La brivudina en el Herpes Zoster

El tratamiento con antivirales del Herpes Zoster en pacientes de bajo riesgo es un tema de controversia desde hace tiempo. En menores de 50 años con dolor leve y escasa afectación cutánea troncal, el riesgo de neuralgia postherpética es bajo, aunque existente. El tratamiento antiviral tópico es ineficaz en todos los casos. Por estas razones, al final, y sin que hayan transcurrido 72 horas desde la aparición de las lesiones cutáneas, la mayoría de los médicos usamos antivirales. Pero ¿cúal? ¿aciclovir, valaciclovir, famciclovir o brivudina?.
La última guía que conozco: Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007 Jan 1;44 Suppl 1:S1-26 describe las distintas opciones sin comprometer una opinión dada la falta de comparación efectiva que estableciese un orden de prioridades. Además, la brivudina no está comercializada en los EEUU.
Sin embargo, el SUMMA 112 sí ha hecho su elección. Si un paciente presenta un herpes zoster el fin de semana, le da 2 dosis de brivudina y te lo manda a la consulta el lunes para que hagas la correspondiente receta, de la que va a sobrar 2 pastillas de las 7 existentes. Ciertamente, el tiempo es importante en el inicio de la terapia, pero ¿porque no le ha dado las 7 y me evita hacer una receta de un medicamento de 126 euros de la que van a sobrar pastillas? ¿Disminuiría el negocio de las oficinas de farmacia si se diera la medicación en las urgencias del centro de salud? ¿Ahorraríamos el porcentaje de venta en farmacias?
Pero la cuestión que me importa ahora es ¿porqué han elegido la brivudina?
Las evaluaciones comparativas de este medicamento no lo significan de una manera clara sobre el resto y económicamente son similares a valaciclovir y famcivlovir, y algo más caro que el aciclovir. Éste último es el más conocido, pero ciertamente su dosificación en muy incómoda: 800mg 5 veces al día durante 7 días. Los ensayos clínicos con brivudina son pocos y no presentan unos resultados de gran relevancia. Además, es el único de la antivirales contra el herpes zoster que no se puede usar en pacientes en tratamiento quimioterápico (los pacientes tratados con 5-fluoracilo y otras 5-fluoropirimidinas presentan una interacción que puede provocar una severa y potencialmente fatal aplasia medular), algo muy bien resaltado en la monodosis del SUMMA.
Me parece muy bien que los servicios de urgencia den la medicación necesaria a los pacientes, pero el tratamiento completo de una enfermedad aguda y no impliquen a otros médicos en sus decisiones, asumiendo coste y responsabilidad.