Desde niños tienen que empezar a practicar para en el futuro ser.........
Posdata: El juego no está disponible en España y el cartel está realizado por el sindicato francés de omnipracticiens, bonita palabra que define nuestra amplitud de miras y habilidades. En español, los médicos de familia seríamos omniscientes: que tienen sabiduría y conocimiento de muchas cosas.
Las noticias sobre las ventajas de los alimentos "saludables" inundan la prensa profesional y general cada día. Para rellenar y justificar la existencia de los numerosos medios digitales e impresos existentes, se publican noticias sobre estudios irrelevantes o directamente mal hechos, que sirven para crear titulares grandiosos o aparentemente novedosos.
Desde la consulta necesitamos herramientas prácticas rápidas que nos puedan resolver dudas terapéuticas o diagnosticas que surgen cada día. Al atender una conjuntivitis bacteriana en una mujer embarazada, me surgió la duda de que antibiótico tópico usar en esta circunstancia. Pues el Banco de Preguntas de Preevid de MurciaSalud tenía la respuesta: Tratamiento del la conjuntivitis y el orzuelo en la embarazada, ¿qué antibióticos tópicos se pueden usar?
La muerte de la primera víctima en España atribuida a la nueva gripe ha causado un fuerte impacto en nuestro país. La mujer de 20 años embarazada de 28 semanas falleció por insuficiencia respiratoria tras varias semanas de agravamiento de un cuadro gripal de inicio insidioso que se fue complicando. Nadie puede prever la evolución de esta enfermedad, ni quién puede acabar en un cuadro severo e incluso mortal. Las mujeres embarazadas constituyen un grupo de riesgo para el virus influenza estacional y la recomendación de la vacunación se lleva realizando años en nuestro país. La irrupción de una nueva gripe supone un incremento del riesgo para el colectivo de mujeres embarazadas.
Si no estás en Twitter no estás en la "onda". Pues bien, que no se diga. Me uno a Twitter.
Martín Cañás, farmacólogo del Grupo Argentino para el Uso Racional del Medicamento (GAPURMED) es uno de los profesionales más respetados del mundo del medicamento. Editor de boletín Salud y Fármacos, lugar de referencia en la información sobre medicamentos. A través de la lista atenciónprimaria de Argentina y tras petición de sus miembros, ha publicado un resumen improvisado de las evidencias en el tratamiento antiviral de la Gripe estacional y la Gripe AH1N1. Creo que es de gran interés y con su permiso, reproduzco el texto.
Desde su comercialización el oseltamivir (Tamiflu) ha sido un medicamento controvertido. (abajo incluyo una serie de enlaces que publicaramos en el Boletiin fármacos y hasta un consenso en un taller del Gapurmed en el 2000) Su efecto sobre la gripe (acortamiento de la duración de los síntomas en 1 a 1,5 días) es muy modesto y no hay pruebas adecuadas de que disminuya la incidencia de complicaciones (en la Cochrane se mencionan disminución de la incidencia de otistis en niños), y además es de difícil administración oportuna, ya que para que surja efecto debe utilizarse dentro de los dos primeros días de síntomas, que en el caso de la gripe suelen ser insidiosos y es difícil establecer un diagnóstico de certeza
Una revisión sistemática de las evidencias disponibles publicada en el Lancet a mediados de enero de 2006 , señalaba que no existen pruebas de que oseltamivir, funcione si se desata una epidemia de gripe en humanos. El estudio financiado en parte por el Departamento de Salud del Reino Unido, señala que ninguno de los cuatro medicamentos disponibles contra la gripe produce demasiados efectos beneficiosos. Los autores advertían n que no se puede confiar en estos fármacos para controlar una potencial pandemia de gripe aviar, y sostienen que otras medidas de salud pública más útiles -tales como higiene y aislamiento- podrían dar resultados más satisfactorios para detener la diseminación de la infección. La revisión señala que el uso de los fármacos no debe ser considerado en una pandemia "sin que se tomen medidas concomitantes, tales como barreras, distancia e higiene personal".
Aunque los fármacos pueden disminuir los síntomas de los pacientes, los autores afirman que el uso de oseltamivir realmente podría aumentar la extensión del virus de la gripe. Si la gente toma el medicamento y tiene pocos síntomas, puede terminar yendo a su trabajo y así esparcir el virus potencialmente mortal.
Una editorial de la Revue Prescrire de 2007 concluye que dada su eficacia clínica antigripal modesta, en particular en ausencia de pruebas que confirmen su capacidad para reducir las complicaciones gripales, y el riesgo de la aparición de resistencias virales, su balance beneficio-riesgo como antigripal es cada vez más dudoso.
En la profilaxis postexposición mostro algunos efectos beneficiosos que mereen consideración. En un estudio multicéntrico en América del Norte y Europa se ha informado para los contactos familiares mayores de 1 año de edad después de la identificación de un caso indice documentado. En este entorno, en el que el caso índice también fue tratado con oseltamivir, la eficacia protectora demostrada contra la gripe para contactos individuales fue del 68%. ( Welliver R, Monto AS, Carewicz O, Schatteman E, Hassman M, Hedrick J, et al. Effectivess of oseltamivir in preventing influenza in household contacts: a randomised controlled trial. JAMA 2001;285: 748-54)
En un estudio multicéntrico similar para contactos del hogar de 12 años o mayores, la eficacia de oseltamivir fue de 89% en la prevención la infección por influenza sintomática confirmada por laboratorio cuando se utilizó dentro de las 48 horas del contacto con un caso índice, que no habían sido tratado. (Hayden FG, Belshe R, Villanueva C, et al. Management of influenza in households: a prospective, randomized comparison of oseltamivir treatment with or without postexposure prophylaxis. J Infect Dis. 2004;189 :440 –449)
Estos estudios se reflejan en las revisones Cochrane disponibles sobre el tema que Ruben menciono varias veces en estos días Matheson NJ, Harnden AR, Perera R, Sheikh A, Symmonds-Abrahams M. Inhibidores de la neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la gripe en niños (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD002744. 20 Septiembre 2006 que concluye que “…los inhibidores de la neuraminidasa son efectivos para acortar la duración de la enfermedad en niños sanos con gripe, pero la eficacia en niños "en riesgo" todavía no ha sido probada. El oseltamivir también es efectivo para disminuir la incidencia de complicaciones secundarias y puede ser efectivo para la profilaxis de la gripe….”
Jefferson TO, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jones M, Rivetti D. Inhibidores de neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la influenza en adultos sanos (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD001265. 15 Mayo 2006.
Las conclusiones de los autores son que “.. Debido a su baja efectividad, no deben usarse los inhibidores de la neuraminidasa ( IN) en el control de la influenza estacional habitual. En una epidemia grave o pandemia, los IN deben usarse con otras medidas de salud pública. No se pueden generalizar las conclusiones sobre la influenza estacional a la influenza pandémica o aviar…”
En febrero de 2007, cuando las autoridades japonesas informaron de nuevos casos, la Internactional Society of Drug Bulletins (ISDB) difundió un comunicado en el cual concluía una vez más que no existían pruebas adecuadas de que oseltamivir disminuyera las complicaciones de la gripe y que su efecto clínico (disminución en un día de los síntomas) es modesto y poco relevante. Insistía en que tampoco existen pruebas de su posible utilidad si hubiera una pandemia gripal (por la gripe aviar), por lo cual la ISDB recomendaba a profesionales y pacientes que se evitaran el uso de oseltamivir en la gripe, y a la OMS que detuviera el almacenamiento, hasta tanto no se dispongan de pruebas sólidas.
En el 2009 se publican un par de estudios en el JAMA sobre la resistencia emergente al oseltamivir en EE.UU Durante la temporada 2007-2008 en USA se observo una escalada de la resistencia al virus de a gripe estacional: un 10% de los cultivos de muestras obtenidas de pacientes con el tipo de virus más frecuente, estudiadas en el CDC, mostraron resistencia a oseltamivir. Este año la proporción de cepas resistentes es mayor del 90%.
Esta cepa resistente a oseltamivir conserva su sensibilidad a zanamivir, otro inhibidor de la neuraminidasa. La aparición súbita y la rápida propagación de virus de la gripe del tipo AH1N1 resistentes a oseltamivir, y que poseen una mutación en el gen de la neuraminidasa H274Y caracteriza la actual temporada de gripe desde enero de 2008. Las formas mutadas del virus H1N1, que son resistentes a oseltamivir, mantienen su patogenicidad y letalidad en pacientes de alto riesgo, también se han descrito casos de resistencia del H5N1 a oseltamivir. (Gooskens J, Jonges M, Claas ECJ, et al.. Morbidity and mortality associated with nosocomial transmission of oseltamivir-resistant influenza A(H1N1) virus. JAMA 2009;301:1042.)
Ya los CDC en diciembre recomendaban usar en primera instancia zanamivir para la temporada 2008/2009 cosa que no fue recogida por las Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America para la gripe estacional
Combes, Rebecca Influenza A H1N1. Questions and answers. BMJ 2009;338:1104-5. http://tinyurl.com/pvopym
Un estudio que brinda datos interesantes sobre oseltamivir, si bien en otras influenzas ; se acaba de publicar en Plos One Hanshaoworakul W, Simmerman JM, Narueponjirakul U, Sanasuttipun W, Shinde V, Kaewchana S, Areechokechai D, Levy J, Ungchusak K. Severe human influenza infections in Thailand: oseltamivir treatment and risk factors for fatal outcome. PLoS One. 2009 Jun 25;4(6):e6051. En Tailandia en el medio de la epidemia de gripe aviar durante el mes de enero 2004 a diciembre de 2006, se investigaron 11.641 notificaciones en 73 de las 76 provincias de Tailandia. Se recogieron datos clínicos y demográficos y también se tomaron muestras de hisopados respiratorios y posteriormente analizados por PCR para la gripe. Utilizando la base de datos NAIS, se identificaron todos los pacientes confirmados en laboratorio con infeccion para la gripe humana (A/H3N2, A/H1N1 y Tipo B). Se llevo a cabo revisión retrospectiva de los registros médicos se llevó a cabo en todos los casos mortales de gripe confirmados en laboratorio y de una muestra de los casos hospitalizados en 28 provincias. Se evaluó la asociación de factores de riesgo subyacentes, el tratamiento oseltamivir y el riesgo de un desenlace fatal. En 2075 (18%) casos se identificaron infeccion por gripe humana. En veintidós (1%) de los cuales siete muertes se produjeron muertes en niños menores de diez años de edad. En el 35% por ciento de los hospitalizados por gripe humana había radiografía de tórax confirmando neumonía. Actuales o ex fumadores, edad avanzada, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar o endocrino se asociaron con un desenlace fatal de la infección de gripe humana. El tratamiento con oseltamivir se asooció estadísticamente con un mayor supervivencia con una OR de crudo 0,11 (95% IC: 0.04-0.30) y 0,13 (95% IC: 0,04-0,40) después de controlar por la edad. Si bien es una revisión retrospectiva con los sesgos potenciales que ello implica, parece una protección importante, pero en pacientes graves (en consonancia con las recomendaciones de los CDC).
Sobre embarazo del Canadian Medical Association Journal publicación anticipada del 15 de junio 2009
Toshihiro Tanaka MD, Ken Nakajima RPh, Atsuko Murashima MD PhD, Facundo Garcia-Bournissen MD, Gideon Koren MD, Shinya Ito MD Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women
http://www.cmaj.ca/cgi/
Los autores de este trabajo , oriundos de Japón el país donde más se ha utilizado el oseltamivir recopilan los datos disponibles sobre seguridad de los inhibidores de la neuraminidasa en embarazadas
Para este trabajo se utilizo la base de datos MEDLINE desde 1950 hasta la semana 2 de mayo de 2009 y EMBASE desde 1980 hasta la semana 19 de 2009 a través del sistema OVID, los revisores realizaron búsquedas manuales en la literatura para recopilar trabajos sobre la utilización de oseltamivir o zanamivir durante el embarazo, y la lactancia. Además, los revisores recogieron datos a través de la red de servicios de información de teratógenos en Japón.
Las limitadas pruebas hasta la fecha sugieren que oseltamivir no es un gran (major) teratógeno en seres humanos. Debido a que se dispone de más datos sobre la seguridad del uso de oseltamivir durante el embarazo en comparación con zanamivir, se prefiere el uso de oseltamivir en mujeres embarazadas.
Ambos fármacos se consideran compatibles con la lactancia materna, y continuar la lactancia cuando la madre está tomando los medicamentos es improbable que produzca una exposición significativa de los fármacos en el infante. De hecho, se recomienda continuar la lactancia materna incluso si la madre está siendo tratada con oseltamivir y zanamivir, debido a los beneficios antiinfecciosos de la leche materna para los lactantes.
Oseltamivir parece ser ampliamente metabolizada por la placenta, pero la transferencia transplacentaria del metabolito es incompleta, acumulación mínima en la parte del feto. Los estudios de postcomercializacion mostraron que de 61 mujeres embarazadas expuestas a oseltamivir, con tiempo de gestación desconocido, 10 padecieron a aborto, incluyendo 6 terapéuticos, y 1 caso de trisomía 21 y otro de anencefalia.
Datos provenientes de 2 servicios de información de teratógenos en Japón han dado resultados similares. Entre 90 mujeres embarazadas que tomaron dosis terapéuticas de oseltamivir, hubo 1 malformación (1,1%), lo cual no es significativamente diferente de la tasa de malformaciones importantes en la población general (1% - 3%).
De datos de seguridad en relación con la exposición a zanamivir durante el embarazo son muy limitados.
Siempre que el contacto entre la madre y el bebé no está contraindicado por otros motivos, se permite la lactancia materna durante el tratamiento de la madre con oseltamivir o zanamivir, y no se considera necesario el ajuste de la dosis.
Los lactantes expuestos a oseltamivir o zanamivir durante la gestación o la lactancia debe ser controlados y observado detenidamente, lo que permite la recopilación de datos prospectivos sobre los posibles problemas de seguridad con estos medicamentos.
Hace dos días los CDC publicaron similares consideraciones sobre el tratamiento en embarazadas (Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians en http://www.cdc.gov/h1n1flu/
También las recomendaciones del ANMAT reflejan lo establecido por expertos del CDC y FDA semanas atráshttp://www.femeba.org.ar/
Concluyendo (¿?)
Volviendo al principio los inhibidores de la neuraminidasa tiene un efecto modesto en la gripe estacional cuando son administrados en las primeras 48 horas : esto es reducción de los síntomas en 1 o 1,5 días y de las complicaciones en personas con riesgo.
En la profilaxis postexposición el oseltamivir en un par de estudios controlados en gripe estacional ha reducido la incidencia de infecciones en un buen porcentaje .
Según el CDC la eficacia clínica de los inhibidores de la neuraminidasa en la nueva gripe es sustancialmente desconocida, tanto para la prevención como para el tratamiento, aunque ha demostrado sensibilidad in Vitro. (tambien interesantes comentarios y tablas sobre la sensibiliadad en Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, et al for the Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med. 2009 Jun 18;360(25):2605-15.)
El 5 de mayo los CDC recomendaban dar prioridad al tratamiento con antivirales a los casos confirmados o altamente sospechosos que están hospitalizados y a los que tienen alto riesgo de complicaciones de la infección. En la profilaxis, preferentemente contactos próximos de estos casos, con alto riesgo de complicaciones.
En función de estas consideraciones la centralización de los recursos terapéuticos establecida al principio me parecía más adecuada, aunque la pésima instrumentación impidió la disponibilidad en forma oportuna de medios diagnósticos y de los tratamientos en quienes si estarían indicados.
Desde las modificaciones de los protocolos oficiales, casi todos los sospechosos son pasibles de tratamiento, por lo cual casi no se realizan tampoco hisopados y nunca sabremos que pasa en realidad.
Si bien es cierto que no hay otra cosa, la liberación a las farmacias del oseltamivir seguramente producirá un uso hiperirracional, con un potencial aumento de la resistencia cuyas dimensiones son impredecibles, además que aumentara la brecha una vez más de la inequidad, ya que mayormente lo adquirirán (tambien casi seguro sin receta) aquellos con suficientes recursos económicos o seguro social ) en desmedro de los que dependen de la cadena burocrática de suministro oficial.
Por otra parte quien medirá la efectividad de los tratamientos ( y de la inversión)? Esto debería haberse implementado o pensado de alguna forma, sino:
¿Como sabremos a que grupos específicos reasignar los limitados recursos oficiales?
¿Que lección podrá aprenderse de Argentina para el resto de los países?
Aunque perdiendo el hilo de los diagnósticos cada vez será más díficil
Pero si siempre recordar que ningún medicamento esta exento de efectos adversos (ver los enlaces al boletín Fármacos y Hama R. Fatal neuropsychiatry adverse reactions to oseltamivir: case series and overview of causal relationships. Int J Risk & Saf Med 2008;20:5-36)
Un programa de farmacovigilancia ad hoc podría brindarnos bastante útiles en ambos sentidos
Como siempre, quizás este totalmente equivocado y no entienda la real dimensión de esta pandemia pero las recientes parecen solo medidas políticas que convierten a estos medicamentos en “ansioliticos” sociales más que en herramientas médicas o hasta valiosos elementos como fuente de datos epidemiológicos
abrazos
Martín
Oseltamivir (Tamiflu): Cambio en el etiquetado para advertir de trastornos psiquiatricos. EE.UU. Canada.
http://www.boletinfarmacos.
Oseltamivir (Tamiflu): Resistencia en EE.UU. y Canadá. OMS Resumido por Boletín Fármacos de: Nebehay S, OMS informa resistencia a Tamiflu en EE.UU. y Canadá, Reuters, 1 de febrero de 2008. http://www.boletinfarmacos.
Oseltamivir: Restricción de uso en gripe, almacenamiento para la pandemia y críticas . Cañás M, Homedes N. Boletín Fármacos, Junio 2007, 10 (3):22-25
http://www.boletinfarmacos.
Gripe aviar, antivirales y Roche. Cañás M; Orchuela J. Boletín Fármacos 2006;9(2):101-105.
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Tamiflu relacionado con conductas anormales fatales en niños. Cañás M, Ugalde A. Boletín Fármacos 2005;8(5):59-62.
http://www.boletinfarmacos.
Valsecia M; Cañás M. Nuevos Medicamentos para la Gripe. Medicamentos y Salud. 2000;3:46-48
Gripe y medicamentos. Cañás M, Buschiazzo H O. Femeba Hoy. Mayo de 2000. Año VI nº 56:8-9
No me atrevo a decir si lo que aumento es la gripe estacional o si estamos en presencia de casos de gripe A no diagnosticados, es la primera vez en mi vida profesional que en mi entorno social se mueren en una semana 3 personas sanas de bronconeumia sin diagnostico??, y la hija de un colega se encuentra en terapia intensiva con ARM con el mismo diagnostico. Todos de comienzo agudo, fiebre que consultaron en su momento y a las 48 hs, se encontraban internados en terapia. Una niña de 4 años amiguita de jardín de mi sobrina, una mujer de 39 años madre de un compañero de mi sobrino, una odontóloga de 38 años embarazada, compañera de mi esposa de un centro medico de la municipalidad de San Isidro. El sistema colapso no hay capacidad para hacerles hisopados a todo el mundoEstamos todos superados por esto, por situaciones familiares, nuestras familias tambien estan enfermando, lo que nos pone a todos al borde del burn out. O quizás ya estemos quemados. En 6 minutos tengo una teleconferencia con otros epidemiologos de OPS por este tema. Lo unico que podemos decir en una lista es que el numero de casos va a aumentar, e inevitablemente el numero de muertos, que quizas nunca nos enteraremos de que tipo de gripe, pero que debemos seguir trabajando para evitar la epidemia de panico, más aun sabiendo que tras esta oleada mayoritaria de gripe estacional en tres semanas nos espera lo más duro de la gripe A.yo con muchos años en terapia intensiva nunca vivi lo que estoy viviendo desde ayer a hoy, no nos alcanzan los respiradores, la gente llega ya con neumonia grave de la comunidad, distresados y a terapia, ayer dos mujeres jovenes embarazadas, una de 19 años y otra de 23 años, hoy llegaron del ministerio de salud de la provincia, a dejar un trailer del ministerio, pero sin medicos, no hay, y en nuestro hospital no llegan los nombramientos, hoy se murieron dos personas jovenes. hace un rato volvi del hospital y la situacion sigue critica.
Las Gastroenteritis no complicadas son moneda corriente en nuestras consultas. En invierno, en verano, cada una con su origen, la mayoría benignas y autolimitadas, solo necesitan de una pauta dietética e hidratante adecuada para su manejo. En los últimos años, dado el rechazo que, sobre todo niños, hacen de las soluciones rehidratantes hiposódicas, se ha ido extendiendo la recomendación de que el uso de bebidas isotónicas puede ser una buena y suficiente alternativa. Actualmente, hay comercializadas soluciones rehidratantes con sabores que la hacen más agradable.La forma en que se realice la hidratación y rehidratación, sobre todo en niños, es muy importante dado que es la clave del tratamiento de una enfermedad autilimitada.El popular uso de Aquarius u otra marcas está basado en una información no científica, realizada boca a boca entre la población, y en muchos casos, avalada por los propios médicos.Para revisar el tema, traigo un trabajo publicado en 2002: I. Victoria Miñana. X. Castells Piera y col. Rehidratación oral com bebidas refrescantes. Riesgo de yatrogenia. Acta Pediátrica Española Vol 60 nº 4 2002 . Dado que las marcas comerciales siguen siendo las mismas y no ha cambiado su composición, creo que no ha perdido ninguna vigencia.El artículo es excelente e invito a su lectura detallada. Destaco algunas frases.Desde 1992, la ESPGHAN recomienda para Europa una SRO con osmolaridad reducida, que contiene 60 mmol/L de sodio, 20 mmol/L de potasio, no menos de 25 mmol/L de cloro, de 74 a 111 mmol/L de glucosa y una relación hidratos de carbono/sodio <2,>solución es aconsejada tanto para la rehidratación, como para el mantenimiento y la prevención de la deshidratación.Numerosos ensayos clínicos han demostrado la utilidad de la SRO con 60 mmol/L de sodio para diarreas en países desarrollados. En nuestro estudio y de las 61 analizadas, sólo 3 aportan más de 20 mmol/L de sodio, muy lejos aún de los 60 mmol/L recomendados por la ESPGHAN. Como se aprecia en la tabla 8, el grupo de bebidas isotónicas es el que mayor sodio aporta (16,4 ± 12,3 mmol/L). El escaso aporte de sodio obedece a que la formulación está concebida para cubrir las pérdidas producidas por el sudor, que oscilan entre 5 y 40 mmol/L11. Por todo ello, son poco recomendables estos refrescos como sustitutos de la SRO, a pesar de que es, probablemente, el grupo más empleado como tal.La osmolaridad es inadecuada en todos los grupos de bebidas (en 5 por exceso y en 2 por defecto). La hiposmolaridad de la bebida produciría una falta de reposición electrolítica (de sodio fundamentalmente), y la hiperosmolaridad conllevaría una persistencia de la diarrea tanto por la excesiva carga osmolar como por la falta de reversión de la bomba de sodio acoplada a la glucosa, al tiempo que produciría una hipernatremia por la salida de agua libre desde el espacio intravascular a la luz intestinal.Así pues, el uso de refrescos como SRO en el tratamiento de la diarrea aguda del niño es inadecuado, bien porque tengan glucosa, sodio y osmolaridad insuficientes, como es el caso de las colas light y gaseosas, bien porque aporten una osmolaridad y relación glucosa/sodio excesivas con sodio insuficiente como ocurre con las colas, zumos, bebidas isotónicas, tés y otros.La realización de preparados caseros como alternativa a la SRO tampoco parece cumplir las concentraciones adecuadas. Por otro lado, cuando se prepare la SRO a partir de sobres conteniendo polvo al que se añade agua no debe subestimarse el contenido en sodio y la osmolaridad del agua, sobre todo si se hierve el agua. Por todo ello, en la diarrea aguda debe emplearse la SRO siguiendo de forma correcta las instrucciones si se requiere una preparación previa.
Éste es un comentario dirigido a los responsables de instituciones como el Instituto Nacional de Empleo (INEM), Autoescuelas, Departamento de Recursos Humanos de distintas empresas y cualquier otra persona que haya pedido alguna vez un justificante médico falso:
Nunca digan a nadie que si ha olvidado alguna gestión, ha faltado al trabajo por algún motivo, no han podido presentarse a un examen o cualquier tipo de incidencia, que acudan a su médico para que les haga un justificante de que estaban enfermos y de esa manera librarse de las consecuencias de sus actos o de sus propios problemas que han motivado la ausencia del trabajo, la no realización de un examen o se han olvidado de fichar en el registro del desempleo.No ofendan al médico solicitándole que mienta. Si consideran que eso no es ningún problema, envíen a las personas afectadas a otras instituciones públicas a que justifiquen una mentira, como puede ser el Juzgado de Guardia, la Guardia Civil o la Comisaría más cercana.
La llegada del calor provoca la aparición de numerosas recomendaciones para afrontar el verano y los múltiples peligros que acechan. El Sol y sus melanomas, las "dietas biquini", la necesidad de beber más "liquidos", no solo agua sino líquidos con "sabores que mejoran la palatibilidad" y contienen sales y glucosa, son unos clásicos de estas fechas.
colectivos, y un ejemplo de ello es la realización y presentación de un documento de consenso titulado en 2008 “Consejos de hidratación con bebidas con sales minerales e ingesta recomendada en los procesos de rehidratación y deshidratación leve” y en 2009 "Recomendaciones en procesos de rehidratación y deshidratación leve". Lo promueven la Asociación Española de Gastroenterología, La Sociedad Española de Patología Digestiva, SEMERGEN, semFYC y la Socedad española de Endocrinología y Nutrición.Las Cefaleas han sido un área de especial interés para mí durante años. Es una patología frecuente, habitualmente mal valorada por exceso o por defecto y que su correcto manejo puede aportar una mejor calidad de vida a quién la sufre.
Tras la declaración de la pandemia por parte de la OMS, la preparación de una vacuna es un objetivo necesario a corto plazo. Los casos se extienden por todo el mundo, el cono Sur empieza a ver sus efectos tras la llegada del invierno austral (ellos no llegarán a tiempo para la vacuna y será nuestro campo de pruebas) y los fabricantes afilan sus herramientas para diseñar y producir una vacuna. La primera en anunciar su fabricación ha sido Novartis aplicando una tecnología celular diferente de la clásica de crecimento en huevos. Supone un reto tecnológico desarrollar y fabricar rápidamente una nueva vacuna. Pero como toda buena noticia, existe su reverso. Novartis ya ha anunciado que eso de regalarla gratis a los países pobres, nada de nada.
La Dra. Margaret Chan, directora general de la OMS, solicitó a los fabricantes de vacunas que manifestaran su solidaridad con los países pobres.
El pasado 11 de junio se celebró en Barcelona el Congreso del Ámbito de la Atención Primaria de Barcelona en el Auditorio AXA de la ciudad. Fue una interesante jornada donde se celebró un debate sobre las controversias de la vacuna del papiloma humano entre la Dra. Silvia San José del Instituto Catalán de Oncología y yo. La participación del público fue muy alta y mi impresión fue muy gratificante. Reproduzco aquí mi intervención. Su duración es de 16 minutos. Pinchar en HQ para verlo con mejor calidad.
