jueves, 20 de enero de 2011

¿Son fáciles de entender las instrucciones que damos a los pacientes mayores?

Explicar y concretar cómo se debe modificar la medicación a un paciente de 84 años y su señora de 82 años los días previos a la realización de una colonoscopia en un paciente anticoagulado no es nada fácil. Comenté hace poco las guías existentes. Ésta es la hoja resultante para el paciente sobre cómo actuar antes del día 25 en el que le harán una colonoscopia.
¿Se habrán enterado bien?

miércoles, 19 de enero de 2011

Clopidogrel, 12 años con visado. ¿Es tiempo de revisar su necesidad?

El primer clopidogrel de marca (Iscover-Plavix) se autorizó por la Agencia Española del Medicamento el 1 de febrero de 1999. El medicamento, en su inicio, competía con el estándar de antiagregación: el ácido acetilsalicílico, en fuerte debate sobre las pequeñas diferencias en la reducción del riesgo que mostraban los ensayos clínicos como el CAPRIE (una reducción relativa del riesgo -RRR- del 9%) La discusión era antes y ahora: ¿esa pequeña diferencia compensa la diferencia de precio, Iscover-Plavix 57.68 euros y Adiro 100 2.42 euros a precio actual?
Dado que la respuesta a ese debate no la ha dado nunca ninguna autoridad española con peso para tomar decisiones farmacoeconómicas, la realidad es que el clopidogrel se ha ido imponiendo en mucha indicaciones, y en concreto, en la del paciente con areriopatía periférica que ha venido a pedirme cita con Cirugía Vascular "diossabecuando" para que le hagan el correspondiente informe anual para que la inspección siga visando su medicación.

Es bueno que la maquinaria burocrática pare de vez en cuando y reflexione. ¿Qué sentido tiene mantener 12 años después un visado de inspección para este medicamento? ¿Quién se encarga de reflexionar, analizar, sopesar y decidir esta cosas?
El visado de clopidogrel solo produce trastorno en los pacientes, en los médicos y distorsión en las citaciones hospitalarias? ¿Merece la pena?

martes, 18 de enero de 2011

Diabetes y conducción: NO, pero si me trae un informe del....

La Administración sigue caminos insondables en sus regulaciones y en la petición de informes. Aburre hablar de ello, pero como parece que los que no se aburren de hacer normativas para los demás son ellos, deberemos comentarlo.
La regulación que establece las condiciones de acceso a los permisos de conducción de los pacientes diabéticos contienen una perlas de difícil absorción. Podéis ver el texto en este enlace de derecho.com



De entrada, los diabéticos que: "No debe existir diabetes mellitus que curse con inestabilidad metabólica severa que requiera asistencia hospitalaria, ni diabetes mellitus en tratamiento con insulina o con fármacos hipoglucemiantes" no pueden acceder al carnet de conducir de ninguna categoría. ¡¡Impresionantes los criterios de exclusión!! Es decir, ninguno. Después parecen que suavizan las condiciones siempre que se presenten INFORMES MÉDICOS. Apareció la frase. El paciente no puede conducir pero si un médico me garantiza que no le pasa nada grave y además tiene educación diabetológica, le dejo conducir. Pero, para todo hay categorías.
Si es un coche normal: un informe médico (a secas):

Siempre que sea preciso el tratamiento con insulina o con fármacos hipoglucemiantes se deberá aportar informe médico favorable que acredite el adecuado control de la enfermedad y la adecuada formación diabetológica del interesado. El período de vigencia máximo será de cinco años, y podrá ser reducido a criterio facultativo.


Si es un camión: un informe de un endocrinólogo, que ya se sabe es de categoría superior como los vehículos.

Los afectados de diabetes mellitus tipo 1 y los de tipo 2 que requieran tratamiento con insulina, aportando informe favorable de un endocrinólogo o diabetólogo que acredite el adecuado control de la enfermedad y la adecuada formación diabetológica del interesado, en casos muy excepcionales podrán obtener o prorrogar el permiso con un período de vigencia máximo de 1 año. Los afectados de diabetes tipo 2 que precisen tratamiento con fármacos hipoglucemiantes, deberán aportar informe favorable de un endocrinólogo o diabetólogo que acredite el buen control y el conocimiento de la enfermedad y el período máximo de vigencia será de tres años.
Tema sacado en la lista del Grupo Antiburocracia. 

lunes, 17 de enero de 2011

¿Cómo va la gripe este año? Diferencias entre Norteamérica y Europa

¿Cómo va la gripe este año? Más o menos, como siempre.
Como todas las Navidades previas a la pandemia del año pasado, los casos de síndrome gripal, el equivalente español a la definición internacional de Influenza-like illness (ILI), han hecho su aparición en nuestro país y en todo el hemisferio norte. Los casos en las consultas son abordables en número, por ahora, con una distribución clara en pacientes jóvenes y sanos, en mi experiencia. En una temporada donde la vacunación de pacientes de riesgo ha sido menor que otras temporadas pre-pandémicas, será interesante ver al final, las tasa de enfermedad y si hay alguna correlación con la tasa de vacunación.

1.- La situación en España
La semana 1/2011 (último boletín publicado) ha demostrado el incremento progresivo de casos con una pendiente de ascenso menos pronunciada y un incremento de los casos en la edades superiores a la infantil. Muchos padres se contagian después de sus hijos. El virus A es el mayoritario y el AH1N1 el principal con un 98% de los virus A detectados. Hay 350 casos graves confirmados. El 87,4% corresponden a infecciones por virus de la gripe AH1N1. Un 13%, 30% y 42% de los casos notificados se encontraban en los  grupos de menores de 15 años, 15-44 años y 45-64 años, respectivamente. El 16% no  presentaban ningún factor de riesgo. El 83,5% de los casos incluidos en los grupos recomendados de vacunación antigripal no habían recibido la vacuna de esta temporada. Han fallecido 16 personas, el 93% de ellos presentaban factores de riesgo. El 90% de las defunciones, dentro de los grupos recomendados de vacunación, no habían recibido la vacuna antigripal de esta temporada.

2.- La situación en el resto de Europa.
A través del boletín de la OMS podemos ver resultados de diversos países. El Reino Unido tiene una alta tasa de síndromes gripales. Aproximadamente el 25% de las camas de cuidados intensivos están ocupadas por casos de gripe con 112 muerte. El 95% de los casos mortales han sido AH1N1 y el 5% restantes, tipo B. La mayoría de los casos graves y mortales han sido entre las edades de 15 y 64 años, sólo el 16 % de los casos fataless.  eran mayores de 64 años.78% de los casos mortales tenían factores de riesgo. El 2% de los virus encontrados en el Reino Unido llevan la mutación H275Y que confiere resistencia al oseltamivir. En otros países europeos como Francia, Portugal, los Países Bajos y Dinamarca, los datos son similares. Predominio del AH1N1.
¿Y nuestros amigos polacos?
Por tamaño de población, Polonia es el país más parecido a España. No he podido encontrar datos sobre la cobertura vacunal de este año en Polonia. A través de su instituto y su versión inglesa podemos acceder a sus datos epidemiológicos, pero no sobre su política vacunal. La incidencia en Polonia está siendo similar a la española en las curvas de incidencia, más parecida a las temporadas prepandémicas.


 3.- La situación en EEUU y Canadá
La principal diferencia en estos países es la mayoritaria presencia del virus AH3N2 y la minoritaria del AH1N1, Las tasa de síndrome gripal en Canadá es similar a las temporadas de gripe anteriores a 2009. La gripe A representa aproximadamente el 98% de las detecciones del virus. El 94% son AH3N2 y el 6% restante, AH1N1 (2009). En los EEUU, la tasa de síndrome gripal se mantiene ligeramente por encima el umbral epidémico. En contraste con la situación en Canadá, aproximadamente un tercio (34,1%) de las detecciones del virus son de tipo B y dos tercios son de tipo A, el 86% son H3N2 y el otro 14% son H1N1 (2009). Coinciden con los incluidos en la vacuna.


Tenemos diferencias en el continente europeo y en Norteamérica. En Europa predomina el AH1N1 y en Norteamérica el AH3N2 y el B.
Seguiremos la evolución. 

domingo, 16 de enero de 2011

El avance científico y los perros Beagle

Desde hace 4 años y medio tenemos en mi familia un perro macho de la raza Beagle. Son perros bonitos y testarudos. Su adistramiento no es fácil: tienen un desmesurado interés por comer de la basura y de la mesa. A pesar de ello, es un perro de fácil convivencia, con gran interés por el juego y las caricias. Su mirada es de las más enternecedoras dentro de los perros. Seguro que mi perro ha tenido suerte de vivir en mi casa.
El Beagle es el perro preferido en la investigación biomédica. Se ha argumentado que sus similitudes morfológicas con los humanos es la razón de su preferencia. No he encontrado ninguna razón científica que justifique esa opinión. Su tamaño medio-pequeño y su adaptablidad puede ser un motivo suficiente. Cuando el perro ha estado enfermo (traquebronquitis infecciosa canina, pancreatitis y varias diarreas sanguinolentas) su mirada de callado sufrimiento y pasividad te hace recordar un estadio previo a nuestra condición humana: la resignación y la aceptación del destino fatal de la enfermedad -no hace tanto de esto entre nosotros-.
La liberación reciente, por el grupo Igualdad Animal en Gerona, nos ha aportado imágenes de la fragilidad de estos perros.
Los animales, y sobre todo los domésticos, son seres vivos que nos acompañan en el devenir histórico y evolutivo de los humanos como especie. No somos mejores que ellos, solo más desarrollados intelectualmente. La búsqueda del conocimiento científico y la experimentación animal debe mantener unos criterios de efectividad altos que eviten un sufrimiento innecesario a los animales. Es una obligación ética. 

sábado, 15 de enero de 2011

¿Porqué los envases de cada medicamento de uso crónico no tienen el mismo número de pastillas?

Un paciente hipertenso usa 20mg de enalapril, 25mg de hidroclorotiazida y 10mg de amlodipino. El paciente está bien controlado y tolera bien los medicamentos. Quiero hacerle medicación para los próximos meses hasta el 4 de Mayo que volverá a revisión. Suman 79 días. El envase de enalapril tiene 28 comprimidos, la hidroclorotiazida 20 comprimidos y el amlodipino 30 comprimidos. El paciente necesita 4 envases de hidroclorotiazida, 2.82 envases de enalapril y 2,63 de amlodipino. Evidentemente le haré 3 de cada uno de estos dos.
¿Tan difícil sería homogeneizar los envases de tratamiento crónicos a 30 comprimidos o cápsulas, y los múltiplos de esta cantidad: 60 y 90?
Si se habla de adecuar los envases a las necesidades. ¿por qué no empezar por los tratamientos crónicos?
Cambios de este estilo ayudan y simplifican la tarea en los pacientes crónicos ¿No se le había ocurrido a nadie antes?
Si escucharan más a las personas que lidiamos día a día con estos temas, tantas cosas irían mejor.
Apuesto a que no se hará nada al respecto, por alguna normativa.....

viernes, 14 de enero de 2011

¿Podrían hacer que los genéricos se parecieran un poco más unos a otros?

Unos de los argumentos más importantes en contra del uso de los genéricos es el cambio habitual de fabricante, y como consecuencia, de aspecto externo del envase, que se produce en la oficina de farmacia cuando el paciente va cada mes con su receta EFG realizada como principio activo, como es mi costumbre.
Sí, ya sé, que los farmacéuticos no pueden tener todos, que hay que aprovechar las "ofertas" con descuento por "pronto pago", etc. Está claro, que las farmacias diversifican sus proveedores y que bastante les están restringiendo por "todos lados"..., etc.
Hace tiempo que este tema se conoce y, como muchas otras cosas relacionadas con los medicamentos y sus regulaciones (modelo de receta vs facturación), son inamovibles. Para evitar confusiones, se propuso un concepto de "bioapariencia". Es decir, el aspecto externo del envasado y la forma farmacéutica deberían ser igual para todos los genéricos de un mismo principio activo. En esa caja, por ejemplo, blanca con letras negras, iguales para todos, iría también el nombre del fabricante, preferentemente en pequeñito y en una esquina, y no como ahora que el nombre del fabricante es más grande que el del principio activo. Afán de protagonismo, se llama a eso.
¿A que suena razonable?. Pues, imposible; que si la Unión Europea..., que si la normativa....
¡Cuántos errores están avalados por sesudas y legales normativas europeas o nacionales!
De parte de todas las personas que se confunden con los intercambios de los medicamentos genéricos, gracias.

jueves, 13 de enero de 2011

Últimas aportaciones al Wikipotorio

La realidad sanitaria es muy diversa. Mucha de ella merece fotografiarse (con todo el respeto). Animaros a engordar el Wikipotorio http://wikipotorio.tumblr.com/

El Plavix que sea Plavix

Amor a los antibióticos


El paciente cumplidor

miércoles, 12 de enero de 2011

12 meses, doce causas...desesperadas para salvar la Atención Primaria

Ya no sabemos que inventar para mover las agua pantanosas y el aire espeso y denso que envuelve el trabajo en la atención primaria pública de España. Próximamente se celebrará el examen MIR. Después volveremos a pasar el mal trago de ver cómo nuestra especialidad, nuestra forma de ver la Medicina, es relegada a los últimos puestos porque la nuevas generaciones de médicos no tienen interés en trabajar bajo condiciones deplorables. Contratos miserables, inestabilidad prolongada que impide organizar la vida personal y laboral, sobrecarga de trabajo habitual sin esperanza de mejorar y, muy probablemente, en los próximos años: ...es que con la crisis...
Y para luchar contra esa inercia, para alzar al voz (voz 2.0 por ahora) para aglutinar a la gran cantidad de médicos de familia que vemos la realidad con ojos tristes, no deprimidos, lanzamos una nueva iniciativa: Atención Primaria, 12 meses, doce causas. Enrique Gavilán (El nido del gavilán @enriquegavilan) y Clara Benedicto @ClaraBenedicto, han pensado realizar este "calendario" fotográfico comentado donde cada mes se revise una a una 12 "causas" que mejoren las condiciones de trabajo, formación, relaciones con los pacientes, con otros médicos que ayudarían a dignificar la atención primaria y la medicina de familia como un elemento muy importante en la salud de las personas y de la organización social.
Por mi parte, este mes de enero he colaborado con Luis Lozano, médico de familia (Rincón Docente de MFyC @llozanom) y Carlos Fernández Oropesa, farmacéutico de atención primaria (Sala de Lectura) en la redacción del texto. En la foto aparece otro veterano médico de familia: José Antonio González-Posada (Atensión Primaria)
El lema: Una persona, una receta.
Continuará.

martes, 11 de enero de 2011

¿Por qué cuesta más el pan de molde sin corteza que con corteza?: Elontril y Zyntabac

Está muy claro que el precio de las cosas no siempre tiene relación con su valor. ¿Qué manía tienen a la corteza del pan de molde los que pagan más porque le hayan quitado el borde en la fábrica? Misterios insondables del consumo.
En estos días en que estamos hablando de tabaco, dentro y fuera de la consulta: Mi Vida sin Ti , el debate sobre la financiación de los tratamientos farmacológicos para ayudar a dejar de fumar ha saltado a la palestra. La vareniclina y la terapia sustitutiva con nicotina no tienen alternativas similares. Son productos únicos, con la única indicación de ayudar a dejar de fumar. Cada uno con sus ventajas e inconvenientes que no voy a comentar aquí. 
El otro medicamento disponible, el bupropion, es diferente. El medicamento fue desarrollado en 1969 y patentado en EEUU en 1974. En 1985 comienza a usarse como antidepresivo tras su aprobación por la FDA. Las dosis recomendadas inicialmente, hasta 600mg al día, produjeron un incremento notable de crisis epilépticas, lo que provocó su retirada en 1986. Al ser un riesgo dosis-dependiente, el bupropion fue reintroducido en el mercado antidepresivo en 1989 con una dosis recomendada máxima de 450mg. En 1996, se aprobó el bupropion de liberación modificada para ser tomado dos veces al día (SR) y en 2003 el (XL) para una sola toma al día. En 1997 se aprobó para dejar de fumar el SR y en 2006, el de una vez al día para los trastornos depresivos. Esta fechas corresponden a EEUU. 
En España disponemos de dos preparados con bupropion como principio activo, y no son iguales.

Zyntabac tiene un mecanismo de liberación llamado prolongada, es el equivalente al SR americano, lo que permite una dosificación de dos veces al día. Su única indicación aprobada es como ayuda a dejar de fumar. Se inicia progresivamente con una, y después, dos dosis de 150mg. Su utilidad está avalada por diferentes ensayos clínicos con esta dosificación y sistema farmacocinético. No está financiado por el Sistema Nacional de Salud y su precio es de 142.34 euros el envase de Zyntabac 150mg de 100 comprimidos. El envase de 30 comprimidos cuesta 48.92 euros y el de 60 comprimidos 85.41 euros. Precisa receta médica.

Elontril es bupropion de liberación modificada, el equivalente al XL americano. Su dosificación es siempre de una vez al día, tanto la dosis de 150mg como la de 300mg. Su única indicación médica es para el tratamiento de los trastornos depresivos mayores. Su precio es de 27.08 euros el envase de 30 comprimidos de 150mg y de 43.34 euros el de 30 comprimidos de 300mg. Precisa receta médica y está financiado por el SNS. Tiene cícero de aportación reducida.
La diferencia de precio es muy importante para el paciente, pero son dos medicamentos diferentes con un mismo principio activo, para indicaciones terapéuticas diferentes. Ni legalmente, ni por razones estrictamente médicas, debemos plantearnos la posibilidad del uso para dejar de fumar de Elontril. Significaría un fraude diagnóstico. Además, al usarse fuera de indicación, podría haber posibles consecuencias legales si ocurriera algún problema.

A pesar, de que el pan de molde se debe fabricar igual, la textura del pan sin corteza es diferente al pan de molde que tiene corteza. ¿Justifica la diferencia de precio? ¿Y entre el Elontril y el Zyntabac? En mi opinión, no. Como se llega a esos precios es otro tema. 

lunes, 10 de enero de 2011

Mi vida sin ti

A lo largo del año 2011 se va a producir en España un evento que desde la perspectiva de la salud de la población es mucho más importante que los trasplantes, que la gripe y que otros eventos sanitarios muy publicitados y promocionados: millones de personas van a tener que dejar de fumar en espacios públicos.
Este hecho puede ser un elemento determinante, una oportunidad para que una gran parte de la población fumadora valore la posibilidad de abandonar su hábito tabáquico.
Dejar de fumar es una de las intervenciones de más impacto en la salud de una persona. Supera con mucho otras intervenciones del sistema sanitario.
Mi Vida sin Ti es un proyecto colaborativo informal de un grupo de personas que trabajan en temas relacionados con la salud, y exploran con interés las posibilidades de internet. La iniciativa no está vinculada con ninguna asociación, institución o sociedad científica o profesional. Pretende ser un espacio que ofrezca ayuda clara, global, transparente, no vinculada a intereses comerciales, para informar, apoyar y facilitar la decisión de dejar (o no) de fumar.
Queremos reorientar muchos mensajes dirigidos al consabido “acuda a su médico de cabecera para que le ayude a dejar de fumar”, institucionalizando o “farmacologizando” una decisión que en un alto porcentaje de los casos está relacionada con una decisión y motivación personal más que con una consulta médica. La decisión de dejar de fumar es individual y autónoma. El protagonista es la persona. Los profesionales sanitarios somos actores secundarios. Aunque estaremos encantados de intervenir si se nos requiere.
Este es el origen del nacimiento de esta iniciativa Mi vida sin Ti: puedes vivir sin tabaco y el tabaco puede vivir sin ti. 
Toda la información en:
Web: http://mividasinti.es
Facebook: http://www.facebook.com/mividasinti11
Twitter: @mividasinti11

domingo, 9 de enero de 2011

Empieza el día por Vincent Boas: Crónicas matutinas (2007)

Pi Pi Pi Pi Pi Pi, el despertador vibraba
Rassssssssss, la sábana arrastraba
Prom po po po po po, la orina sonaba
Cruchchchchchchch, el agua mojaba
Bribrbrbrbrbrbr, la afeitadora pasaba
Plicnk, la tostada saltaba
Ufshshshshshshsh, el café abrasaba
¡Que llegamos tarde, os queréis dar prisa! la madre gritaba
¡Que tengáis buen día! el padre deseaba
Zas ra ra ra ra ra, la puerta se cerraba

viernes, 7 de enero de 2011

Síndrome de intestino irritable: El placebo sin engaño y la rifaximina ¿quién ganará?

El síndrome de intestino irritable es un trastorno funcional digestivo que afecta a una gran cantidad de población. Habitualmente, el diagnóstico se realiza por exclusión, con una serie de medidas terapéuticas que producen poco alivio, habitualmente. Los criterios de Roma III permiten la estandarización de los casos para la investigación en nuevas terapias. En las últimas semanas se han publicado dos trabajos relacionados con esta patología.


1.- Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, et al. (2010) Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome. PLoS ONE 5(12): e15591. doi:10.1371/journal.pone.0015591
El estudio del placebo es muy interesante en terapéutica. Pero habitualmente, es en el contexto del doble-ciego. Es decir cuando el paciente no sabe lo que toma. Sin embargo, lo novedoso de este estudio es el estudio del placebo-placebo versus no hacer ninguna terapia. Eso sí, ambos, en un contexto de de relación terapéutica. El placebo es presentado a los pacientes de esta forma: "es una pastilla inactiva, como píldoras de azúcar, sin ninguna medicación en su interior, que en estudio rigurosos han demostrado que producen una significativa mejoría a través del pensamiento en un proceso de autocuración". Elegante definición.
Dos grupos aleatorios de 80 pacientes fueron seguidos durante 3 semanas utilizando el IBS Symptom Severity Scale (IBS-SSS). El objetivo primario fue medido mediante el IBS Global Improvement Scale (IBS-GIS). el placebo produjo una mejoría en las medidas globales en el punto de corte del 11 día de seguimiento (5.2±1.0 vs. 4.0±1.1, p<.001) y en el 21 (5.0±1.5 vs. 3.9±1.3, p = .002). El resto de resultados fueron también positivos.
Este tipo de trabajos abre las posibilidades de tratamiento con el "placebo sin engaño" en ésta y otras enfermedades. Mi duda radica en que demos forma científica a las terapias inútiles pero que afirman efectos "científicos" y que utilizan, sin duda, este efecto o similares: homeopatía, etc.

2.- Pimentel M, Lembo A. Chey WD et al. Rifaximin Therapy for Patients with Irritable Bowel Syndrome without Constipation. N Engl J Med 2011;364:22-32.
Otro abordaje de la enfermedad sería la modificación de la flora bacteriana intestinal de forma global, dado que no se ha relacionado el síndrome con un germen específico. La rifaximina es un antibiótico mínimamente absorbible con bajo riesgo de inducir resistencias. El empleo de neomicina en ensayos previos era inadecuado por los efectos adversos. Se realizaron 2 ensayos dobles ciego contra placebo (enmascarado) con 1260 pacientes en total. Los pacientes 550 mg de rifaximina 3 veces al día durante 2 semanas y fueron seguidos durante 10 semanas. En el grupo de rifaximina los síntomas medidos por la IBS Symptom Severity Scale (IBS-SSS) fueron 40.7% vs. 31.7%, P<0.001. El alivio de la flatulencia también fue superior en le grupo del antibiótico 40.2% vs. 30.3%, P<0.001. Los efectos adversos fueron similares. Según este estudio, 2 semanas de rifaximina fueron mejores que placebo en un seguimiento a 10 semanas.

¿Qué pasaría si el ensayo se hubiera realizado entre el placebo sin engaño y la rifaximina? ¿hubiéramos igualado los efectos y no sería mejor una terapia sobre otra?
Cuando hablamos de enfermedades crónicas de etiología desconocida, los resultados que se presentan, sean de placebo descubierto o de un antibiótico a 3 semanas, son bastante insuficientes. Sin embargo, me parece muy interesante el empleo del placebo descubierto para la terapia de muchas patologías de incierta terapia: trastornos depresivos, ansiedad, etc. Todos aquellos campos de la terapia donde el tratamiento realizado tiene sombras de duda sobre su efectividad real. 

miércoles, 5 de enero de 2011

Empezando el año: La coordinación con el Hospital: Anticoagulación y Colonoscopia

Una de las demandas históricas, y nunca resuelta, es la necesidad de mejorar la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales: primaria y hospital. En los informes hospitalarios, se alude repetidamente a la necesidad de CONTROL POR SU MÉDICO o PÓNGASE EN CONTACTO CON SU MÉDICO. Imagino que siempre se están refiriendo a su médico de familia, dado que el paciente es atendido por múltiples "su médico" y tan "su" es "su médico de familia" como "su gastronterólogo"; así como "su centro de salud" y "su hospital de libre elección". Aparte de bromas semánticas, las dudas surgen cuando hay tareas compartidas entre distintos "su" y la información no fluye adecuadamente.
La anticoagulación oral es una tarea realizada en los centros de salud de forma mayoritaria en mi entorno. Personalmente, la realizo en mis pacientes desde hace 17 años. Pero siguen surgiendo situaciones donde la protocolización es necesaria para el mejor y mas seguro manejo del paciente. Por ejemplo: la interrupción de la antiacoagulación oral en un paciente que se va a someter a una colonoscopia.


El Hospital da una hoja estandarizada donde pasa la responsabilidad a "SU MÉDICO". Pero la actuación clínica no está bien definida en un documento oficial que sirva de base para una homogeneización de la variabilidad clínica. En concreto, no hay (que yo haya podido encontrar y he buscado) una guía de practica clínica nacional de manejo de esta actividad: Guía Salud no tiene, ni autonómica o de mi Hospital de referencia.
El paciente tiene 84 años, una anemia persistente, una colonoscopia "virtual" con posible lesión poliposa, que se va a realizar una colonoscopia "real". Antiacoagulado por una fibrilación auricular crónica sin lesión valvular. Asumo que le van a realizar una polipectomía o biopsiar al paciente para definir el riesgo de sangrado. Un caso no tan raro.
Tengo dos opciones:
El Hospital Central de Asturias (mi enhorabuena) si tiene en su web una guía de anticoagulantes orales ante procedimientos endoscópicos y me aconseja en esa situación la suspensión de sintrom y la sustitución por heparinas de bajo peso molecular.



















Si miramos más allá de las recomendaciones asturianas, vemos que la British Society of Gastroenterology tiene una guía publicada en 2008 titulada: Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures que recoge una excelente revisión sobre el tema y donde, en este paciente, se suspendería la anticoagulación sin necesidad de sustituir por los incómodos pinchazos subcutáneos de las heparinas de bajo peso molecular.

























Estas situaciones no son tan infrecuentes. Recomendaciones diferentes para situaciones similares.
Si el paciente presenta un procedimiento invasivo en una situación de bajo riesgo de trombosis: 1-2 trombosis por cada 1000 pacientes sin tratamiento 7 días; las opciones terapéuticas son: ¿asumir ese riesgo o intentar reducirlo con las heparinas de bajo peso molecular? No tengo respuesta a ese debate.
Para esto debe estar la coordinación: para dar una respuesta única ante un problema clínico que afecta a varios niveles. Por seguridad del paciente y por seguridad jurídica de los "su médico" participantes. 

martes, 4 de enero de 2011

lunes, 3 de enero de 2011

Empezando el año: Sin papeles inútiles

Estaría bien empezar el año eliminando papeles inútiles. Por ejemplo: El informe de maternidad.
Al alta hospitalaria, las madres se llevan un magnífico informe de alta con todos los datos necesarios para certificar que han tenido un hijo en fecha determinada. Pero no es suficiente, deben solicitar un Informe de Maternidad. ¿Para qué? Si ya tienen ese informe. Si a los burócratas les parece muy clínico, podrían llevar el certificado de nacimiento del Registro Civil, el Libro de Familia o el futuro "Código Personal de Ciudadanía".
Me encantan las visitas de presentación del niño que han tenido mis pacientes, pero obligar al marido o a la parturienta a venir a la consulta en un plazo de 7 días para el papelito, no tiene sentido.
¡Ánimo, gestores de la patria y de la SS, pensad un poquito en ello!

domingo, 2 de enero de 2011

El último café según Vincent Boas: Espacio con humo (2006)

Durante el año 2006 mantuve un blog con textos escritos por mi heterónimo Vincent Boas (no confundir con un francés presente en Facebook de dicho nombre). Dicho blog fue completamente eliminado para que no quedaran huellas futuras de mis balbuceos literarios. Sin embargo, al escribir sobre la nueva regulación del uso del tabaco en los espacios públicos, he recordado el relato que titulé: Espacio con humo.

No todos los días podía tomarme un café a media mañana, sin embargo, lo deseaba como uno de mis escasos placeres en mitad de una larga jornada laboral. Era un bar minúsculo regentado por un ex-administrativo que, cansado de trabajar para otros por un sueldo mínimo, montó hace 3 años su pequeño negocio. Los clientes habituales eran trabajadores y usuarios de un supermercado cercano que tomaban enormes pinchos de una tortilla gruesa y jugosa. Y por supuesto, había humo en el local. Los ceniceros repletos de cigarrillos eran piezas inevitables del mobiliario del bar, y sus parroquianos, fumadores irredentos arrinconados en los escasos 20 metros cuadrados del local.
Hoy éramos pocos clientes: una trabajadora emigrante con uniforme de una empresa de limpieza, un hombre grueso enfrascado en la tragaperras y una mujer menuda que tomaba un café con porras mientras fumaba. Yo hojeaba los titulares de un periódico local de distribución gratuita. Por la puerta semiabierra apareció otro habitual del bar, un hombre mayor que siempre saludaba mirando a las mujeres presentes en el local:
- ¡Cuánta mujer guapa hay en el mundo! - dijo con desparpajo.
Nadie hizo caso, salvo la mujer menuda que se volvió a mirarle con el ceño fruncido.
- No se moleste, señorita, es que las mujeres son la alegría de este mundo- continuó el piropeador. Y usted, con esa cara y ese cuerpo me ha alegrado el día, afirmó sin rubor.
La mujer menuda no dijo palabra, pagó y se fue.
El hombre pidió su café y su copa, y por su actitud deduje que no era la primera visita que hacía a un bar esa mañana.
Transcurrieron unos minutos y fui apurando el café, descuidado de lo que había en mi entorno, cuando, de repente, irrumpió en el bar un individuo vociferando:
- ¡Guarro, asqueroso! porque eres un viejo, que si no te daba una hostia - increpó al hombre mayor.
Todos nos giramos y vimos a la mujer menuda, en segundo plano, acompañada de un hombre joven, delgado, fibroso y de barba descuidada que elevaba el puño en señal amenazante hacia el piropeador.
La situaciones tensas no deseadas me son especialmente incómodas, y oír estas amenazas a menos de 1 metro, no es nada tranquilizador.
La reacción del hombre mayor debería haber sido más cauta, vista la desproporción de fuerzas, sin embargo, contraatacó con determinación:
- Seré mayor, pero tengo unos cojones, ¿qué coño dices tú? - aseveró sacando pecho.
El delgado agresivo ya no tuvo ninguna disculpa para contraatacar:
- Te voy a partir la cara, viejo asqueroso, te vas a follar a la puta de tu mujer - le espetó directamente al anciano hablador.
La tensa situación aumentaba de grado por lo que me decidí a intervenir:
- Por favor, tranquilícese, no vayamos a más - dije en el tono más sosegado y conciliador que encontré.
- Quita de aquí, gilipollas - me contestó el fibroso dándome un manotazo.
El anciano, del que ya estaba convencido que estaba un poco bebido, viendo que no se daba cuenta de la situación real, se abalanzó sobre el joven y recibió un sonoro puñetazo y una patada que le hizo caer entre las sillas del bar.
El agresivo defensor del honor femenino, con el rostro inflamado y las venas dilatadas del cuello, como un digno representante de los chulos violentos, comenzó a patear al viejo tonto.
No podía tolerarse, había que hacer algo más. El dueño del bar y yo nos echamos sobre el agresor intentando sujetarle, pero el condenado se revolvía como una fiera con su presa entre los dientes mientras que otros depredadores intentan quitársela, es decir, como un "puto zumbao".
Empezamos a recibir golpes, a la vez que intentábamos sujetarle, pero su energía asesina superaba nuestro temeroso esfuerzo. Se movía con rapidez, dándonos a nosotros de lado, mientras con los pies golpeaba al anciano rijoso, el cual sangraba abundantemente por la cara.
De repente, sentí una punzada terrible en un costado y el silencio se hizo alrededor. El violento amante y la mujer ofendida salían corriendo por el pasillo. Me recosté y miré que me pasaba. Sangraba por el costado izquierdo y notaba una acuciante falta de aire. No decía nada. Solo veía un humo más espeso de lo habitual en el bar del café y la tortilla. Casi no me daba cuenta de lo que significaba, ni podía lamentarme de esta mala suerte absurda y gratuita. Solo me dio tiempo a sentir un regusto amargo a café y humo. 

sábado, 1 de enero de 2011

Empezando el año: sin tabaco

Por fin. Tras varios años de esfuerzos por parte de las sociedades médicas -en esto hemos estado todos de acuerdo-, la Comisión Nacional de Prevención del Tabaquismo y otras instituciones, se publica la modificación de la Ley del 2005 que estableció las primeras limitaciones al consumo del tabaco en los espacios públicos. El bajo porcentaje de locales públicos que optó por ser libres de humo, junto a la permisividad social que todavía persiste con los fumadores públicos, hizo que el impacto real de las limitaciones al consumo del tabaco fueran muy pequeñas.
El debate sobre la libertad del fumador, el "acoso", "pues si es tan malo que lo prohiban" que llegó a decir una cercana autoridad autonómica, quedan atrás como pobres argumentos de un mal debate.
El consumo del tabaco es una lacra sanitaria que provoca mucho sufrimiento. Intentar que las nuevas generaciones no se incorporen a su consumo, ayudar a los fumadores a eliminar su adicción es la tarea que tenemos por delante. Nada fácil. La propia Ley recomienda que se hagan programas específicos para esta misión, me imagino que como siempre, a costa de los relajados centros de salud. ¿Algún ilustre redactor de la Ley sabe cuál es el mínimo tiempo para abordar el tema, calibrar la motivación, dar pautas, valorar el uso de medicación o terapia sustitutiva, aconsejar visitas de seguimiento? En mi propia experiencia no menos de 15 minutos. ¿Qué otras cosas dejo de hacer para cumplir esta necesaria misión en mi apretada agenda de kalidad?
La ley contiene una curiosa excepción. Los únicos lugares públicos donde se permite fumar en espacios habilitados expresamente son: cárceles, instituciones psiquiátricas, residencias de mayores y discapacitados y unos "originales" clubes privados de fumadores. Parece que los zonas de "sombra" de nuestra sociedad necesitan esas "libertades" para evitar males mayores.
Espero que entre todos podamos ayudar a los fumadores a dejarlo. Sin magia, sin resultados maravillosos "garantizados", con esfuerzo y voluntad. Pero en este campo, siempre habrá "listos" que ofrecen una solución maravillosa.
Foto: Cartel en un concurrido centro comercial de Majadahonda.