"Sin crisis, los nuevos anticoagulantes se recetarían más" ¿Seguro?

En el año 1999, en un artículo titulado: La calidad en la prescripción de medicamentos, el buen uso de los mismos lo definía teniendo en cuenta cuatro parámetros: maximizar la efectividad, minimizar los riesgos, minimizar los costes y respetar las opiniones de los pacientes. De forma más clásica, Dukes lo definía: «La prescripción racional se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada durante el período de tiempo apropiado y al menor coste posible». Obviando los aspectos de eficacia y seguridad, el coste y el paciente son datos incuestionables. 

La aparición de dabigatrán y rivaroxaban en la prevención de la trombosis venosa profunda y en la prevención de fenómenos tromboembólicos en la fibrilación auricular crónica asociada a otros factores de riesgo es un hecho notable. El famoso Sintrom lleva muchos años haciendo su trabajo con ventajas e inconvenientes. Personalmente, llevo más de 20 años controlando regularmente una media de 40 pacientes / mes habitualmente en anticoagulación crónica o temporal. Nunca he tenido ningún efecto adverso grave que haya requerido ingreso o intervención hospitalaria.

La presentación de una excelente guía de actuación: Manejo de los pacientes con fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios (actualización 2012). Emergencias 2012; 24: 300-324  ha provocado la aparición de un titular llamativo: "Sin recortes, los nuevos anticoagulantes se recetarían más" que me parece que no se ajusta a la realidad. La guía de actuación es una buena revisión del problema, de su frecuencia, de los factores de riesgo, de la cuantificación del riesgo, de los objetivos del tratamiento respecto al control de la frecuencia y a la reducción de las complicaciones. Cuando llegamos al tratamiento anticoagulante dicen: 

Como vemos, se plantean diferentes opciones y en el texto se argumenta a favor de las ventajas de los AVK (antagonistas vitamina K) y los nuevos anticoagulantes. La afirmación de que sin crisis se recetarían más los nuevos que los AVK es una opinión del ponente, no una recomendación de una guía clínica. En la guía, los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses al respecto.

Por supuesto, unos de los fármacos aludidos se alegra enormemente de ser citado de forma tan positiva y emite una nota de prensa aireando lo bien que ha quedado plasmado en la guía clínica, haciendo su propia interpretación.

¿Realmente, las autoridades sanitarias están presionando para no usar esos medicamentos? En este caso, sin que sirva de precedente, doy mi apoyo a las medidas que la administración madrileña (la cercana a mí en este caso) ha tomado.

Los nuevos medicamentos deben usarse, como fármacos con un perfil de seguridad a largo plazo desconocido y de alto coste; por ello, prescribirlos de una forma prudente y no realizando una sustitución masiva. En una reciente resolución de la Comunidad de Madrid, se marcan las recomendaciones de uso, específicamente en la fibrilación aurticular crónica no valvular (FANV):

Se prioriza el uso de AVK por experiencia de uso y coste, algo totalmente razonable. El paciente puede estar cómodo o incómodo con la toma de un medicamento como Sintrom: sujeto a controles periódicos, riesgo de variaciones imprevistas, interacciones o bien puede tener temor a un nuevo fármaco que no requiere control analítico y "no va tanto al médico". Sabemos que unos u otros argumentos pueden llevar la balanza en un sentido o el contrario. El cambio de los AVK a los nuevos anticoagulantes es el sueño de la industria fabricante (miles de personas en tratamiento crónico) pero salvo en casos difíciles como recoge la resolución, las razones de eficacia, seguridad y coste balancean, en mi opinión, a esta medida. Personalmente, con crisis y sin crisis, apoyaría esta actitud. El coste no es baladí, en un momento en que estamos quitando de la financiación laxantes para los enfermos de Alzheimer.