La FDA crea una nueva publicación: Drug Safety Newsletter

Existen numerosas publicaciones que transmiten informaciones sobre la seguridad de los medicamentos. La FDA producía numerosas notas que a partir de ahora van a agrupar en una nueva publicación. Con su formato en PDF accedemos a revisiones de seguridad de diversos medicamentos y a la agrupación de las notas emitidas en los últimos meses. Para cualquier persona interesada en las novedades sobre los medicamentos será una interesante fuente de información.
Drug Safety Newsletter
Si queréis suscribiros, éste es el enlace https://list.nih.gov/archives/fda-dsn.html,

Cerveza y Salud ¿Incentivar el consumo moderado?

Tras el fracaso de la Ley que regulaba el consumo de alcohol entre menores y que la Industria del Alcohol consiguió parar en el Ministerio de Sanidad, a pesar del apoyo de los colectivos médicos, tendremos próximamente una campaña (Un dedo de espuma, dos dedos de frente)para fomentar el consumo responsable de la cerveza patrocinado por la Asociación de Cerveceros de España y el apoyo de distintas instituciones, incluido el Ministerio de Agricultura.

Evidentemente, el límite del famoso consumo moderado de la cerveza justifica la promoción de una bebida alcohólica alabando sus grandes propiedades.

!! Moderación, en tu nombre cuántas cosas se dicen ¡¡

Estreno de la versión en inglés de El Supositorio

Aún sabiendo que cometeré errores en la versión inglesa de este Blog, me he lanzado a traducir o adaptar los comentarios que realizo. No existe tanta producción de blogs médicos que intentan dar información de calidad tanto en español como en inglés, y por ello, los que dedicamos parte de nuestro tiempo libre a esta labor debemos hacer un esfuerzo para aumentar nuestra presencia en los foros de Internet en el idioma mayoritario de comunicación general para todos, y especialmente en el área médica.

Por ello os presento:

The-Suppository

El tratamiento de la Epicondilitis lateral

Frecuentemente atendemos en nuestras consultas pacientes con Epicondilitis: trabajadores manuales, amas de casa. El abordaje terapéutico habitual suele dar resultados pobres, dado que la mayoría no modifican sus actividades habituales que causan el problema, salvo que éste sea incapcitantes.

La excelente revista American Family Physician nos ofrece una revisión del tema y aporta un interesante algoritmo terapéutico.

¡ Qué cosas investigan !

La cafeína protege del melanoma si se acompaña de ejercicio.

30/07/2007. DIARIO MÉDICO

Pese a que las recomendaciones dietéticas para llevar una vida sana siempre pasan por una reducción o eliminación de la cafeína, junto al ejercicio moderado, parece que podrían existir excepciones a la regla. Un estudio del Centro Nacional del Cáncer, en Estados Unidos, ha demostrado que dosis diarias moderadas de cafeína, si son acompañadas de ejercicio, protegerían frente al melanoma.
"La combinación de la cafeína y el ejercicio es útil frente al efecto agresivo de la radiación ultravioleta procedente del sol, responsable de la degeneración maligna de las células dérmicas", explica Allan Conney, director del laboratorio Rutgers Cullman de la Universidad de Nueva Jersey, y coordinador del proyecto. En concreto, ambos factores interactuarían para destruir las células precancerígenas cuyo ADN haya sido dañado previamente por la radiación solar.
El trabajo, que publica hoy la revista Proceedings of the National Academy of Sciences, ha sido realizado en ratones con escaso vello, que por lo tanto resultaban más vulnerables a la radiación solar........

¿A quién interesa esto? ¿Cúal va a ser la consecuencia para la prevención en pacientes reales?

SOLUCIÓN: Tomár más café y salir a correr por la noche para que no te den las radiaciones ultravioletas.

Borrador de la guía NICE sobre el Síndrome del Intestino Irritable

El magnífico y, a veces atacado, National Institute for Clinical Excellence (NICE) ha publicado el borrador de su guía para el Síndrome del Intestino Irritable (IBS en inglés). Es de agradecer este tipo de documentos en las patología frecuentes y donde la actitud terapéutica es variopinta y poc estructurada. Este es un documento donde se aborda qué tipo de pruebas realizar y como ordenar los tratamientos a los pacientes.

El resumen terapéutico es el siguiente:

NICE has issued draft guidelines on irritable bowel syndrome (IBS) for consultation from 16th August to 11th October 2007.

Some of the preliminary recommendations with regards to treatment by primary care clinicians are as follows:

• Do not discourage people with IBS from trying specific probiotic products; if people with IBS choose to do this, it should be for at least 4 weeks, and they should monitor their effect.

• Discourage the use of aloe vera in the treatment of IBS.

• Consider prescribing antispasmodic agents, to be taken as required, alongside dietary and lifestyle advice.

• Laxatives should be considered for the treatment of constipation in people with IBS, but they should be actively discouraged from taking lactulose.

• Loperamide should be considered as first-line treatment for diarrhoea in people with IBS.

• Advise people with IBS how to adjust laxative or anti-motility agent doses according to clinical response; the dose should be titrated according to the stool consistency with the aim of achieving a soft well formed stool.

• Consider the benefit of prescribing tricyclics as second-line treatment for people with IBS; treatment should be initiated at a low starting dose (5–10 mg equivalent of amytriptyline), once at night, and should be reviewed regularly. The dose can subsequently be increased, but does not usually need to exceed 30 mg.

• Consider prescribing SSRIs only when tricyclics have been shown to be ineffective.• Consider reported side effects when prescribing tricyclics or SSRIs and follow up patient after 4 weeks and then at 6–12 monthly intervals thereafter.

• Consider referring for behavioural therapies people with IBS who do not respond to first line therapies after 12 months and who develop a continuing symptom profile (refractory IBS).

• Do not encourage the use of acupuncture or reflexology in the treatment of IBS

¿Qué es esto del síndrome postvacacional?

Desde todos los medios de comunicación (prensa, radio y TV) nos bombardean cada día con la noticia del síndrome postvacacional y sus terribles consecuencias. Por supuesto, siempre sale algún experto, médico o psicólogo, a explicarnos las mejores estrategias para adaptarse a las terribles consecuencias de volver al trabajo, al colegio o a fregar la casa después de las vacaciones. Hasta mi estimada semFYC nos ilustra con un folleto los consejos que debemos dar.

Los médicos de familia aconsejan adoptar una "aptitud positiva" en la vuelta al trabajo y al colegio
El síndrome postvacacional se ha convertido en motivo frecuente de consulta médica
El retorno al trabajo puede conducir a un estado de irritabilidad caracterizado por la falta de adaptación a la actividad laboral tras finalizar las vacaciones estivales; puede producirse el llamado síndrome postvacacional. Para algunos puede parecer una simpleza, pero la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) ha decidido tomar cartas en el asunto tras comprobar el incremento de casos que se venía produciendo por estas fechas por parte de pacientes que se presentaban con una sintomatología muy similar: fatiga, dolores musculares, ansiedad, mareos, taquicardias, falta de apetito etc.
Con el fin reconducir estas molestias, los médicos de familia han iniciado una campaña en la que, entre otros consejos, recomienda tener una aptitud positiva para ir adaptándose poco a poco al cambio y evitar así la ansiedad que supone volver a la rutina. Los doctores son partidarios de establecer una transición entre el último día de las vacaciones y el primero de retorno al trabajo, al tiempo que quieren dejar claro que "no se trata de ninguna enfermedad y que las molestias deben asumirse, a poder ser, sin tomar ningún medicamento".
Los médicos de familia sí aconsejan, sin embargo, acudir a la consulta si los síntomas no remiten en dos semanas y también sugieren una planificación de las actividades y tratar de disponer de tiempos de ocio repartidos a lo largo de todo el año. Respecto a los niños, también señalan que pueden experimentar el síndrome postvacacional al concluir los días vacacionales y acercarse la vuelta del colegio. En este caso, el consejo médico a los padres es que empiecen el horario escolar cuatro o cinco días antes del curso.

Pero, yo me pregunto, ¿existe este dichoso síndrome? ¿quién se lo ha inventado?.

Si uno busca en Pubmed sin límite temporal la palabra post holiday syndrome, que es como los periódicos de habla inglesa lo titulan (sí, esta es una enfermedad global), en PUBMED no sale absolutamente ninguna publicación.

En fin, a todos nos fastidia volver al trabajo, pero hacerlo un síndrome ya es una exageración y a ese trapo populista y de medios de comunicación también caemos los "científicos"

Los riesgos de los parches de Fentanilo

El uso del fentanilo transdérmico ha sido muy importante en nuestro país. Sus riesgos han sido minimizados en aras de su "supuesta comodidad". Como bien sabemos, muchos médicos y Unidades del Dolor han recomendado este tratamiento como primera línea antes de usar otros opioides.
La FDA nos recuerda sus riesgos en este didáctico video.

La Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano. Una visión crítica

Un experimentado médico de familia/general, Juan Gervás ha escrito un texto crítico sobre la vacuna del virus VPH y la desinformación que circula sobre la controvertida introducción de esta vacuna en el calendario vacunal. Por su interés y para divulgar una visión alternativa al discurso general de la vacuna lo incluyo con su permiso en este Blog.

LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN ESPAÑA

Juan Gérvas
jgervasc@meditex.es
Médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid) España
Equipo CESCA, Madrid, España


La infección
El virus del papiloma humano se transmite por contacto (no por los fluidos sexuales), durante las relaciones sexuales. El uso del preservativo disminuye el contagio sexual, pero no lo elimina.
Algunos tipos de virus del papiloma humano tienen capacidad oncogénica, y provocan mitosis sin control, displasia, carcinoma in situ, y cáncer de cuello de útero. El virus es causa necesaria, pero no suficiente. La pobreza, el tabaquismo, y otros factores desconocidos son clave para el desarrollo de la enfermedad.
Las mujeres se contagian al comienzo de sus relaciones sexuales coitales, pero en la mayoría de los casos la infección se elimina por medios naturales, espontáneamente. Importa la infección que se mantiene por más de dos décadas.
La infección permanente es lenta, pues lleva hasta diez años para producir lesiones precancerosas, y otros diez años para producir carcinoma in situ.
Se dice que el 70% de las mujeres sexualmente activas habrá tenido infección por el virus del papiloma a lo largo de su vida, y que el 1% de ellas desarrollará cáncer in situ, pero esos cálculos llevarían a una incidencia masiva de carcinoma in situ, que no se ve ni siquiera en el país del mundo con más alta tasa de infección del mundo, Haití (no por casualidad también el más pobre del mundo).
España es de los países del mundo con menor prevalencia de la infección por el virus del papiloma, en torno al 3% en mujeres de más de 30 años. Superan en mucho esa tasa las prostitutas, las mujeres encarceladas, y las mujeres con SIDA.

La magnitud del problema
En España hay unos 2.000 casos de cáncer de cuello de útero al año, y unas 600 muertes por esta causa. Es decir, el 99,7% de las mujeres que mueren en España no muere por cáncer de cuello de útero.
En España la mortalidad anual es de unas 2 mujeres por cada cien mil. Hay gran variabilidad entre comunidades autónomas, con mayor incidencia en las regiones costeras e insulares turísticas, quizá por la mayor promiscuidad asociada al turismo.
La mortalidad por cáncer de cuello de útero ha disminuido en España, el 0,7% anual entre 1986 y 2000. Pero en las mujeres de 20 a 39 años ha aumentado.
La edad media del diagnóstico del cáncer de cuello de útero en España es de 48 años. La edad media de muerte, de 60 años. La sobrevivencia a los cinco años, del 69%.

La prevención secundaria
La citología de cuello de útero es el método más antiguo de cribado que existe, el primero que se implantó (en 1941). Es, también, el menos evaluado científicamente (faltan ensayos clínicos aleatorizados y enmascarados).
En España es muy popular la citología, y el 75% de las mujeres se hace una al menos cada tres años. Se aplica en exceso peligroso (por los falsos positivos, especialmente) a las mujeres que menos lo necesitan (sanas, jóvenes, cultas, ricas, urbanas).
Entre las 600 muertes anuales por cáncer de cuello de útero, no se había hecho citología al 80% de las mujeres.
La clasificación de las citologías lleva a gran confusión a las mujeres y a los médicos generales/de familia. La displasia leve (SIL de bajo grado actual, antiguamente conocido como CIN 1) es totalmente irrelevante, una variación de la normalidad, no patológica.
El SIL de alto grado agrupa los previos CIN 2 (displasia moderada) y CIN3 (displasia grave y carcinoma in situ).
El primero (CIN2), es una displasia moderada que hasta en el 40% cura espontáneamente.
Al diagnosticar HSIL (SIL de alto grado) se mezclan displasias de muy distinto pronóstico.
En una población de mujeres entre 30 y 65 años con tres citologías consecutivas normales la incidencia de cáncer de cuello de útero baja a cero. Se puede esperar tan sólo un caso de displasia. Por ello, las citologías en este grupo de mujeres tienen un valor predictivo positivo de menos del 1% (en el 99% son errores los resultados anormales).
Los nuevos métodos de determinación previa del ADN de virus del papiloma humano permitirían excluir de las citologías a todas las mujeres que den negativo y tengan más de 30 años.
Las propuestas de cambios en el programa de cribado de cáncer de cuello de útero en el siglo XXI siguen con las mismas carencias de base experimental que en el siglo XX (no hay ensayos clínicos al respecto, sólo “consensos” y “expertos”).

La vacuna
La vacuna contra el virus del papiloma humano, tiene actualmente dos presentaciones, tetravalente (contra el carcinoma y contra las verrugas genitales) y bivalente (contra el carcinoma). En ambos casos se vacuna contra dos (2) de los quince (15) virus de alto poder oncogénico. Son los tipos 16 y 18, que se asocian al 70% de los carcinomas.
Es una vacuna “profiláctica”, no terapéutica. Se vacuna contra la cápsula, no contra las proteínas oncogénicas. No se modifica la inmunidad celular (que permite eliminar las células infectadas), tan sólo se producen anticuerpos (que eliminan el virus).
Se recomienda en niñas de 9 a 12 años.
Se administra por inyección intramuscular (una forma extraña de presentar antígenos en una infección que se contagia por contacto).
Son tres dosis, con cierta flexibilidad en su calendario.
Se ha demostrado su posible administración simultánea con la vacuna contra el virus de la hepatitis B.
Lleva como adyuvante el hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo.
No lleva timerosal (ni mercurio, por tanto).
No se ha demostrado problema alguno en casos de sobredosis.
Es compatible con los anticonceptivos orales.
No se ha demostrado daño en caso de embarazo, ni de lactancia, pero no se recomienda su administración en estos casos (infrecuentes, además, en las edades recomendadas).
No sabemos la correlación entre las cifras de anticuerpos en sangre y la eficacia de la vacuna. Desconocemos, pues, el resultado del binomio seroconversión-protección.
Su eficacia está demostrada a/ con resultados intermedios, no finales (disminución de displasias, no de cánceres de cuello de útero ni de muertes por el mismo), b/ con resultados que no distinguen entre CIN2 y CIN3, c/ en grupos muy seleccionados en ensayos clínicos, y d/ con mujeres de 16 a 26 años.
No está demostrada su eficacia en el grupo de población que se propone vacunar, niñas de 9 a 12 años. En este caso sólo se ha demostrado su capacidad inmunogénica (producción de anticuerpos en sangre).
No está demostrada su eficacia en niños (varones).
Está demostrada su ineficacia en mujeres no vírgenes.
No hay datos de efectividad (en la práctica habitual, en población general).
La duración demostrada de su eficacia es de cinco años. En la ficha técnica, en el Ministerio de Sanidad, se reconocen cuatro años y medio.
En los cálculos matemáticos sobre efectividad y coste (hechos en Canadá, con el triple de prevalencia de infección que en España), a/ si la duración de la inmunidad es de menos de treinta años, sus posibilidades preventivas del cáncer de cuello de útero bajan del 61% al 6%, b/ el número necesario de niñas a vacunar para evitar un caso (no una muerte) de cáncer de cuello de útero pasa de 324 a 9.088, y c/ el coste pasa de unos 100.000 euros a unos 3.000.000 de euros por cáncer evitado (no por muerte evitada).
En EEUU, donde el cáncer de cuello de útero es muchísimo más frecuente que en España, se ha calculado que la vacuna podría añadir al conjunto de la población de mujeres vacunadas unos cuatro días de vida ajustados por calidad.
Cabe la posibilidad de que la inmunidad contra los virus 16 y 18 dé mayores oportunidades a otros tipos del virus, que aprovechen el “nicho vacante”. En ese sentido apunta algún dato de uno de los ensayos clínicos. Desconocemos el impacto de la vacuna en la historia natural de la infección.
Los efectos adversos en los ensayos clínicos fueron frecuentes y sin importancia (dolor en el punto de la inyección, por ejemplo). Pero sólo se ha empezado su aplicación generalizada, a toda la población. En EEUU, sobre 7 millones de dosis administradas en seis meses, a 30 de junio de 2007, se habían declarado 2.531 posibles efectos adversos (incluyendo siete muertas, y 13 casos de polineuritis de Guillain Barré; las primeras parecen no tener asociación con la vacuna, y sólo se han confirmado dos Guillain Barré probablemente inducidos por la vacuna). El 4% de los efectos adversos se dio en mujeres (¡y varones!) fuera de la población de vacunación recomendada; desde niñas de 3 meses de edad a ancianas de 77 años. Los efectos adversos fueron más graves cuando se asoció la vacuna contra el papiloma a la vacuna contra la meningitis.
La efectividad de la vacuna y las estrategias de su aplicación dependen de sus objetivos. No sabemos los objetivos del Ministerio de Sanidad en España (ni de las consejerías) al respecto. Se puede pretender: 1/ evitar la infección en las vacunadas, 2/ erradicar la infección en la población (exigiría vacunar a los varones), 3/ evitar las displasias, 4/ evitar el cáncer invasivo, y/o 5/ evitar la mortalidad por cáncer de cuello de útero.
En España y en los países desarrollados de la OCDE el gasto público en salud pública es apenas el 2% del total, incluyendo las vacunas. Si se introduce la nueva vacuna contra el virus del papiloma humano, a unos 300 euros las tres dosis, habrá que destinar la mitad de dicho 2% para su compra (sin contar los gastos de organización y tiempo de profesionales clínicos). Si los políticos deciden añadir ese gasto, no restarlo, en el futuro la salud pública verá muy mermada las posibilidades de mejora en su financiación (“¡ya ha aumentado su presupuesto en el 50%, ¿cómo se puede en pedir más?!”).

Algunas cuestiones generales
La vacuna contra el virus del papiloma humano es la primera que se refiere a una conducta personal sexual.
No sabemos en qué forma afectará a la percepción del riesgo en ambos sexos y en las distintas formas de sexualidad humana.
Asombra el entusiasmo y el apoyo a favor de la vacuna de organizaciones políticas conservadoras (el PP en España, y los grupos que le apoyan, siendo banderín la Comunidad de Madrid, cuyo entonces consejero de sanidad, Lamela, ya anunció en marzo de 2007 que se incluiría la vacuna en el calendario cuando se aprobase), ante una vacuna que tiene que ver con conductas sexuales que habitualmente rechazan o reprueban (ni las mujeres vírgenes ni las que tengan pareja monógama perfecta se infectarán nunca). La vacunación reconoce, de facto, que la promiscuidad sexual es la norma, no la excepción.
También sorprende el interés de grupos políticos no relacionados con la salud, que han promovido la comercialización y aplicación de la vacuna. Por ejemplo, la Comisión Mixta Congreso-Senado sobre Derechos de la Mujer e Igualdad de Oportunidades, que al inicio de 2007 instó por unanimidad al Gobierno a favor de la vacuna y de su comercialización.
En EEUU ha sido muy comentado el caso del gobernador del estado de Tejas, republicano, que ordenó la vacunación obligatoria. Se demostró posteriormente su conflicto de interés con la industria farmacéutica productora de la misma. Esa misma industria financia un grupo de legisladoras de todos los estados estadounidenses, Women in Government.
En España sobre estas cuestiones no sabemos nada.
Las vacunas son un tesoro sanitario, lo que más ha hecho por la salud de la población tras la educación general obligatoria y el suministro y depuración del agua potable. Las primeras tenían una eficacia y efectividad asombrosa. Por ejemplo, ante la difteria, que podía matar a uno de cada cinco pacientes en las epidemias. O ante el sarampión, con sus cientos de miles de casos anuales, y una muerte por cada 2.500 pacientes, y una encefalitis cada 1.000.
La vacuna contra el virus del papiloma humano es bien distinta. Su bajo impacto en salud puede contribuir al desprestigio de las vacunas en general.
Ya hay problemas reales con las vacunas como la de la gripe (Guillain Barré), la triple vírica (trombocitopenia), la anti-neumocócica (selección de nuevos serotipos agresivos) y la inyección de mercurio (por el uso de timerosal como conservante; hasta 37 microgramos con el calendario vacunal en conjunto).
Y hay problemas “imaginarios”, pero graves, como la asociación del autismo con la triple vírica, o la esclerosis múltiple con la de la hepatitis B, o la colitis ulcerosa con la vacuna contra el sarampión.
Conviene ser cautos y prudentes con las nuevas vacunas, para no perder “el tesoro” sanitario que representa el conjunto previo.
Por otra parte, sorprende que una vacuna del siglo XXI se aplique mediante inyección, cuando las inyecciones han prácticamente desaparecido en atención primaria. Necesitamos nuevas vías de administración.
Necesitamos calendarios vacunales más científicos, basados en la efectividad probada, y al menos “europeos” (una recomendación de la Unión Europea acerca de calendario, agrupación de vacunas y demás, basado en hechos, en conocimientos empíricos).
Necesitamos estudios de investigación de servicios para conocer el impacto de los calendarios vacunales en el trabajo y organización de la práctica clínica diaria. Sobre ello apenas sabemos nada.
Necesitamos un sistema de monitorización de la vacunación y de sus efectos adversos.
Es urgente mejorar la política global en torno a los problemas que conlleva la sexualidad (enfermedades asociadas, violencia, embarazos no deseados y abortos, por ejemplo).
Es muy imprudente hablar de “vacuna contra el cáncer”, o “contra el cáncer de útero”, o “contra el cáncer del cuello de útero”, como se ha hecho. Es falso. Es la vacuna contra el virus del papiloma humano (contra una proteína de su cápsula, para ser exactos).
Si el Ministerio de Sanidad, las asociaciones científicas médicas y algunos profesionales abren la puerta a las “vacunas contra el cáncer” están abriendo las puertas a esas vacunas de charlatanes que se venden y difunden por Internet y otros medios alternativos, para enfermos terminales. De paso se desprestigia el verdadero esfuerzo contra el cáncer a través de vacunas, como es el caso en el melanoma.
El mercado vacunal ha pasado en apenas unos años del abandono, por su escaso rendimiento comercial (hemos llegado al desabastecimiento, tanto en España como en otros países), a una actividad febril, especialmente en torno al cáncer y a las vacunas personalizadas. En los seis primeros meses del 2007 Merck, la compañía fabricante de la primera vacuna (tetravalente) autorizada y aplicada ha tenido beneficios en este campo de 2.000 millones de dólares, equivalente al total de 2006, y casi el doble que en todo 2005.
Resultan científicamente inentendibles las decisiones del Ministerio de Sanidad, y las prisas de las distintas consejerías autonómicas. También resultan sorprendentes las declaraciones y “consensos” de asociaciones científicas médicas. Algunas veces son increíbles por su sobre-simplificación y banalización (por ejemplo, es de risa que siempre hablen de la incidencia mundial, más de medio millón de casos anuales, y de la mortalidad mundial, más de un cuarto de millón de casos anuales, como si nos quisieran asusta con “El Coco”, pues se refieren a países pobres, donde reside la mayoría de la población mundial, que ni siquiera tienen para comer ni para las vacunas básicas, aunque allí tendría gran efectividad la vacuna contra el virus del papiloma).
Para terminar, conviene que los profesionales de atención primaria “protejamos” a las niñas y adolescentes, hasta ahora sanas y no necesitadas de más cuidados que el verlas crecer. La medicalización anexa a su vacunación “contra el cáncer” puede dar pie a la implantación de “unidades de menarquia”. Es un aviso para navegantes que ya di hace una década y que ahora sobrevuela como realidad cercana amenazante.

Conclusiones
No hay datos publicados que avalen la efectividad de la vacunación contra el virus del papiloma humano.
No hay razones científicas que avalen las prisas por vacunar.
No se han definido los objetivos de la vacunación.
Desconocemos mucho, y esencial, sobre la historia natural del cáncer de cuello de útero.
No sabemos el impacto sobre la percepción del riesgo de enfermedades de transmisión sexual.
Vamos de extrapolación en extrapolación (de grupos de edad en grupos de edad, de seroconversión a eficacia, de resultados intermedios a resultados finales, de duración probada del efecto a supuestos de por vida) y con ello se pierde en seguridad y en ciencia.
Conviene la prudencia.
Si las autoridades políticas introducen la vacunación, conviene que los profesionales y la población conozcan sus beneficios y riesgos. En último término, cabría plantear el consentimiento informado a las adolescentes.
Sin olvidar la necesidad de estudios que permitan valorar el impacto y la seguridad de tal decisión.

Conflicto de intereses y otras cuestiones
Ningún conflicto de interés, más allá del deseo de ofrecer lo mejor a mis pacientes de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid), España.
El tiempo para obtener la información y escribir el texto es tiempo no clínico, tiempo libre del firmante.
La institución pública en la que trabajo como médico rural es totalmente inocente del contenido del texto. De hecho, no tiene responsabilidad alguna respecto a lo que me dedique en mis horas libres.
He manejado la mejor información publicada y accesible del mundo, tanto en España como en EEUU, Canadá y otros países desarrollados. Pudiera haber algún error menor, pues soy médico general, no especialista en vacunas. Cualquier error estoy presto a corregirlo, pero puedo sostener y sostengo que no hay errores mayores.
En Buitrago del Lozoya (Madrid), España, a uno de septiembre de 2007.

Nueva Guía Europea de Prevención Cardiovascular

Se acaba de publicar y está accesible gratuitamente la Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.

No hay grandes novedades, pero podéis ver aquí lo principal.

Los errores en la información sanitaria. La vacuna contra el VPH

La información que trae hoy EL PAÍS sobre la aprobación de la vacuna con el papilomavirus está plagada de errores que no deberían ocurrir en un periódico serio. La información científica se ve sometida mediante la simplicación divulgativa a imprecisiones y torpezas. Dado que en este tema de la vacuna contra el VPH estoy especialmente sensible, he escrito una carta al Defensor del Lector de EL PAÍS sobre dicho tema que a continuación os reporduzco:

Estimado Sr. Larraya:
Leyendo la información de hoy 25 de Agosto de 2007 titulado: Luz verde a la vacuna del cáncer de útero descubro varios errores graves que no deberían pasar desapercibidos sin corregir dado el impacto que tienen las noticias periodísticas en la educación sanitaria de la población, y más en el caso de esta vacuna donde se está desarrollando una campaña de manipulación sin precedentes en la aprobación y utilización de las nuevas vacunas.
En el recuadro titulado: Un cáncer evitable, el autor manifiesta una ignorancia y una falta de información impropia de un redactor del área científica. Decir que: La mayoría de los hombres y mujeres tienen el virus – es el que causa las calenturas en la boca cuando se tiene fiebre – pero solo una baja proporción desarrolla cáncer, es confundir de la forma más grosera e ignorante los virus del Herpes simple tipo 1 y 2 con el virus del papiloma humano que no tienen nada que ver. Adjunto la información del virus herpes simple de la página Medline Plus en español (recurso de calidad para la divulgación sanitaria) y de fácil acceso desde Google al introducir cualquier término sanitario.

Existen dos cepas diferentes del virus del herpes simple:
El virus del herpes simple tipo 1 (HVS-1) que usualmente está asociado con las infecciones de los labios, la boca y la cara. Es el herpes simple más común y la mayoría de las persona lo desarrollan en la niñez. Con frecuencia, causa lesiones dentro de la boca como herpes labial (herpes febril) y se trasmite por contacto con saliva infectada. Hasta el 90% de las personas desarrollan anticuerpos contra el virus del herpesvirus simple tipo 1 (HSV-1) en la adultez.
El virus del herpes simple tipo 2 (HVS-2) se transmite por contacto sexual y sus síntomas abarcan úlceras o llagas en los genitales. Además de las lesiones orales y genitales, el virus también puede llevar a complicaciones, como infección del revestimiento del cerebro y del cerebro mismo (meningoencefalitis) o infección ocular (especialmente la conjuntiva y la córnea). Sin embargo, algunas personas pueden tener este virus pero no mostrar los síntomas. Hasta el 30% de los adultos en los Estados Unidos presentan anticuerpos contra este virus. La infección cruzada de los virus tipo 1 y 2 puede ocurrir a causa del contacto orogenital.

Las cifras de muertos también requieren rigor. En el titular se dicen que se diagnostican 2000 tumores de cérvix (es decir, del cuello del útero que no del útero en su conjunto – el cáncer de endometrio o cuerpo de útero es más frecuente que el de cuello, éste es otro error habitual al hablar de este tema - se mezcla todo el útero a la vez) y fallecen 500 mujeres al año. En el texto se convierte en unas 600 las fallecidas al año. Si se consulta la página web del INE y se busca las defunciones por causa de muerte, año 2005 último disponible, la cifra es de 1533.

Sociedad. Salud
Defunciones según la Causa de Muerte 2005
Resultados nacionales

Distribución de la mortalidad por causas (lista reducida), sexo y edad.

Todas las edades
024 Tumor maligno del cuello del útero

Mujeres
1,533

El resto del artículo describe adecuadamente la controversia sobre la idoneidad o no de esta vacuna.

Dado que el debate sobre esta vacuna ha salido del ámbito científico y ha entrado en el populismo del “y yo más” para ver que autonomía es más “generosa” con el dinero de todos, a la cabeza la demagógica Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid; la información periodística debe ser exquisitamente rigurosa y no dejar ningún margen de error.
¿Quién revisa estos textos para saber si son adecuados científicamente?

Un cordial saludo y reciba este comentario para mejorar el periódico que leo desde su inicio cuando tenía 18 años.

La Farmacogenética tiene aplicaciones prácticas.

Me confieso un apasionado de la farmacogenética. Es un tema que me interesa desde hace años y que, paso a paso, nos va ampliando la información que podemos disponer para evaluar de forma diferenciada los resultados de los tratamientos farmacológicos en los distintos pacientes. Hasta el momento, solo teníamos 2 formas de personalizar la medicación administrada: mediante el cálculo por peso, o por función renal, etc; o bien la titulación de la dosis de un fármaco según la respuesta clínica o la aparición de efectos adversos.

El conocimiento de las variaciones polimorfas de los distintos alelos del citocromo P450 nos aportará una información esencial para elegir la dosis adecuada que consiga el mejor efecto terapéutico y disminuya la incidencia de los efectos adversos mediados por esta vía.

Hace un año escribí una serie de 3 artículos en la revista CAP para la sección de Novedades Farmacológicas donde repasaba los conceptos fundamentales sobre este tema. El que tenga interés puede descargarlos compilados en un solo artículo en http://www.megaupload.com/?d=7TMRVFKI

En el último número del PLOS Medicine del 14 de Agosto, Translating Pharmacogenomics: Challenges on the Road to the Clinic se repasa la utilidad de dichas técnicas, que han sido recientemente aprobadas por la FDA (en la imagen uno de los chips aprobados) y las razones por las que su utilidad va a ser progresiva.

Uno de los ejemplos que hoy mismo la FDA nos presenta en una nota de prensa es la utilidad del análisis de las variaciones genéticas del CYP2C9 (un citocromo P450I) y VKORC1 (vitamina K epoxido reductasa subunidad 1) explican hasta en un 55% la variación de la respuesta a los anticoagulantes orales. Ello ha motivado un cambio en la información para la prescripción de dichos medicamentos: warfarina y acenocumarol.

Probablemente estamos empezando a ver el final de una era, la de: “one size fits all” que bien podríamos traducircomo una dosis que sirve para todos.

La biología humana es más compleja y cada vez sabemos más de nuestro interior más allá de los kilos y la edad que tengamos.

La Vacuna de la Varicela

La vacuna de la varicela ha sido actualizada por el Advisory Committee on Inmmunization Practis estadounidense. Es un excelente repaso a la epidemiología antes y después de la instauración de la vacuna en EEUU, además de la eficacia, efectividad en niños y adultos.
Las nuevas recomendaciones se resumen en:

1)Implementation of a routine 2-dose varicella vaccination program for children, with the first dose administered at age 12–15 months and the second dose at age 4–6 years
2) A second dose catch-up varicella vaccination for children, adolescents, and adults who previously had received 1 dose
3)Routine vaccination of all healthy persons aged >13 years without evidence of immunity
4)Prenatal assessment and postpartum vaccination
5) Expanding the use of the varicella vaccine for HIV-infected children with age-specific CD4+T lymphocyte percentages of 15%–24% and adolescents and adults with CD4+T lymphocyte counts >200 cells/μL
6)Establishing middle school, high school, and college entry vaccination requirements.

Suspendido el uso de Lumiracoxib en Australia

Otro COX2 retirado. Lumiracoxib ha sido suspendido en Australia por efectos adversos graves hepáticos, incluidos 2 muertes y dos trasplantes hepáticos. En España el medicamento ha sido autorizado con fecha del Julio de 2007. Veremos que pasa.

Ideas claras sobre la Osteoporosis

El uso de bifosfonatos, raloxifeno y el resto de los medicamentos dedicados a la Osteoporosis es bastante confuso en general. Identificar al paciente de alto riesgo para evitar la primera fractura es la principal tarea en Atención Primaria; y por supuesto tratar aquellos que ya hayan sufrido una fractura osteoporótica.

El National Prescribing Service australiano nos ofrece una excelente y concisa revisión del tema.

Maintaining bone health to prevent osteoporotic fractures
Osteoporotic fractures are a major public health problem — they occur in 1 in 2 women and 1 in 3 men over 60 years of age, and the incidence is rising. Fragility fractures can lead to premature death, pain, height loss and spinal deformity. This NPS News outlines interventions for preventing osteoporosis and reducing fracture risk in those who develop the disease.

Las glitazonas siguen en EEUU

Tras la reunión de la FDA, las glitazonas no se retiran del mercado estadounidense.

Rosiglitazona y Pioglitazona, cada vez más cuestionadas por su seguridad cardiovascular.

Días antes que la FDA revise la seguridad de las glitazonas en relación a los episodios cardiovasculares aparece la noticia de la próxima publicación en el Diabetes Care de Agosto de un metanálisis donde dichos medicamentos duplican el riesgo de insuficiencia cardíaca, motivado por la retención de líquidos que estos medicamentos producen. El metanálisis recoge datos de 78.000 pacientes. Los datos recogen que 1 de cada 50 pacientes tomando estos medicamentos en 26 meses de seguimiento requerirá ingreso por insuficiencia cardíaca. Alrededor del 25% de los casos ocurren en pacientes menores de 60 con menos probabilidad de deterioro cardíaco relacionado con la edad e historia previa de problemas cardíacos. Estos problemas afectan tanto a rosiglitazona como a pioglitazona.

La FDA, en su actual política de transparencia, pone a nuestra disposición el documento de estudio para la revisión de seguridad: Link to FDA briefing

La noticia en BBC News.

La Vitamina C y la prevención del Catarro Común

Llevamos toda la vida escuchando lo buena que era la vitamina C para prevenir el catarro. Gracias a las investigaciones del Dr. Linus Pauling en 1970, la popularidad de la vitamina C fue imparable. La dosis necesaria para evitar el catarro común eran 1000 miligramos al día.
Se han publicado numerosas investigaciones que desmontaban ese mito, pero ahora la Cochrane ha publicado una revisión concluyente:
Douglas RM, Hemilä H, Chalker E, Treacy B. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3.

Aquí tenéis el resumen en inglés:
This Cochrane review found that taking vitamin C regularly has no effect on common cold incidence in the ordinary population.
It reduced the duration and severity of common cold symptoms slightly, although the size of the effect was so small its clinical usefulness is uncertain. The authors investigated whether oral doses of 0.2 g or more daily of vitamin C reduces the incidence, duration or severity of the common cold when used either as continuous prophylaxis or after the onset of symptoms. The review included studies using a vitamin C dose of greater than 0.2g per day and those with a placebo comparison.
• For the prophylaxis of colds, the authors carried out a meta-analysis of 30 trials comparisons involving 11,350 study participants. The pooled relative risk (RR) of developing a cold whilst taking prophylactic vitamin C was 0.96 (95% confidence intervals (CI) 0.92 to 1.00). However, a subgroup of six trials involving a total of 642 marathon runners, skiers, and soldiers on sub-arctic exercises reported a pooled RR of 0.50 (95% CI 0.38 to 0.66) i.e. a 50% reduction in the risk of a cold for this group of people.• For the duration of the common cold during prophylaxis, the authors carried out a meta-analysis using 30 comparisons involving 9676 respiratory episodes. They found a consistent benefit with a reduction in cold duration of 8% (95% CI 3% to 13%) for adults and 13.6% (95% CI 5% to 22%) for children.• For the duration of cold during therapy with vitamin C started after symptom onset, the authors carried out a meta-analysis of 7 trials involving 3294 respiratory episodes. No significant differences from placebo were seen.• No significant differences were seen in a meta analysis of 4 trial comparisons involving 2753 respiratory episodes in cold severity during therapy with vitamin C.
The authors conclude, “The failure of vitamin C supplementation to reduce the incidence of colds in the normal population indicates that routine mega-dose prophylaxis is not rationally justified for community use. But evidence suggests that it could be justified in people exposed to brief periods of severe physical exercise or cold environments.”

Piroxicam: Después de 27 años, ahora se restringe

La primera comercialización del piroxicam en España (el famoso Feldene) consta del 1980. Su uso ha sido masivo, siendo un medicamento enormemente popular. Los primeros indicios sobre su riesgo gastroerosivo fueron en los años 80. En ellos se observó que su riesgo relativo era muy superior al resto de los AINEs. Sin embargo, se siguió utilizando. Muchos dejamos de prescribirlo con aquellos datos. Ahora, la AGEMED restringe su uso a "diagnóstico hospitalario", curiosa entidad administrativa que permite utilizar un medicamento peligroso a determinados "especialistas hospitalarios", siempre más cautos y reflexivos que los "médicos familiares". ¿Tan difícil era retirarlo? ¿Es que no hay otros AINEs de menor riesgo?

Aquí podeis leer la nota de la AGEMED
http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/piroxicam-julio07.htm

El informe completo de la evaluación beneficio-riesgo está disponible también:
http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/piroxicam-infor-evalu-07-10.pdf.

Las "marcas" de los medicamentos

¿Acaso en las oficinas de farmacia se venden fármacos con ese aspecto?

No me parece ético promocionar medicamentos utilizando imágenes de envases con aspecto deteriorado. Defender los medicamentos de "marca", es decir, con patente en vigor no se debería realizar con estas estrategias rastreras y alarmistas en los medios de comunicación generales, en las páginas de salud precisamente. ¿Es que los medicamentos genéricos tienen ese aspecto?

Es una estrategia malintencionada y errónea.