El "cartulario" del polimedicado

En tiempos de ordenadores y receta electrónica -para el que la tenga-, a mí me sigue gustando que un paciente que no atiendo habitualmente en mi consulta (abuela golondrina) despliegue encima de mi mesa el "cartulario" del anciano polimedicado que lleva a la consulta en la bolsa usada del Mercadona (líder en mi zona).
Y además, me gusta y me estimula que me digan que se sienten mal y no saben de qué.
Y añadan: No he traído todas, me faltan los calmantes y la insulina porque no me hacen falta.
Y me encanta tener tiempo para averiguar en el susodicho mercadillo de "marca" para qué toma todo eso y cómo le sienta.

Conclusiones:

1. Hay todavía médicos que lo de los genéricos no va para nada con ellos
2. Hay médicos que asocian sin rubor diuréticos tiazídicos y de asa
3. Hay médicos que no tienen problema en añadir etoricoxib para la artrosis a una paciente con insuficiencia cardíaca y múltiples antihipertensivos
4. Hay médicos que con semejante cóctel tienen a una paciente con insuficiencia cardíaca en bajo gasto con 90/60 de tensión arterial
5. Hay médicos que quieren bajar el colesterol de sus pacientes ancianos sin cardiopatía isquémica a los niveles del recién nacido con atorvastatina 80mg
6. Hay pacientes que necesitan escitalopram para el ánimo y tranxilium para el desánimo
7. Hay médicos que deberían tener tiempo para pensar en la seguridad del paciente.

Todo el mundo pone y nadie quita.

Las margarinas siempre han querido a tu corazón...

Las margarinas siempre han "querido a tu corazón" y pueden ayudarte a tener un corazón sano porque están hechas con una combinación de aceites con semillas naturales y Omega 3 y 6 y no tienen prácticamente grasas trans. Además, hace poco, nutricionistas españoles presentaron el decálogo de beneficios de la  margarina por su aporte en grasas esenciales como son los Omega 3 y 6. Además, salen casi 19.000 entradas en 0.45 segundos en Google cuando pinchas beneficios margarinas omega 3.

Pero......, el holandés Alpha Omega Trial Group con el dinero de Flora-Unilever

ha demostrado que la margarina con Omega 3 y 6 en los pacientes infartados atendidos por médicos muy buenos no aporta ninguna mejora.

¿Alternativa?: Chorrito de aceite de oliva virgen extra en tostada de pan duro del día anterior.

En el fondo...la oscuridad

El rescate de los mineros atrapados en Chile ha atraído la atención mundial por su mezcla de épica y tragedia. La oscuridad, la suciedad, el aire viciado, el esfuerzo físico, la presión de los espacios estrechos define el entorno de un oficio milenario que debería haberse acabado hace muchos años. No debe haber un solo minero que no haya pensado cada vez que descendía hacia el interior de la mina, muchas veces a una gran profundidad, que podía ser la última vez que lo hacía. Imaginar que por encima de sus cuerpos existían millones de toneladas de mineral y roca que podían colapsar sobre ellos, debe ser inevitable. Pero peor que la muerte rápida por aplastamiento debe ser pensar en quedarse atrapado en un espacio entre dos murallones destruidos, un espacio pequeño, inútil, sin esperanza de rescate, solo viendo como es morirse poco a poco. Los 33 mineros de Chile han tenido, digamos, suerte. En un espacio amplio en el que han podido disponer de agua y alimentos han sobrevivido hasta que una sonda del tamaño de una botella de agua les abrió el contacto con el exterior. Para salir definitivamente es necesario realizar un orificio de apenas algo más que los hombros de un hombre y colocar una cápsula que puedan ascenderles los 700 metros. Esto será así si no hay nuevos desprendimientos o resulta posible perforarlo paralelo al lugar donde se encuentran. Nada fácil y no antes de varios meses.

Ponerse en el lugar de estos hombres es muy duro. Cada uno con su personalidad intentará gestionar su angustia, su miedo, la relación con los demás. Ésta misma situación sin compañía sería terrible. 

Deseo que el final de esta historia sea la feliz salida de todos los mineros, el reencuentro con sus familias, que respiren aire limpio, que vean la luz clara de Atacama y no necesiten nunca más trabajar en las condiciones asfixiantes de las minas. 

Narcolepsia y vacuna de la gripe A. ¿Debemos preocuparnos?

En pleno proceso de fabricación de la nueva vacuna antigripal para el próximo otoño, vacuna que contendrá el AH1N1, junto a otro virus AH3N2 y el B Brisbane, aparece la noticia desde Finlandia donde su Instituto Nacional de Salud ha recomendado interrumpir la vacunación con Pandremix hasta que se aclare si hay alguna relación entre la vacuna y el incremento temporal del número de casos de narcolepsia. Con una media anual de unos 3 casos de narcolepsia en niños, los finlandeses han diagnosticado unos 17 casos desde la vacunación del otoño-invierno pasado en su país. También parece que los suecos tienen 6 casos sospechosos. Precisamente, Suecia es el país encargado de coordinar la farmacovigilancia de las vacunas contra la gripe A. Se estima que 30.8 millones de europeos recibieron la vacuna de diferentes fabricantes.

La European Medicines Agency ha publicado una nota informando de la creación de un grupo de trabajo que analice los datos para investigar si existe esta posible relación, desconocida hasta la fecha. 

Justo una semana antes de estas noticias, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó su informe sobre la farmacovigilancia realizada en España con las vacunas de la gripe A. En dicho informe, la aparición de casos de parálisis facial y Guillain-Barré se consideraba dentro de lo normal, sin ninguna noticia acerca de la narcolepsia. En un artículo del año pasado de la revista Anales de Pediatría podemos ver las características y epidemiología: Narcolepsia, con o sin cataplejia, una enfermedad rara, limitante e infradiagnosticada.

Ante todo, mucha calma, como decíamos el año pasado. Una enfermedad poco frecuente que ve aumentado su diagnóstico puede ser debido a muchos aspectos: mejor información, más atención a un proceso que puede pasar desapercibido, como dicen los autores del artículo, infradiagnosticado. Estaremos atentos. 

Cosas del verano: Viviendo con el clic

El ordenador en la consulta se ha convertido en una herramienta imprescindible, para bien y para mal. Pasas muchas horas tecleando textos y haciendo clic en numerosas pantallas para todo tipo de actividades. Muchas están casi automatizadas y sabes que para imprimir una receta puedes necesitar de 5 a 6: entrar en prescripciones, buscar el fármaco o principio activo, elegir la dosis, la cantidad, aceptar, modificar la pauta,  imprimir la receta del colorín adecuado. Pero hay una que me saca de quicio y no puedo evitarla.

¿Por qué siempre me tiene que preguntar si estoy seguro? Que sí, y si es que no, pues volveré a entrar. La probabilidad que no quiera salir es infinitesimalmente inferior a que de verdad quiera salir. Es un ejemplo de mensaje de programa tocap.... con el que debo convivir cientos de veces cada día.

Otros mensajes son más de apunte fino. Si OMI-AP se diseñó para Atención Primaria y yo controlo la anticoagulación oral de mis pacientes desde tiempos anteriores al OMI-AP, ¿porqué dice que es el hematólogo el que determina la pauta? En fin, nadie es perfecto, pero los programas de gestión de la consulta especialmente.
Y que el Monstruo del Espagueti Volador nos proteja del próximo AP-MADRID

Cosas del verano: Prepárate para la gripe, versión USA

Cuando la OMS ha declarado el fin de la pandemia, el miedo a la gripe (la que sea) parece algo alarmista. Sin embargo, en los EEUU, la recomendación para la temporada 2010-2011 es que se vacunen todas las personas de edad superior a los 6 meses. Esta decisión no tiene precedentes en las recomendaciones internacionales previas. En el extenso documento se argumenta a favor de esta decisión.
Parece que la estrategia pública para implementar esta decisión, en un país donde la vacunación no tiene la organización y la cobertura que tenemos aquí, no debe ser fácil. El recurso al miedo parece ser la estrategia habitual. En el siguiente vídeo de la American Public Health Association, se relcomienda, de un modo muy infantil, que se preparen para un desastre, igualando la preparación de un plan de emergencia, el acúmulo de material de supervivencia con la vacunación antigripal en http://www.getreafyforflu.org

Cosas del verano. Desmontando tonterías: Cromoterapia, las lucecitas sobadoras

Lo que viene a continuación, hay gente que se lo cree.

Cada color tiene una vibración que influye en la capacidad sanatorio del organismo. La cromoterapia utiliza los colores con sus diferentes matices y tonos para devolvernos el equilibrio físico y psicológico. Los colores estimulan diferentes partes del sistema nervioso, afectando el metabolismo y las secreciones glandulares. Seguir leyendo...

Alerta de posible riesgo cardiovascular elevado por el uso de carbidopa/levodopa/entacapona. Un caso práctico.

Recientemente, la FDA ha anunciado la revisión de un posible incremento del riesgo cardiovascular en los pacientes que usan la combinación carbidopa/levodopa/entacapona (Stalevo) en comparación con los que solo usan carbidopa/levodopa. Los amigos de Hemos leído han hecho una excelente revisión del tema.
El punto clave radica en que los ensayos no estaban diseñados para este fin y la comorbilidad de la patología cardiovascular en los grupos de edad afectados de enfermedad de Parkinson es alta. Por ello, el análisis de los datos requiere una mayor profundización.
Dicho así , es coherente, pero al hacerse público esta revisión, es lógico ver con otros ojos a un paciente de alto riesgo cardiovascular que toma Stalevo.

¿Qué es mejor? ¿Comentarle algo al paciente o no?
En mi opinión, introducir dudas a un paciente sobre algo que no es definitivo, no es lo adecuado.

La libertad de prescripción y el fomento del uso de los genéricos

Rafa Bravo y yo hemos comentado la importancia de este tema y hemos coordinado dar nuestra visión sobre este asunto. Esperamos que las personas que leéis nuestros blogs participéis de un debate sobre este tema.

En los últimos meses, varias comunidades autónomas han decidido usar, por su cuenta y sin consultar a los médicos, un sistema automático de sustitución informático de un cierto número de medicamentos que al ser recetados como marcas comerciales pasan directamente a la receta impresa o electrónica como principio activo y por ello, las oficinas de farmacia deberán dispensar un medicamento genérico. 

Hasta ahora, es decir, desde el año 1997, la política habitual para el fomento del uso de los genéricos ha sido la persuasión, el ruego y la valoración en los indicadores de los EAP. De esta manera, mediante el porcentaje de uso de cada médico se calculaban los incentivos económicos directos. Desde el principio, muchos médicos consideramos que tras la evaluación de la bioequivalencia por parte de la Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios, la opción de uso de los genéricos suponía un ahorro directo de costes y una homologación con otros países del mundo (EEUU, Reino Unido, Alemania) donde su uso era mayoritario. No es lugar para extenderme en la argumentación a favor del medicamento genérico cuando ya existe en el mercado, pero sí para destacar que el principal enemigo del genérico es la gran cantidad de ellos que existen por principio activo. Al tener la oficina de farmacia la posibilidad de sustituir los genéricos entre sí de distintos fabricantes en su propio beneficio (descuento pronto-pago y otras promociones), los pacientes se ven atrapados en un baile continuo de envases diferentes que induce a la confusión en muchos de ellos. Los fármacos serán bioequivalentes, pero los envases no lo son en absoluto. En distintas ocasiones he promulgado el concepto de "bioapariencia", es decir, que los envases sean homogéneos en su aspecto y solo cambie la letra pequeña del fabricante. De esta manera, el paciente no tendría confusiones. Algo tan sencillo como homogeneizar los envases de los genéricos parece imposible, dada la respuesta de distintos responsables ministeriales.

El uso de genéricos ha ido creciendo lentamente, pero mucho menos que su potencial total. A pesar de salir al mercado, las marcas siguen conservando una buena parte de sus ventas. ¿Qué razones hay para ello?

Las principales son la inercia de los médicos y la resistencia de muchos pacientes al cambio. Cuanto más consolidada está una marca después de muchos años de uso y publicidad, más difícil es convencer a un paciente o a un médico resistente de las ventajas de usar un genérico más económico. Las apelaciones al gasto público, al bien común, al buen uso de los impuestos que entre todos pagamos, son argumentos banales desde una perspectiva egoísta de alguien que quiere "lo mejor", no un medicamento de "mercadillo".

Después de muchos años intentando convencer y no imponer, parece que algunas administraciones han decidido "imponer".

Una medida de este calibre no debería hacerse mediante la "sustitución informática" de lo que un médico escribe en la historia clínica de un paciente. No solamente supone una intromisión sino una descalificación profesional. Si las administraciones quieren tomar medidas drásticas que eviten el uso de medicamentos de marca cuando un genérico esté disponible -siempre que haya un ahorro económico- la solución es fácil: solo se financia lo que cueste el genérico más competitivo. De esta manera, el medicamento de marca o bien baja el precio o no se dispensa ni uno, dado que el paciente tendrá que elegir entre pagar un precio reducido, en un activo o nada en un pensionista, a pagar todo su precio si elije la marca. Rápidamente todos los pacientes remisos al cambio y todos los médicos reticentes se verían obligados, por fuerza mayor, a aceptar el uso de genéricos. Ya se sabe que mientras paguen otros (o sea todos los pagadores de impuestos) no pasa nada. El dinero público debe usarse para buscar la eficiencia y no para contentar convicciones de médicos o de pacientes.

El problema es que estas decisiones exceden el ámbito autonómico. Para conseguir un ahorro significativo mediante el uso de genéricos se debe forzar su uso mediante decisiones al más alto nivel, y de esta manera evitar que haya que esperar a que se vayan convenciendo poco a poco todos los médicos y todos los pacientes -¿cuántos años harían falta?-. Mientras tanto, la sustitución automática electrónica parece un parche de mal gusto y de escasos resultados globales. Un gestor sanitario debe velar por el uso adecuado de los fondos públicos, pero debe enfocar sus esfuerzos teniendo en cuenta a los propios profesionales.

Entre convencer individualmente e imponer a todos por igual deberían tomarse medidas globales que clarifiquen de una manera definitiva qué medicamentos se financian en España y bajo qué condiciones. Para toda España por igual, con claridad y valentía.

Cosas del verano: Noticia, noticia: Estarse quieto hace que no te muevas...

De cualquier cosa se puede hacer un comentario y transformarlo en noticia.
No tiene desperdicio los comentarios de "experta" que se re realizan sobre las condiciones penosas que están y van a estar durante mucho tiempo los mineros atrapados en Chile.

Usando mi libertad de opinión, propongo el siguiente comentario a la noticia de la despedida y cierre de la cuenta de Twitter de Andrés Calamaro: "140 caracteres pueden metérselos en el medio del ojete" 

Cosas del verano: Las facturas en la "sombra" ¿valen para algo?

Desde hace años se viene hablando de la necesidad de concienciar a los usuarios de la sanidad pública de que los servicios son gratuitos pero tienen un coste que pagamos entre todos. Estos comentarios van dirigidos a motivar un uso razonable y adecuado de los recursos públicos. Para ello, el método elegido parecen ser las "facturas en la sombra". Dichas facturas afectarán tanto a la atención hospitalaria como primaria.

En mi opinión, son actividades inútiles que van a llevar tiempo y esfuerzo de administrativos, gerentes, y espero que no de los médicos, para dar y explicar para qué sirve todo esto.

Lo que consideramos abuso por parte los usuarios es algo que definimos los profesionales o los gestores, como por ejemplo: acudir a las Urgencias hospitalarias o del centro de salud sin motivo justificado. Esto es algo replicado fácilmente por el que lo realiza -yo no tengo porqué saber lo que me pasa y tengo miedo de que sea algo grave- , algo incontestable, por mucho que demos razones científicas o de sentido común. El grupo de personas que usa a su capricho de forma consciente y egoísta los servicios sanitarios es una clara minoría que no representa la actitud de la población respecto a dichos servicios. 

La utilización de un servicio en relación a su coste funciona muy claramente donde no hay otra opción a pagar: luz, agua, etc. En un servicio básico, definido por la sociedad como esencial y accesible a todos, referir el coste a un precio determinado no modifica nada. Si un parto cuesta 1200 euros, vale ¿y qué? ¿damos las gracias a los españoles en su conjunto de que podamos tener un servicio así sin pago directo?

El cálculo de estos costes no es nada fácil. Pongamos por ejemplo, la consulta del médico de familia. Los gastos de mantenimiento son fijos, el personal también. Mi sueldo es el mismo si atiendo 880 personas al mes (40 diarias por 22 días laborales) que 1100 al mes. Incluso el coste es menor para la factura individual cuantos más pacientes atienda. Así, a la administración le saldrá más barato "en la sombra" que yo trabaje a destajo hasta el infinito de pacientes y más allá. ¿Va a cambiar la factura según lo ajetreado que tenga el día? Si no es así el coste reflejado no será verdad.

Las facturas sombra ni ahorran ni conciencian. Al paciente que le da lo mismo y va a lo suyo, seguirá igual, y a la persona honrada con los servicios sanitarios le parecerá una "regañina" innecesaria. Incrementará la burocracia y el trabajo administrativo. Espero que no se les ocurra que seamos los médicos los que demos la factura al paciente y le demos una charla.

Otro asunto sería cobrar una parte del coste de los servicios sanitarios -copago-, pero eso es otro debate.

Cosas del verano: Las "tontinoticias" de todos los veranos.

Las "tontinoticias" de salud que circulan por las agencias de prensa y que distintos medios reproducen de forma acrítica y repetida es una constante. O es para rellenar o los que deciden qué noticias se difunden o no, quieren que la gente piense en tonterías como si fueran del  Ministerio de La Verdad y el doblepensar de George Orwell en 1984
Un supuesto médico, dice una tontería mayúscula -por favor leer someramente el texto de la terapia- , alguien de una agencia recoge la noticia por razones que ellos sabrán, materiales o no, la rebotan a otros lugares, y al final la tontería alcanza al mundo entero.
El guión de "Cómo fabricar un engañabobos" se cumple a la perfección.

El uso de antibióticos en Atención Primaria. Recomendaciones británicas

El uso empírico de los antibióticos en las infecciones presentes en Atención Primaria, es decir, todas las que ocurren a los pacientes fuera del Hospital (esto es un recordatorio a los que trabajan en Urgencias Hospitalarias y tratan a pacientes que no ingresan) es la norma. Conocer la epidemiología y  el mapa de resistencias bacterianas comunitarias ayudaría a definir mejor las guías de uso empírico de antibióticos. Realmente,  la información actual es insuficiente. Cada médico debería recibir periódicamente, al menos una vez al año, la situación de las resistencias encontradas en las muestras microbiológicas recogidas en su zona, lo más fácil, los urocultivos.

Los británicos de la Health Protection Agency han publicado una guía rápida de sus recomendaciones, insistiendo en su adecuación local.

Podéis descargaros el documento aquí. 

Cosas del verano: Intervención sobre la Gripe A en La Noria de Telecinco. Parte 2

Vicente Baos en La Noria Parte 2 from Vicente Baos on Vimeo.

Cosas del verano: Intervención sobre la Gripe A en La Noria de Telecinco. Parte 1

El programa La Noria de Telecinco es un programa de gran éxito y líder en su franja horaria los sábados por la noche con una audiencia media de 2 millones de personas. Por el gran número de pacientes que he atendido en estas dos semanas y que me han comentado que me vieron, me creo que sea así. Incluye un debate político entre periodistas habituales con algún invitado más "técnico" sobre el tema. El sábado día 8 de agosto fui invitado a hablar sobre la Gripe A. Considero que mis intervenciones se ajustaron a un perfil técnico y no demagógico, algo que no siempre ocurre en este programa. Hay que reconocer que con semejantes audiencias, la posibilidad de hacer educación sobre la salud sería muy interesante, pero parece que la diversión se pinta con brocha gorda.

Os dejo el vídeo del debate, con intervención grabada de Juan Gérvas en la introducción. Dividido en dos partes de unos 28 minutos.

Gracias a Julián de Per Ardua ad Astra por su esfuerzo en la grabación y edición del mismo.

Vicente Baos en La Noria Parte 1 from Vicente Baos on Vimeo.

Cosas del verano: Donar sangre...o genes

Una noticia que aparece todos los veranos versa sobre las disminuciones de las donaciones altruistas de sangre que se produce en esta época del año. La necesidad de disponer de sangre por el incremento de los accidentes automovilísticos es, afortunadamente, una razón en desuso, dada la estupenda reducción de los mismos que ha ocurrido en los últimos años. Positiva noticia en términos globales y negativa para los que esperan un trasplante de órgano.

Las donaciones de sangre tiene un fin claramente benéfico y de solidaridad social, base de una vida en común. Una preocupación por la salud de nuestros semejantes que ensalza a los que lo realizan.

Pero ¿para qué quiere un varón donar semen? No hablo de las mujeres, dado que la donación de óvulos es una técnica más complicada que la consabida gayola masculina. Desconozco si la donación de semen está actualmente retribuida. Hace dos años parece que eran 50 euros cada donación. Eso sí de una calidad extra. Al menos 60 millones de espermatozoides por mililitro de eyaculado, algo que parece solo cumplen el 10.4% de los donantes. Impresionante capacidad reproductora en un varón  de 18 a 35 años, sano y que puede repetir una vez por semana. En los 3 días previos, nada de relaciones sexuales con compañía o en soledad para no perder concentración, no mental sino seminal.

Pero además del dinero, hay una poderosa razón. Dado que parece que nadie controla cuantas veces se insemina el esperma de un individuo a las personas necesitadas: parejas con anespermia del varón, parejas homosexuales, mujeres sin pareja que precisan de un banco de semen anónimo; parece muy interesante que en el futuro tus rasgos se difundan por la ciudad. Tus magníficos genes reproducidos por doquier. La nariz, a lo mejor peculiar, esa manera de andar tan personal, esa boca cuya sonrisa cautiva y es solo tuya...se vea reproducido en cantidad notable y puedas pensar que eres el digno heredero de Los Cien Mil Hijos de San Luis.

Cosas del verano: Nunca más me quejaré de mi trabajo

Dedicado a mi hija que quiere estudiar Veterinaria.

Visto en Pharmagossip

Cosas del verano: ¿Por qué tengo que hacer recetas de desplazados, de otros compañeros...?

A pesar de hacerlo desde hace mucho tiempo -así se ha hecho de toda la vida-, la emisión de los cheques-descuento en forma de receta oficial del Sistema Nacional de Salud delosmejoresdelmundo para pacientes que no atiendes habitualmente es especialmente irritante. 

- Yo: ¿Por qué tengo que poner mi nombre y dos apellidos, junto con el número de colegiado y CIAS en una receta de la que no me siento ni mínimamente responsable? 

- Administración: Porque el paciente tiene derecho a disponer de la receta oficial de sus medicamentos en todo el SNS y la receta oficial la deben hacer los médicos de atención primaria.

- Yo: ¿Por qué no implantan una receta electrónica que abarque a todos los médicos a sueldo del SNS: primaria, hospitales, urgencias para que incluyan los medicamentos que sean necesarios en la historia del paciente y los recoja directamente en la farmacia durante el tiempo establecido?

En Madrid no tenemos la menor idea de cuando existirá ese tipo de receta electrónica. Retrasando una clara ventaja tecnológica para disminuir la burocratización de las consultas están perjudicando a muchas personas: médicos, pacientes, familiares de pacientes. Todos perdiendo el tiempo con un modelo de receta (1 receta - 1 caja) que solo facilita la facturación, perjudicando al resto de personas que lo utilizan.
Como ejemplos: Familiar de paciente anciano desplazado que acude a por la lista de medicamentos que le han recomendado en su Hospital de referencia al alta de un ingreso, en el que por supuesto no le han dado ni una pastilla ni una receta, y además le mandan un preparado nutricional que requiere más informes, visados, etc. Todo se acumulará en mi perfil de prescripción y en mis indicadores de "calidad" y "cantidad". Pacientes de médicos de familia de otros centros o del mío propio que prescriben lo que dicta su "libertad de elección" y que serán atribuidos a mi ilustre firma y código. Somos 7 médicos de familia en mi centro, 3 de vacaciones, repartiendo las consultas más los "veraneantes" cada vez más envejecidos.

¿Tan difícil es ver que está situación, tan antigua como el Seguro de Enfermedad, es intolerable?

La receta electrónica no es una panacea para una prescripción de medicamentos ágil y moderna, pero ahora no hay otra mejor. Si se retrasa por incompetencia de sus organizadores, malo; si es por la falta de colaboración de las oficinas de farmacia, malo. En todo caso, seguro que no es por los médicos y por los pacientes que entienden las ventajas que de ella se pueden derivar para todos. 

Cosas del verano: Publicidad de mi consulta ante la próxima libertad de elección de médico

BannerSnack es una aplicación que genera banner en Flash Player de una manera muy sencilla. Para probarlo, he creado uno como publicidad de mi consulta ante la próxima aplicación de la libertad de elección de médico en la Comunidad de Madrid.

Aunque lo utilice de esta manera, es una aplicación muy útil para cosas positivas.

Cosas del verano: Cuidar la salud...del centro de salud

Me apena ver el estado en el que está el consultorio local de donde vivo, menos de 2 años después de su inauguración.