etc. Parece una maldición. A lo largo del invierno, una parte importante de la población: niños, jóvenes y adultos sanos sufren la afectación del virus gripal. Este años, no se ha hecho ni la más mínima campaña para reducir la extensión de virus. Igual que se hizo el año pasado, hubiera sido una excelente oportunidad para seguir trabajando en los hábitos de higiene que reducen la transmisión. El año pasado, en los colegios: vasos individuales para beber agua, lavarse las manos periódicamente. Como he leído en diversos comentarios, este año no se ha hecho nada. Recomendar a la población que use pañuelos desechables de un solo uso, se lave las manos unas 8 veces al día y estornude sobre su manga y no sobre la mano son excelentes acciones para reducir la transmisión viral de cualquier virus respiratorio.

Seguiré atentamente la evolución de la gripe en EEUU. Han alcanzado cotas altas de cobertura vacunal tras su recomendación de vacunar a todos los mayores de 6 meses. Veremos la incidencia. En España, este año ha sido la cobertura más baja de los últimos años (país de péndulo): 56.7% de los mayores de 65 años.

La Colaboración Cochrane ha publicado las revisiones de la vacunación antigripal en adultos sanos, niños y ancianos.

1.-  Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD001269.

Modesto efecto de la vacunación, Evalúa ensayos hasta 2007. En la población no vacunada, el 4% desarrollaban gripe, el 1% en los vacunados. 

2.- Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004879.

Las vacunas contra la gripe son eficaces en niños mayores de dos años, pero hay pocas pruebas disponibles para los niños menores de dos años.  

3.- Jefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD004876.

La vacunación contra la gripe se recomienda en todo el mundo a las personas mayores de 65 años, dado su mayor riesgo de complicaciones, hospitalizaciones y muertes por gripe. Esta revisión analizó las pruebas de estudios experimentales y no experimentales llevados a a lo largo de 40 años de vacunación contra la influenza. Se incluyeron 75 estudios. Los resultados se basan principalmente en los estudios observacionales, que están sujetos a un mayor riesgo de sesgo. No hay muchos ensayos de buena calidad disponibles. La vacuna trivalente inactivada es la más utilizada. Debido a la mala calidad de la evidencia disponible, las conclusiones sobre los efectos de vacunas contra la gripe para las personas mayores 65 años o más no se puede definir. El perfil de seguridad de las vacunas parece ser aceptable.

Resumiendo: las vacunas, a pesar de su difusión, parecen tener un impacto no muy evidente sobre la enfermedad y sus consecuencias. Por ello, la difusión masiva de la vacunación a la población sana infantil o adulta, parece estar basada más en la voluntad que en la evidencia.

¡Largo invierno nos espera! 

El médico está trabajando...pero no debería

Una vez iniciada con esplendor, como todos los años por estas fechas, la temporada viral: rinovirus, adenovirus, norovirus, influenzavirus y demás virus existentes con sus posibles complicaciones, muchos médicos vamos a caer en sus garras. El médico entra en contacto diario con decenas de pacientes infectados por dichos virus en una proporción superior a la media de la población. Es nuestro trabajo, pero no por ello hay que dejar de reconocer que nuestro riesgo laboral de enfermar es alto. Afortunadamente son infecciones leves y transitorias, salvo que el médico padezca alguna enfermedad crónica que aumente su riesgo. Las condiciones laborales de los centros de salud, y en algunas secciones hospitalarias, no son precisamente de holgura. La carga de trabajo por individuo es alta y la ausencia de uno solo de sus miembros se nota especialmente y desajusta cualquier organización. Muchas veces los médicos acuden a trabajar, a pesar de no estar bien, para no perjudicar a sus compañeros y pacientes. Ya se sabe, somos un servicio imprescindible.

El médico enfermo puede ser un vector de transmisión de enfermedades hacia sus pacientes sanos o de riesgo y solo por ese motivo debe ausentarse del trabajo. Dicho esto, sin perder de vista que siempre será más probable que un paciente enfermo al que me acerco a auscultar, hacer una otoscopia, mirar la faringe tenga un acceso de tos o estornudo, y me llene de millones de partículas virales para mi desgracia. 

Por ello, si te encuentras enfermo, no tengas reparos, cuídate y descansa.

Sobre este tema podéis leer el artículo del New York Times: The Doctor Is In (But Shouldn´t Be) y el artículo del Jounal of Internal General Medicine: Presenteeism: A Public Health Hazard 

Las vacunas de la gripe para la temporada 2010-2011

Después de los maratonianos meses del otoño del 2009 con la amenaza de la gripe A omnipresente en todos los medios de comunicación y foros médicos, da algo de pereza o desánimo hablar de este tema. Quedamos tan exhaustos, que casi produce rechazo pensar de nuevo en los virus gripales. Sin embargo, dichos virus seguirán circulando cada año inevitablemente y se deberán definir las mejores y mas realistas estrategias para abordar el futuro próximo.

La Organización Mundial de la Salud, siguiendo su calendario de reuniones, ha fijado sus recomendaciones para la próxima temporada gripal en el hemisferio norte. Con un renovado comité asesor, han decidido incluir el virus pandémico mayoritario durante la temporada pasada A/California/7/2009 (H1N1) en la vacuna trivalente prevista, junto a los virus enormemente minoritarios que han circulado: A/Perth/16/2009 (H3N2) y B/Brisbane/60/2008. Revisando la lista de virus que han circulado en la mayoría de países del mundo, la predominancia del A/California/7/2009 (H1N1) ha sido casi absoluta. Si su comportamiento ha sido, globalmente más benigno, excepción hecha de los casos severos de rápida evolución a la insuficiencia respiratoria grave en gente joven, cabe sospechar, que dada la presencia de un porcentaje de la población significativo con anticuerpos protectores por haber pasado la enfermedad de forma clínica, subclínica o asintomática, junto a la más que probable protección cruzada de la población anciana, la más beneficiada de la reducción de casos y sus complicaciones; el próximo año, si no se introduce ninguna variación antigénica mayor en este periodo, la gripe del 2010-2011 podría ser asimismo muy benigna. Todo esto es una estimación, pero a lo mejor más acertada que los mensajes catastrofistas que empiezan ya a circular sobre una segunda ola que no ha llegado, o los temores de la OMS para no dar por cerrada la emergencia pandémica.

El tiempo lo dirá, pero creo que hay motivos para ser optimistas.

Toser, estornudar y me...

Aunque no haya gripe quedan muchos virus respiratorios.

Y si te lo coges, una "alternativa terapéutica"

Gripe A. Empezando a hacer resumen

The "best health news of the decade" was the relatively moderate impact of the H1N1 pandemic flu, according to Margaret Chan, MD, director of the World Health Organization.

En la conferencia de fin de año de la Organización Mundial de la Salud, la Dra. Chan ha dicho que el relativamente moderado impacto de la Gripe A es la "mejor noticia de salud de la década". ¡Qué cambio de tono! Los medios de comunicación empiezan a abordar de forma clara lo que desde Gripe y Calma hablamos en el mes de septiembre: ¿Ha sido la OMS demasiado alarmista con esta pandemia? ¿La extensión del uso de oseltamivir estaba basada en datos científicos?. El paso del tiempo y distintas publicaciones han ido dando respuesta.

"No hemos reaccionado exageradamente", dice en una reciente entrevista en el periódico suizo Le Temps la Dra. Chan. Asimismo, se defiende de las acusaciones de provocar un alarmismo innecesario y de la existencia de un conflicto de intereses entre los asesores de la OMS y las compañías farmacéuticas, eso sí declarados y disponibles en la página de la OMS. Ciertamente, es más fácil juzgar a posteriori que al inicio del proceso, pero, una buena lección para la OMS sería darse cuenta de que ponerse en la peor situación posible cubre muy bien las espaldas -medicina defensiva lo llamamos-, pero no siempre es lo más adecuado y supone un gasto que ha sido detraído de otros lados. Que la Directora General de la OMS, los ministros de Sanidad, los Consejeros Autonómicos que han seguido sus consejos, no puedan ser acusados de no haber hecho todo lo posible (decisiones políticas defensivas) es una buena estrategia política pero puede que sanitariamente no sea la mejor.

El asunto del oseltamivir que repetidamente comenté en este blog, ha sido otro ejemplo de ineficiencia. Poco eficaz en la gripe estacional y sin datos en la gripe A, se compró, almacenó, se puso al Ejército a encapsularlo y guardarlo.... para no usarlo después. El BMJ y la revisión Cochrane destaparon y publicaron lo que otros artículos previos habían planteado.

Es una buena noticia que el virus A/H1N1 2009 haya sido mucho menos agresivo que lo esperado, sin embargo, la Dra. Chan no quiere dejarnos dormir en paz y siguiendo su labor de primero asustar y luego alegrarse de que no ocurra, nos recuerda que:

On the other hand, Chan said, "the world is not prepared" even now for a pandemic driven by a more toxic virus, such as the highly pathogenic H5N1 avian flu strain.

"I just wish the world does not have to deal with a pandemic ignited by a much more toxic and deadly virus, the H5N1 avian flu," Chan said.

La Gripe ésA, la dichosA gripe

La actividad gripal está bajando en nuestro país, y por lo que parece en todo el hemisferio norte. Claramente, la incidencia de casos ha estado totalmente adelantada a lo que ha ocurrido otros años. En la última gráfica del informe semanal del Ministerio de Sanidad se observa como ha descendido el pico de incidencia semanas antes de lo que ha ocurrido otros años. ¿Y que pasará después? ¿Y que está pasando con la vacuna?

Nadie puede predecir si habrá otro repunte, pero el número de personas que de una forma u otra han pasado la enfermedad parece notable, por lo que será más difícil un incremento llamativo del número de casos en los próximos meses.

¿Y la vacuna? Al pasar la gripe A a un, no segundo sino tercero o cuarto plano de la actividad informativa, no se la quiere poner nadie, ni pacientes con claros criterios de riesgo de complicaciones de "cualquier gripe". Oigo en las noticias de una TV, en una brevísima información de escasos segundos que 39 muertos mas ascienden la cifra total a 208 fallecidos en nuestro país. De una información exhaustiva y atemorizante hemos pasado a no saber nada. ¿Son pacientes de riesgo? ¿hay patología previa? ¿hay una forma rápidamente grave en pacientes sin riesgo? Parece que la sociedad, y probablemente los profesionales sanitarios, se han saturado de la gripe A y hemos pasado a una fase de relegación y olvido.

Pregunto a los pacientes de riesgo:

- ¿Se ha vacunado de la nueva gripe?

- No, ¿para qué?, no quiero ponerme más vacunas, ya me puse la otra.

- Pero, el nuevo virus es el que está causando la enfermedad.

- Ya, pero no es para tanto. ¡Vaya rollo lo de la Gripe A!

Similares conversaciones se repiten y las dosis de vacunas previstas se acumulan sin dueño.

¿Es ésto lo más correcto para evitar más casos y más muertos?

Reportaje de CBS sobre la gripe y sus vacunas en EEUU

En este reportaje de 60 minutes de la CBS recogen aspectos de la enfermedad al estilo de los reportajes estadounidenses, dándonos una visión global y resumida: un adolescente grave y su proceso de recuperación, colas para la vacunación en coches y centros comerciales, entrevistas con los responsables de la producción de la vacuna -me imagino que habrá subido el precio de los huevos-, entrevistas a los responsables de la farmacovigilancia, etc.

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Documentos semFYC y AEP sobre la gripe A

Las revisiones efectuadas por los grupos de trabajo de semFYC y la Asociación Española de Pediatría reúnen los principales elementos a considerar en la actuación de los médicos de familia y los pediatras de nuestro país. Creo que deben ser conocidos y difundidos para su análisis y aplicación si se está de acuerdo con ellos. Personalmente, así es.

Lo que sabían de la Gripe en 1918

En 1918, la "gripe española" afectaba Norteamérica y los médicos canadienses que escribieron este editorial: The Present Epidemic mostraban su extrañeza por el cuadro clínico que acompañaba a esa gripe. Leyéndolo, nos podemos dar cuenta que eran excelentes clínicos y patólogos. Simplemente, no tenían antibióticos ni vacunas eficaces. Me permito traducir algunos párrafos:

Parece que de los registros disponibles hay dos tipos clínicamente diferentes: en primer lugar, la infección no neumónica simple y en segundo lugar, la severa y con frecuencia fatal, forma neumónica. Esta última es muy peligrosa, avanza rápidamente con septicemia, fiebre alta, pulso lento, a menudo irregular, que puede matar en un tiempo sorprendentemente corto. Entre los dos no hay una separación absoluta, el tipo 1 puede pasar rápidamente o, a veces después de varios días a tipo 2, y luego rápidamente alcanzar la muerte. Cabe señalar que los casos graves afectan con predilección a los individuos jóvenes, fuertes y pletóricos, especialmente los hombres.

A favor de la vacunación contra la Gripe A

Durante los últimos 8 meses, he seguido de cerca la evolución de todo lo relacionado con la infección por el nuevo virus A/H1N1 2009. Desde el inicio, la incertidumbre sobre lo que podía ocurrir, la gravedad o no del virus pandémico, la decisión de tratar casi a ciegas a los posibles afectados con oseltamivir, la decisión de usar las vacunas pandémicas para la nueva cepa, etc; todo ello lo he ido analizando en estas páginas. Cuando el mensaje era tremendista y los datos del hemisferio sur no lo confirmaban, lanzamos el movimiento Gripe y Calma que ha contribuido a serenar el abordaje oficial del problema. Las limitaciones teóricas de las nuevas vacunas han sido un motivo de preocupación y he intentado desentrañar la información y los ensayos de dónde provenían.

Después de estas consideraciones he trasladado a mis pacientes de riesgo una opinión favorable de la vacuna, dado que es la única opción que tenemos de reducir el número de casos que puedan ocurrir, y con ello, reducir el impacto de la morbi-mortalidad de la infección por gripe A.

¿Y los propios médicos?. Mi decisión de vacunarme estaba tomada desde antes de que empezara la campaña de vacunación. Sin embargo, no he podido vacunarme porque empecé con fiebre y síntomas gripales el día que me iba a vacunar. Tras 5 días en esa situación mejoré y estuve varios días en el Congreso semFYC de Barcelona. Allí comencé con febrícula, mucosidad y tos seca. Ahora tengo una neumonía condesante del segmento anterior del LSD. No soy fumador ni tengo patología de base, solo tengo un riesgo: soy un médico que atiende pacientes enfermos y la posibilidad de contagio existe, aunque seamos precavidos. Por supuesto, es la primera vez que me pasa esto. Creo firmemente que este virus también es diferente y me encantaría saber cuantas personas están teniendo complicaciones, aunque no sean graves.

Solo hay una manera de reducir el riesgo, mediante la vacuna, con todas sus posibles limitaciones, pero creo que la recomendación de su uso es un buen servicio individual y social.

Todo el mundo quiere ser noticia

La original

La copia

Al cuarto día de la vacunación de la Gripe A, yo caigo enfermo.

Llevo 48 horas con fiebre elevada continua, escalofríos, dolor corporal y cefalea tolerable. Mejoro con los antitérmicos, y no tengo otros síntomas acompañantes. Cuando mis hijos tuvieron un cuadro similar y yo apenas una mínima molestia hace 3 semanas, pensé que me iba a librar, pero no. Había decidido vacunarme y después de pasar esto ¿qué hago?

Hasta las narices de Virus, Vacunas, Gripe A, La Gripe Esa, de la Incertidumbre Médica, de la Responsabilidad Social y Personal.....

Para los que necesiten desconectar de todo este tema que me lleva amargando la vida desde la primavera, os animo a escuchar esta canción.

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