viernes, 27 de diciembre de 2013

Compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas, el Choosing Wisely español

Chico con bicicleta (Gambia 2013)
Foto original de Vicente Baos
El pasado 17 de Diciembre fueron presentadas en el Ministerio de Sanidad las primeras recomendaciones elaboradas por diversas sociedades científicas sobre "lo que no hay que hacer" en las distintas áreas de competencia. Ciertamente, hay muchas recomendaciones que sirven para diversas especialidades. 
Respecto a la medicina de familia, es lamentable que sigan existiendo tres sociedades: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). 
Desconozco el mecanismo de elección de las cinco recomendaciones finalmente efectuadas. Imagino, por lo que he leído de otras sociedades, que se ha realizado un método Delphi; y supongo, que se habrá intentado , no solaparse con las recomendaciones que afectan a otras especialidades, como por ejemplo: el uso de omeprazol sistemático o el uso de AAS como prevención primaria en pacientes sin patología cardiovascular.
Haré una serie de comentarios sobre la pertinencia, en mi opinión, de dichas recomendaciones.

Las recomendaciones realizadas por semFYC, SEMERGEN y SEMG son:

No solicitar densitometría de forma rutinaria en mujeres postmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica, sin realizar antes una valoración de factores de riesgo.
A pesar de su escaso valor predictivo, el DEXA puede contribuir a establecer el riesgo de fractura cuando están presentes otros factores de riesgo. El documento de la Comunidad de Madrid, de hace 6 años, sigue siendo útil, así como las recomendaciones PAPPS 2012. La realidad es que la mayor parte de las densitometrías solicitadas no proceden de médicos de familia. La mayor parte proceden de los servicios de Ginecología y Traumatología de servicios públicos y privados. Sería deseable que sus sociedades lo incluyesen en sus recomendaciones. Es más, les diría que las pongan en primer lugar. Los reumatólogos han incluido entre sus recomendaciones: no se debe utilizar ni la QUS (ultrasonometría cuantitativa) ni la radiografía simple para el diagnóstico de la osteoporosis. Los médicos de familia estadounidenses también lo recomiendan en su Choosing Wisely 

No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular en mujeres posmenopáusicas.
La terapia hormonal para la prevención de la enfermedad vascular en mujeres posmenopáusicas es una actividad en desuso desde hace bastantes años. Sinceramente, no sé que pinta aquí. Esta actividad casi nunca fue decisión inicial de los médicos de familia, sino de los ginecólogos para prevenir la osteoporosis, la enfermedad vascular, la infelicidad, la sequedad vaginal, etc. Tanto la más reciente Summaries Cochrane: Hormone therapy for preventing cardiovascular disease inboth healthy post-menopausal women and those with pre-existing cardiovasculardisease, como la antigua de 2005, establecía la no indicación e incluso el incremento del riesgo. Por lo tanto, no le veo una gran relevancia a la hora de elegir solamente cinco recomendaciones ligadas a nuestro trabajo diario

No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo situaciones de control glucémico inestable.
Esta es una recomendación muy pertinente, dado que en la práctica diaria se siguen distribuyendo y fomentando su su uso. Los internistas estadounidenses también lo recomiendan en su Choosing Wisely 

No realizar de forma sistemática la determinación de PSA a individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata.
Años ha costado poner al PSA en su sitio. Originalmente desarrollado para el seguimiento del cáncer prostático tratado y convertido en panacea preventiva, en la actualidad, su papel en el diagnóstico precoz del cáncer ha pasado a ser un recomendación más que controvertida, incluso rechazada. Desde el USPTF manifestándose en contra hasta los urólogos estadounidenses recomendando una decisión informada junto al paciente. La incidencia de cáncer de próstata es mayor en los pacientes con antecedentes familiares de primer grado pero ¿hay algún trabajo que avale el uso de PSA en ese grupo ese específicamente? Tanto en la USPTF como en otros trabajos no parece que esté claro y las mismas dudas existen en este grupo de mayor riesgo. Si alguien conoce un trabajo específico que lo avale, ruego su difusión.

No emplear la rifampicina junto con pirazinamida por su elevada toxicidad para la quimioprofilaxis primaria de la tuberculosis en las personas inmunocompetentes.
Para mí, la recomendación más sorprendente y fuera de lugar. No digo que no haya que saber que se debe evitar la quimioprofilaxis de rifampicina y pirazinamida por su toxicidad, aunque es una pauta corta y eficaz y por ello interesante, sino porque hay muchas más cosas a elegir entre cinco recomendaciones que ésta. 

Por ejemplo, podía haber sido interesante hablar del uso de estatinas en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular - algo más cercano y habitual en nuestra práctica diaria -, en el uso de antibióticos en todas las enfermedades respiratorias, no solo reagudizaciones EPOC, en el uso de antidepresivos ISRS y benzodiacepinas como parte de la medicalización de la vida o de la elección de las quinolonas como primera línea en las infecciones urinarias.
Esperemos que haya más iniciativas y oportunidades de hacer más recomendaciones "chusinguays" o "lo que no se debe hacer aunque lleves mucho tiempo haciéndolo"

11 comentarios:

  1. Ya me extrañaba a mí que nadie dijese nada sobre la absurdez de las recomendaciones de primaria, me alegro no ser yo la única que lo había protestado, me sentía algo friki. Por cierto, ¿ cual es la sociedad del divorcio?

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    1. Gracias. He quitado mi frase. Era algo ofensivo.
      Un abrazo

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  2. ¿Se puede saber quienes han sido los participantes en el Delphi? ¿trabajan en Atención Primaria? ¿las conclusiones han sido revisadas por las directivas de las sociedades? ¿Han mostrado estas sus discrepancias?
    ¡Cuanta vida y ciencia autónomas le queda por recorrer a nuestra Atención Primaria!

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    1. Así es. Nadie me ha contestado explicándomelo.
      Un abrazo

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  3. Hola: hasta donde yo sé en principio la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) hizo la propuesta de adaptar la iniciativa Choosing Wisely en España.Al ministerio de Sanidad le pareció una buena idea y Guiasalud lo ha coordinado.
    Hicieron un listado de las No-Recomendaciones del NICE y luego recopilaron las no-recomendaciones del programa nacional de GPC del ministerio. Las agruparon por temas y las remitieron alas diferentes SSCC. Creo que cada sociedad recibió más de 50 de las cuales debieron priorizar las que se han publicado.En semFYC se ha hecho mediante un método Delphi entre miembros de los grupos de trabajo. Por ejemplo de nuestro grupo MBE han colaborado creo que 3 personas aunque esta vez no me ha tocado participar.
    Me imagino que el día de la presentación en el ministerio se explicaría el método seguido.Hubiera estado bien publicar el proceso en la misma web donde aparecen las no recomendaciones
    Me imagino que el día de la presentación

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    1. ¿Y a ti que te parecen? Rafa. Mucha gente participando ¿y a todos les ha parecido bien?

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  4. No hacer, para que no me hagan, que casualidad que aparezcan estas recomendaciones coincidiendo con los recortes, sois una banda, En AP fundamental conocer al enfermo, eso ahorra mucho dinero, ¿dónde esta el ojo clínico?. Fue sustituido por las pruebas diagnosticas. Si no se sigue la evolución de un paciente, se puede llegar a confundir por ejemplo un brote de asma con un edema pulmonar cardiogénico, unas agujetas con una angina de pecho (casos reales).. Cuando las vacas eran gordas era mucho más "asèptico" realizar una "pruebita", mucho mejor que implicarse en la vida de los pacientes. Recuerden antes la denominación era médico de cabecera. Con las vacas flacas el recorte por arriba, fue propagado hacia abajo, a menor remuneración del sanitario , menos involucración en su trabajo, menos atención, menos empatía hacia el enfermo, y además para no perder sus "regalias" los médicos de AP se convierten en la mano ejecutora de los recortes, negando sistemáticamente montones de pruebas diagnosticas, anteriormente la realización indiscriminada y generalizada de estas pruebas en la mayoria de los casos tan solo provocaba un mal económico . Ahora la negación sistematica de las mismas puede provocar un mal sanitario (Todos sabemos de lo que hablamos) . Y yo digo paciente curado paciente que no gasta

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    1. Es su opinión, pero esto es otra cosa. Actuaciones que no han demostrado beneficio y se siguen haciendo.

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  5. Vicente pues yo estoy bastante de acuerdo con los comentarios de tu entrada sobre las recomendaciones. También me ha sorprendido la elección de algunas recomendaciones en AP. Pienso que ya nadie usa la THS para la prevención de la enfermedad cardiovascular y sin embargo España es líder en uso de tratamientos farmacológicos para la osteoporosis y qué decir del uso de omeprazol o los ATB en las infecciones respiratorias o el uso de los nuevos antidiabéticos orales.
    También me ha sorprendido el tema de la TBC por lo mismo que comentas tú y porque por ejemplo en el documento del Dpto de sanidad del Gobierno Vasco http://bit.ly/1lsSPYU recoge esta pauta y no hace una advertencia tan firme sobre su uso. Esta recomendación es de la GPC de TBC del ministerio. Es una recomendación fuerte (GRADE) de No-Hacer en la población no VIH.
    La toxicidad hepática llega al 8,3 % de los casos (cuatro veces la de la INH sola)
    Desconozco como se han elegido las recomendaciones finales de primaria entre las tres SSCC más allá de que ha sido un proceso Delphi.
    Como decía en el anterior comentario todo sería más fácil con más transparencia. Escribo a Guiasalud sugiriendo la publicación del proceso.
    Por último comentar que en nuestro medio se "importe" esta iniciativa me parece estupendo. Se ha dado un primer paso. Ahora queda implementar las No-recomendaciones

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  6. Hola, soy Salvador Tranche y escribo cómo ha sido el proceso,al menos en semFYC porque he participado en el mismo, coordinándolo. El Ministerio nos propuso seleccionar 20 miembros de la Sociedad a los que enviarían las propuestas para, por un método Dephy, priorizarlas. Solicitamos a los grupos de trabajo de semFYC un miembro para esta tarea o en alguno dos, como el grupo de Medicina basado en al Evidencia. Puedo decir que participaron(particicpamos) activamente 18 miembros (con dos hubo problemas con el correo) y de un perfil totalmente clínico, todos ellos trabajando en ámbitos asistenciales del medico de familia (atención primaria y urgencias). El trabajo fue intenso e ilusionante, bueno al menos eso creí percibir en los numerosos correos con los participantes.
    En una primera fase nos enviaron 10 propuestas de No hacer en atención primaria y nos proponían, como Sociedad, aportar 5 más. La primera priorización se hizo internamente dentro de semFYC y concluyó solicitando al Ministerio que retirase 5 de las 10 recomendaciones que proponía por entender que su impacto era mínimo en atención primaria(un ejemplo: No enviar de forma rutinaria muestras de esputo para cultivo en pacientes con EPOC cuyas exacerbaciones se controlan en atención primaria) y propusimos sustituirlas por otras cinco 5 propuestas( por ejemplo: No recomendar de forma rutinaria tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia para prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas mayores de 75 años), más las 5 que nos correspondía como Sociedad.
    En una segunda fase, ya desde el Ministerio, se enviaron las propuestas a cada panelista que las priorizó de forma individualizada. Tengo que decir que nos sorprendió extraordinariamente el resultado final. El mismo día 17 hicimos saber al Ministerio nuestra disconformidad con el resultado final y aceptó darnos un tiempo para revisar las recomendaciones y sugerirles las que consideremos oportunas. A pesar de eso, ese mismo día las hicieron públicas. Dado que las 5 recomendaciones finales lo han sido por la priorización que hicieron miembros de las tres Sociedades de Médicos de Familia, nos pondremos en contacto (una vez pasadas las fiestas) con Semergen y Semg para hacer una propuesta conjunta.
    Queremos suponer que estamos en un proceso dinámico y participativo por lo que creemos que el Ministerio atenderá nuestra solicitud de cambiar alguna de estas recomendaciones iniciales y estará abierto (esto es un proceso vivo y dinámico) a nuevas recomendaciones en el futuro inmediato. Desde luego, renovamos nuestra compromiso como Sociedad, en seguir apostando por mejorar la calidad de lo que hacemos cada día.
    Aprovecho, Vicente, para enviarte un fuerte abrazo y felicitarte a ti y a todos los lectores de tu Blog, el nuevo año.¡¡FELIZ AÑO

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    1. Gracias por la información, Salvador. Es un buen ejemplo de cómo funciona este Ministerio de Inútiles. Hacen público lo que les da la gana sin consultar con los autores. Es increíble firmar unas recomendaciones conjuntas de 3 sociedades donde parecen que no se han puesto en común. De verdad, chapuza y ridículo,
      Sinceramente, pasad del Ministerio, que todo lo que toca lo mancha, no lo prestigia, y esas manchas no se quitan con CocaCola.
      Si queremos hacer nosotros unas buenas recomendaciones, las hacemos solos y con buena difusión. El trabajo ya lo tenéis hecho.

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