El dolor y la limitación física que sufren los pacientes con dolor articular debido a la artrosis es uno de los motivos de consulta más frecuentes entre personas de más de 65 años. Sea la cadera y las rodillas - como lugares de mayor frecuencia de artrosis - u otras articulaciones periféricas o la espondiloartrosis, el dolor precisa de un abordaje analgésico, además de las medidas no farmacológicas -tan importantes en esta patología - como son la reducción del sobrepeso, la actividad física regular y las medidas ortopédicas que reduzcan la carga.
La prescripción más frecuente en estos pacientes es el paracetamol, seguido de alguno de la miríada de AINEs que tenemos a nuestra disposición. Este abordaje era el recomendado por las diferentes guías de manejo de la enfermedad. Sin embargo, ¿es ésa la mejor evidencia?
En The Lancet del 17 de marzo se publica un interesante metanálisis (descargado a texto completo por Clinical Key de la Biblioteca Virtual de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid) evaluando la eficacia de distintos AINEs, paracetamol y placebo en el dolor y la limitación física de la artrosis. Setenta y cuatro ensayos con 58.556 pacientes evaluados mediante la técnica del network meta-analysis que nos ofrecen unos resultados en parte inesperados.
Celecoxib fue el fármaco más estudiado con 39 ensayos. En la recogida de los estudios se ve muy claro que la presencia de los AINEs desarollados en los últimos años son los que presentan un número de ensayos clínicos de mayor calidad y extensión en detrimento de AINEs de más largo recorrido. Afortunadamente, estos medicamentos eran comparados con otros AINEs de interés clínico como son naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco. Las dosis y fármacos que presentan mayores trabajos son celecoxib 200mg/día y naproxeno 1000mg/día.
Uno de los datos que más me han sorprendido es que paracetamol
<2000 mg/día y 3000
mg/día, diclofenaco 70 mg/día, naproxeno 750 mg/día y ibuprofeno 1200 mg/día no alcanzaron una evidencia estadística de un efecto superior al placebo. Realmente, choca con nuestra práctica diaria y la recomendación de uso de paracetamol y AINEs a dosis bajas por seguridad, pero también porque creíamos que eran más eficaces que el placebo. Respecto a la mejoría de la función física, los datos son equivalentes.
De todas las valoraciones, solo diclofenaco 150mg/día y etoricoxib 60mg/día alcanzaron la máxima probabilidad de diferencia clínica mínima relevante.
La conclusión de los datos nos lleva a afirmar que diclofenaco 150mg/día es el AINE que alcanza la mayor efectividad en el control del dolor y la mejora de la funcionalidad física y que el paracetamol está más cerca del efecto nulo. Sin embargo, y el propio artículo lo dice, debemos sopesar la decisión en base a toda la información que hemos acumulado en los últimos años sobre la seguridad de los AINEs en diversas circunstancias (cardiovascular y gastrointestinal).
La duración de los ensayos era muy cercana al uso real (12 semanas) dada la tendencia ya consolidada de uso intermitente de AINEs en pacientes ancianos o de mayor vulnerabilidad.
Estos datos ponen en cuestión la practica más habitual y plantea dudas sobre la mejor analgesia para ofrecer a los pacientes. Tanto diclofenaco como etoricoxib presentan unos relevantes riesgos de seguridad asociados a su uso, tanto en efecto hipertensor como asociado a riesgos cardiovasculares. Por estas razones, diclofenaco es un medicamento que tenía una claro tendencia al retroceso.
En mi opinión, aunque no estemos usando el máximo potencial de los AINEs en el dolor artrósico, el balance beneficio/riesgo debe pesar aún más en este caso que en otras comparaciones. Naproxeno es eficaz e ibuprofeno a dosis máximas también. Con estos elementos y la prudencia clínica creo que nos debemos manejar.
Hola Vicente :)
ResponderEliminar¿Sabes que el núcleo de este artículo, la revisión de evidencias científicas, es lo que con diferencia he oído criticar con más frecuencia sobre la medicina y la ciencia en general? En mi reducida experiencia al respecto, en mis círculos de amigos y conocidos, la razón que más escucho para echarse en brazos de la pseudociencia, sobre todo de la homeopatía, es que "hoy tal cosa es buena, mañana es mala". Es decir, que no haya verdades inmutables sino evidencias que confirman o desmienten una hipótesis ¡es malo!.
Resulta paradójico que algo que refuerza día a día la consistencia científica y la efectividad de la medicina, como es la revisión de evidencias y la aparición de nuevas evidencias sea lo que mucha gente no entiende y acaban buscando algo que dé respuestas absolutas y una falsa certeza.
En mi opinión, esto se debe a la poquísima cultura científica que poseemos, pero también al deseo por parte de los pacientes de absolutos en curación. Creo que cualquier persona debería ser consciente de lo buenísimo que es el hecho de que HOY se haga lo máximo posible para curar con las evidencias que tenemos HOY, que eso es una certeza mayor y más útil que probar con tratamientos sin evidencia basados en lo que yo personalmente sólo puedo calificar de sentimiento religioso.
Saber rectificar es una de las cosas que más valoro del método científico, en lugar de las verdades indiscutibles y sin evidencia que de otro modo tendríamos en todos los aspectos de la vida. Pero sin embargo la gente parece preferir una mentira dicha de forma absoluta que escuchar la triste verdad de "no lo sabemos absolutamente todo, pero hoy sabemos un poco más que ayer". En fin, lucha estéril, ya sabes lo que pienso al respecto.
Curiosamente, un familiar político que se hace llamar "médico homeópatico" (sic) y que (al menos que yo sepa) no ha pisado una facultad de medicina en su vida, argüía que no se puede hacer medicina cambiando todos los días de parecer, que para curar hacen falta referencias (cito) "sólidas y firmes", como las que (cito) "proporciona la medicina homeopática a todos los niveles".
Pues eso. A ver cómo vendes que esto que citas hoy es valiosísimo para el avance de la medicina, y que no supone un error sino un refinamiento y mejora de las herramientas farmacológicas disponibles para los profesionales de la medicina.
Estupendo artículo, por cierto, no sabía de este metanálisis.
No sé si he entendido bien la tabla, pero que no se nos olvide analizar lo p valores, pues asumiendo un grado de significación <0,05 la interpretación puede matizarse de la siguiente manera: asumiendo que el P valor se haga sobre una prueba estadística que estudie la diferencia entre el fármaco estudiado y un placebo, para el caso del diclofenaco P=0,031, es decir la diferencia entre diclofenaco y placebo es estadísticamente significativa y no puede asumirse que se deba al azar. Pero para etoricoxib p=0,77, es decir el efecto mostrado puede estar debido al azar para los estándares que se asumen normalmente en ciencia (alfa<0,05).
ResponderEliminarEn relación a la tabla, entiendo que el p valor hace referencia a las comparaciones entre los diferentes subgrupos (dosis diferentes) para cada una de los farmacos. Para Etoricoxib la diferencia es sigfinicativa respecto a placebo ( los intervalos no incluyen la unidad), dicha efectividad se mantiene en las tres dosis estudiadas ( no hay diferencias entre ellas, p=0,77)
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