El metanálisis se diseñó utilizando los trabajos publicados y no publicados remitidos a la FDA para la aprobación de fluoxetina, venlafaxina, nefazodona (retirada en España el 2003 por hepatotoxicidad grave), paroxetina, sertralina y citalopram. aprobados entre 1987 y 1999. De los 47 ensayos clínicos iniciales, se utilizaron 35 para el análisis final ( 5 de fluoxetina, 6 de venlafaxina, 8 de nefazodona y 16 of paroxetina) con 5.133 pacientes, 3.292 aleatorizados para medicamentos y 1.841 para placebo. Todos los pacientes presentaban el diagnóstico de depresión mayor unipolar. Los estudios fueron de breve duración, entre 4 y 8 semanas, la mayoría de 6 semanas. Los ensayos se realizaron en pacientes ambulatorios y también en ingresados por depresión severa. En 25 de los 35 ensayos se permitió la utilización de otra medicación, en la mayoría hidrato de cloral ¿¿?? de 500mg a 2000mg al día.
Me gustaría comentar algo respecto al hidrato de cloral. Este medicamento no es de uso habitual en medicina ambulatoria ni como hipnótico ni como ansiolítico. Actualmente se utiliza en sedación pediátrica para la realización de pruebas diagnósticas. Interacciona con fluoxetina y probablemente con el resto de antidepresivos aumentando la somnolencia inducida por el hidrato de cloral. Es llamativa la asociación utilizada en estos ensayos.
El estudio está centrado en la medición de la magnitud de la diferencia entre placebo y medicamento con consideraciones muy metodológicas. El argumento global del estudio es el importante efecto del placebo en el tratamiento antidepresivo. Literalmente, la última frase del estudio es: Finally, although differences in improvement increased at higher levels of initial depression, there was a negative relation between severity and the placebo response, whereas there was no difference between those with relatively low and relatively high initial depression in their response to drug. Thus, the increased benefit for extremely depressed patients seems attributable to a decrease in responsiveness to placebo, rather than an increase in responsiveness to medication. Es decir, que el mayor beneficio del tratamiento en los pacientes muy deprimidos fue debido a una baja respuesta al placebo más que una mayor respuesta al medicamento. Argumento de difícil comprensión.
Y todo esto ¿que puede influir en nuestros pacientes que han oído en los medios de comunicación que los antidepresivos no hacen nada en los cuadros leves?
Hablar de un uso excesivo o inadecuado de los antidepresivos, o por extensión, de los psicotropos en general, es hablar de la medicalización de la sociedad y de la respuesta médica a los conflictos que nos plantean los pacientes en la consulta. La mayoría de los pacientes que tratamos tienen cuadros leves de trastornos de adaptación que no son capaces de soportar y solucionar por ellos mismos, y nos demandan soluciones inmediatas, en forma de psicólogos o medicamentos (huyen de la palabra psiquiatra). ¿Qué debemos hacer? ¿Nada? ¿Explicarles este metaanálisis?. Este estudio y sus pacientes no tienen nada que ver con los pacientes que yo atiendo cada día.