Alopecia Areata: un "agujero" del conocimiento

La Alopecia Areata es una patología relativamente frecuente en las consultas (afecta al 0.15% de la población) Las personas (o sus peluqueros) descubren con horror una calva en su, por otro lado, tupido pelo. Además casi siempre son varias. Aparece a cualquier edad, pero sobre todo a pacientes jóvenes.

No se conoce su fisiopatología y su pronóstico es siempre incierto. Afortunadamente pocos casos acaban en la Alopecia Universalis. Se han intentado diversos tratamientos de incierta efectividad (esteroides locales, intralesionales...).

Mi sorpresa ha sido grande cuando la Colaboración Cochrane ha publicado una revisión donde ha salido a relucir la importante falta de ensayos clínicos adecuados para una patología que tratan muchos médicos y todos los dermatólogos. Aplicamos terapias para las que casi no existe un mínimo soporte de ensayos. Siguiendo la metodología habitual encontraron 17 ensayos con 540 participantes que tenían un tamaño muestral de 6 a 85 pacientes. Encontraron ensayos sobre el uso de la terapia con esteroides orales y tópicos, PUVA, ciclosporina y minoxidil tópico. No hay ensayos con la inyección intralesional y ditranol que son terapias habituales. Además de estas limitaciones, los ensayos eran de baja calidad.

Por todo ello, los autores comentan:

"Los estudios son demasiado pequeños para concluir que los tratamientos son útiles clínicamente. Hay una desesperada necesidad de estudios amplios y bien diseñados para evaluar a largo plazo las distintas terapias sus efectos sobre la calidad de vida de los afectados"

Comentarios del NeLM sobre Delamere FM, Sladden MM, Dobbins HM, Leonardi-Bee J. Interventions for alopecia areata. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004413

La información sobre medicamentos en la WEB 2.0

Hoy vamos a hablar de algo positivo. Los consumidores obtienen más información sobre medicamentos de las páginas de internet creadas bajo el concepto web 2.0 que por las páginas oficiales de los fabricantes (web 1.0)
Según una noticia publicada en Pharmalot: Consumers getting more drug info from blogs los consumidores obtienen más información sobre medicamentos de blogs y foros que de los sitios originales; y habitualemente el tratamiento dado en estas páginas no es tan complaciente con los fármacos.
El estudio realizado por una empresa de investigación de mercado V-Fluence determina la mayor visibilidad y presencia en el ranking de los blogs en los buscadores generales. Bajo el título de Study Shows Web 2.0 Influence for Pharma Brands On the Rise; Effective Brand Engagement Lacking podéis ver los comentarios. Desde luego esta empresa lo hace bajo la perspectiva de avisar a los fabricantes que están perdiendo terreno.

Como muestra, si introducimos efectos adversos glitazonas en Google vemos el siguiente resultado: Salen en los primeros lugares: EL Supositorio, Atención Primaria y Hemosleído. Todo un éxito. A un lado podéis ver a Lilly pagando su presencia.

La melatonina y los agonistas de sus receptores. Un nuevo grupo de hipnóticos

En la revista Centro de Atención Primaria C@P he publicado un comentario sobre estos futuros fármacos que reproduzco aquí y desde dónde recomiendo que os registréis para conocer mejor esta revista electrónica los que no la conozcáis todavía.

Hace más de una década oímos hablar de la melatonina como un producto excelente para el “jet lag” que sólo se podía conseguir de manera casi clandestina mediante amigos que viajasen a EEUU o importándolo desde una “farmacia de Andorra”. Casi era un signo de distinción haber probado la melatonina. Incluso cierto pedante escritor-locutor de la televisión autonómica madrileña habló en su programa de sus efectos casi místicos. La no disponibilidad de un fármaco registrado y con su evaluación científica realizada le daba a esta neurohormona fisiológica un aire de misterio y de altísima supuesta eficacia.
La EMEA ha aprobado recientemente la comercialización de la melatonina (Circadin) como fármaco de prescripción y gracias a ello podemos estandarizar, medir y evaluar su eficacia, seguridad e idoneidad, como cualquier otro fármaco.
La fisiología de la melatonina es bastante bien conocida hoy en día. La secreción de la melatonina es estimulada por la oscuridad e inhibida por la luz de forma coordinada entre la glándula pineal y el núcleo supraquiasmático (NSQ) del hipotálamo anterior estableciendo un ritmo circardiano y regulando el sueño. El proceso está regulado por 2 receptores de alta afinidad para la melatonina localizados en el NSQ: MT1 y MT2. El ciclo luz-oscuridad es el estímulo sincronizador principal. La melatonina se sintetiza y se secreta al inicio de la oscuridad, alcanzando su pico en mitad del periodo de sueño (entre 2 y 4 de la mañana) y gradualmente va descendiendo en la segunda mitad de la noche. Asimismo, la melatonina tiene una acción directa soporífera/hipnótica que contribuye a su acción contra el insomnio o solo como regulador.
Tras su administración, la melatonina tiene una muy corta semivida (0.5-5.6 minutos) y sus efecto son muy cortos. Por ello, el fabricante presenta una melatonina de liberación retardada. En los ensayos se ha estudiado administrada entre 30 min. y 2 horas antes de acostarse.
Un metanálisis de 139 publicaciones realizado por la Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ) estadounidense concluye que la melatonina no es efectiva para el tratamiento de la mayoría de las alteraciones del sueño primarias en el uso a corto plazo. Asimismo, refieren la falta de evidencia en el tratamiento de las alteraciones por el cambio horario (jet lag) o de los turnos de trabajo cambiantes. Otro metanálisis posterior concluyó que la melatonina reduce la latencia de inicio del sueño. Los efectos adversos más frecuentes en el uso a corto plazo son la cefalea, mareo y otros síntomas menores no significativos comparados con placebo.
La ficha técnica de la melatonina de 2mg de liberación retardada que se comercializará (Circadin) recoge la indicación en monoterapia, para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario caracterizado por un sueño de mala calidad en pacientes mayores de 55 años. Los estudios reflejados en el apartado de eficacia clínica de la ficha técnica de la EMEA son de breve duración y de escaso número de pacientes.
Ante la lectura de los datos disponibles de la melatonina, no parece que sea un fármaco de alta eficacia y utilidad.
Los agonistas de los receptores melatonínicos van a ir apareciendo en le mercado europeo de forma progresiva. El primero de ellos será ramelteon (Rozerem en EEUU, aprobado en 2005). Tiene una selectividad sobre los receptores unas 1000 veces superior, su semivida en de 0.8 a 2.6 horas a la dosis recomendada de 8mg.
Otros futuros medicamentos serán agomelatine, Ly 156735 y VEC-162.
La melatonina está implicada en la regulación de los ritmos circadianos del sueño, pero su administración como fármaco ha planteado muchas dudas sobre su eficacia. A pesar de ello se va a comercializar próximamente como medicamento. La vía de los agonistas de los receptores melatonínicos está empezándose a desarrollar como una nueva clase terapéutica. El ramelteon está siendo evaluado en la EMEA antes de su aprobación en la Unión Europea.

Uso terapéutico del cannabis. No es eficaz en el dolor neuropático

Estos últimos días ha llegado a través de todos los medios de comunicación la noticia de la autorización como uso compasivo del Sativex (spray bucal de cannabis) para diversas indicaciones. JR Laporte ha liderado un estudio realizado con 207 pacientes de los cuales 32 tenían dolor neuropático por esclerosis múltiple, 54 padecían espasticidad por esclerosis múltiple, 47 sufrían dolor neuropático de diversa etiología, 41 estaban diagnosticadas con el síndrome de anorexia-caquexia por cáncer o sida y 33 eran mujeres con náuseas y vómitos secundarios al tratamiento de quimioterapia. Desconozco si el estudio está publicado en una revista científica, los datos proceden de la rueda de prensa de la consejera de salud catalana.

LA VANGUARDIA 9/4/08

Según ha explicado Geli, el programa piloto del uso terapéutico del cannabis realizado a personas con dolencias crónicas, que no responden a otros tratamientos, como esclerosis múltiple o dolor neuropático, y a mujeres en tratamiento oncológico, ha demostrado que una tercera parte de ellas dejaban de tener náuseas, y que al 67% les disminuían la intensidad y su duración. En el caso de los vómitos, el 21,7% de las pacientes dejaron de hacerlo en los ciclos de quimioterapia sucesivos tras tomar este derivado del cannabis, y a tres de cada cuatro se les redujo la intensidad, notando todas ellas una mejoría en sus síntomas. En el estudio han participado 207 pacientes de los cuales 32 tenían dolor neuropático por esclerosis múltiple, 54 padecían espasticidad por esclerosis múltiple, 47 sufrían dolor neuropático de diversa etiología, 41 estaban diagnosticadas con el síndrome de anorexia-caquexia por cáncer o sida y 33 eran mujeres con náuseas y vómitos secundarios al tratamiento de quimioterapia.

El estudio, que ha costado 500.000 euros y que se ha hecho en colaboración con el Ministerio de Sanidad a través de la Agencia Española del Medicamento, es el primero de este tipo que promueve una administración pública respondiendo a la demanda social en favor del uso terapéutico del cannabis.

En el caso de enfermos con anorexia-caquexia asociada a sida o a cáncer, se ha visto que el 53% de los tratados pasaron de no tener hambre a tener muchísimo o mucho apetito, y en enfermos con esclerosis múltiple la percepción de dolor muy intenso o intolerable pasó con este tratamiento del 66% al 35%, y se incrementó del 11,40% al 27,70% el numero de pacientes que no referían dolor o sólo ligero.

Joan Ramón Laporte, director del Instituto Catalán de Farmacología, entidad que ha formado parte del comité de dirección que ha elaborado los protocolos del estudio junto con los colegios oficiales de médicos y farmacéuticos de Barcelona, el Instituto Municipal de Investigación Médica y la dirección general de Recursos Sanitarios de la Generalitat, ha declarado que también en otras autonomías se podrá pedir el uso compasivo de este fármaco.

Sin embargo, no parece que está todo tan claro y beneficioso. La empresa fabricante de Sativex®, ha anunciado que un estudio de fase III no ha alcanzado la significación estadística para el alivio del dolor en los paciente con dolor central neuropático en la Esclerosis Múltiple. En el estudio participaban 339 pacientes aleatorizados y seguidos durante 14 semanas. El objetivo primario era una reducción del dolor de un 30% medido en una escala del 1-10. La recomendacion de Prescribing Advice for GPs es de cautela y de la necesidad de más estudios.

En mi opinión, dar avances científicos mediante ruedas de prensa de políticos no parece el mejor camino para tener las ideas claras.

Medicamentos y conducción de vehículos: ¿sabemos suficiente?

La preocupación social sobre los accidentes de tráfico va calando progresivamente en la sociedad española. Una mezcla de medidas coercitivas y una progresiva educación social va avanzando en la reducción del número de víctimas de los accidentes de tráfico. Los factores como el alcohol y distintas drogas son determinantes en un gran número de accidentes, pero los medicamentos de uso habitual también pueden tener un papel en la reducción de las habilidades y concentración necesarias para realizar una conducción segura.

Hace 4 años, la Dirección General de Tráfico hizo llegar de forma gratuita a los médicos españoles un volumen bastante completo sobre este tema. ¿Cuántos lo han leído u hojeado?. El volumen es muy amplio y toca diversos temas de una forma poco didáctica (hacen falta tablas más claras y sencillas para acceder a la información) pero es una obra de referencia.

Otros textos disponibles en Internet:
- Patología Médica y Conducción de Vehículos - editado por la Dirección General de Tráfico en 2002.

- Conducción de Vehículos y Uso de Medicamentos de la Generalitat Valenciana de 2004

Este mes Australian Prescriber ha publicado una artículo referido a este tema y de una forma sencilla nos presenta una tabla muy didáctica sobre la influencia y riesgo que los medicamentos, tanto de forma aguda o como en el uso crónico pueden afectar a la conducción.

De los datos de la tabla podemos sacar interesantes conclusiones. En mi opinión las menos conocidas:

* Los antihistamínicos menos sedantes (loratadina, cetirizina, etc.) tienen un riesgo bajo a moderado. No son tan inocuos como a veces planteamos.

* Los analgésicos opiáceos tienen un riesgo claro, incluido el tramadol cuyo uso va en aumento, aunque sea a dosis bajas.

* Los antidepresivos más usados tienen un riesgo bajo (fluoxetina, paroxetina, venlafaxina).

Una gran parte de la población que conduce en nuestro país está usando algún tipo de medicación, es un deber por nuestra parte interesarnos sobre sus posibles efectos.

Una pulcra y eficiente sanidad según Microsoft

La sanidad perfecta y tecnológica pensada por Microsoft para los ricos y desarrollados "primeros mundos", con receta electrónica incluida.

Conocido a través de PharmaGossip.

El médico sin marca (The unbranded doctor)

En EEUU existen muchos grupos preocupados por la enorme influencia de la industria farmacéutica en las decisiones médicas, tanto en la relación con los médicos como con la publicidad directa al consumidor, tan agresiva en ese país. The unbranded doctor, el médico sin marca, es una interesante y organizada campaña con estos objetivos.

La gestión de los medicamentos: Etanercept en las farmacias con visado

Tengo un paciente con artritis psoriática severa en tratamiento con una inyección semanal de Etanercept (Enbrel). El paciente es atendido por un reumatólogo de toda confianza, compañero de residencia. Hasta ahora, el paciente recibía del servicio de Farmacia del Hospital su medicamento por entrega directa. Es decir, el Hospital gestionaba la compra y distribución de un fármaco que tiene un valor de PVP de 1.031 euros y que el paciente necesita mensualmente. Es de suponer que la compra directa por parte del Hospital ahorraba, al menos los gastos minoristas. Mi paciente acude hoy diciéndome que ya no se lo van a dar en el Hospital, que yo tengo que hacer la receta, mandar al visado de inspección y finalmente, comprar en la farmacia para su autoadministración. Por supuesto, el coste va a mi factura farmacéutica por lo que sufriré un considerable incremento.

En resumen, un ejemplo más de la buena gestión de los medicamentos y de la intención de nuestro "gestores" en optimizar la organización y el gasto sanitario.

La "malicia sanitaria" por Juan Gervás

Juan Gervás ha publicado en la revista Gaceta Médica de Bilbao un interesante artículo sobre las actividades sanitarias que, aunque puedan ser bienintencionadas, pueden ocasionar una mayor daño que beneficio.

Puesto que no hay intervención sanitaria sin riesgos (por muchos beneficios que aporte) siempre conviene la prudencia y el rigor científico para evitar las cascadas diagnósticas y terapéuticas innecesarias. Prudencia y rigor que evitarían la mezcolanza de la moral y de la ética con la estadística y la prevención, y la transformación de hallazgos menores en obligaciones profesionales, como sucede en muchos protocolos y guías clínicas. Es difícil mantenerse firmes frente a la doble presión, la científica-técnica y la social, que genera el caldo de cultivo necesario para la aceptación acrítica de tantas actividades de dudoso valor, con la expectativa general de lograr una “feliz y eterna juventud”, o casi.

La Medicina puede hacer mucho bien, pero puede también hacer mucho daño, más por acción que por omisión. En este sentido, el médico bien formado, con su recto proceder y con su conciencia viva, es la última barrera que le queda al paciente y a la sociedad frente a una presión que “explota” el deseo inveterado de la eterna juventud.

La medicalización de la vida diaria se está convirtiendo en un problema respecto a los derechos humanos, y sorprende ver que en la era del refinamiento de la demanda, de la autonomía del paciente y de la libertad de elección, la sociedad acepta casi sin protestas ese abuso contra los derechos de las personas.

Éstas y otras interesantes frases podéis encontrarlas en el artículo completo.

http://www.gacetamedicabilbao.org/web/es/paper.php?doi=070037jg#