El cribado del Cáncer Prostático con P.S.A. Dos trabajos del NEJM para el debate

El último número del NEJM nos obsequia, mediante acceso libre, de dos trabajos, un editorial y un vídeo de debate sobre la utilidad del cribado con PSA en la mortalidad del cáncer prostático.

Son dos ensayos clínicos realizados en Estados Unidos y en Europa (con la participación de España).

El European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer comenzó en los años 90 para evaluar el efecto del antígeno prostático específico (prostate-specific–antigen PSA) sobre las tasas de mortalidad sobre el cáncer prostático. Se identificaron 182.000 hombres entre 50 y 74 años en 7 países europeos (2.197 españoles). La oferta de PSA en el grupo de intervención era cada 4 años y en grupo control ninguna. El objetivo primario era la muerte por cáncer prostático, cerrándose en Diciembre de 2006.

En el grupo de cribado, el 82% lo aceptaron. El seguimiento fue de 9 años. La incidencia acumulativa de cáncer prostático fue de 8.2% en el grupo de cribado y de 4.8% en el grupo control. La diferencia del riesgo absoluto fue de 0.71 muertes por cada 1000 hombres. Esto significa que se necesita hacer el cribado de 1410 hombres y 48 casos adicionales de cáncer de próstata tratados para prevenir 1 muerte por este tumor. ¿Es mucho o poco?

Un dato interesante es cuántas biopsias prostáticas se hicieron para saber la tasa de sobrediagnóstico de cáncer o de sospecha de cáncer que produce la elevación de la PSA.Se realizaron 126.462 PSA, una media de 2.1 por sujeto del grupo de cribado. De todos estos test, el 16.2% fueron positivos, con una media del 11.1 al 22.3% en los distintos centros. De todos los pacientes a los que se les realizó una biopsia por el PSA elevado, 13.308 de ellas (75.9%) dieron como resultado del PSA un falso positivo. Se detectaron en el grupo cribado 5990 (8.2%) cánceres prostáticos y 4307 (4.8%) en el grupo control.El valor predictivo positivo de la biopsia (número de cánceres detectados en el cribado dividido entre el número de biopsias expresadas como porcentaje fue de 24.1% (18.6 a 29.6).

La tasa de sobrediagnóstico que los autores reconocen puede ser de hasta un 50%.

El trabajo tiene en cuenta numerosos datos metodológicos para el análisis.

En sus conclusiones, los autores reconocen que el cribado basado en la PSA produce en este trabajo una reducción relativa del riesgo del 20% en la tasa de muerte por cáncer de próstata, a costa de un alto riesgo de sobrediagnóstico, hecho que habrá que tener en cuenta al realizar estas actividades.

El estudio estadounidense forma parte de un amplio trabajo: Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. En la parte prostática utilizaban la medición de PSA anual y el tacto rectal.

Desde 1993 a 2001 se aleatorizaron 76.693 hombres en 10 centro para realizar el cribado y el manejo habitual. Se realizó el PSA durante 6 años y el tacto rectal durante 4. Un dato que contamina el estudio fue que el "usual care" incluía el cribado en algunos lugares.

Tras 7 años de seguimiento la incidencia de cáncer por 10.000 personas-años fue 116 (2820 cánceres) en el grupo de cribado y 95 (2322 cánceres) en el grupo control (tasa ratio, 1.22; 95% IC, 1.16 a 1.29). La incidencia de muerte por 10.000 personas-años fue 2 (50 muertes) en el grupo de cribado y 1.7 (44 muertes) en el grupo control (tasa ratio, 1.13; 95% IC, 0.75 a 1.70).

En conclusión, tras 7 a 10 años de seguimiento, la tasa de muerte por cáncer prostático fue muy baja y no difiere significativamente entre ambos grupos.

Recomiendo seguir el debate entre una médico de atención primaria y el oncólogo en un elegante y culto inglés americano. Es un excelente resumen y debate.