domingo, 2 de marzo de 2014

Revisión del uso de opioides ¿necesitamos más?

El pasado jueves 27 de febrero fui invitado a participar en una de las actividades formativas del Departamento de La Ribera de la Comunidad Valenciana. Mi amigo y compañero del Grupo de Utilización de Fármacos de semFYC Vicente Palop, trabaja allí y es el organizador de la Tardes Terapéuticas que van ya por su décima edición. Asimismo, Mara Sempere (residente de último año de MFyC) estuvo rotando conmigo en el mes de septiembre de 2013 y concertamos realizar esta actividad. Ha sido un placer llevarlo a cabo.
El departamento de La Ribera (Hospital y Centros de Salud) es gestionado por una empresa participada por ADESLAS, Ribera Salud y la UTE constructora. Mucho se ha hablado del modelo Alzira. No es el momento ni el lugar de su análisis. En lo que respecta a la gestión de los centros de salud, creo que hacen una buena labor. 
No he cobrado ningún honorario por esta actividad. El departamento pagó mi desplazamiento en AVE a Valencia y una noche de hotel de tres estrellas en Valencia capital. Fui generosamente invitado a comer y cenar por mis amigos del Grupo del Medicamento de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria. La ausencia del trabajo ha sido a costa de mis días de libre disposición.

La charla la impartimos Mara Sempere y yo. En mi parte me centré en los opioides de uso ambulatorio aparecidos más recientemente: oxicodona; oxicodona/naloxona; hidromorfona oros y tapentadol. 
Hasta ahora hemos dispuesto de opiáceos menores y mayores con distintas formas de presentación: tramadol de acción rápida y prolongada, morfina oral de acción rápida o prolongada, fenatilo transdérmico y oral y buprenorfina transdérmica para cubrir las distintas posibilidades en dolor moderado intenso, de origen oncológico o no.
Se repasan la oxicodona y su presentación asociada a naloxona (la más prescrita en la actualidad). La oxicodona no es superior a morfina ni en eficacia ni seguridad una vez establecida la dosis equianalgésica. La adición de naloxona no evita la utilización de la laxantes. Hay problemas metodológicos como: bajo tiempo de seguimiento, escaso número de participantes y no comparación directa de distintos opiáceos para establecer claras diferencias.
La hidromorfona permite una dosificación una vez al día. Similares comentarios a oxicodona. Llamo la atención que la forma de hidromorfona comercializada como Palladone continus fue retirada por la FDA por su interacción con el alcohol. Se producían absorciones rápidas del medicamento que provocaban grave toxicidad. En Europa está comercializado y el tema se trata en una breve línea en las advertencias de la ficha técnica. La forma comercializada bajo el nombre de Jurnista no provoca este efecto. 
El tapentadol está clasificado en el mismo grupo que el tramadol, aunque se aprobó con receta de estupefacientes. Se comenta la polémica por la publicidad encubierta que destapó Enrique Gavilán en un artículo de El País. El medicamento se ha dirigido a una utilización en el dolor no oncológico, ensayándose en artrosis, lumbalgia y dolor neuropático diabético. No hay ensayos directos que comparen este medicamento con otros opiáceos. La utilización en el dolor no oncológico debe ser especialmente cuidadosa
En el futuro se plantean la combinación a dosis menores de dos opiáceos
La rotación de opioides es necesaria en algunos pacientes. Puede ser la única justificación para una mayor disponibilidad de diversos opiáceos mayores. La morfina, en todas sus formas, sigue siendo la primera alternativa, incluido su coste/efectividad. 



Opioides tardesterap2014 from marasempere

NOTA 3/3/2014: Los precios que aparecen en las diapositivas están desactualizados en alguna de ellas. Aconseja revisar precio actual y hacer las comparaciones oportunas.
Gracias a Demetrio por el aviso.

4 comentarios:

  1. Hola Vicente, el precio de Oxicodona solo está actualizado en la primera diapo en la que hablas de precios. En todos los demás está a precio "antiguo". Ya que el análisis tiene muy en cuenta la elección terapéutica en términos económicos, se puede estar introduciendo un sesgo.
    Por otra parte, no está comercializada ni disponible en España ninguna presentación de Tapentadol de liberación inmediata, quizá por uso compasivo...

    No quiero dejar de comentar que con la nueva entrada de la receta de estupefacientes única, muchos compañeros estamos detectando un exceso de prescripción. No nos referimos a que se usen más, nos referimos a que donde antes hacían 3 envases para un mes, ahora salen de forma automática 6 envases con sus fechitas prevista de dispensación. Quizá tenga algo que ver con automatizaciones de los sistemas de receta, pero dadas las condiciones especiales de estos medicamentos nos preguntamos si es aislado o que pasa y aprovecho para avisar.

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    1. Gracias por el aviso. Pongo una nota en la entrada.
      La automatización de la receta tiene esos peligros. Es importante recordar la necesidad de revisión de posología y tiempo de dispensación.

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  2. Hola Vicente. Desde hace años sigo tu blog pues me parece muy interesante y tus opiniones serias, documentadas y rigurosas y que aportan mucho valor en la defensa de la medicina de calidad en beneficio de los pacientes y defendiendo la dignidad del trabajo de los profesionales, denunciando con conocimiento de causa los problemas que nos surgen durante la actividad clínica diaria. Por todo ello me sorprende el comentario sobre Ribera Salud, mas aún cuando indicas que no es momento para un análisis. Sorprende porque se trata de una concesión administrativa tipo PPP similar a las que se pretendió instaurar en Madrid y por una de las empresas concursantes. Sobre todo porque tiempo antes manifestaste en tu blog: "por la defensa de un sistema sanitario público que mejore su gestión sin que sea necesario privatizar, haré huelga". Ribera Salut se implantó con la idea de mejorar la gestión desde criterios de empresa privada y tiene naturalmente todos sus inconvenientes y consecuencias negativas que han sido repetidamente argumentadas.

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    1. Y sigo pensando lo mismo. Eso no quiere decir que no vaya a una actividad docente organizada por gente que aprecio en ese Hospital.

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