lunes, 8 de noviembre de 2010

Vaya usted a su médico urgentemente, tiene el colesterol muy alto...

Los médicos que realizan muchas revisiones de empresa tienen la molesta costumbre de, ante cualquier variación de la normalidad o mínima alteración del rango de algún resultado de un análisis de sangre, decir al paciente que acuda a "su médico de cabecera urgentemente" para que le ponga tratamiento o le mande al especialista de... No es alguna vez de forma aislada, es que es muy habitual. Me da igual que sean ASEPEYO, FREMAP o la que sea. Siempre son exageraciones y falta de explicación al paciente. Nos hacen perder el tiempo a los pacientes y a mí.
Mujer de 40 años de excelente salud, no fumadora, ni hipertensa, no obesa, su antecedente familiar más cercano de riesgo cardiovascular fue su abuelo con un infarto a los 70 años. Con un Colesterol total de 237mg/dl, un HDL de 57 mg/dl y un LDL de 169 mg/dl. En cualquier tabla de riesgo, su riesgo cardiovascular es tendente a 0% 
¿Qué hay que hacer? Nada, que siga cuidándose y llevando un estilo de vida saludable. 
Aconsejo a los colegas de medicina del trabajo que trabajemos todos en la misma dirección y expliquemos el riesgo cardiovascular y su significado a los pacientes y evitemos el "vaya usted...."
PD:  Miguel Ángel Daniel, mañico, se te echa de menos. Si lees esta líneas, dí algo. 

31 comentarios:

  1. Vaya, acabo de leermelo y parece que hemos ido a elegir el mismo día para hablar de lo mismo.

    Yo lo que no me explico (bueno, sí que me lo explico después de la entrada que he publicado) es como puede haber presión para bajarlo incluso por debajo de lo normal...

    Acostumbrate: creo que esta tendencia irá a la alza y cada vez te enviarán más gente para bajarles todavía más el colesterol ¿que tiene 200mg? ¡Eso es mucho, a 190!. ¿y al año siguiente? ¡Por encima de 180 te vas a morir!...

    Me da a mi que vas a discutir por eso con muchos médicos...

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  2. Vicente, ¿nunca has oído hablar de lo peligrosas que son "las subidas de colesterol"?
    Bromas aparte. Menuda valentía la tuya, hablar de este espinoso tema y de la forma tan directa y clara que lo has hecho.
    Bravo.

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  3. Efectivamente estos casos son muy frecuentes.

    Los informes de salud laboral con los resultados de las pruebas realizadas presentan frecuentemente una coletilla tipo "se han encontrado alteraciones que debe de poner en conocimiento de su médico".
    A veces esas alteraciones consisten en un asterisco en cualquier parámetro analítico o de otro tipo y sinceramente no creo que hayan sido valoradas por un médico, ya que la mayor parte de los casos no suponen patología ni necesidad de ninguna intervención.

    Y como todo termina en el médico de primaria, esto no podía ser una excepción. Así que a continuar generando consultas de gente sana, repitiendo pruebas complementarias, etc.

    Hace poco empezamos a recibir residentes de medicina del trabajo en rotación en AP, por ahí es posible que podamos empezar a conocernos.
    Un saludo.

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  4. ( mensaje para ser leído con simpatía, la letra escrita es muy fría y parece que el tono es de enfado... y no, en todo caso, es un tono para "discuss" )

    ... y a mi me molesta también en sobremanera que los colegas de medicina de familia, ante cualquier persona que sufra una tendinitis de brazo derecho, al ser preguntada si trabaja muchas horas ante el ordenador ( y la respuesta es SI ), me es remitida con el diagnóstico de tendinitis de origen laboral.
    Yo tampoco estoy para perder el tiempo. Tengo casi 4000pacientes/Empleados que atender. Los Servicios Médicos de empresa o Servicios de Salud Laboral, como prefieras, somos entes respetables, con personal muy cualificado ( vía MIR, por supuesto ), la gran mayoría de nosotros, además de Médicos o Enfermeras del trabajo somos ergónomos, higienistas, etc...y, te puedo asegurar, que con la misma inquietud y responsabilidad para con la salud individual y colectiva. En mi empresa, por ejemplo, tenemos un programa de riesgo cardiovascular que funciona desde hace unos cuantos años, acabamos de empezar un programa de despistaje de cancer de colon, .. me consta que otras muchas empresas promueven actividades diversas de promoción de la salud, etc... o sea, que hacemos o intentamos hacer medicina de calidad, a parte de las funciones que nos son propias de nuestra especialidad.
    Ojalá el nuevo RD que regulará la actividad sanitaria de los Servicios de prevención nos otorgue definitivamente las atribuciones que nos competen, que son muchas y, como te digo, siempre en aras de mejorar la salud individual y colectiva, en un entorno de trabajo SANO, SEGURO Y SALUDABLE.
    ¿ Qué se pueden mejorar los reconocimientos que suelen hacer los Servicios de Prevención ajenos?. Pues indudablemente, SÍ, pero déjame decirte que estos recos son más que dignos; te podría citar varios casos de personas con patologías importantes / graves, detectadas en estos reconocimientos..

    En fin, hoy me has dado en la pierna que me duele... soy un Médico del Trabajo que adora su profesión...

    Sílvia

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  5. Antonio Lorenzo Riera8 de noviembre de 2010, 22:01

    Esto es todo un clásico.

    Recuerdo hace ya algún tiempo lo que me costó convencer a un paciente de unos 50 años, remitido por el médico de empresa para que le mandara hierro, porque tenía una sideremia ligeramente baja, eso sí con una hemoglobina de 14,7 y el VCM normal.

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  6. Lamentablemente es un programa informático el que si col > 200 incluya "Debe visitar a su médico". Y tristemente con 201, y como los ordenadores no fallan, el programa clava la dichosa frasecita...
    Saludos. Efrén.

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  7. Estimada Silvia:
    En todos lados hay de todo, pero la coletilla de "vaya usted a su médico" es habitual. Me llegan muchos pacientes con los resultados que les han sido remitido por correo sin comentar con el mensaje, que su médico le explique. Respecto a la patología de origen laboral o no, es muy habitual que trabajadores manuales con patología de origen mecánico sean sistemáticamente ignorados por las Mutuas y derivados al servicio público. Hoy atiendo a una paciente joven con dolor de espalda que me ha definido un puesto de trabajo con todos los errores ergonómicos posibles que no han sido corregidos por la empresa, a pesar de la evaluación. Y soy yo el que tiene que atenderle y explicarle. Queda mucho que hacer por todos, pero mi impresión de los pacientes que atiendo es que los "chequeos" me vienen sin filtrar ni analizar con criterios clínicos razonables. Lo siento.

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  8. De lo que se trata es que se le muerta el paciente a otro, aunque esta posibilidad ni exista..
    Le dicen que vayan a su médico de cabecera para que le ponga tratamiento, cuando no dicen que le envies al especialista.
    Esto es burocracia pura y dura..
    Como cuando a una persona de la tercera edad, que va a hacer Tai-Chi en el centro cívico, o a un cursillo de natación, también le dicen que vaya a su médico para que certifique que puede hacer exáctamente esas dos actividades, e incluso se le amenaza al pobre hombre, que si no lo pone el informe, no le pueden inscribir en esas actividades..
    Medicaliación de la vida que te duele más cuando la hacen unos compañeros..
    Un saludo

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  9. ¡¡¡Jajajajaja!!! Yo no puedo hablar mucho de este tema, ya que la única mutua del trabajo con la que he tenido que lidiar es la FIMAC y algunas de sus filiales, que aparte de despacharte lo más rápido posible, solucionan cualquier dolor con Voltarén y si no se te va es cuento, y ya no hablemos de poder pillarte una baja. Esa mutua debe de ser la panacea de cualquier empresa, porque los trabajadores no cogen bajas laborales (a menos que vayas primero a la Seguridad Social y les den motivos para hacerlo).

    Un ejemplo verídico: Hombre de 47 años que trabaja en el montaje de instalaciones eléctricas industriales con dolor lumbar de hace más de un mes que se decide a ir a la FIMAC. Como no, le recetan Voltarén, pero al cabo de un mes vuelve porque no se le va y tras una radiografía, le dicen que no tiene nada y que siga con el tratamiento.

    DOS AÑOS sigue este buen hombre (por no llamarlo tonto al pobre) con esa lumbalgia y para colmo nota en su pierna izquierda parestesias. Contestación del médico de la FIMAC: ”Usted lo que está es fingiendo y me da igual como se ponga. No tiene nada.”.

    Respuesta de la Seguridad Social: Dos hernias discales con pinzamiento del nervio ciático y pendiente de valorar por neurocirugía.

    Desgraciadamente sé de más casos que quitan el hipo y que se les pasan a los médicos de la FIMAC, no se si por ineptitud o por ser la política de la empresa para ser más competitiva respecto a otras mutuas a la hora de captar clientes, pero al menos yo doy fe que en esa mutua los sanos no van al médico y los no tan sanos, por esta mutua, tampoco lo harían.

    Un saludo a tod@s.

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  10. Buenas noches,
    Silvia, totalmente contigo, en todo.
    También yo echo de menos a Miguel Ángel. Aquí por ejemplo él hubiera dado una respuesta ingeniosa y realista.
    Vicente: no puedo rebatirte, si te encuentras con esos casos así será, pero espero que me comprendas si afirmo que es más habitual encontrarse con actuaciones equivocadas motivadas por carencias formativas en salud laboral por parte de médicos de atención primaria que con derivaciones inadecuadas por nuestra parte.
    Esa idea de que somos generadores natos de gastos para el sistema público creo que en absoluto se corresponde con la realidad y está haciendo mucho daño a nuestra actividad.
    Hablando claro habrá profesionales con mejor y peor desempeño, pero es injusto prejuzgar a la mayoría por la actuación incorrecta de una minoría.
    Besos

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  11. Para Antonio Lorenzo Riera: Perdóname pero ¿el médico escribió algo en el sentido de que le prescribieras hierro a ese señor? Cabe la posibilidad de que a la vista del asterisco junto a la sideremia, su señora esposa fuera quien te lo enviara. Eso justificaría además que te costara tanto convencerle. Que un médico diga algo distinto a otro para cualquier paciente es lo normal: el "bueno" o el que "le ha acertado" es el que le dice lo que prefiere oír y listo. En cambio tener una opinión distinta a la de la madre o la esposa, eso ya...
    Saludos cordiales

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  12. Vicente: tendría muchas cosas que decirte sobre esa paciente joven con dolor de espalda, es un tema que me gusta especialmente, intentaré encontrarte mañana.
    Buenas noches

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  13. Estimadas Silvia y Blanca. No os sintáis atacadas. Vuelvo a decir que en todos lados hay de todo. Pero, como de estos temas no se habla, lo he sacado a colación para hablar del desencuentro e ignorancia mutua que existe. Y que hay actuaciones erróneas y absurdas que debemos corregir, aunque solo sea sacándolas a la luz.
    Un cordial saludo

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  14. Vicente, y a los amigos que escribieron antes. Me molesta sobremanera que un "anónimo" en la web no sea capaz de discutir esto con honestidad cientifica. Quizás ni valga la pena discutirlo, que siga ocupandosé de sus tendinitis.
    Con varios blogs dando vueltas,estaba intentando escribir algo para pacientes, y me crucé con un artículo de Juan Gervás en la lista. Se lo reenvie a mis pacientes, para que escribir lo que ya alguien escribió mejor ?
    Cuánto tiempo lleva esta discusión, 20 años? Desde el estudio 4S en 1990 ya estaba resuelta. Con mis pacientes juego un poco con mis tablas de riesgo cardiovascular, y les muestro lo poco que incide.
    A esta altura me pregunto si ya dejó de ser un problema de la ciencia, un problema de conducta, o demasiado terrismmo sanitario (quise decir marketing disculpas).
    Aquí va lo mismo que publiqué y envié a mis pacientes.
    http://www.ideal.es/granada/v/20101013/sociedad/midan-colesterol-sean-felices-20101013.html
    Un abrazo. RR

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  15. Creo que Vicente ha sacado simplemente una situación con la que se encuentra a menudo en su consulta y que si ha sacado el tema no es por ofender a nadie sino para compartir impresiones con otr@s profesionales que se encuentren tanto en un lado como en el otro del asunto.

    Espero igual que él, que nadie se pueda sentir atacad@ por este tema y que sirva su caso para tratarlo de una manera constructiva, ya que tod@s remamos por el bien del/la paciente sea a través de la entidad que sea.

    ¡¡¡Un cordial saludo a tod@s!!!

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  16. Vicente: creo que en general no se hace como lo describes, aunque el resultado pueda ser el mismo. Me explico.

    Los Médicos del Trabajo que creemos en la Medicina de Familia como integradora de la salud de la población entendemos que las alteraciones, posibles o potenciales, de la salud de un trabajador, osea, de un ciudadano, debe conocerlas su médico de Familia (de "cabecera". No siempre para tomar medidas.

    Yo, que he trabajado muchos años interpretando análisis, entendiendo los efectos de los medicamentos sobre sus resultados, las pequeñas alteraciones sin importancia, normalmente ante resultados ligeramente anormales recomiendo repetición del mismo en 3-6 meses, ya que me es más fácil hacerlo a mí que a tí (creo) y solo les mando a vosotros si las alteraciones son significativa. Pero en la duda, creo que debe proporcionaros copia de los resultados, para comprobar la salud integral del trabajador, que además es padre de familia, hermano, hijo, se vacuna, tiene baja, etc.

    Yo no veo enfrentamiento, aunque a veces haya pequeños roces qque, como todo, depende de cómo se tomen.

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  17. Vicente, no me sentiré atacada, pero es que ese comienzo "Los médicos que realizan muchas ..." , me he sentido aludida.
    Sí comparto contigo lo que nos aconsejas al final, creo que la mayoría procuramos hacerlo así.
    En definitiva, entiendo que la propuesta es que nos "amemos": en vez de mirarnos el uno al otro, miremos los dos en la misma dirección :). Ante una idea tan bonita no puedo sentirme atacada. En serio, estoy segura de que sería muy bueno para todos.
    Besos

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  18. A Rubén Roa: el anónimo no es tal, es Silvia, una especialista en Medicina del Trabajo. Que usted dude de su honestidad científica y no de la de Juan Gervás, a quien respeto profundamente, no lo entiendo. Debe ser que usted y yo tenemos diferentes criterios. Yo incluso tengo una impresión diagnóstica sobre el Dr. Gervás, no puedo evitarlo.
    Saludos cordiales

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  19. Blanca: Ciertamente la primera frase es desafortunada y presupone que la mayoría hace eso. Mis disculpas.
    Saludos

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  20. Para Rubén Roa: no soy un anónimo. Lo que pasa es que no quiero abrir un perfil en Blogger y comento como anónimo.
    Por supuesto que soy Médico del Trabajo y ejerzo mis funciones en una multinacional del sector de la informática, actualmente con casi 9000 Empleados en toda España.
    Para nuestros Empleados, ir al médico de cabecera es una rareza, y lo digo en el sentido positivo del tema; quiero decir que cuidamos y nos ocupamos de su salud de manera integral. Queremos tener trabajadores sanos en organizaciones saludables. En el fondo, ya no buscamos la Promoción de la Salud en el trabajo, sino una BUENA GESTIÓN de la salud en el trabajo. ¿ no es éso positivo?, ¿ no quita éso mucho tiempo a muchos MG?... yo creo que sí...
    Seguramente, lo que nos falta a unos y a otros son canales de comunicación más directa... más conocimiento de lo que unos y otros hacemos.

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  21. Les invito a un nuevo blog sobre medicina y derecho.
    http://medicinavsderecho.blogspot.com
    Un saludo.

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  22. Siempre he sido partidario de que el médico que pide una analítica o prueba, sea el responsable de informar al paciente. Los médicos de las mutuas de mi zona no hacen si eso

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  23. Vicente, lo de la espalda de esa joven: me atrevería a asegurar que aunque su puesto tenga todos los defectos ergonómicos posibles (entiendo que legales)no es la causa de su dolor.
    Pero es un caso muy nuestro, esta chica está sana pero no está bien puesto que tiene dolor, y tendremos que hacer que su puesto no empeore la situación, sino todo lo contrario. Es lo que hacemos habitualmente. La idea de que el trabajador está sano como una manzana porque en caso contrario estaría de baja y tenemos que vigilar que su trabajo no altere esta situación no me gusta, porque no se corresponde con la realidad.
    Puedes ver en twitter un artículo de una revista de ergonomía que me ha gustado mucho y trata esta cuestión. Hace una referencia bastante curiosa sobre el trabajo con ordenador y Stephen Hawking.
    Saludos cordiales

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  24. A los compañeros de medicina del trabajo, es habitual que recibamos todos los dias,durante un par de meses, varios pacientes diarios pidiendo que le "expliquemos" los resultados de las pruebas que les habeis pedido, y me caben varias dudas...
    1. En Primaria SIEMPRE citamos al paciente para interpretar la analitica porque variara segun el contexto del paciente¿Si tu medico de familia te enviara a tu casa una analitica con muchas estrellitas y advertencias? ¿No irias a pedir explicaciones?
    2.-Si el medico de trabajo que te pide las pruebas no te atiende para explicarte la analitica...¿Donde esperais que acuda?.
    3.-Si la prueba no forma parte del protocolo consensuado de la sanidad publica (Ej-mamografias <50 años),¿a quien le corresponde el marron de explicarle que no corresponde?.
    Dar explicaciones, soluciones y educacion sanitaria es la parte que mas nos agota e impresiona que es la parte que menos importa a la medicina del trabajo...

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  25. Creo que la explicación de estas derivaciones es más sencilla que todo lo que escribís.
    Muchos de los reconocimientos médicos realizados en empresas no los hacen médicos especialistas en medicina del trabajo sino recién licenciados y extranjeros que no han podido homologar su título.
    Lo digo por experiencia propia, ya que es el trabajo que desempeñé al acabar la carrera y antes de empezar el MIR de familia. Lo de derivar al MAP por cualquier mínima alteración que no impida su trabajo era lo más normal (al menos donde trabajé). Se ponía la coletilla al final de: Valoración por su MAP de las alteraciones analíticas (aunque fueran irrelevantes). Control por ORL si había una mínima hipoacusia. Control por oftalmología si tenía disminución de la agudeza visual...
    Claro que en los informes de alta de la urgencia la coletilla típica es: Observación...Control por MAP...Si empeoramiento o nuevos síntomas volver.
    Motivos: ¿falta de formación? ¿no querer asumir responsabilidades? ¿"Medicina" defensiva?
    Un saludo
    Paco

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  26. Gurb: comparto tus apreciaciones, pero no tu generalización final. Si esa es tu impresión es que algo se está haciendo mal en algunos sitios. Pero pienso que en general las cosas se hacen bien, diría que en todos los Servicios de Prevención propios y en la mayoría de los ajenos.
    Algo que he hecho hoy: una empleada con colitis ulcerosa que consultó por esputo hemoptoico a la que se pidió RX de tórax para descartar TBC ha venido con el informe del radiólogo con el resultado: no se observan imágenes compatibles con TBC. Posible enfisema pulmonar. La habían enviado a su MAP pero ha venido a decírmelo. La he auscultado y le hemos hecho una espiro que ha sido normal, así que he podido tranquilizarla y le he dado una copia de la espiro para que se la lleve al MAP, ya que en el informe le indican que vaya.
    Es un ejemplo, pero pienso que podríamos colaborar entre todos en muchas cosas, y desde luego en educación sanitaria y en dar explicaciones como tú dices.
    Vicente, agradezco tus disculpas, no pasa nada, faltaría más.
    Saludos

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  27. Me pregunto:
    ¿Es misión de los médicos de la sanidad pública revisar todos los informes que los médicos de las respectivas mutuas laborales han realizado?
    ¿Debemos colaborar con las mutuas laborales en sus revisiones médicas anuales, reafirmando así la pertinencia de unos reconocimientos médicos rutinarios, con unas pruebas complementarias en las que no tomamos parte en cuanto a su indicación y conveniencia?
    O por el contrario, ¿debemos informar a las mutuas laborales que en la literatura médica más reconocida no se recoge la recomendación de realizar de modo indiscriminado exploraciones o pruebas complementarias anuales a la población general y dentro de ella a los adultos en edad laboral?
    Me parece más propio que las mutuas laborales de dediquen a su funcion: "tratamiento integral del accidente de trabajo y las enfermedades profesionales, tanto en su aspecto económico como preventivo, sanitario o recuperador, en colaboración con el Ministerio de Trabajo e Inmigración" y la Medicina de Empresa llamada ahora Servicio de prevencion de riesgos laborales realice a los trabajadores, de un modo individualizado, los reconocimientos y estudios necesarios que el puesto laboral requiera, en cuanto a las capacidades para desempeñarlo así como las revisiones adecuadas por posibles consecuencias que dicho puesto pueda generar, tomando las medidas preventivas necesarias para que no ocurran o en su caso poder detectarlas, y actuar en consecuencia, lo más precozmente posible.
    Las exploraciones repetidas y pruebas generalizadas, sin un criterio claro, sólo consiguen crear en la sociedad una falsa sensación de seguridad y la necesidad de repetirlas para perpetuarse en ella, produciendo perjuicios desde muchos puntos de vista, medicalizándola de un modo innecesario e insostenible.
    De todas estas observaciones se deriva el ruego, a quien corresponda, de que reflexione y revise los actuales "reconocimientos médicos de empresa" para que, de acuerdo a los criterios generales de la medicina actual y con unos criterios de eficiencia más acordes a los tiempos de austeridad en que vivimos, los adecue a las necesidades reales de nuestra sociedad.

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  28. A ver, llego un poco tarde pero he saltado como un resorte.
    Soy médico de Familia. Pero por vocación absoluta trabajo en una mutua previo Máster en prevención de riesgos. La idea es: cuidado del anciano, de la mujer, del niño sano, del crónico, del inmovilizado.... ¿y quién cuida de la masa entre 14 y 65 años, que en condiciones normales no pisa por el médico?

    Los médicos del trabajo en sus revisiones anuales.

    Que normalmente no pasa nada, no sale nada, todo está bien, pero si el laboratorio está sensible y nos pone un asterisco, o sale la TA en 14/8, o lo que sea.... NO PASA NADA, no es una urgencia, pero conviene que el próximo día que vaya al médico por un catarro le lleve el informe para que lo apunte en la historia y tenga el evolutivo. Que es lo que me gusta que me hagan cuando estoy en la consulta de Familia y no repetir pruebas a troche y moche, que son DINERITO que luego nos hacen ahorrar con los p*** genéricos.

    De igual modo, la gente se gasta de vivir, de lavar los platos de su casa y barrer debajo del sofá. Está demostradísimo que el túnel carpiano no se asocia al teclado ni al ratón, pero erre que erre. A mí ya se me ha olvidado la tabla de Framingham, ¡fíate de mí si te digo que eso no es laboral! Que somos compañeros, que el dinero sale del mismo sitio y tenemos que gestionarlo de la mejor manera posible. BLame on you desde luego genera desconfianza en el sistema a los pacientes y cronificación de sus dolencias, así como patologías del rentista...

    Has mencionado a mi empresa, Vicente Baos. Ten más cuidado otro día.

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  29. Estimado Dr. Baos, sabe perfectamente que la información a medias produce uno de los mayores sesgos.
    Suscribo las educadas palabras del Dr. Timmermans que han puesto el dedo en la llaga, creo intuir incluso un atisbo de rectificación en algún comentario suyo.
    Por resumir:
    1) si la palabra "urgentemente" figura en el informe de la Mutua, póngalo ahí
    2) si un médico laboral responsable desea que la atención de su trabajador (que no paciente) sea coordinada e integrada, no veo de qué se queja
    3)si los médicos de primaria trabajasen de media con la eficiencia que lo hacen en las MATEPSS, otro gallo nos cantaría a todos (y no culparía a los médicos, sino a los sistemas distintos que permite a aquéllos condiciones de trabajo eficientes), aunque podemos quedarnos en la anécdota del colesterol o de la lumbalgia en cada lado
    4) Los tres se resumen en uno: su afán por simplificar tanto pueden acabar haciéndole quedar como un ignorante, y dudo que lo sea
    Dr. Ramos, MD, MPH, MOH

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  30. Estimada DraMYte: No sé cual es tu empresa de las dos que cito pero si lo cito es porque es así. Hoy atiendo otra paciente absolutamente sana con arritmia sinusal respiratoria abslutamente fisiológica en la revisión de empresa.
    No os "piquéis", cada una individualmente, hacéis un buen trabajo, pero siguen llegando informes de empresa con tono alarmista. Igual que no pongo la mano en el fuego por todos los médicos de familia que trabajamos en el sistema público, vosotras no debéis poner la mano por todos los médicos del trabajo.

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  31. :-) Te recuerdo que soy médico de Familia. Y la MATEPSS nos hemos escindido ya de las Sociedades de prevención. Yo ya no pongo la mano en el fuego ni por mi padre. Maulas los hay en todas partes, y me callo que me oyen...

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