En enero de 2009, publiqué el primer comentario sobre la interacción del clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones (IBP). La FDA había sacado una nota avisando de que no se iniciase ningún nuevo tratamiento asociándose y se revisaran los existentes. La EMEA publicó su nota en el mes de Mayo y posteriormente en Junio, la AEMPS emitió una alerta informativa en el mismo sentido, donde se ponía de manifiesto que los IBP podrían reducir la actividad antiagregante del clopidogrel, y que esta interacción provocaría un mayor riesgo de sufrir trombosis coronaria. Sin conocer exactamente los mecanismos para ello, podría ocurrir a través de la reducción de la transformación del clopidogrel en su metabolito activo mediante la inhibición de la isoenzima CYP2C19 del citocromo P450, o bien debido al polimorfismo genético del CYP. Para aquellos que no recuerden bien el funcionamiento del citocromo P450 les recomiendo leer esta revisión que realicé hace tiempo. Sin embargo, hace unos meses, The Lancet publicaba un estudio post hoc con los ensayos de clopidogrel y prasugrel donde no se encontraba dicho incremento del riesgo. El anuncio de finalización y presentación de los datos parciales del único ensayo prospectivo sobre este tema que se estaba realizando: Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events (COGENT-1) prometía dar una nueva luz al tema. El estudio COGENT evaluaba una nueva presentación de clopidogrel y omeprazol unidos en un solo comprimido más AAS y clopidogrel y AAS en pacientes que habían sufrido un episodio coronario agudo. Aunque estaba previsto incluir 5.000 pacientes y solo se alcanzaron 3.500 (el patrocinador Cogentus quebró) el número de eventos cardiovasculares fueron 140, repartidos por igual entre ambos grupos. Los pacientes que no tomaban omeprazol tuvieron el doble de efectos secundario gastrointestinales, incluyendo el sangrado.
Cuando parecía que el camino a seguir era que no se confirmaba que la posible interacción tuviese relevancia clínica, la FDA, el 17 de Noviembre publica una rotunda nota donde vuelve a avisar del riesgo de la interacción y de la necesidad de seguir evaluando el tema. Desaconseja el uso conjunto de clopidogrel y omeprazol y aconseja que los pacientes que necesiten reducir su acidez de estómago usen antiácidos o ranitidina y famitidina. La FDA no especifica en este caso, que la reducción del riesgo gastrointestinal con antiácidos o antiH2 es muy inferior al conseguido con omeprazol. Nuestros compañeros de Hemos Leído también han tratado el tema.
Todo esta sucesión de hechos debería acabar con una conclusión clara, la FDA expone en otra nota sus recomendaciones actuales que abarcan otras interacciones de clopidogrel con otros fármacos que actúan en el CYP2C19 como los imidazoles orales, la fluoxetina y la fluvoxamina. La FDA espera tener los datos completos del COGENT para su valoración.
Todo esto ocurre, cuando el clopidogrel pierde su patente próximamente (varios países europeos ya disponen de genérico) y después de ser durante muchos años un medicamento de altísimos beneficios. Aspectos de seguridad que parecen básicos como éstos -la interacción de los medicamentos con los citocromos P450 deberían ser de obligado estudio antes de su comercialización- se descubren más de 10 años después de usarse masivamente.
Hablo de memoria pero creo recordar que en mi hospital tendían a no asociarloa Omeprazol por lo que comentas pero cambiando el IBP por otro "prazol" distinto...
ResponderEliminarAunque no se si tenía alguna base...
:-S
La primera nota de la FDA hablaba de todos por igual, la última de omeprazol y esomeprazol. Ha corrido siempre el bulo de que pantoprazol no interacciona con Sintrom y de ahí el cambio de omeprazol por pantoprazol. No es así, y la interacción de omeprazol y pantoprazol con dicumarínicos es la misma. El pantoprazol también se metaboliza por el citocromo P450, incluido el CYP2C19 y el mecanismo podría ser el mismo, simplemente es que nadie ha hecho un trabajo clínico para verlo y sí los hay para omeprazol.
ResponderEliminarSaludos
No hacen esos estudios antes de la comercialización,dado que quiza presuman los resultados.10 años de negocio no está mal para ningún accionista.
ResponderEliminarY de ser eso así, ¿no habría "cantado" en 10 años? Lo digo porque casi no conozco a ningún paciente en tto con clopidogrel que no esté polimedicado y, por tanto, con algun "prazol" entre ellos. Y hubiese llamada la atención la manifestación clínica que se desprendería de un descenso de la actividad del clopidogrel de hasta un 50% ¿no?; salvo que los que lo toman, en un porcentaje alto, realmente no lo necesiten con lo que una reducción del efecto de un 50% en un paciente que no lo necesita,.... uy! ¡lo que he dicho!
ResponderEliminarMuy buena reflexión Luis.
ResponderEliminar¿Se toman los paciente muchos medicamentos que no necesitan?
No sé porqué me ha venido a la cabeza la anécdota que hace mucho años comentaba mi suegro, que en paz descanse, en una cena familiar:
Se cuenta que en una cena había varios empresarios entre los que se encontraba el fabricante de una conocida marca de mostaza. Después de dar cuenta de la carne, alguien observó la cantidad de mostaza sobrante en los platos.
La conversación trascurriría así:
Mr. Busybody: ganará usted una fortuna, Mr Mustard, con los abundantes restos de mostaza que dejamos en el plato, casi tanto como con la que hemos aderezado la carne.
Mr. Mustard: no se crea usted, Mr Busybody, me enriquezco mucho más con la que usted deja en el tarro cuando lo tira.
¿Se toman los pacientes muchas medicamentos que no necesitan?
De los medicamentos que tienen en casa en el botiquín, que vemos cuando hacemos el aviso, ¿Cuántos de ellos se toman al final?
Etiquetas: Polimedicación, inercia clínica, falta de tiempo, iatrogenia, despilfarro de recursos, negocio.
Un abrazo
Fernando
Me da que entramos en el terreno de la medicina "teórico-defensiva". Y me explico: se publica con más o menos "certeza" que hay un descenso de la actividad de un famoso antiagregante al asociarlo con ibp (¿estudio patrocinado por fabricante de anti H2?) y, aunque no hay nada seguro, ni tan siquiera con un elevado índice de confianza, pues a cambiar todo dios ibp por antiH2, no sea que le pase algo a alguien y a ver como salimos del embrollo... Y ahora lo mismo pero al revés... Cada día está la cosa más comlicada!
ResponderEliminarLuis B., yo creo que la evidencia clínica respecto a la seguridad de los IBP asociados a clopidogrel aconseja tener mucha cautela a la hora de poner en práctica la supresión y/o sustitución del tratamiento por mor de una noticia que, cuanto menos, es sospechosa de ser tendenciosa.
ResponderEliminarNo hay que darle más vueltas que la siguiente: Sanofy pierde la patente de un medicamento exitoso en ventas (Plavix) y aparecen noticias negativas sobre el mismo.
Cada uno de los prescriptores tiene experiencia suficiente con sus pacientes para saber, a falta de un estudio mucho más amplio y riguroso, qué hacer con aquellos pacientes polimedicados en los que se incluye IBP + Clopidogrel.
No obstante, me viene a la memoria una frase sobre la nota referente a ésta interacción de la AEMPS, que decía algo así como "....los estudios hasta la fecha publicados son más ROBUSTOS en el caso de omeprazol, dado el mayor tiempo de permanencia de éste fármaco en el mercado...".
El comentario de Fernando, todo un acierto.
Un abrazo para todos.
Cuando abordamos estos temas el rigor nos obliga, y el rigor está cargado de matices: Pantoprazol tambien utiliza el Citocromo P-450 para su metabolización, aunque en un paso rápido. Una buena parte del metabolismo de este IBP recurre a una vía diferente: casi en un 60% lo hace por glucuronoconjugación, en el citoplasma del hepatocito.
ResponderEliminarEn aspectos como este baso mi elección ante dudas razonables como la expuesta. Algo parecido ocurriría con las estatinas lipofilas (Lovastatina, Simvastatina y Atorvastatina); su interacción con Clopidrogrel fue recogida no hace mucho tiempo en un interesante articulo publicado por "Circulation", aunque intereses comerciales se ocuparían de hacerla pasar desapercibida.
Yo creo que hay dos cuestiones:
ResponderEliminar1) Realmente el IBP ¿ha demostrado prevenir efectos gastrointestinales adversos del clopidogrel?...¿o realmente se utiliza para prevenir los efectos adversos de la aspirina que normalmente se asocia (ya que sí hay pruebas de prevención de daño por AINES)? Creo que lo primero no lo había demostrado nadie y precisamente el COGENT iba a ello. Entonces ... ¿para qué queremos IBP en un paciente que sólo lleva clopidogrel? ¿por si acaso? ¿por costumbre?
2) No sólo en 10 años nadie se había preocupado de este tema (y mira que había casos para estudiar)... sino que además ahora clopidogrel pierde la patente... y ya está el Prasugrel anunciando su llegada, más potente (aunque produce más sangrados), y por supuesto no interacciona con IBP. Podéis ver aquí su evaluación por el NPS Radar: http://www.nps.org.au/health_professionals/publications/nps_radar/current/december_2009/prasugrel.
Un saludo