martes, 2 de febrero de 2010

Ulipristal versus Levonorgestrel

Tras meses de debate sobre la decisión de vender sin receta médica la "pildora del día después", el levonorgestrel aparece y se comercializa otra "píldora de los días después", el ulipristal; y digo días por la posibilidad de usar este último medicamento más allá de las 72 horas después del coito no protegido que establece el levonorgestrel. El ulipristal (ellaOne) se puede administrar hasta 5 días como contraceptivo de emergencia. Tras años del método Yuzpe (altas dosis de anticonceptivos combinados), llegó en los años 90 la posibilidad de usar el levonorgestrel (progestágeno sintético) que en España se empezó a vender en 2001, lo que supuso una gran ventaja en seguridad y tolerancia. Al hablar de los temas de seguridad de este fármaco, recordemos que es un fármaco, es decir, que siempre habrá un balance entre beneficio y riesgo; seguridad absoluta no la hay nunca. Pero si es necesaria una anticoncepción de emergencia, la mejor opción hasta ahora, era el levonorgestrel. Otras opciones en estudio actualmente y no autorizadas en la actualidad son el danazol (antigonadotropina), la mifepristona (antiprogestágeno) y la inserción de un DIU. El ulipristal es un modulador selectivo de los receptores de progesterona con actividad antagonista y agonista parcial.
Esta semana, The Lancet publica un trabajo titulado: Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Se comparaban dos grupos utilizando 30mg de ulipristal (n: 844) y 1500mg de levonorgestrel (n: 852) en dosis únicas en las primeras 72 horas tras la relación sexual no protegida. La tasa de embarazo en el grupo de ulipristal fue del 1.8% (IC95% 1-3), mientras que en el grupo de levonorgestrel fue de 2.6% (IC95% 1,7-3,9). En las 203 mujeres que usaron la anticoncepción de emergencia entre las 72 y 120 horas hubo 3 embarazos, exclusivamente en el grupo de levonorgestrel. El efecto más frecuente en ambos grupos fue la cefalea: 19,3% ulipristal y 18,9% levonorgestrel. Hubo dos efectos adversos graves (mareo intenso con ulipristal y embarazo molar en levonorgestrel). El meta-análisis que acompaña el trabajo refleja una tasa de embarazo en el grupo tratado entre las 0-72 horas de 1.4% en el grupo de ulipristal y de 2.2% en el grupo de levonorgestrel, lo que determina un OR de 0.58, 0.33-0.99; p=0.046)
Estos datos aportan una mayor eficacia en el tramo de 0 a 72 horas. Además, la eficacia se extiende a las 120 horas con el ulipristal versus levonorgestrel.
Ahora mismo, el ulipristal necesita receta médica y no está financiado. ¿Empieza otra guerra? ¿Hay que favorecer y liberalizar su uso? ¿Porqué el médico tiene que valorar antes del uso de este medicamento? ¿Con estos datos se debe priorizar este fármaco sobre el levonorgestrel?
En mi opinión, mientras tenga el triángulo amarillo, debe permanecer bajo prescripción médica.
Como complemento recomiendo leer el elegante análisis del NHS Choices: New morning after-pill trialled.

6 comentarios:

  1. Hola Vicente:

    Solo añadir que el estudio es de No Inferioridad. No he leído estudios comparativos de superioridad para las dos moleculas que se comparan.
    Una vez más, prudencia a la hora de hablar de mayor eficacia de uno frente a otro, cuando lo que se ha probado es que son igual de eficaces.

    Un abrazo,
    Ernesto B.

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  2. Gracias Ernesto. En el último párrafo escribo con interrogación si hay que usar preferentemente el ulipristal al levonorgestrel. Dada la baja tasa de embarazo, el estudio de no inferioridad me parece adecuado en este campo donde va a ser difícil demostrar la superioridad.

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  3. Hasta ahora más allá de las famosas 72h sólo teníamos la posibilidad de la inserción temprana de un DIU (que sí es legal, pero que lamentablemente los gines del área no realizan, teniendo que depender de la buena voluntad de algunos gines del ayuntamiento). Por ahora, dado que es un fármaco nuevo, sólo lo utilizaría para casos en que por haber pasado esas 72h no se pueda utilizar el levonorgestrel.

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  4. Estimado Vicente: Excelente entrada como siempre. Introduzco un nuevo tema para la controversia. Si dura hasta el dia 5º, hay más riesgo de eliminar a un ser vivo, humano, embrionario, pero vivo (recordar el ridículo argumento de la iletrada ministra de igualdad).
    Hace unos meses objeté por escrito a mi gerente y colegio de médicos, sobre la posibilidad de recetar éste o cualquier fármaco de acción similar. Dado tu prestigio y ecuanimidad me encantaría saber tu posicionamiento sobre la objección de conciencia en temas de salud reproductiva. Yo por mi parte creo que en temas como este los médicos somos más carne de cañón de políticos e ideologías.
    Un abrazo.

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  5. Por mi parte por ahora lo tengo claro: si prescribo, será Levonorgestrel.
    Traduzo resumen de artículo de Prescrire (Diciembre 2009): "Para realizar una contracepción postcoital en los 3 días posteriores a una relación sexual sin protección, la referencia es la toma de 1.5 mg de levonorgestrel. Si la toma es 4 ó 5 días tras la relación su eficacia no parece muy diferente.
    El ulipristal ha sido autorizado para la intercepción tras coito no protegido dentro de los 5 días siguientes al mismo, mientras que la indicación autorizada para el levonorgestrel comprende los 3 días siguientes.
    La evaluación clínica del ulipristal en esta situación se basa en dos ensayos clínicos frente a levonorgestrel y un ensayo no comparativo.
    Un ensayo doble ciego en 1672 mujeres no ha permitido comprobar que en caso de toma en los 3 días que siguen a la relación el ulipristal sea más eficaz que el levonorgestrel.
    En un ensayo en 1893 mujeres con toma en los 5 días siguientes, el ulipristal no ha sido estadísticamente más eficaz que el levonorgestrel.
    El resultado de un ensayo no comparativo en 1533 mujeres que tomaron ulipristal en el tercer, cuarto o quinto día tras la relación ha sido una tasa de embarazo de 2.1%. Esta tasa es menor que la encontrada en ausencia de contracepción (alrededor del 5.5%) pero una comparación indirecta, con débil nivel de pruebas, no implica superioridad frente al levonorgestrel

    Al igual que el levonorgestrel, el ulipristal se ha asociado a náuseas, vómitos y a alteraciones del ciclo menstrual y es sensible a los inductores enzimáticos. Se han descrito algunos casos de quistes ováricos tras toma de ulipristal, dos de los cuales han precisado tratamiento quirúrgico.
    La evaluación de los riesgos para la madre y el feto en caso de fracaso de la contracepción postcoital con ulipristal es aún parcial.

    En ausencia de progreso demostrado es preferible continuar utilizando, por estar más evaluado, el levonorgestrel en contracepción postcoital medicamentosa. Aún a riesgo de utilizarlo, fuera de indicación, hasta 5 días tras la relación sin protección"

    En otros artículos he podido leer que no parecen existir diferencias significativas en la toma de Levonorgestrel en 72 horas y hasta las 120 horas. Tengamos en cuenta que la proporción de embarazos evitados es del 95% en las primeras 24 horas pero pasa al 58% si la toma es entre las 48-72 horas (INFAC, volumen 16, nº 3)

    Un saludo.

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  6. Excelente comentario, Marian.
    Saludos

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