Cuando lo más eficaz choca con un mayor riesgo. AINEs y dolor artrósico

El dolor y la limitación física que sufren los pacientes con dolor articular debido a la artrosis es uno de los motivos de consulta más frecuentes entre personas de más de 65 años. Sea la cadera y las rodillas - como lugares de mayor frecuencia de artrosis - u otras articulaciones periféricas o la espondiloartrosis, el dolor precisa de un abordaje analgésico, además de las medidas no farmacológicas -tan importantes en esta patología - como son la reducción del sobrepeso, la actividad física regular y las medidas ortopédicas que reduzcan la carga.

La prescripción más frecuente en estos pacientes es el paracetamol, seguido de alguno de la miríada de AINEs que tenemos a nuestra disposición. Este abordaje era el recomendado por las diferentes guías de manejo de la enfermedad. Sin embargo, ¿es ésa la mejor evidencia?

En The Lancet del 17 de marzo se publica un interesante metanálisis (descargado a texto completo por Clinical Key de la Biblioteca Virtual de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid) evaluando la eficacia de distintos AINEs, paracetamol y placebo en el dolor y la limitación física de la artrosis. Setenta y cuatro ensayos con 58.556 pacientes evaluados mediante la técnica del network meta-analysis que nos ofrecen unos resultados en parte inesperados. 

Celecoxib fue el fármaco más estudiado con 39 ensayos. En la recogida de los estudios se ve muy claro que la presencia de los AINEs desarollados en los últimos años son los que presentan un número de ensayos clínicos de mayor calidad y extensión en detrimento de AINEs de más largo recorrido. Afortunadamente, estos medicamentos eran comparados con otros AINEs de interés clínico como son naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco. Las dosis y fármacos que presentan mayores trabajos son celecoxib 200mg/día y naproxeno 1000mg/día.

Uno de los datos que más me han sorprendido es que paracetamol <2000 mg/día y 3000 mg/día, diclofenaco 70 mg/día, naproxeno 750 mg/día y ibuprofeno 1200 mg/día no alcanzaron una evidencia estadística de un efecto superior al placebo. Realmente, choca con nuestra práctica diaria y la recomendación de uso de paracetamol y AINEs a dosis bajas por seguridad, pero también porque creíamos que eran más eficaces que el placebo. Respecto a la mejoría de la función física, los datos son equivalentes. 

De todas las valoraciones, solo diclofenaco 150mg/día y etoricoxib 60mg/día alcanzaron la máxima probabilidad de diferencia clínica mínima relevante. 

La conclusión de los datos nos lleva a afirmar que diclofenaco 150mg/día es el AINE que alcanza la mayor efectividad en el control del dolor y la mejora de la funcionalidad física y que el paracetamol está más cerca del efecto nulo. Sin embargo, y el propio artículo lo dice, debemos sopesar la decisión en base a toda la información que hemos acumulado en los últimos años sobre la seguridad de los AINEs en diversas circunstancias (cardiovascular y gastrointestinal).

La duración de los ensayos era muy cercana al uso real (12 semanas) dada la tendencia ya consolidada de uso intermitente de AINEs en pacientes ancianos o de mayor vulnerabilidad.

Estos datos ponen en cuestión la practica más habitual y plantea dudas sobre la mejor analgesia para ofrecer a los pacientes. Tanto diclofenaco como etoricoxib presentan unos relevantes riesgos de seguridad asociados a su uso, tanto en efecto hipertensor como asociado a riesgos cardiovasculares. Por estas razones, diclofenaco es un medicamento que tenía una claro tendencia al retroceso. 

En mi opinión, aunque no estemos usando el máximo potencial de los AINEs en el dolor artrósico, el balance beneficio/riesgo debe pesar aún más en este caso que en otras comparaciones. Naproxeno es eficaz e ibuprofeno a dosis máximas también. Con estos elementos y la prudencia clínica creo que nos debemos manejar. 

Desmenuzando el PARADIGM-HF. La prudencia es amiga de la ciencia (II)

El objetivo primario del estudio fue la valoración de muerte de origen cardiovascular o la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca. Realmente, dos asuntos que no son ni por asomo parecidos en intensidad y transcendencia. La búsqueda de los "composite outcome" es un clásico de los diseños de ensayos clínicos. Es la búsqueda de un objetivo que magnifique las diferencias, aunque sea uniendo objetivos que son de diferente magnitud y transcendencia clínica. No es lo mismo el paciente que sufre reagudizaciones periódicas de su IC e ingresa repetidamente, de aquel que muere. Hay que reconocer que es usado en los ensayos de insuficiencia cardíaca de forma habitual.

Si nos fijamos en la tabla de resultados primarios y secundarios:

vemos que tanto las muertes de origen cardiovascular como las primeras hospitalizaciones suponen una cantidad similar. La suma de ambas forma el objetivo compuesto con un HR significativo en cada uno de los casos. 

Leyendo repetidamente el texto no acabo de encontrar una explicación para que la suma de muertes por causa cardiovascular más la primera hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca no sumen el total de del objetivo primario compuesto: "muerte de causa cardiovascular o primera hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca". 

Estimo que el objetivo primario compuesto está formado por ambas circunstancias y no cuentan dos veces al paciente que primero ingresa y después se muere. Es decir, que no cuentan dos veces un evento del que deduzco por el diseño que no puede contabilizarse de esa manera. La lectura del protocolo completo me reafirma en la impresión de que no se puede contabilizar dos veces al mismo paciente por ambos objetivos primarios.

De los datos resultantes de esta tabla, se deduce que el NNT para evitar el objetivo primario compuesto es de 21 y la muerte cardiovascular de 32.

El efecto adverso más relevante en el grupo LCZ 696 fue la hipotensión sintomática

La alta dosis de valsartan, más el posible añadido del sacubitril, junto a la dosis limitada a 10mg cada 12 horas de enalapril, puede ser la principal causa de la diferencia entre ambos grupos. En el mundo real, la multiplicidad de medicamentos utilizados en la insuficiencia cardíaca y el potencial efecto hipotensor de todas ellas, es una clara limitación a la titulación al alza de los medicamentos. 

De la primera selección, (10513) un 20% (2.071) de los pacientes no entraron en el la aleatorización, el 12% debido a los efectos adversos. Ciertamente, el mundo real es diferente al ensayo clínico.

Las conclusiones de los autores del estudio son claramente favorables en todos los ámbitos: mayor reducción de mortalidad e ingreso hospitalario versus enalapril.

Debemos recordar que el LCZ696 no es un fármaco aprobado. La evaluación de las agencias reguladoras: EMA y FDA no se basan en un ensayo. Hay que evaluar todos los trabajos realizados con el fármaco en todas las fases de investigación, así como los datos de seguridad a todos los niveles. Hablar de que este ensayo hará cambiar las guía clínicas de forma rápida y otras lindezas entusiastas que se ha leído estos días, es algo muy prematuro.

Y sobre todo que los medios de comunicación no se lancen a venderlo antes de la completa evaluación. 

http://www.abc.es/salud/noticias/20140903/abci-farmaco-insuficiencia-cardiaca-201409022240.html 

http://www.europapress.es/catalunya/firadebarcelona-00630/noticia-fira-20000-enfermos-podran-beneficiar-nuevo-farmaco-insuficiencia-cardiaca-20140831152232.html

http://www.20minutos.es/noticia/2226067/0/congreso-cardiologia/medicamento/insuficiencia-cardiaca/

http://www.efesalud.com/noticias/miles-de-pacientes-de-insuficiencia-cardiaca-viviran-mejor-con-un-nuevo-medicamento/

https://es-us.finanzas.yahoo.com/noticias/prev%C3%A9n-enormes-ventas-nuevo-f%C3%A1rmaco-novartis-para-insuficiencia-173911546--finance.html

Y también rogaría que den a los periodistas mensajes claros sobre los pacientes que potencialmente se pueden beneficiar del tratamiento: o 20.000 o 300.000

Desmenuzando el PARADIGM-HF. La prudencia es amiga de la ciencia (I)

Qué más de 30.000 cardiólogos del mundo se congreguen en Barcelona para el congreso de la European Cardiology Society no pasa desapercibido para los profesionales ni para los medios de comunicación. Esto congresos planetarios son unas plataformas excelentes para la promoción de ensayos clínicos y de nuevos fármacos.

El estudio PARADIGM-HF, es decir, el ensayo clínico: Angiotensin - Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure - de acceso gratuito a texto completo - ha sido una de las estrellas del congreso. La conjunción simultánea de su publicación en el NEJM, su presentación y rueda de prensa en el Congreso Europeo de Cardiología y unos medios de comunicación ávidos de noticias han provocado que la repercusión de este ensayo clínico haya sido espectacular. Y el tono general era de grandes alabanzas a una importante novedad en el manejo de la insuficiencia cardíaca.

¿Está justificado?

Los IECA han sido una parte fundamental del tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida desde hace bastantes años. Yo viví su explosión en los años 80. La aparición de los ARAII parecía que iban a sustituir a los IECAs en todas sus indicaciones, pero no fue así. De forma comparada a los IECAs, sus resultados en insuficiencia cardíaca no han sido tan consistentes.

La inhibición del neprilysin (endopeptidasa que participa en el metabolismo de distintos péptidos vasoactivos) junto a la inhibición del sistema renina-angiotensina producía unos efectos superiores a su uso independiente. En los ensayos clínicos realizados con la asociación de la inhibición conjunta del nepilysin y el IECA aparecía una alta incidencia de angioedema severo.

El fármaco ensayado (no aprobado ni evaluado por la EMA ni la FDA) es denominado LCZ696 con la combinación del inhibidor del neprilysin sacubutril (AHU377) y el ARAII valsartan. La asociación parece presentar una mayor efecto hemodinámico y neurohormonal que el ARAII aislado.

El estudio fue diseñado conjuntamente por el comité y el patrocinador Novartis. En las mayoría de las publicaciones de un ensayo clínico, el origen del mismo se despacha con una frase de este estilo. ¿Y quíen forma ese comité ejecutivo? Obviamente, la iniciativa de un ensayo clínico de estas características no sale de los médicos clínicos investigadores. El patrocinador busca las personas más relevantes y receptivas a su propuesta y presenta un prediseño muy avanzado y elaborado al que se van uniendo investigadores. Las redes comerciales o de "relaciones institucionales" de la empresa van ampliando el número de participantes. Además, parece obvio, que el dueño de un fármaco no comercializado sea el que maneje lo que se está haciendo. Estaría bien que en este caso y otros, el primer autor de los ensayos clínicos patrocinados fuera el equipo de Novartis y luego el resto de médicos bien remunerados que han participado en él. 

Los pacientes del estudio tuvieron tres fases: de despistaje, simple ciego con enalapril, simple ciego con LCZ 696 y luego el doble ciego en los dos grupos de tratamiento. En el periodo de selección previa al propio estudio, numerosos pacientes lo abandonaron. En la fase de enalapril, el 10% de los seleccionados no pudieron continuar el estudio y otro 10% en la fase consecutiva del LCZ 696. De 10.513 seleccionados pasaron a 4.187 asignados al grupo LCZ 696 y 4.212 al grupo enalapril. 

Un hecho llamativo del diseño es el objetivo de alcanzar la dosis de 160mg de valsartan cada 12h en el grupo LCZ 696 (al hablar de 200mg cada 12h de LCZ 696 tiene la equivalencia del 160mg de valsartan más el sacubitril cada 12 horas) mientras que el enalapril se mantenía a 10mg cada 12 horas, sin buscar alcanzar, mientras se tolerase, la dosis máxima del mismo: 20mg cada 12 horas. Este aspecto ha sido uno de los más criticados en la valoración del estudio. Es decir, ¿cómo podemos distinguir el efecto de las dosis altas del valsartan versus a enalapril del efecto añadido de un nuevo inhibidor de las neuropeptidasas como el es el sacubitril? Ciertamente no existía un ensayo previo que comparase directamente en estas circunstancias el valsartan 320mg con 20mg de enalapril en este grupo de pacientes. EL LCZ696 es valsartan con algo nuevo, pero ¿es el sacubitril lo que provoca una diferencia de efecto?

Los pacientes estaban siendo tratados de una forma global para su insuficiencia cardíaca, de forma conjunta en ambos grupos con los siguientes fármacos: diuréticos (80%), digoxina (30%), betabloqueantes (93%), antagonistas mineralocorticoides (55%)

....continuará.

Evitando el efecto nocebo

- Doctor, desde que me ha cambiado el medicamento de marca al genérico, noto que me cae peor. Además, cuando me dan el de la caja azul en vez de blanca, peor....

Esta conversación la hemos tenido todos los médicos prescriptores, no una, sino muchas veces. Que si es lo mismo, que si los excipientes.... Realmente, las diferentes sensaciones que tienen los pacientes con estos cambios pueden ser debidas únicamente al efecto nocebo.

Muchos de los efectos adversos que aparecen en la práctica cotidiana son de difícil correlación con el medicamento. En los ensayos clínicos, la tasa de incidencia de efectos adversos puede ser alta y similar a la que aparece en la rama de placebo.

Tanto el cambio de marca a genérico, como la aparición de efectos adversos, aunque sean leves, puede provocar la interrupción de un tratamiento necesario.

El artículo publicado en JAMA: Avoiding Nocebo Effects to Optimize Treatment Outcome repasa de forma concisa el peor conocido efecto nocebo, a diferencia de su antónimo el placebo.

El efecto nocebo se desarrolla en un contexto donde las expectativas negativas del paciente son fundamentales. Dichas expectativas determinan, no solo la aparición de efectos adversos sino también la eficacia terapéutica del mismo. El artículo nos referencia dos estudios interesantes. En uno de ellos, las diferentes expectativas de los pacientes modulaban el efecto de un potente analgésico remifentanil y en otro, el distinto etiquetado de rizatriptan modulaba su efecto terapéutico en las crisis de migraña.

Las expectativas del paciente están moduladas por factores psicológicos con referencias a experiencias pasadas y a situaciones contextuales. Los efectos adversos que hayan aparecido previamente y la falta de eficacia previa generan expectativas negativas.

Pero también existe otro factor interesante que es el "contagio social" Cuando un medio de comunicación se hace eco de algún efecto adverso, su notificación aumenta directamente. Durante años, los fabricantes de los medicamentos originales han intentado desprestigiar a los medicamentos genéricos en los medios de comunicación y directamente, a los profesionales sanitarios. Las expectativas negativas de muchos pacientes, aún antes de usar los genéricos, eran altas y muchos manifestaban su rechazo aduciendo a efectos adversos.

El elemento clave para reducir el impacto del efecto nocebo es la comunicación médico - paciente. Siempre volvemos al mismo punto clave. Para dar información, para tener comunicación empática, para escuchar.... siempre volvemos a reivindicar una medicina personalizada en base a la ciencia y a la comunicación. Con estas herramientas, se ahorraría dinero (mal uso de medicamentos, abandono de tratamientos eficaces...) y mejoraría la satisfacción y confianza de los pacientes en sus médicos y en el sistema sanitario. No veo yo que vayamos por ese camino.

Recomendaciones de los autores del artículo:

Homeopatía, la simula-ciencia

No pienso emplear todo mi tiempo en rebatir a la homeopatía y a los médicos y farmacéuticos que practican la homeopatía. Es una tarea estéril y fatigante. Desde que se inició la campaña #NoSinEvidencia, la actividad social para desenmascarar a esta práctica irracional y pseudocientífica ha sido intensa, con programas de televisión: "Las bolitas de la discordia" en Repor TVE y en La Sexta Equipo de Investigación: "El milagro de la homeopatía" y multitud de comentarios en el blog y Twitter al respecto. Exponer en público una opinión y defenderla en medios de comunicación tiene virtudes y riesgos, el más desagradable: recibir insultos en los comentarios del blog.

Sin embargo, a pesar de la vehemencia que podamos emplear en defender nuestras convicciones, el debate con distintos médicos homeópatas es pausado, no exento de ironía.

Últimamente, han aparecido diversas cuentas de Twitter que nos quieren referir los trabajos que se publican y están indexados en el PUBMED, como un aval del aspecto científico de la homeopatía.  Debo agradecer a Sergio Abanades @SergioAbanades ser de los pocos homeópatas que aparece con su nombre real, dado que en las numerosas cuentas de homeopatía es difícil identificar quién escribe y avala lo que pone. En ciencia, se habla desde la sinceridad y la honestidad y no desde el anonimato.

No tengo tiempo ni ganas de leer todas las referencias que me envían médicos homeópatas: desde antiguas compañeras de facultad hasta anónimos que me quiere iluminar con sus referencias; pero, de vez en cuando, hay que hacerlo para desenmascarar, no ya la pseudociencia sino la simula-ciencia; es decir, utilizan un lenguaje científico, diseñan ensayos clínicos, parece ciencia pero no lo es porque están llenos de sesgos, de errores de diseño intencionados, de interpretaciones generalizadas que no se sustentan con ningún dato fiable.

Recientemente ha aparecido @Homeoresearch.Veamos el segundo tuit de esta cuenta @Homeoresearch que está disponible a texto completo, y porque sobre todo, emplean nuestro querido lema #NoSinEvidencia

Effect of homeopathic treatment on fibrositis (primary fibromyalgia) Doble ciego y texto completo! http://t.co/rCZhlgPB8M #NoSinEvidencia

— Homeoresearch (@homeoresearch) julio 5, 2014

Tenemos delante un miniartículo publicado en el BMJ en el año 1989, hace 25 años. Unos reumatólogos británicos y un empleado de Boiron comparan Rhus Toxicodendron 6C en pacientes con fibromialgia y placebo. Inician el artículo expresando la queja de que el sistema diagnóstico y el abordaje de la homeopatía por síntomas es diferente al empleado en los ensayos clínicos estándares por criterios diagnósticos. Evidentemente, sin esta sistematización, meteríamos pacientes de todo tipo. Parece muy básico recordar que para la investigación, la unificación de los criterios de inclusión y exclusión es uno de los requisitos iniciales. 

Cuando seleccionan a los pacientes del estudio aparece el primer sesgo: eligen solamente a enfermos que han respondido previamente al Rhus Toxicodendron 6C. Tiene mucha trampa este truquillo. Si en un tema como la homeopatía, la distinción entre el efecto placebo y nocebo del efecto de la sustancia administrada es vital, emplear para un ensayo comparativo a sujetos que han respondido previamente es meter un sesgo de "órdago". Y a continuación, viene un dato importantísimo: van a hacer un ensayo terapéutico de una enfermedad común con 30 pacientes que ya han respondido previamente a la sustancia que quieren volver a probar. ¡Impresionante!. 

Boiron nos prepara la tintura madre de las hojas del "roble venenoso" y la diluye y agita en etanol hasta 10 elevado a -12 que luego pulveriza en bolitas de 125mg de lactosa. El placebo es igual sin la "pulverización" de la diluida y agitada hoja del roble venenoso.

Valoraron la sintomatología de los pacientes en los puntos dolorosos como "mejor o peor", me imagino que para no complicarse mucho en el análisis. A continuación, nos dicen que si la hipótesis nula fuera real, las variables se hubieran distribuido de forma aleatoria y nos muestran los resultados con esta escueta tabla y una miserable "p". ¡Impresionante!. Nos muestran dos ítems donde les ha salido bien la "p", ¿hay más y no los sacan? ¿Sólo han medido éstos? Además, para colmo en el tratamiento activo salen 53 paciente que han mejorado el dolor y el sueño. ¿pero no eran 30? No entiendo nada. Aún así, con 30 pacientes, por mucha "p" que te salga significativa, éste estudio no vale de nada.

¿Merece la pena seguir comentando? No.

Muy mal estaba el BMJ en 1989 para publicar ésto.

NOTA: La frase del artículo "positevely indicated" refiriéndose a la preselección no es que los pacientes hubieran probado previamente el Rhus Toxicodendron 6C, sino que cumplían criterios homeopáticos de uso bajo sus mecanismos de clasificación. Y ¿por qué no usar pacientes que cumplan y no cumplan criterios?. Si se va a probar una sustancia bajo un ensayo clínico estándar entre una supuesta sustancia y un placebo en una determinada enfermedad (criterios diagnósticos), esa preselección puede inducir un sesgo. Y en 30 pacientes, los sesgos son mucho sesgos. 

Las estatinas valen para lo que valen

Se ha hablado tanto de la publicación de los ensayos clínicos con resultados negativos que es una alegría ver en el último número del NEJM,  la publicación de dos ensayos realizados con estatinas: simvastatina y rosuvastatina, dirigidas a dos patologías respiratorias, algo muy alejado de sus indicaciones cardiovasculares. 

Simvastatin for the Prevention of Exacerbations in Moderate-to-Severe COPD May 18, 2014, NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa1403086

Dado que diversos estudios retrospectivos apuntaban la posibilidad de que el uso de estatinas redujera el número de exacerbaciones y su gravedad, se diseñó un estudio prospectivo con 40mg de simvastatina versus placebo para evaluar su impacto en 885 pacientes. Se descartaron pacientes con diabetes o patología cardiovascular. En ambos grupos, los resultados fueron similares en el número de exacerbaciones, los ingresos hospitalarios, el tiempo de aparición de la primera reagudización, la muerte y los efectos adversos. Por ello, la simvastatina no tiene ningún papel en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Rosuvastatin for Sepsis-Associated Acute Respiratory DistressSyndrome May 18, 2014NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa1401520

El efecto modulador de la inflamación de las estatinas se ha aplicado a conceptos cardiovasculares como la estabilización de la placa ateromatosa. Como en el caso anterior, estudios observacionales parecían apuntar un efecto beneficioso en la insuficiencia respiratoria asociada a la sepsis. Los pacientes tratados con rosuvastatina recibían una dosis de carga de 40mg y posteriormente 20mg. En insuficiencia renal 10mg. El estudio se interrumpió cuando se observó que no había reducción de ninguno de los parámetros y la aparición de la insuficiencia renal y hepática era más temprana en los pacientes tratados con rosuvastatina.

Es de agradecer la publicación de ensayos clínicos negativos, incluso el patrocinado a medias por Astra Zeneca, junto a la disponibilidad de libre acceso en el NEJM de estos dos trabajos.

Con las estatinas - grupode fármacos más prescritos en todo el mundo y en nuestro país - tenemos una importante tarea pendiente. No es aumentar sus indicaciones y el número de consumidores, sino retirarlas a aquellos pacientes en cuyas patologías no se haya demostrado beneficio. Y son muchos. Y aún así quedarán muchos bajo los nuevos criterios de riesgo de la American Heart Association 

La Declaración de Helsinki, la ética de los ensayos clínicos y otros temas...

Falta de eficacia de las isoflavonas de soja

Café con soja
Foto original de Vicente Baos

La búsqueda de la "eterna salud", antes llamada "eterna juventud" es un axioma de nuestros tiempos. Las mujeres llevan muchos años siendo objetivo de los vendedores de salud a través de alimentos, cosmética o terapias sin fundamento científico. El tratamiento medicalizador de la menopausia fisiológica mediante la terapia hormonal sustitutiva es un ejemplo de tiempos recientes de cómo la medicina ha contribuido a la manipulación de las mujeres para llevarlas a un tratamiento innecesario. Una vez desechada esa opción, la oferta "natural" del tratamiento de la menopausia se ha centrado en los suplementos alimenticios de soja en leche, yogures, etc. y en la toma de preparados farmacéuticos de isoflavonas de soja como complementos nutricionales. No ha habido ningún estudio de tamaño, diseño y resultados convincentes que haya demostrado que ingerir estas sustancias tuviera un beneficio evidente; sin embargo, su popularidad puede observarse en cualquier centro comercial.

En el mes de agosto de 2011, el Archives of Internal Medicine publicó un ensayo clínico patrocinado por una institución pública estadounidense National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS): Soy Isoflavones in the Prevention of Menopausal Bone Lossand Menopausal Symptoms. El objetivo del estudio era determinar la eficacia de las tabletas de 200mg de isoflavonas de soja en la prevención de pérdida de masa ósea y los síntomas de la menopausia. El diseño de un ensayo clínico de un solo centro, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, llevado a cabo del 1 de julio de 2004 al 31 de marzo de 2009. Mujeres de 45 a 60 años, dentro de los 5 primeros años de la menopausia y con un T-Score de densidad mineral ósea (DMO) de -2.0 o mayor en la columna lumbar o cadera. Se asignaron al azar, en proporciones iguales, para recibir diariamente tabletas de 200mg de isoflavonas de soja o placebo. El objetivo primario fue el cambio en la DMO lumbar, cadera total, cuello femoral en los 2 años de seguimiento. Los objetivos secundarios incluyeron cambios en los síntomas de la menopausia, tanto vaginal como citológicos, N-telopéptido de colágeno tipo I del hueso, lípidos y la función tiroidea.

Después de 2 años, no se encontraron diferencias significativas entre los participantes que tomaron soja (n = 122) y los que usaron placebo (n = 126) con respecto a los cambios en la DMO en la columna vertebral (-2,0% y -2,3%, respectivamente) , el total de cadera (-1,2% y -1,4%, respectivamente), o el cuello del fémur (-2,2% y -2,1%, respectivamente). Una proporción significativamente mayor de participantes en el grupo de soja experimentaron sofocos y estreñimiento en comparación con el grupo control. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en otros resultados. Las conclusiones del estudio fueron que en esta población, la administración diaria de comprimidos de 200mg de isoflavonas de soja durante 2 años no modificaron la pérdida de la DMO o los síntomas de la menopausia.

La realización de más estudios, con un diseño adecuado en tamaño y duración, permitirá aclarar si la soja tiene algún beneficio en la menopausia, y por supuesto, que no induzca otros riesgos. Mientras tanto, las mujeres seguirán recibiendo a través de publicidad, revistas "femeninas" y otros tipos de medios de comunicación mensajes favorables a favor del consumo de soja.

El registro europeo de ensayos clínicos. Muy poca información

Durante esta semana se ha presentado el Registro Europeo de Ensayos Clínicos (EU Clinical Trials Register). Su  creación se decidió en 2004 pero no ha sido hasta ahora cuando ha visto la luz. La página web permite visualizar una información muy parcial. En el documento explicativo ocupa mucho más sitio lo que no hay que lo que hay.

Si introducimos el término "spain" en la búsqueda aparecen 1125 documentos. Curioseando el tipo de ensayos que aparecen, vemos uno donde se valora el uso de simvastatina en la neumonía adquirida en la comunidad que requiere ingreso. Ésta es toda la información disponible. Pinchar en la imagen para ver mejor.

Si comparamos la base de datos europea con la estadounidense Clinical Trials.gov la información que ofrece es infinitamente superior. Por comparación efectúo la búsqueda con los términos "simvastatin pneumonia" y aparecen dos estudios. Uno de ellos, sobre neumonía asociada al uso del ventilador, da toda esta información. La diferencia es más que notable. En la imagen solo se ve parte de la hoja total. 

Deberán trabajar un poco más para hacer una web realmente útil como es la estadounidense.

Síndrome de intestino irritable: El placebo sin engaño y la rifaximina ¿quién ganará?

El síndrome de intestino irritable es un trastorno funcional digestivo que afecta a una gran cantidad de población. Habitualmente, el diagnóstico se realiza por exclusión, con una serie de medidas terapéuticas que producen poco alivio, habitualmente. Los criterios de Roma III permiten la estandarización de los casos para la investigación en nuevas terapias. En las últimas semanas se han publicado dos trabajos relacionados con esta patología.

1.- Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, et al. (2010) Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome. PLoS ONE 5(12): e15591. doi:10.1371/journal.pone.0015591

El estudio del placebo es muy interesante en terapéutica. Pero habitualmente, es en el contexto del doble-ciego. Es decir cuando el paciente no sabe lo que toma. Sin embargo, lo novedoso de este estudio es el estudio del placebo-placebo versus no hacer ninguna terapia. Eso sí, ambos, en un contexto de de relación terapéutica. El placebo es presentado a los pacientes de esta forma: "es una pastilla inactiva, como píldoras de azúcar, sin ninguna medicación en su interior, que en estudio rigurosos han demostrado que producen una significativa mejoría a través del pensamiento en un proceso de autocuración". Elegante definición.

Dos grupos aleatorios de 80 pacientes fueron seguidos durante 3 semanas utilizando el IBS Symptom Severity Scale (IBS-SSS). El objetivo primario fue medido mediante el IBS Global Improvement Scale (IBS-GIS). el placebo produjo una mejoría en las medidas globales en el punto de corte del 11 día de seguimiento (5.2±1.0 vs. 4.0±1.1, p<.001) y en el 21 (5.0±1.5 vs. 3.9±1.3, p = .002). El resto de resultados fueron también positivos.

Este tipo de trabajos abre las posibilidades de tratamiento con el "placebo sin engaño" en ésta y otras enfermedades. Mi duda radica en que demos forma científica a las terapias inútiles pero que afirman efectos "científicos" y que utilizan, sin duda, este efecto o similares: homeopatía, etc.

2.- Pimentel M, Lembo A. Chey WD et al. Rifaximin Therapy for Patients with Irritable Bowel Syndrome without Constipation. N Engl J Med 2011;364:22-32.

Otro abordaje de la enfermedad sería la modificación de la flora bacteriana intestinal de forma global, dado que no se ha relacionado el síndrome con un germen específico. La rifaximina es un antibiótico mínimamente absorbible con bajo riesgo de inducir resistencias. El empleo de neomicina en ensayos previos era inadecuado por los efectos adversos. Se realizaron 2 ensayos dobles ciego contra placebo (enmascarado) con 1260 pacientes en total. Los pacientes 550 mg de rifaximina 3 veces al día durante 2 semanas y fueron seguidos durante 10 semanas. En el grupo de rifaximina los síntomas medidos por la IBS Symptom Severity Scale (IBS-SSS) fueron 40.7% vs. 31.7%, P<0.001. El alivio de la flatulencia también fue superior en le grupo del antibiótico 40.2% vs. 30.3%, P<0.001. Los efectos adversos fueron similares. Según este estudio, 2 semanas de rifaximina fueron mejores que placebo en un seguimiento a 10 semanas.

¿Qué pasaría si el ensayo se hubiera realizado entre el placebo sin engaño y la rifaximina? ¿hubiéramos igualado los efectos y no sería mejor una terapia sobre otra?

Cuando hablamos de enfermedades crónicas de etiología desconocida, los resultados que se presentan, sean de placebo descubierto o de un antibiótico a 3 semanas, son bastante insuficientes. Sin embargo, me parece muy interesante el empleo del placebo descubierto para la terapia de muchas patologías de incierta terapia: trastornos depresivos, ansiedad, etc. Todos aquellos campos de la terapia donde el tratamiento realizado tiene sombras de duda sobre su efectividad real. 

Las margarinas siempre han querido a tu corazón...

Las margarinas siempre han "querido a tu corazón" y pueden ayudarte a tener un corazón sano porque están hechas con una combinación de aceites con semillas naturales y Omega 3 y 6 y no tienen prácticamente grasas trans. Además, hace poco, nutricionistas españoles presentaron el decálogo de beneficios de la  margarina por su aporte en grasas esenciales como son los Omega 3 y 6. Además, salen casi 19.000 entradas en 0.45 segundos en Google cuando pinchas beneficios margarinas omega 3.

Pero......, el holandés Alpha Omega Trial Group con el dinero de Flora-Unilever

ha demostrado que la margarina con Omega 3 y 6 en los pacientes infartados atendidos por médicos muy buenos no aporta ninguna mejora.

¿Alternativa?: Chorrito de aceite de oliva virgen extra en tostada de pan duro del día anterior.

Revisando la dosis de simvastatina

De todas las estatinas, la simvastatina ha recorrido un largo camino y una gran cantidad de estudios clínicos que han avalado su utilidad en la enfermedad cardiovascular. Con un perfil de seguridad bastante aceptable, el tiempo ha ido perfilando ciertas limitaciones, sobre todo por el riesgo de interacciones con otros fármacos. La última nota de la FDA sobre el riesgo aumentado de miopatía con las dosis de altas de simvastatina nos sirve para repasar su perfil general de seguridad. El uso de 80mg del medicamento se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar miopatía. Los datos provienen, fundamentalmente, del Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH trial), donde se comparan las dosis de 80 y 20mg, junto al estudio del efecto del ácido fólico sobre el nivel de homocisteína en pacientes infartados para demostrar si existe alguna diferencia entre la efectividad final de ambas dosis. El estudio no está todavía publicado, pero la FDA revela datos preliminares donde sobre los 6.031 pacientes del grupo de 80mg el 0.9% (52 casos) versus de los 6.033 del grupo 20mg, el 0.02% (1 caso) desarrollaron miopatía. 

La FDA nos recuerda las limitaciones de las dosis en uso de simvastatina asociada a otros medicamentos:

* No usar simvastatina con: itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina y telitromicina (con sus propias restricciones), inhibidores proteasas VIH, nefazodona

* No usar más de 10mg de simvastatina con: gemfibrozil, ciclosporina y danazol

* No usar más de 20mg de simvastatina con amiodarona y verapamilo

* No usar más de 40mg de simvastatina con diltiazem.

Los pacientes con mayor riesgo de miopatía son los mayores de 65 años, hipotiroidismo y mala función renal. Conviene echar un re-mirada a los medicamentos que usan los pacientes cardiópatas que toman simvastatina, y por extensión otras estatinas.

¿Hay que dar una estatina solo por tener más edad, un factor de riesgo y una proteina C reactiva de alta sensibilidad que no se mide rutinariamente?

El mundo del colesterol y de los lípidos estaba bastante estable en los últimos años. Las nuevas moléculas no han cambiado el abordaje farmacológico establecido en los pacientes en prevención secundaria o primaria de alto riesgo, con el debate sobre los diabéticos incluido. La rosuvastatina no se aprobó en España hasta hace poco, fundamentalmente por un problema de precio y dosis recomendada. Dada la gran competencia en el mercado de las estatinas, los fabricantes de rosuvastatina han buscado un nuevo nicho de mercado para su medicamento: la prevención primaria cardiovascular.

La FDA ha autorizado un nueva indicación de la rosuvastatina cuyo texto dice así: para algunos pacientes que tienen un riesgo incrementado de enfermedad cardíaca pero no han sido diagnosticado de ella (for some patients who are at increased risk of heart disease but have not been diagnosed wit it). O yo estoy lost in translation o es una indicación bastante ambigua y confusa. ¿Para algunos? ¿Es necesario saber que está la proteína C reactiva elevada?

La decisión de autorizar una nueva indicación viene motivada por la publicación del estudio JUPITER (Justification for the use of statins in primary prevention: an intervention trial evaluating rosuvastatin). Como su nombre indica, su intención era clara, justificar esta indicación.

Las características del estudio, se pueden leer de forma más extensa que en el propio artículo deThe New England Journal of Medicine, en el Memorandum de la FDA para analizar la decisión de autorizar la nueva indicación. Los criterios de inclusión de los pacientes eran:

- Edad superior a 50 años en hombres y 60 en mujeres

- Nivel de >2mg/l de proteína C reactiva de alta densidad (PCR hs)

- Presencia de al menos un factor de riesgo cardiovascular: HTA, bajo nivel de HDL-colesterol, tabaquismo o antecedentes familiares de enfermedad cardíaca prematura.

El ensayo se interrumpió cuando el seguimiento medio era de solo 1.9 años, algo sorprendente para un estudio en prevención primaria (es decir un tratamiento de por vida). Solo es entendible por las prisas del fabricante para que no le llegue la finalización de la patente. Las cifras de LDL-c y PCR hs disminuyeron un 50% y 37% respectivamente. La disminución del riesgo relativo para eventos cardiovasculares fue de un 44%. Si vemos los NNT, el documento de la FDA nos presenta una tabla de NNT por año interesante: 200 para el primer año, 91,50 y 32 para el segundo, tercer y cuarto año del estudio. ¿Es esto suficiente para la administración de una estatina de por vida?

La prevención primaria de la enfermedad cardiovascular es algo muy serio que no se puede decidir por un único ensayo clínico. Introducir un factor de decisión que no es habitual en la práctica diaria como la PCR hs debe ser bien evaluado. La propia FDA dice en su nota que este estudio no avala el uso de rosuvastatina en los pacientes con aumento del nivel de PCR hs.

En la práctica nuestra, ignorando el nivel de PCR hs en nuestra población, la personas con colesterol normal y otro factor de riesgo deberían ser tratadas como hasta ahora.

Se estima que en EEUU de los 174 millones de adultos entre 20 y 85 años, alrededor del 7% (4 millones) cumplen los criterios del JUPITER, si añadimos los que padezcan diabetes, colesterol elevados, HTA, supondría que 17 millones de personas serían candidatas. Para eso, echar la rosuvastatina al agua potable sería, a lo mejor, más barato y nos beneficiamos todos, incluidos los peces de los ríos, de los mares, etc.

Sibutramina. La FDA y la EMEA no hacen lo mismo

La historia de los medicamentos que ayudan a perder peso es una cadena de fracasos y de medicamentos retirados por sus riesgos. La sibutramina se aprobó hace 10 años en EEUU y ha sido ahora, a raíz de los datos del estudio SCOUT (Sibutramine Outcomes in Overweight or Obese Subjects at Risk of a Cardiovascular Event) donde se ha objetivado un incremento del riesgo cardiovascular. Diseñado para pacientes de 55 años o más con diabetes tipo 2 y un factor de riesgo cardiovascular o historia previa cardiovascular. Es decir, pacientes de riesgo donde la pérdida de peso ofrece un claro beneficio. El grupo tratado con sibutramina presentó un 14% de episodios cardiovasculares y el grupo placebo un 10%. Parece que específicamente el incremento del riesgo fue en los pacientes con antecedentes clínicos de enfermedad cardiovascular.

La sibutramina actúa inhibiendo la recaptación de serotonina, dopamina y norepinefrina a través de sus metabolitos activos. Era bien conocido su efecto sobre la tensión arterial (podía producir un incremento del 5 al 10%), así como otros efectos adversos similares a las anfetaminas, con las que estaba relacionada. Italia la retiró de su mercado en 2002 por varios casos de muertes relacionados con la sibutramina. Es decir, su riesgo estaba avisado desde hace tiempo.

Ante estos datos, las dos grandes agencias evaluadoras de los medicamentos toman decisiones diferentes. La FDA incluye en la ficha técnica una nueva contraindicación: pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. La EMEA recomienda su retirada del mercado, algo que España ha hecho.

Estas diferencias en la apreciación del riesgo no deberían ocurrir. Por un lado, Abbott es una empresa estadounidense y por otro, la grave epidemia de obesidad que afecta a la sociedad americana debe matizar la opinión de la FDA.

Clopidogrel y "prazoles". ¿Interaccionan? ¿Si? ¿No? ¿Depende del estudio?

En enero de 2009, publiqué el primer comentario sobre la interacción del clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones (IBP). La FDA había sacado una nota avisando de que no se iniciase ningún nuevo tratamiento asociándose y se revisaran los existentes. La EMEA publicó su nota en el mes de Mayo y posteriormente en Junio, la AEMPS emitió una alerta informativa en el mismo sentido, donde se ponía de manifiesto que los IBP podrían reducir la actividad antiagregante del clopidogrel, y que esta interacción provocaría un mayor riesgo de sufrir trombosis coronaria. Sin conocer exactamente los mecanismos para ello, podría ocurrir a través de la reducción de la transformación del clopidogrel en su metabolito activo mediante la inhibición de la isoenzima CYP2C19 del citocromo P450, o bien debido al polimorfismo genético del CYP. Para aquellos que no recuerden bien el funcionamiento del citocromo P450 les recomiendo leer esta revisión que realicé hace tiempo.

Sin embargo, hace unos meses, The Lancet publicaba un estudio post hoc con los ensayos de clopidogrel y prasugrel donde no se encontraba dicho incremento del riesgo. El anuncio de finalización y presentación de los datos parciales del único ensayo prospectivo sobre este tema que se estaba realizando: Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events (COGENT-1) prometía dar una nueva luz al tema. El estudio COGENT evaluaba una nueva presentación de clopidogrel y omeprazol unidos en un solo comprimido más AAS y clopidogrel y AAS en pacientes que habían sufrido un episodio coronario agudo. Aunque estaba previsto incluir 5.000 pacientes y solo se alcanzaron 3.500 (el patrocinador Cogentus quebró) el número de eventos cardiovasculares fueron 140, repartidos por igual entre ambos grupos. Los pacientes que no tomaban omeprazol tuvieron el doble de efectos secundario gastrointestinales, incluyendo el sangrado.

Cuando parecía que el camino a seguir era que no se confirmaba que la posible interacción tuviese relevancia clínica, la FDA, el 17 de Noviembre publica una rotunda nota donde vuelve a avisar del riesgo de la interacción y de la necesidad de seguir evaluando el tema. Desaconseja el uso conjunto de clopidogrel y omeprazol y aconseja que los pacientes que necesiten reducir su acidez de estómago usen antiácidos o ranitidina y famitidina. La FDA no especifica en este caso, que la reducción del riesgo gastrointestinal con antiácidos o antiH2 es muy inferior al conseguido con omeprazol. Nuestros compañeros de Hemos Leído también han tratado el tema.

Todo esta sucesión de hechos debería acabar con una conclusión clara, la FDA expone en otra nota sus recomendaciones actuales que abarcan otras interacciones de clopidogrel con otros fármacos que actúan en el CYP2C19 como los imidazoles orales, la fluoxetina y la fluvoxamina. La FDA espera tener los datos completos del COGENT para su valoración.

Todo esto ocurre, cuando el clopidogrel pierde su patente próximamente (varios países europeos ya disponen de genérico) y después de ser durante muchos años un medicamento de altísimos beneficios. Aspectos de seguridad que parecen básicos como éstos -la interacción de los medicamentos con los citocromos P450 deberían ser de obligado estudio antes de su comercialización- se descubren más de 10 años después de usarse masivamente.

La vacuna intranasal para el virus A/H1N1 2009 que se utiliza en EEUU

Dentro de las numerosas vacunas que se van a utilizar para el virus A/H1N1 2009 (aprobadas 3 en Europa y 4 en EEUU), la primera que se está aplicando al personal sanitario estadounidense es FluMist monovalente por vía intranasal. La vía intranasal se estaba usando desde hace años con los virus estacionales, su fabricante MedImmune ha desarrollado una vacuna monovalente para el A/H1N1 2009. Como vemos, la normativa europea de las mock-up vaccines pandémicas para su autorización rápida no tiene nada que ver con lo que está haciendo la FDA, que aprueba las vacunas basadas en la experiencia previa de las vacunas estacionales y no de las pandémicas. Para ello, sustituir los antígenos del virus en el mismo desarrollo de la vacuna estacional es garantía de eficacia y seguridad. Argumento que en Europa no vale, en EEUU si.

En su ficha técnica podemos ver sus características. La vacuna contiene 0.2ml y se administra 0.1ml por cada fosa nasal. Está autorizada entre 2 y 49 años exclusivamente. Los menores de 2 años no la pueden recibir por el riesgo de broncoespasmo. No se recomienda a los menores de 5 años con asma igualmente. Es un virus vivo atenuado y cultivado en embrión de pollo. De 2 a 9 años deben recibir dos dosis separada un mes y por encima de 10 años solo una. Respecto al embarazo tiene categoría C. No tiene estudios en mayores de 65 años ni sobre la eficacia en la reducción de complicaciones en pacientes de cualquier edad que tengan patología de riesgo. Los estudios en gripe estacional demuestran una reducción del 44,5% de la tasa de gripe entre los niños y adolescentes vacunados. En adultos consiguió una reducción del 10.9% de cualquier enfermedad febril en el periodo estudiado sobre el placebo ¿?.

Resumiendo. Los sanitarios estadounidenses reciben una vacuna que carece de información específica sobre su eficacia en el nuevo virus y que presenta unos datos en gripe estacional bastante limitados y de escaso impacto.

Vacuna contra el A(H1N1) 2009. ¿Cuántos pinchazos? ¿Juntos o separados? ¿Con adyuvante o sin él?

Se completa la serie de articulos del NEJM con otro ensayo de fase I lleno de variables y con pocos participantes. Es importante destacar que ha sido realizado en Leicester (UK) por Novartis. Esta empresa, junto con GSK son las dos contratadas por las autoridades españolas para el suministro de la vacuna. Es decir, sean como sean, son las que van a llegar hasta nosotros.

Trial of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent MF59-Adjuvanted Vaccine- Preliminary Report

El estudio se realiza en 175 adultos de 18 a 50 años con una vacuna monovalente con el adyuvante MF59 o sin él. La distribución de los sujetos en múltiples grupos es complicada: 2 inyecciones de 7,5pg que se administran: el mismo día una en cada brazo, separadas 7, 14 o 21 días; o 2 inyecciones de 3,75pg con adyuvante o 7,5 o 15pg sin adyuvante separados 21 días. Si no habéis sido capaces de enteraros mirar la tabla del artículo. Tamaños muestrales propios de un estudio de fase I que es. Todavía estamos en esta fase.

El artículo argumenta a favor de la utilización de adyuvantes para incrementar la capacidad inmunógena de la vacuna. Asimismo, defiende la necesidad de utilizar cultivos celulares para aumentar la capacidad de producción. Se presentan resultados preliminares de una parte del ensayo, aquella que usa las 2 inyecciones de 7,5pg juntas el mismo día o separadas con el adyuvante MF59.

El estudio se realiza desde Julio a Septiembre de 2009 en Leicester. Los datos disponibles son de los primeros 100 pacientes. El análisis de anticuerpos se realiza por los métodos habituales. Los participantes tenían una media de edad de 33 años y el 37% habian recibido vacunas antigripales estacionales.

El 70% de los participantes refirieron dolor en el punto de inyección y dolor muscular en el 42%. Se detectaron anticuerpos previamente a la vacunación en el 15% de los sujetos del estudio. La seroconversión y seroprotección(>1:40) apareció en el día 21 en un porcentaje del 100%. De las diversas formas de administración, una dosis única produjo en 2 semanas un seroconversión suficiente. En este estudio, igual que el australiano, se desarrolla cuando hay un claro incremento de casos en sus zonas, lo que no puede descartar la posibilidad de infecciones asintomáticas.

Estudios muy, pero que muy preliminares para determinar una dosis y una forma de aplicación. Echo en falta, al igual que en el estudio australiano un grupo control donde se observase la seroconversión espontánea, fruto de la convivencia de la diseminación del virus en la comunidad, junto a la producida por la vacuna. Queda mucho por saber todavía.

¿Una dosis de vacuna monovalente para el A/H1N1 2009 será suficiente?

La publicación de los llamados preliminay report tiene varias ventajas e inconvenientes. Hay tal expectación mundial sobre el desarrollo de las vacunas, en plural dada su diversidad como veremos, que cualquier noticia al respecto es bienvenida ya que hablaremos de datos reales y no supuestos. Por otro lado, los datos son presentados parcialmente y no podemos tener una idea final de su utilidad. Veamos la vacuna australiana desarrollada por CSL Biotherapies con el apoyo del gobierno australiano.

Response after One Dose of a Monovalent Influenza A (H1N1) 2009 Vaccine - Preliminary Report

El estudio nos muestra los resultados en 240 sujetos divididos en <50>50 años aleatorizados para recibir 15pg o 30pg de antígeno de hemaglutinina via IM. Se presentan los datos producidos en el día 21 tras la primera de las dosis establecidas con 21 días de separación. Es un estudio fase II que se ha desarrollado en la ciudad de Adelaida (Australia). Son adultos de 18 a 64 años divididos en mayores y menores de 50 años. La vacuna utilizada es monovalente, inactivada, desarrollada bajo la tecnología habitual de las vacunas estacionaes de embrión de pollo. Este dato es importante ya que otras vacunas en desarrollo utilizan las nuevas técnicas de cultivo celular. No lleva ningún adyuvante pero utiliza thimerosal como conservante. Excluyeron a los pacientes con infección previa de gripe A sospechada o confirmada. Los pacientes recogieron sus datos de efectos adversos en una tarjeta durante los 7 días siguientes.

La administración de la vacuna experimental se realizó del 22 al 26 de Julio de 2009. El 45% de ellos había recibido la vacuna trivalente antigripal estacional del 2009. En la situación basal, el 31,7% de los sujetos tenían títulos de 1:40 o superiores. Curiosamente, el 44,4% de los que habían recibido la vacuna estacional tenían títulos altos contra el A(H1N1) 2009 mientras que los no vacunados tenía Ac en el 21,2% de los sujetos ¿¿??.

Una dosis de 15 o 30pg produjo una alta respuesta inmune en la mayoría de los sujetos. Los títulos superiores a 1;40 se alcanzaron en el 96,7% de los que recibieron 15pg y en el 93,3% de los de 30pg. La seroconversión o el incremento significativo de los títulos se alcanzó en 74,2% de los sujetos de forma similar en ambos grupos. En el grupo de seronegativos al inicio se alcanzó una seroconversión entre el 70% al 86% según el método de análisis.

Los efectos adversos más frecuentes fueron los locales (46,3%) y llama la atención que el 45% refirieron efectos adversos sistémicos. Tres pacientes refirieron síntomas influenza-like y uno de ellos dio positivo al A(H1N1) 2009.

El inicio del estudio coincidió con el pico de la infección en Australia que alcanzó en la zona de Sur de Australia una incidencia de 113,6 por 100.000 habitantes. Los autores no creen que esto haya podido incluir, pero la alta tasa de anticuerpos presentes al inicio del estudio y la falta de un grupo control no vacunado para observar la tasa de seroconversión espontánea en el mismo periodo y en el mismo lugar hace cuestionar los resultados. El editorial que acompaña a la publicación de estos ensayos abunda en el tema. El tema de los anticuerpos previos da lugar a otras consideraciones. La población no era de edad elevada 18-64 años y tenía una tasa de Ac altos. Como hemos visto en los datos estadounidenses, esto es contradictorio, así como la reactividad cruzada con las vacunas estacionales ya aplicadas en población australiana antes de la experimental. Como veíamos en los resultados estadounidenses, esto es poco probable ¿o no?. En el anterior trabajo analizaban las vacunas estacionales de 2007-8 y 2008-9. Aquí han empleado las de 2009-10 . ¿Será diferente?.

Como vemos, los titulares dicen: con una sola dosis se alcanzan Ac protectores a la mayoría de la población. Al leer la letra pequeña no está todo tan claro y sencillo.

De cómo un titular puede deformar y exagerar un noticia médica

Si se lee éste titular ¿qué conclusión se extrae?: Por fin se ha encontrado un tratamiento definitivo para solucionar quirúrgicamente la migraña, enfermedad que afecta al 17% de la mujeres y el 7% de los varones, que produce un gran sufrimiento y tiene un tratamiento farmacológico no del todo satisfactorio. Gran noticia.

Pero si lee la noticia entera, se ve que es un abordaje quirúrgico limitado y no precisamente extendible a cualquier paciente que sufra migraña.

Podría quedar así.

Un editorial con sentido común: Lancet y las vacunas contra el nuevo AH1N1

Durante la última semana, Australia y EEUU anunciaron que iban a comenzar los ensayos clínicos con una vacuna contra el AH1N1. La vacunación, será un importante acontecimiento para el control de la pandemia. Sin embargo, existen varios aspectos controvertidos respecto a la fabricación de las vacunas y su aprobación. Todos los países va a exigir la vacuna, pero la capacidad de producción actual no será suficiente para alcanzar esa demanda. Además, los expertos piensan que serán necesarias dos dosis de la vacuna en lugar de una, lo que hace disminuir su capacidad. Los fabricantes de las vacunas están intentando obtener buenos rendimientos con las cepas suministradas. Una vía para mejorar el problema del abastecimiento es el uso de adyuvantes en la vacuna. El 7 de julio, el Grupo Estratégico Asesor sobre Inmunización de la OMS recomendó que la vacuna fuera formulada con un adyuvante de aceite en agua y con el uso de vacunas de virus vivos atenuados para aumentar la producción mundial de la vacuna, por ser potencialmente mejores para proteger futuras modificaciones de la cepas virales. Sin embargo, hay indicios de que los EEUU podrían no seguir esta recomendación: "El uso de adyuvantes debe estar supeditado a que se demuestren que son eficaces y necesarios" ha dicho Jesse Goodman, jefe científico y comisionado adjunto de la FDA a la prensa el 17 de julio. Los EEUU deben apoyar el uso de estrategias de ahorro de dosis para el suministro de vacunas ya corto de por sí.

Tanto como la disponibilidad, la seguridad es un motivo de preocupación. Muchas agencias reguladoras han creado un sistema de evaluación rápido para acelerar la aprobación de las vacunas AH1N1, lo que significa que podría ser aprobada sin los habituales datos requeridos de seguridad y eficacia. La seguridad debería ser monitorizada a través de los mecanismos de evaluación postcomercialización. Sin embargo, algunos temen una repetición de la campaña de vacunación masiva de 1976 ante un brote de H1N1 donde se produjeron complicaciones que motivó la suspensión de la campaña de vacunación.

Los países deben evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios de la rápida aprobación de una vacuna contra el H1N1, sobre todo porque la enfermedad ha sido hasta ahora, en la mayoría de los pacientes leves con una recuperación total. También se deben asegurar de contar con fuertes mecanismo de vigilancia post-comercialización antes de poner en marcha la vacunación.

Traducción propia