sábado, 23 de octubre de 2010

Crisis en la Medicina de Familia ¿es la profesión o es la sociedad?



Santiago Alvarez Montero es un médico de familia de las primeras promociones. Lleva muchos años pasando consulta en el Centro de Salud de Torrelodones y ha dedicado mucho tiempo a la docencia y a la bioética. En el último número de la revista Atención Primaria ha publicado un artículo titulado: Crisis de la Medicina de Familia, una perspectiva bioética desde la práctica diaria que me parece interesante reseñar. El artículo no es de acceso libre sino tras registro en ELSEVIER.
Con calma, sin caer en la mera queja de nuestra situación, realiza una disección de los elementos de organización y sociales que están determinando una situación de grave deterioro y amenaza, no solo a los profesionales que la ejercemos y a los que quieren ejercerla, sino a la sociedad en su conjunto.

El resumen del artículo ya es una declaración de principios:
Desde sus comienzos la medicina de familia (MF) ha acercado los bienes sanitarios a la población. Una crisis de la MF es un buen momento para atender a las expectativas sociales y para reformular y radicalizar los principios que guían la especialidad. Se presenta una reflexión ética sobre qué hacer desde el microcosmos de la práctica diaria. Burocracia y nimiedades producen un desgaste moral e impiden que la MF ofrezca el bien específico que le corresponde. La visualización de la MF como portero del sistema, mero filtro de banalidades, área administrativa o como paño de lágrimas del sistema, configura una caricatura social inaceptable. Es vital para la MF alcanzar un compromiso efectivo orientado preferentemente a los grupos o individuos más vulnerables. Pero también necesita con urgencia una recuperación de sentido como área de promoción humana, en la que el profesional no pierda su capacidad oral de desear algo, quererlo, lograrlo y disfrutarlo. 

Una mirada a la realidad
Recientemente, al menos 3 hechos constatados globalmente han llevado a muchos a hacer un diagnóstico de crisis en la MF: disminución progresiva de médicos que la eligen, disminución de médicos generales/de familia (MGF) en los sistemas sanitarios y la frustración profesional de éstos. Los cambios sociales provocan transiciones sanitarias y éstas tienen el denominador común de ser algo multifactorial, dinámico y que tiende a superar la capacidad de asimilación y reacción. Las que más podrían afectar a la MF se muestran en la tabla 1. Pero además, en la MF nos encontramos con horarios de trabajo interminables (Canadá), dedicación casi exclusiva a la asistencia (desplazando a la docencia y a la investigación), gran limitación e tiempo por paciente, escaso interés del contenido de la práctica cotidiana (tiempo excesivo para naderías desde el punto de vista clínico, pacientes que ya controla el especialista, seguimiento innecesario de crónicos controlados o burocracia). En España, las fuerzas sociales configuran una situación en la que un bajo nivel de gasto público en sanidad se orienta preferentemente hacia los hospitales (53%) y farmacia (23%), frente a la AP (15%). Los colectivos que pueden elegir entre sanidad privada o pública, prefieren en su mayoría a la sanidad privada (87% en 2004), donde la accesibilidad a atención especializada ambulatoria es mayor que en el sector público. Las nuevas expectativas sociales tienden a minimizar la incertidumbre y a maximizar el acceso a información y a las tecnologías sanitarias. Los MGF se ven trabajando en un modelo que ha dejado de ser innovador. Y el prestigio y la influencia social de la MF parecen reducirse de forma paralela a las transiciones tecnológicas, mediáticas, políticas y a una falta de presencia entre las clases altas

El artículo disecciona diversas vías de salida de la situación, pero de todos ellos, el que me parece más esencia es éste:
¿Dedicar más tiempo a los pacientes más vulnerables?
No es aceptable que los pacientes graves se conviertan en un mero trastorno del ritmo de la consulta. Ni es admisible que el MGF desaparezca de su vida en el momento que más pueden beneficiarse de una valoración meticulosa en AP,o al ingresar en un hospital. Asumir estos problemas supone, entre otras cosas, estudio personal, un dominio razonable del factor tiempo y una coordinación con un buen trabajo enfermero, pero son imprescindibles herramientas como un ordenador de mano y una buena aplicación (PEPID Primary Care Plus 36 o cualquier otra similar) con la que consultar cualquier duda que surge ante el paciente. Renunciar al objetivo de atender preferentemente a los pacientes más vulnerables es renunciar al elemental principio de beneficencia de la medicina, puede suponer un ejercicio de dejadez maleficente y supone resignarse a una distribución injusta del recurso tiempo. En la práctica, la derivación de este tipo de pacientes supone una desaparición del MGF en uno de los momentos en los que su intervención específica es más eficaz, resolutiva y valiosa. El curso de acción que se está proponiendo incluye mantener de forma efectiva y real la continuidad de la atención en estos pacientes. Para ello no queda más remedio que buscar selectivamente las formas de forzar mejoras del sistema y, por ejemplo, conseguir citas a su debido tiempo; lograr crear redes de comunicación eficaces con el hospital de referencia. Deberíamos tener en cuenta que la pérdida de la continuidad de la atención supone una pérdida grave de oportunidad de ofrecer uno de los bienes internos específicos más valiosos de la MF, y por tanto, de lograr el respeto y la visibilidad de los MGF ante sus pacientes,otros especialistas y la sociedad.

Artículo denso, para la reflexión y la apertura mental en una realidad bastante opresiva.

20 comentarios:

  1. Sí, si la reflexión está muy bien y reflexionar sobre el tema es bueno. El problema no es ese. El problema está en que las conclusiones de todas estas reflexiones no se transmiten con meridiana claridad a la población ni a los gobernantes; la población no interioriza el problema y su dimensión social.

    Es sintomático que el artículo se publique en Elsevier, donde la lectura requiere registro previo, y que no se publique en un medio generalista (léase periódico).

    Reflexionar está muy bien, decía, pero no podemos reflexionar sólo entre profesionales sino que debemos hacer partícipe a la población. El problema no atañe sólo a profesionales sanitarios sino a todos los usuarios del sistema. Los usuarios/pacientes deben participar también.

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  2. Yo veo en esto una de esas típicas paradojas, los pacientes más vulnerables, es decir, ancianos, enfermos crónico, enfermos con menos recursos .... son los que más necesitan la atención de los médicos de familia, pero .... son los que menos influencia ejercen, por su propia naturaleza de "indefensión", con lo cual .... es difícil.
    Los especialistas en burocracia "necesaria" son los administrativos, es lo que se necesita.

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  3. Jesús, tienes razón. Pero la expresión pública en medios generalistas de estos temas es muy limitada. Mis pacientes entienden mis dificultades y me apoyan, pero los gestores y políticos, que nunca usan el sistema público o lo hacen enchufados en el Hospital no lo ven o no lo quieren ver. Por ejemplo, en Madrid, el objetivo es que la gente no espere (agenda de calidad), aunque sea a costa de incrementar el número diario de pacientes hasta lo insoportable. No dimensionan las necesidades y los recursos. Le da igual. Consideran nuestro trabajo como una cadena de producción donde la "productividad" es numérica no cualitativa. No se da ni un solo paso por eliminar la burocracia y eso depende del Gobierno central: bajas laborales, modelos de receta. Por todos lados somos ninguneados.
    Saludos

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  4. Tengo el privilegio de trabajar codo con codo con Santiago en el comité de ética de atención primaria del área 6 de Madrid desde hace varios años. Santiago es un pensador meticuloso, honesto y buen profesional. Él, como muchos otros, se ha dado cuenta de la profuda crisis de la medicina de familia en España y lo expone con sensatez y profundidad.

    Estamos ante una crisis que toca los valores de la medicina de familia, es una crisis moral.

    La consecuencia es que los profesionales estamos des-moralizados. Parece que hemos pérdido el norte y la ilusión.

    Está claro que no podemos quedarnos con los brazos cruzados.

    Rescatar una medicina de familia de calidad o terminar abocados a una medicina de cupo cutre son los cursos de acción extremos que tenemos delante.

    Confío en que tengamos la lucidez para encontrar el curso de acción correcto y transmitirlo a nuestros pacientes y gestores.

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  5. Tengo el privilegio de trabajar codo con codo con Santiago en el comité de ética de atención primaria del área 6 de Madrid desde hace varios años. Santiago es un pensador meticuloso, honesto y buen profesional. Él, como muchos otros, se ha dado cuenta de la profuda crisis de la medicina de familia en España y lo expone con sensatez y profundidad.

    Estamos ante una crisis que toca los valores de la medicina de familia, es una crisis moral.

    La consecuencia es que los profesionales estamos des-moralizados. Parece que hemos pérdido el norte y la ilusión.

    Está claro que no podemos quedarnos con los brazos cruzados.

    Rescatar una medicina de familia de calidad o terminar abocados a una medicina de cupo cutre son los cursos de acción extremos que tenemos delante.

    Confío en que tengamos la lucidez para encontrar el curso de acción correcto y transmitirlo a nuestros pacientes y gestores.

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  6. Mientras no aceptemos la realidad de que el acto medico en atencion primaria esta degradado, devaluado o protituido politicamente y asumamos individual o colectivamente una respuesta legal que nos corresponde como valedores principales de la Salud publica, de la Etica y de la Dignidad humana, pienso que todas las reflexiones son esteriles.
    Las causas pueden ser multiples, desde los defectos de las democracias inmaduras con utilizacion electoral de la gestion de la sanidad y la manipulacion y division del colectivo medico ,etc..
    Pero en este como en otros problemas enquistados socialmente solo cabe hacer algo ante Instancias superiores nacionales o internacionales y algun dia, tal vez, se puede recoger el fruto que se merecen todos los medicos que nos ha tocado vivir esta etapa historica, especialmente los que se han quedado en el camino y para otras generaciones.

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  7. Tras lectura de este artículo, os ofrezco mis reflexiones:

    1. La condición de MF como mero portero del sistema equivale a nuevo celador y, evidentemente, para un licenciado universitario es frustrante, de ahí que no atraiga nada.
    2. Quizás estamos negando la evidencia de un nuevo tiempo que pronostica la desaparición del MF, que paradójicamente ha ido perdiendo relevancia conforme ha pretendido expandir su campo de acción; de modo que seguramente no faltan médicos generales/de familia, sino que sobran.
    3. El desempeño profesional del MF hispano no parece parangonable con el de otros sistemas sanitarios. Aquí sus funciones son particularmente funcionariales/papeleriles en un desordenamiento asistencial que solapa atención ordinaria y urgente.
    4. El poco –o nulo– interés de los poderes públicos en la Atención Primaria de Salud, y por tanto en dinamizar las funciones propias que entraña la filosofía de la Medicina de Familia, no dejan ninguna puerta a la esperanza: habrá de permanecer como portero u ordenanza del sistema.
    5. No es bueno el enfrentamiento entre los niveles asistenciales primario y especializado, porque el paciente y el sistema sanitario saldrán perdiendo.
    6. Siendo realistas, tal vez sólo quepa esperar la desaparición del MF… o la reconversión (¿utópica?) a médico de cabecera, recuperando su lugar como sanitario integrador y orientador, próximo, humano y relevante.
    7. Llorar sin actuar, para que algo mejore, no sirve de nada.

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  8. Algunas enfermedades sociales profundamente enquistadas en la sociedad española ( Y la degradacion "politica" del acto medico tal vez es de las mas graves) parecen no tener tratamiento , pero a veces la solucion es mas sencilla de lo que parece.
    Por ejemplo se acepta como irresoluble la violacion sistematica de derechos humanos de los famosos, en la Telebasura ( incluidos sus familiares, niños y hasta los ya fallecidos, curiosamente solo se libran los politicos cuya intimidad es casi venerada)

    Pero tal vez bastaria una denuncia y una sentencia de un Tribunal nacional o internacional de Derechos humanos, ( menos controlado por los politicos locales), para tumbar esta dinamica social autodestructiva.

    Ya ha pasado con otros atropellos politicos sobre derechos de seguridad laboral , etc.. o recientemente oon el Canon digital.
    Pero sobre todo sirviria para desenmascarar las acciones manipulativas mas o menos instintivas de los politicos en la gestion de los servicios sociales y para romper la inacion.

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  9. He leido con atención el artículo de Santiago Alvarez y me ha parecido sumamente interesante.
    Coincido con gran parte de las reflexiones realizadas en el resto de los comentarios, es verdad los MF trabajamos a destajo, nuestras consultas están llenas de naderías, de burocracia, somos ninguneados por políticos, gerentes etc, etc.
    Pero hay un elemento que a mi me preocupa mucho, como se comentaba en una entrada de Rafa Bravo, tengo como una angustia en mi interior y no es más que la actitud de muchos, muchos de los MGF
    En mi entorno observo muchos MF que están más cómodos con "uno de los cursos de acción extremos comentados por el autor: bajo contenido clínico, imperio de una ley de cuidados inversos, horario estricto, sueldo generalizado, cumplir con lo que se pide ( a ser posible que sea poco) y procurar no complicarse".
    Veo centros docentes donde todos los diabéticos que necesitan insulinización se derivan a endocrinologia para no complicarse
    Veo espírómetros arrinconados y tapados para no tener que ser utilizados y así gran cantidad de ejemplos
    Realmente creeis que "la gran mayoría de MF" quiere trabajar de otra forma? Quieren más tiempo por paciente? Están implicados realmente con la AP?
    MI opinión personal es que somos pocos, distribuidos por todo el estado español pero en minoría en cada uno de nuestros centros.
    Lamento ser tan pesimista y me gustaría mucho equivocarme, pero creo que en parte nuestra situación actual ha sido creada por nosotros mismos y de ésto sacan partido los políticos.
    Una unión generalizada de todos los MF pidiendo trabajar de otra forma, pidiendo un cambio de nuestras condiciones de trabajo,etc etc nos daría una gran fuerza, una fuerza que haría reflexionar a los políticos y gestores, pero hoy por hoy yo esa actitud generlizada por nuestra parte no la veo
    Saludos cordiales. Maria José Monedero. Docencia Rafalafena

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  10. No me gusta a priori judicilizar los problemas. Pero en el caso de la degradación de la asistencia sanitaria podría darse el caso de que un sistema sobrecargado produzca daño social. Si el poder político no responde se podría intentar con el poder judicial, como apunta JF Jiménez.

    Lástima que unos y otros cuando van al médico van a la sociedad y suelen desconocer de qué hablamos.

    En cualquier caso estudiar esta via puede ser interesante.

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  11. Genial el artículo de Santiago, buen amigo y excelente profesional, y muy buenas las reflexiones de todos.
    Mi modesta opinión es que nos lo hemos buscado. No hemos reivindicado nuestra función y nuestro trabajo. Hemos dejado pasar oportunidades de lucha en aspectos fundamentales como la no limitación de pruebas diagnósticas o la pérdida de competencias con la creación de unidades especificas (véase por ej paliativos). En muchos casos ha servido para quitarnos responsabilidades que nos han pertenecido de siempre. Que para hacer todo lo que debemos necesitamos condiciones adecuadas nadie lo duda, pero que hemos renunciado en parte a lo que debemos hacer con la excusa de las condiciones es una realidad, y ahora recuperar lo perdido puede ser muy difícil. Yo quiero reclamar responsabilidad, capacitación y medios (todos) para hacer mi función lo mejor posible
    Saludos a todos

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  12. Aunque en nuestro colectivo tendamos de forma natural a asumir responsabilidades y por ello tambien culpas ( y esto lo manejan bien los politicos), hay que admitir que el diseño y la gestion sanitaria es puramente politica.

    Los 5 o 6 minutos de acto medico disponible "politicamente" por paciente con mas de 40 o 50 , durante el cual se deben utilizar programas informaticos que se sabe que conllevan mas de 10 minutos por paciente para ser manejados con seguridad, y eso lo saben muy bien los que elaboran los programas informaticos que lo miden y ademas cobran por tiempo trabajado.
    El sobrecargar de labores administrativas facilmente resolubles con los medios tecnicos actuales, como hacer que el medico tenga que controlar las salas de espera y hacer de celador , .. la sobrecarga de burocraca inutil para descargar de responsabilidades a inspectores, subinspectores , laboratorios de analisis , administrativos, “especialistas”, etc..
    Las agendas medicas saturadas con mas de 40 o 50, mientras en la consulta de al lado en enfermeria tienen 4 o 5 para controlar el peso, la tension o jugar con programas “politicos” de educación para la salud, en los que entre otras cosas se enseña a comer a personas de 50 años.

    La destruccion de la jerarquizacion de la sanidad, cuando a lo largo de toda la civilización ha sido y es necesaria en todos los trabajos en los que se maneja la responsabilidad , desde una cuadrilla de albañiles hasta las Fuerzas de seguridad del Estado.

    La ausencia de tiempo real en la consulta para lo mas basico de la relacion medico-paciente : que es mirar al paciente , inspeccionarle diagnosticarle, controlar su tratamiento, orientarle, etc.. y por ello ser tratado con Dignidad humana.
    La frecuente ausencia, en la practica, de los necesarios descansos en la jornada laboral para asegurar la seguridad y la salud, tambien la de los medicos.

    Todo esto y mucho mas.. son actos de gestion politica, que hacen que la degradacion del acto medico en España sea una realidad inquietante , mas aun si continua sin ser afrontada , y supone un riesgo y una desvalorización para la salud de todos.

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  13. El deterioro personal y la falta de valores de muchos compañeros ha llegado a través de todas la causas políticas que han diseñado una sistema de atención aberrante.

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  14. quien me puede enviar ese articulo a mo mail joseluiscontrerasm@gmail.com
    gracias

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  15. Yo solo digo que muy bien todo pero cuidado con dos temas:
    1. Que la autocrítica llegue a la autodestrucción. Lamento decirlo, pero desde hace años vengo oyendo muchas críticas a la primaria desde la medicina de familia y desde fuera de la medicina de familia. Me asusta la crítica interesada en menospreciar esta especialidad y potenciar las suyas. Una crítica interesada al menos en este segundo caso.
    2. Que la autocrítica sea solo para decir lo que tienen que hacer los demás. No lo que yo puedo hacer. Si el espirómetro está arrinconado, después de tanta lucha para llevar los EPOC en primaria, ¿yo puedo hacer algo? Si en mi centro de salud hace meses que no hay una sesión clínica, excepto las que dan los especialistas invitados por laboratorios ¿puedo yo prepararme un caso clínico o revision clínica para exponerla a mis compañeros?. En fin son dos ejemplos.
    Y por último: algunos, veo que pocos, no creemos en la crisis de la medicina de familia. En todo caso puede haber una crisis de unos profesionales, no lo niego. Pero no hay crisis de la medicina de familia. Si no que se lo pregunten a la médico de familia que hoy en mi centro de salud ha intervenido una uña incarnada con enorme éxito. Por cierto al paciente operado le habían pedido 600 euros en una privada para hacer la intervención.
    Saludos

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  16. Tienes razón José Antonio. Cada uno en su ámbito, haciéndolo bien o mal potencia o denigra la especialidad.

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  17. Yo como Pediatra aún lo veo peor: Si vosotros veis cierta crisis, nosotros lo vemos "negro". Como sabreis ya hay rumorología que asegura que perderemos nuestro lugar en la Atención Primaria, recluyendonos hasta nuestra extinción... en Centros de diagnóstico y tratamiento especificamente pediátricos, en medio de la Primaria y la Especializada. Esto es atractivo para muchos Pediatras con experiencia, ganas de trabajar con más complejidad y en compañia de iguales, pero en mi opinión es el principio del fín. Si esto funciona vosotros sois los siguientes, perdiendo la impronta que teneis en la Sociedad, como ya podríamos perderla nosotros si esa idea sigue adelante. La justificación, la falta de Pediatras. Los que quedamos seríamos Pediatras consultores de aquellos niños que vierais vosotros en la Primaria. Al reducirse nuestro número, nuestra influencia disminuiría aún más de lo ínfima que está ahora (ideal para algunos, fatal para otros) Yo creo que de cara a la Primaria no deberíamos consentirlo, como propone Santiago, por que profesionalmente es un desastre y creo que damos una buena atención con este sistema a pesar de las dificultades (cupos, equipamientos, etc.=No consigo escribir el comentario en el Blog, no se por que, por eso te lo envio a feisbuc. Yo como Pediatra aún lo veo peor: Si vosotros veis cierta crisis, nosotros lo vemos "negro". Como sabreis ya hay rumorología que asegura que perderemos nuestro lugar en la Atención Primaria, recluyendonos hasta nuestra extinción... en Centros de diagnóstico y tratamiento especificamente pediátricos, en medio de la Primaria y la Especializada. Esto es atractivo para muchos Pediatras con experiencia, ganas de trabajar con más complejidad y en compañia de iguales, pero en mi opinión es el principio del fín. Si esto funciona vosotros sois los siguientes, perdiendo la impronta que teneis en la Sociedad, como ya podríamos perderla nosotros si esa idea sigue adelante. La justificación, la falta de Pediatras. Los que quedamos seríamos Pediatras consultores de aquellos niños que vierais vosotros en la Primaria. Al reducirse nuestro número, nuestra influencia disminuiría aún más de lo ínfima que está ahora y no debemos consentirlo. ¡Hoy Pan (para algunos), hambre para mañana (todos). Luis Alberto Vázquez

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  18. Siento discrepar JA. Cortes, pero creo que exponer la realidad no es autodestructivo sino mas bien lo contrario: es poner una semilla de esperanza o abrir un camino nuevo ante situaciones aberrantes y cerradas.
    Lo de culpabilzar a las victimas es un viejo error comun en todas las victimas de explotacioon maltrato, acoso etc,. y es tan viejo como la rueda o una tactica que a la larga solo sirve para dividirlas mas y para evitar su reaccion.
    No se si seras medico pero la degradacion del acto medico nos afecta a todos, tambien al personal de enfermeria y administrativos.

    Esta muy bien que en tu centro una medico de familia haya tenido tiempo para curar una "herida incarnada"·haciendo labores de podologa y enfermera, y que haya ahorrado ¿600 euros? por ello ,
    pero los medicos de familia tambien hacemos cosas menos vistosas pero mas importantes para nuestra conciencia, como controlar tratamientos de ancianos polimedicados que son como mecanismos de relojeria de los que depende literalmente su vida, diagnosticamos enfermedades agudas como apendicitis o prevenimos otras mas graves e irreversibles , apoyamos a pacientes con graves problemas psicologicos o con intensos sufrimientos vitales , etc.., tratamos reagudizaciones de enfermedades como Epoc, etc.. que evitan ingresos y sufrimientos familiares etc.. y sabemos que eso requiere tiempo y dedicacion.

    Por eso luchar y concienciar por dignificar el acto medico, nunca es autodestructivo, tal vez sea mas importante de lo que parece para el progreso de la Medicina y de la sociedad.

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  19. Reintroducir la asistencia a los niños en los que llevamos mucho tiempo sin hacerlo es complicado y por supuesto reduciendo el número total de pacientes. creo que han jugado con los pediatras y los médicos de familia al definir un modelo que no ha aprovechado lo mejor de cada uno. No sé como acabará todo.

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  20. Jose Alfonso Cortés26 de octubre de 2010, 17:45

    Para JF Jimenez: sí soy médico de familia en un centro de salud de Madrid. Mi problema es que no me siento víctima. Me siento luchador solo eso. Y lucho contra lo que está mal desde el optimismo y desde el amor a mi profesión. Sin menospreciarla. Pero me reitero NO CREO EN LA CRISIS DE LA MEDICINA DE FAMILIA. Es mi humilde opinión. Veo que minoritaria. Y ¿qué?.
    Por cierto la intervención de la uña incarnada está dentro del programa de mi especialidad: la medicina de familia. También las cosas menos vistosas ya lo sé, que hoy he empezado la consulta a las 8.30 y sin parar de ver pacientes me he tomado el café a las 14:30, por esas cosas que tu llamas menos vistosas.
    Un anciano me decía hoy: ud. no debería estar aquí, como diciendo "ud. vale mucho", y yo he pensado: "está ud. equivocado, este es mi sitio y desde donde puedo llegar algún día a ser, eso espero, un buen médico".
    Saludos.

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